肖 丹 余衛(wèi)中 賈業(yè)貴

目前普遍認(rèn)為胃癌可能是由慢性淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生發(fā)展而來(lái)[1]。胃黏膜腸上皮化生（intestinal metaplasia,IM）是指胃黏膜上皮及腺上皮病變區(qū)被類(lèi)似腸黏膜上皮及腺上皮所替代。IM是一種癌前狀態(tài)，是慢性胃炎發(fā)展到胃癌過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷腸上皮化生，并對(duì)其治療和隨訪(fǎng)，有助于病變的逆轉(zhuǎn)，對(duì)早期胃癌的防治有積極的作用。

對(duì)于診斷IM的金標(biāo)準(zhǔn)仍是內(nèi)鏡下病理組織學(xué)診斷。在普通內(nèi)鏡下，IM可有多種表現(xiàn)，如黏膜粗糙、小結(jié)節(jié)、隆起糜爛灶、潰瘍等，且多灶性分布，易漏診。目前臨床上采用多種內(nèi)鏡技術(shù)如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、電子分光技術(shù)（NBI和FICE）增強(qiáng)對(duì)腸上皮化生的診斷。目前對(duì)NBI放大內(nèi)鏡研究較多，對(duì)FICE放大內(nèi)鏡研究較少，本文通過(guò)應(yīng)用乙酸染色結(jié)合富士能分光染色 （Fuji intelligent chromo endoscopy,FICE）放大內(nèi)鏡技術(shù)，更細(xì)致的觀察病變的腺管開(kāi)口及細(xì)微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡下易漏診的病變，通過(guò)靶向活檢提高病檢的陽(yáng)性率，并對(duì)普通內(nèi)鏡與FICE內(nèi)鏡診斷的一致性對(duì)比研究，了解乙酸染色結(jié)合FICE放大內(nèi)鏡對(duì)IM診斷的可行性和優(yōu)越性。

研究對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

從2012年12月至2014年12月，我院普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的可疑腸上皮化生病變?nèi)鐔蝹€(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、黏膜粗糙、糜爛、潰瘍等患者為研究對(duì)象，排除內(nèi)鏡檢查禁忌癥者，分為3組，每組128例，分別采用普通內(nèi)鏡觀察、FICE內(nèi)鏡觀察、乙酸染色結(jié)合FICE內(nèi)鏡進(jìn)行觀察。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究設(shè)備

富士能Fujinon4400主機(jī)，帶FICE功能及光源，高分辨率放大內(nèi)鏡 （富士能FujinonEG-590ZW）。3%的醋酸（白醋濃度大于5%，以3:2蒸餾水稀釋?zhuān)?/p>

三、方法

1.操作方法

檢查前10 min患者口服利多卡因及西甲基硅油（德國(guó)柏林化學(xué)股份公司）混合液10 mL，充分祛除泡沫后對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行觀察，對(duì)普通白光下發(fā)現(xiàn)存在上述可疑腸上皮化生表現(xiàn)部位進(jìn)行觀察，轉(zhuǎn)換至FICE放大模式觀察，放大至60～200倍觀察病灶形態(tài)及胃小凹形態(tài)，隨后白光模式下將配制好的乙酸溶液約15 mL經(jīng)活檢孔均勻噴灑于病灶表面，觀察病灶形態(tài)變化，然后在FICE模式及放大模式下進(jìn)行觀察，分別于觀察后采集圖片；在乙酸染色聯(lián)合FICE模式下顯示的黏膜白斑處或淺藍(lán)色脊樣結(jié)構(gòu)（1ight blue crest,LBC）處活檢，標(biāo)本進(jìn)行HE染色，由病理科專(zhuān)家進(jìn)行診斷。

2.圖像觀察及分析

選擇最佳清晰度圖像，評(píng)價(jià)普通白光、FICE內(nèi)鏡及乙酸染色+FICE放大內(nèi)鏡時(shí)病變輪廓、腺管開(kāi)口形態(tài)，觀察有無(wú)黏膜白斑LBC，將各型內(nèi)鏡判定結(jié)果與最終的病理診斷進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其診斷腸上皮化生的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSSl5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與不同方法診斷腸上皮化生做比較，算出其敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、內(nèi)鏡下胃黏膜腸上皮化生的形態(tài)特征

