龐雅君 曾蕾 李華友

膜性腎病并發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素

龐雅君 曾蕾 李華友

目的 觀察經(jīng)腎活檢診斷特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者其靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)生率并分析其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 89例經(jīng)腎活檢診斷特發(fā)性膜性腎病患者, 其中并發(fā)血栓25例為血栓組, 另64例未并發(fā)患者作為非血栓組。采用64排螺旋CT和血管超聲觀察VTE的發(fā)生率。結(jié)果 25例患者出現(xiàn)靜脈血栓, 與非血栓組相比, 血栓組24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原、D二聚體、C-反應(yīng)蛋白、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2均高于非血栓組(P＜0.05), 但低蛋白血癥、血小板計(jì)數(shù)低于非血栓組(P＜0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示, D二聚體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、血漿白蛋白是特發(fā)膜性腎病患者血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論 IMN患者其VTE的發(fā)生率為28.1%, 血漿白蛋白、D二聚體和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

膜性腎??；靜脈血栓栓塞癥；危險(xiǎn)因素

VTE是膜性腎病常見并發(fā)癥之一, 其中以腎靜脈血栓最常見, 而肺動脈血栓往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥, 延長住院時間和增加治療費(fèi)用, 甚至威脅患者生命。炎癥、長期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷等是VTE傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。目前, 膜性腎病并發(fā)VTE的原因尚未明確, 其危險(xiǎn)因素是否與既往VTE傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素一致或存在膜性腎病自身特定的危險(xiǎn)因素尚未明確。LPPLA2是新型評估血管內(nèi)皮的特異性炎癥因子, 其受其他風(fēng)險(xiǎn)因素影響較少；VTE的發(fā)生與內(nèi)皮炎癥密不可分。為此,本文對89例IMN患者應(yīng)用64排螺旋CT血管成像技術(shù)和血管超聲技術(shù)觀察VTE的發(fā)生率, 并對VTE組和非VTE組進(jìn)行比較, 探討VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 同時, 探討LP-PLA2與VTE的是否存在相關(guān)性, 為臨床診斷VTE患者并發(fā)血栓提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月～2013年10月在本科住院的89例IMN患者。其中男65例, 女24例, 年齡10～70歲。其中并發(fā)血栓25例(血栓組), IMN患者VET發(fā)生率為28.1%, 另64例未并發(fā)患者作為非血栓組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎活檢確診為膜性腎病, 其免疫熒光以IgG4沉積為主, 磷脂酶A2呈陽性；②所有患者未經(jīng)過低分子肝素、肝素或華法林的治療；③排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、磷脂抗體綜合征、腫瘤等繼發(fā)因素導(dǎo)致的膜性腎?。虎芘懦I活檢前血肌酐133 μmol/L患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 記錄患者年齡、性別、吸煙史、糖尿病史和既往血栓史, 臨床表現(xiàn)主要觀察患者有無腰痛、肉眼血尿、急性腎衰竭、呼吸困難、胸悶、咯血, 雙下肢腫脹是否對稱。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：記錄患者入院時血漿白蛋白、膽固醇、血清肌酐、血小板、血色素、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、 D二聚體、纖維蛋白原情況, 其中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2采用血清酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)方法測定。CT成像：所有患者均應(yīng)用西門子64排螺旋CT血管成像技術(shù)進(jìn)行掃描, 掃描范圍是胸部至恥骨聯(lián)合, 對比劑應(yīng)用低滲非離子型的歐乃派克。

1.3 血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) CT提示深靜脈或其分支出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損, 肺動脈內(nèi)1支或多支出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損。血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓組血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、D二聚體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2和纖維蛋白原比例高于非血栓組(P＜0.05),兩組間年齡、糖尿病病史、血栓史、膽固醇、血色素、血小板、血肌酐等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 Logistic多因素回歸分析顯示, D二聚體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、血漿白蛋白是特發(fā)膜性腎病患者血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較［±s, n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［±s, n(%)］

注：兩組比較,aP＞0.05；bP＜0.05

項(xiàng)目血栓組(25例)非血栓組(64例)P年齡(歲)43.64±2.94a33.30±1.70＞0.05糖尿病病史4(16.0)a6(9.4)＞0.05既往血栓史2(8.0)a2(3.1)＞0.05血漿白蛋白(g/L)17.68±1.77b25.30±0.99＜0.0.24 h尿蛋白定量(g/24 h)6.06±1.34b3.09±0.24＜0.05血膽固醇(mmol/L)6.72±0.57a6.42±0.35＞0.05血肌酐(μmolL)77.45±3.65a77.51±2.46＞0.05血色素(g/L)135.04±2.40a136.22±1.43＞0.05血小板(×109/L)308.64±21.00a369.47±12.87＞0.05 D二聚體(mg/L)4.78±0.41b1.57±2.46＜0.05脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(ng/ml)597.17±33.68b265.83±22.40＜0.05纖維蛋白原(g/L)6.22±0.40b5.30±0.27＜0.05

