孫小娟 賈 林 王勝炳 許 鳴 劉 靜 雷曉改 江舒曼 許明智

功能性消化不良（Functional dyspepsia,FD）是消化系統(tǒng)的常見疾病，隨著工作壓力的加大和生活節(jié)奏的加快，行為心理因素及不良生活方式在FD發(fā)病中的作用逐步受到關(guān)注。難治性功能性消化不良（Refractory functional dyspepsia,RFD）是指經(jīng)過至少2種常規(guī)藥物治療后，癥狀持續(xù)至少半年以上而未見明顯好轉(zhuǎn)[1]。但迄今國(guó)內(nèi)外對(duì)FD患者行為因素的研究較少，更未見大樣本、多中心RFD行為學(xué)特征的研究報(bào)道。我們?cè)诼氏葓?bào)道RFD患者飲食行為異?；A(chǔ)上[2-3]，開展大樣本、多中心、前瞻性病例對(duì)照研究，比較分析FD和RFD患者的工作行為、運(yùn)動(dòng)行為、睡眠及就醫(yī)行為等方面的差異，旨在進(jìn)一步闡明國(guó)人RFD患者的行為學(xué)改變情況，為其發(fā)病機(jī)制研究及臨床防治提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年6月至2012年9月期間，廣州市第一人民醫(yī)院南沙中心醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院及梅州市人民醫(yī)院消化科?？崎T診患者總數(shù)9 802例，按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷FD患者1 600例，共有1 341例完成問卷調(diào)查，男554例，女787例；年齡18～76歲 （40.17±11.72歲），其中RFD和NRFD分別為327例（24.4%）和 1 014例（75.6%），兩組除在平均發(fā)病年齡存在顯著性差異 [（41.91±11.30）歲vs（39.60± 11.81），P ＜ 0.05]外，在性別比例、年齡分層方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。100例健康對(duì)照組中，男45例（45.00%），女55例（55.00%），年齡18～78歲，平均（39.83±12.42）歲，健康組與RFD組、NRFD組在性別比例、平均年齡及年齡分層等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

FD入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18周歲；③在調(diào)查日期內(nèi)，于前述三家醫(yī)院消化專科門診就診并知情同意的患者。難治性FD入選標(biāo)準(zhǔn)須同時(shí)滿足：①符合FD入組標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過至少2種常規(guī)藥物治療后，癥狀持續(xù)至少半年以上而未見明顯好轉(zhuǎn)。FD排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤、食管炎等器質(zhì)性病變，有上述疾病病史；②實(shí)驗(yàn)室、B超、X線等檢查發(fā)現(xiàn)肝膽胰及腸道器質(zhì)性病變；③糖尿病、結(jié)締組織病及精神病等全身性疾??；④腹部手術(shù)史；⑤妊娠、哺乳期患者。

同期的健康體檢者100例作為對(duì)照組，入組前3月內(nèi)均無餐后飽脹感、早飽、上腹痛、上腹燒灼感、腹痛、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀和體征，心、肝、腎功能正常，近期無服藥史和精神心理病史。

二、方法和指標(biāo)

1.測(cè)評(píng)方法

本研究采用多中心、前瞻性調(diào)查設(shè)計(jì)（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-12001968），并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。每家醫(yī)院均由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生，于患者就診后在一個(gè)相對(duì)安靜的環(huán)境下，通過與患者面對(duì)面的交流并以問卷的形式，收集一般情況（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、吸煙、飲酒等）、工作行為（包括白班、夜班、倒班等輪班方式及輪班制度）、就診行為（包括就診次數(shù)、反復(fù)內(nèi)鏡檢查次數(shù)、耗費(fèi)）資料，同時(shí)評(píng)估其運(yùn)動(dòng)、睡眠行為狀況。