腸上皮化生在普通白光下表現(xiàn)為單個(gè)或彌散性小結(jié)節(jié)、黏膜粗糙、隆起糜爛灶，部分可無(wú)特殊表現(xiàn)。在普通FICE模式下，IM表現(xiàn)為黏膜白色隆起和LBC，放大模式下腺管開(kāi)口形態(tài)多表現(xiàn)為絨毛狀及斑塊狀；乙酸染色后，普通內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜白化現(xiàn)象，病變黏膜可見(jiàn)點(diǎn)片狀粗大顆?；螋~(yú)鱗樣隆起改變，而在醋酸染色+FICE模式下主要表現(xiàn)為黏膜白色隆起。噴灑乙酸后，LBC在FICE模式下表現(xiàn)為白色隆起，但噴灑后普通模式下看似正常的黏膜組織也可發(fā)現(xiàn)黏膜白色隆起，隆起更加明顯，且病變區(qū)域與正常黏膜對(duì)比度更強(qiáng)，腺管開(kāi)口形態(tài)顯示更清析，更易發(fā)現(xiàn)病灶，從而避免漏診，如圖1。

二、三種內(nèi)鏡檢查方法與病理結(jié)果的比較

圖1 IM內(nèi)鏡所見(jiàn)（A：IM在乙酸染色后白化現(xiàn)象；B：白光下易漏診IM病灶；C：病灶乙酸染色放大后表現(xiàn)；D：病灶乙酸染色+FICE放大后表現(xiàn)）

從表1及表2可以看出，普通內(nèi)鏡診斷IM的敏感度70.1%，特異度45.2%，總符合率64.1%；FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度82.5%，特異度70.9%，總符合率79.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.9%，陰性預(yù)測(cè)值56.4%；乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度92.2%，特異度83.8%，總符合率90.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.7%，陰性預(yù)測(cè)值78.8%。分別將FICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組與普通內(nèi)鏡組進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度、特異度優(yōu)于普通內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FICE內(nèi)鏡與乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組間比較提示兩者敏感度、總符合率、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 三種內(nèi)鏡檢查方法診斷IM與病理結(jié)果的比較

表2 FICE內(nèi)鏡和乙酸染色結(jié)合FICE內(nèi)鏡診斷IM的差異（%）

討 論

胃黏膜腸上皮化生是胃黏膜病變病檢中常見(jiàn)的病理現(xiàn)象。研究表明[1,3]IM與胃黏膜的異型增生及胃癌的發(fā)生有一定的相關(guān)性，故早期診斷IM對(duì)早期胃癌的防治具有積極作用。目前內(nèi)鏡技術(shù)取得了較大的發(fā)展，隨著染色放大內(nèi)鏡及電子分光技術(shù)的應(yīng)用，腸上皮化生的檢出率已有較大的提高。FICE技術(shù)是通過(guò)電子分光技術(shù)將彩色電荷耦合器件采集到的不同色彩進(jìn)行分解、純化，從白光顯像光譜中抽取出相應(yīng)信息后，再進(jìn)行圖像的再合成重建得到FICE圖像，以達(dá)到電子染色的最佳觀察效果[4]。腸上皮化生的診斷仍主要依賴(lài)于胃鏡下黏膜病理學(xué)檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，典型的腸上皮化生形態(tài)在內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要分為淡黃色結(jié)節(jié)型和彌漫型，彌漫型可表現(xiàn)為顆粒狀彌漫不平或散在米粒狀。但缺乏這些特異性表現(xiàn)時(shí)，可僅表現(xiàn)為黏膜粗糙、隆起糜爛灶，且多灶性分布，常規(guī)胃鏡對(duì)IM的診斷仍有一定困難。Kaminishi等認(rèn)為普通內(nèi)鏡下灰色結(jié)節(jié)對(duì)IM的診斷特異性為98%～99%，但敏感性?xún)H為6%～12%，提出普通內(nèi)鏡并不適合于診斷所有伴IM的胃黏膜病變[6]。