表2 危險(xiǎn)因素分析

3 討論

VTE尤其是腎靜脈血栓是膜性腎病的常見并發(fā)癥之一,該并發(fā)癥的出現(xiàn)勢必導(dǎo)致住院時間延長和治療費(fèi)用的增加,如果出現(xiàn)肺動脈栓塞甚至?xí){患者的生命。既往有關(guān)膜性腎病并發(fā)血栓的研究主要通過有創(chuàng)的深靜脈造影確診, 而且隨著對比劑腎病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高該檢查手段也受到限制。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和CT血管成像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,有研究已經(jīng)證明CT血管成像技術(shù)可在臨床上代替深靜脈造影診斷深靜脈血栓, 本研究采用西門子64排螺旋CT進(jìn)行血管成像, 同時選擇非離子型對比劑, 注射一次同時進(jìn)行多部位掃描, 減少對比劑的用量, 減少腎毒性。關(guān)于VET在膜性腎病患者中其發(fā)生率各存在較大的差異(29%VS60%)［1,2］, 近期有研究顯示, 應(yīng)用CT血管成像技術(shù)診斷VET, 呈腎病綜合征的膜性腎病患者VET發(fā)生率為36%, 且無一例患者發(fā)生對比劑腎病［3］。本研究顯示IMN患者VET發(fā)生率為28.1%, 與該研究相仿。

炎癥、臥床、外科手術(shù)、既往血栓病史等是VET常見危險(xiǎn)因素, 本研究發(fā)現(xiàn)兩組在血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原、D二聚體和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中血漿白蛋白、D二聚體和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2是IMN患者發(fā)生VET的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膜性腎病因大量丟失蛋白導(dǎo)致低蛋白血癥, 血漿膠體滲透壓明顯下降；又因大量抗凝物質(zhì)的丟失使肝臟合成能力的增強(qiáng)導(dǎo)致大量凝血因子增多, 纖維蛋白原增多導(dǎo)致血栓形成。D二聚體是體內(nèi)發(fā)生凝血后, 纖溶系統(tǒng)被激活并降解交聯(lián)纖維蛋白形成的片段。既往研究提示, D二聚體對急性血栓形成的診斷中敏感性高, 特異性低。但本研究提示其為IMN患者發(fā)生VET的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2是血小板活化因子乙酰水解酶, 屬于磷脂酶家族中磷脂酶A2的一種,是絲蛋白依賴的磷脂酶。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2約80%與低密度脂蛋白(LDL)結(jié)合, 其水解氧化LDL分子中氧化修飾的磷脂產(chǎn)生的溶血性卵磷脂(Lyso-pc)和氧化性脂肪酸(OX-FA),后者是強(qiáng)烈的致炎因子［4］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2還是針對血管內(nèi)皮炎癥的嚴(yán)重程度的特異性炎癥標(biāo)志物, 直接反應(yīng)血管內(nèi)膜炎癥程度, 可有效地預(yù)警、評估心腦血管栓塞性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 而且特異性高, 不受其他風(fēng)險(xiǎn)因素干擾［5,6］。VET形成機(jī)制尚未十分明確, 但有研究證明, 炎癥-凝血交叉反應(yīng)的結(jié)果是血栓形成的重要基礎(chǔ)［7,8］, 本研究提示脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2是IMN患者VET的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 也進(jìn)一步證明血管內(nèi)皮炎癥是血栓形成的重要機(jī)制。

本研究提示IMN患者VET的發(fā)生率為28.1%, 同時提示D二聚體和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2是MN患者發(fā)生VET的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 因此, 對于IMN患者需注意觀察該指標(biāo), 盡早進(jìn)行抗凝預(yù)防, 防止VET的發(fā)生。

［1］ Llach F, Arieff AI, Massry SG. Renal vein thrombosis and nephrotic syndrome. A prospective study o.36 adult patients. Annals of internal medicine.1975, 83(1):8-14.

［2］ Llach F. Hypercoagulability, renal vein thrombosis, and other thrombosis complications of nephrotic syndrome. Kidney Int.1985.28(3):429-439.

［3］ 李世軍, 郭錦洲, 左科, 等. 膜性腎病靜脈血栓栓塞癥的臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志.2012.21(1):29-34.

［4］ 陳建林, 胡金倫, 溫宇明, 等. 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與腦血管意外的相關(guān)研究及其臨床應(yīng)用價值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2011.20(25):3172-3173.

［5］ 趙穎, 董天成, 李海濤.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2的研究進(jìn)展.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2011, 6(20):599-600.

［6］ 康建華.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2在心腦血管疾病中研究進(jìn)展.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2011.18(32):2084-2087.

［7］ 王鴻利.炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)與血栓形成的關(guān)系.外科理論與實(shí)踐.2006.11(1):61.

［8］ 朱麗芳, 雷閩湘. 炎癥反應(yīng)與血栓形成.中國醫(yī)師雜志.2006(S1):396-397.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.058

2015-07-10］

524000 湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科