2.測(cè)評(píng)工具

（1）工作行為：依據(jù)Kim等的方法[5]調(diào)查患者的輪班方式及輪班制度。

（2）運(yùn)動(dòng)行為：采用國(guó)際體力活動(dòng)問卷（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）短卷[6]來評(píng)價(jià)其每日能量消耗，用運(yùn)動(dòng)當(dāng)量MET表示，將體力活動(dòng)水平分體力活動(dòng)量高、體力活動(dòng)量中等、體力活動(dòng)量不足3類。

（3）睡眠行為：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[7]來評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，它由18個(gè)條目，7個(gè)成份構(gòu)成，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。以PSQI總分＞5分為睡眠障礙。

（4）就診行為：按照Pajala M等[8]方法調(diào)查患者的就診次數(shù)、反復(fù)內(nèi)鏡檢查次數(shù)、耗費(fèi)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

對(duì)RFD、NRFD、健康人行為學(xué)特征分析如下：

一、工作行為

三組在無工作、夜班、倒班、2班制等方面差異顯著 （P<0.05），其中RFD組無工作發(fā)生率最高（38.5%），其明顯高于健康組；NRFD組的夜班發(fā)生率 （10.0%）顯著高于健康組；健康組的倒班率（17.0%）、2班制發(fā)生率 （17.0%）明顯高于NRFD組、RFD 組（P<0.05）。但三組在白班、1班制、3班制方面差異不顯著（均P＞0.05）。且RFD組、NRFD組兩組在輪班方式、輪班制度（除1班制外）方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、運(yùn)動(dòng)行為

三組在體力活動(dòng)能量消耗方面，差異不顯著（P＞0.05），但在體力活動(dòng)水平高、體力活動(dòng)水平不足發(fā)生率方面差異顯著，其中RFD組的體力活動(dòng)水平不足發(fā)生率最高，占22.3%，明顯高于NRFD組、健康組 （P<0.05）；健康組的體力活動(dòng)高的發(fā)生率為44.0%，明顯高于RFD組、NRFD組（P<0.05），見表2。

三、睡眠行為

三組在睡眠障礙發(fā)生率、睡眠量表評(píng)分、入睡時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間方面差異顯著（均P<0.05），其中RFD組睡眠障礙發(fā)生率（62.4%）、PSQI總分、入睡時(shí)間，顯著高于 NRFD 組、健康組（P<0.05）；RFD組實(shí)際睡眠時(shí)間明顯低于健康組（P<0.05），但三組從入睡到起床時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），見表3。

四、就醫(yī)行為

本研究發(fā)現(xiàn)RFD組患者行內(nèi)鏡檢查次數(shù)，就診次數(shù)、耗費(fèi)均明顯高于NRFD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

討 論

表1 RFD、NRFD與健康人工作行為比較 [n（%）]

表2 RFD、NRFD與健康人運(yùn)動(dòng)行為比較

表3 RFD、NRFD與健康人睡眠行為比較

行為心理因素及不良生活方式對(duì)消化系疾病的影響絕不亞于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，行為醫(yī)學(xué)與消化病學(xué)不斷交叉融合，逐漸形成了消化系疾病的行為診療新模式。1988年Soifer率先應(yīng)用行為療法治療胃腸道疾病以來，國(guó)內(nèi)外開展了一系列關(guān)于行為因素或不良生活習(xí)慣與消化系疾病的研究報(bào)道。Hall等[9]指出，不良生活方式如飲酒、抽煙、缺乏體育運(yùn)動(dòng)、肥胖等與胃腸道疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并認(rèn)為合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙等生活方式的改變，對(duì)于胃腸道疾病來說是一種新的治療策略。

表4 RFD、NRFD就醫(yī)行為比較 （±s）

表4 RFD、NRFD就醫(yī)行為比較 （±s）

就醫(yī)行為 n 就診次數(shù) 內(nèi)鏡檢查次數(shù) 耗費(fèi)（￥）RFD 327 13.41±7.66 2.32±1.20 3797.28±1406.41 NRFD 1014 4.09±2.20 1.37±0.63 1523.07±665.35健康人 100 - - -F值 - 4.45 8.37 23.1 P值 - 0.02 0.01 0.01