Guelrud等[7]研究發(fā)現(xiàn)乙酸可使胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞質(zhì)蛋白質(zhì)發(fā)生可逆性變性，內(nèi)鏡下應(yīng)用乙酸進(jìn)行染色，可在黏膜表面形成一過(guò)性發(fā)白現(xiàn)象，這稱(chēng)為白化現(xiàn)象，此變化在乙酸作用消除后3～8 min即可恢復(fù)，白化現(xiàn)象使病變部位和正常部位的對(duì)比度得到了增強(qiáng)，使病變的觀察更為突出、直觀，另外，乙酸還可以減少黏膜表面的黏液，從而使黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)更清楚。臨床廣泛應(yīng)用于尋找、確定IM的位置，進(jìn)行靶向活檢。但研究[8]顯示，單純乙酸染色用于IM的診斷并不多見(jiàn)。

有研究顯示[9-10]，NBI放大內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)上皮表面呈LBC，LBC對(duì)腸上皮化生的陽(yáng)性率為 80%～100%。哥斯達(dá)黎加CIMA醫(yī)院應(yīng)用FICE技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)不完全腸化顯示出明亮的高對(duì)比區(qū)域；對(duì)完全腸化生則顯示表面不規(guī)則，有散在結(jié)節(jié)，其邊緣呈亮藍(lán)色，完全腸化生的程度與FICE顯示的藍(lán)色邊緣的顏色深度成正比[11]。Sakaki等[12]研究表明放大內(nèi)鏡下絨毛狀胃小凹則是腸上皮化生的特征性改變。通過(guò)FICE內(nèi)鏡觀察病變的胃小凹分型，發(fā)現(xiàn)絨毛狀胃小凹形態(tài)多提示腸上皮化生，乙酸可減少黏膜表面的黏液，使病變部位特別是多發(fā)病變更明顯，兩者結(jié)合觀察時(shí)，能更清晰的顯示黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，且醋酸價(jià)格低廉，安全無(wú)毒，避免了染色劑如美蘭等對(duì)人體的危害，本研究中FICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度、特異度優(yōu)于普通內(nèi)鏡，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡與乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組間比較提示兩者敏感度、總符合率、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感度又稱(chēng)為真陽(yáng)性率，反應(yīng)了診斷方法檢出患者的能力。有報(bào)道指出[13]，單純乙酸染色對(duì)于早期胃黏膜病變?cè)\斷的敏感性并不高，僅為83.7%，可以聯(lián)合其他輔助染色如電子染色等方法，以提高其診斷率。陰性預(yù)測(cè)值表示待評(píng)價(jià)的診斷方法診斷為陰性的病例中實(shí)際是非患者的概率。在本研究中，部分病灶在FICE模式下未出現(xiàn)明顯黏膜白斑和LBC，但在噴灑醋酸后能觀察到黏膜白斑表現(xiàn)。

因此，醋酸聯(lián)合FICE內(nèi)鏡較普通FICE內(nèi)鏡更能發(fā)現(xiàn)腸上皮化生病灶，在敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值上高于FICE內(nèi)鏡，能減少漏診，提高活檢的準(zhǔn)確率，具有更高臨床診斷價(jià)值。但是，對(duì)于增強(qiáng)放大染色診斷的準(zhǔn)確性方面還有一些細(xì)致工作要做，如不同醋酸濃度對(duì)于白化現(xiàn)象及電子染色效果的影響，如何避免白化現(xiàn)象在在短時(shí)間內(nèi)消除對(duì)圖像觀察的影響，以及胃小凹其他類(lèi)型亦可能是IM現(xiàn)象的表現(xiàn)等問(wèn)題，還需要我們重視及通過(guò)大樣本多中心的對(duì)照研究進(jìn)一步明確。

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