目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)與FD相關(guān)性的報(bào)道比較少，國(guó)外僅有的少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)FD患者存在運(yùn)動(dòng)頻率降低的現(xiàn)象[9]，但上述研究未采用國(guó)際通用的量表對(duì)運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行評(píng)估。本文研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，RFD、NRFD患者均存在體力活動(dòng)不足，尤其是RFD患者，這支持國(guó)外研究結(jié)果[10]。對(duì)于是否增加體力活動(dòng)水平，可以改善FD癥狀，還需大樣本臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。另外國(guó)外有研究[11]對(duì)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)FD的發(fā)生率19.6%，F(xiàn)D發(fā)生的危險(xiǎn)因素為睡眠質(zhì)量差、嚴(yán)重的精神壓力，而與倒班無明顯相關(guān)性，另外FD患者的睡眠質(zhì)量明顯下降，而在睡眠時(shí)間方面無明顯差異。護(hù)士作為臨床一線工作者，常需實(shí)行晝夜輪班制，加之患者往往病情變化快，突發(fā)事件多，工作時(shí)間長(zhǎng)，且需注意力高度集中，她們?cè)诠ぷ髦型璩惺茌^大的工作壓力，引起失眠及RFD的發(fā)生。上述研究是對(duì)護(hù)士這個(gè)特殊群體進(jìn)行調(diào)查，不能真實(shí)反映整個(gè)人群、胃腸消化專科就診人群的實(shí)際情況。本研究對(duì)來醫(yī)院就診的人群進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有工作 （65.8%）的FD患者中，白班占51.4%、夜班占9.2%、倒班占5.2%，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)RFD患者與NRFD患者在白班、夜班、倒班等工作方式上的差異不顯著，分析原因如下：①可能與本調(diào)查中患者的職業(yè)主要以白班為主的工人最多，需要倒班、夜班的職業(yè)還屬于少數(shù)，而文獻(xiàn)[10]的研究對(duì)象職業(yè)為護(hù)士；②本研究調(diào)查醫(yī)院均為三甲大醫(yī)院，就醫(yī)費(fèi)用高，需要倒班、夜班的患者常往往因其工作要求，自身經(jīng)濟(jì)條件限制，較少就診于大醫(yī)院消化專科，而更多選擇診所、小醫(yī)院就醫(yī)；③也可能與本次調(diào)查的樣本量少有關(guān)。

在就診行為方面，本研究發(fā)現(xiàn)RFD患者反復(fù)行胃鏡檢查、頻繁就醫(yī)，醫(yī)療耗費(fèi)均顯著高于NRFD，這也是RFD異常就診行為的重要表現(xiàn)。分析其原因，可能與RFD患者癥狀嚴(yán)重、病情反復(fù)及治療效果欠佳有關(guān)。此類患者通常將胃腸道癥狀視作腫瘤等嚴(yán)重疾病的先兆，往往選擇就診于診療技術(shù)好、社會(huì)信任度高的三級(jí)醫(yī)院，并且一般不能接受醫(yī)生的解釋，需要頻繁就醫(yī)及反復(fù)檢查才能打消顧慮，甚至經(jīng)過反復(fù)檢查而無陽性發(fā)現(xiàn)仍無法打消顧慮，這是在消化科臨床工作中的常見情況。

綜上所述，F(xiàn)D病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，多伴有運(yùn)動(dòng)、工作、睡眠等行為異常，由于目前治療上尚無特效藥物，對(duì)常規(guī)治療的反應(yīng)欠佳，患者反復(fù)就醫(yī)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的身心痛苦。希望通過本次研究，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)RFD行為因素的認(rèn)知，為RFD的治療提供臨床資料和依據(jù)。

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