彭李博，魏 雪，時姍姍，周曉軍，吳 波

0 引 言

原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(primitive neuroectodermal tumour，PNET)是一類主要發(fā)生在青少年骨和軟組織的惡性小圓細胞腫瘤，原發(fā)于肺的PNET 罕見，具有高度侵襲性。截至2014 年8 月，國外文獻報道21 例，國內(nèi)僅3 例個案報道［1－4］。本研究收集2 例原發(fā)于肺的PNET，總結(jié)其臨床病理和免疫組織化學特點，并采用熒光原位雜交(fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測EWS 基因易位情況，以提高對此腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，女，33 歲，因“反復咯血10 月余”于2009 年2 月入院。患者于2008 年4 月開始出現(xiàn)咯血，因懷孕8 月未行相關(guān)檢查。CT 顯示左下肺有一7 cm×9 cm×10 cm 類圓形腫塊影，CT 診斷考慮肉瘤可能。血常規(guī)、血生化及血腫瘤標志物檢測均無異常，未發(fā)現(xiàn)除肺以外其他任何部位的病灶?；颊哂?009 年2 月行手術(shù)治療。例2，男，17 歲，因“左側(cè)胸痛5 月余，加重2 周”于2010 年3 月入院，伴間斷發(fā)熱，體溫峰值為38.8 ℃。曾在多家醫(yī)院就診，先后被診斷為“流行性感冒”、“肋間神經(jīng)痛”、“肺結(jié)核”，并予以抗感染、抗病毒及抗結(jié)核治療，治療效果不佳。CT 示左上肺團塊狀軟組織密度影，大小16 cm×11 cm，左側(cè)胸腔內(nèi)見液體密度影，左側(cè)第5 肋骨見膨脹性骨質(zhì)破壞。CT 診斷為左上肺新生物伴左側(cè)胸腔積液，左側(cè)第5 肋骨破壞，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能性大，行支氣管鏡活檢。

1.2 免疫組化檢測 標本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，3 μm 厚切片，行EnVision 法免疫組化染色。選用的一抗包括:CD99(O13)、FLI-1(G146-222)、Vimentin(SP20)、Syn(SP11)、P63(4A4)、CKpan(多克隆)、EMA(Ber-EP4)、Desmin(D33)、CgA(LK2H10+PHE5)、TTF-1(8G7G3/1)、CD34(QBEnd/10)，以上抗體均購自福州邁新公司。

1.3 EWS 基因易位檢測 使用特異性EWS 雙色易位分離探針(Vysis 公司)試劑盒檢測2 例石蠟包埋組織中EWS 基因易位情況，按其操作說明書進行。無EWS 易位的細胞核顯示為融合信號(即紅色和綠色信號并列或有疊加部分呈黃色)，有EWS易位的細胞核則顯示分離的紅色信號和綠色信號。判讀標準:≤10%的細胞核有易位信號為陰性，＞10%的細胞核有易位信號為陽性。

2 結(jié) 果

例1 臨床病理特征:切除肺葉組織，距支氣管切緣2 cm 處見一腫塊，大小為10 cm×8 cm×7 cm，切面灰黃，有光澤，魚肉樣。顯微鏡下瘤細胞排列呈巢團狀圍繞血管分布，似假菊形團，細胞小、圓或橢圓，漿少，核圓或橢圓，染色深，可見小核仁，核分裂象可見，間質(zhì)可見黏液、出血及壞死。見圖1。免疫組化染色顯示CD99、Vimentin、Syn 彌漫陽性，CKpan、EMA、Desmin、CgA、TTF1、CD34 均陰性表達。見圖2。EWS 基因易位檢測發(fā)現(xiàn)EWS-FLI-1 陽性。患者術(shù)后1 個月行IAP 方案(異環(huán)磷酰胺2 mg+表柔比星80 mg +順鉑30 mg)化療2 個療程，于2009 年2月開始隨訪，經(jīng)電話隨訪于術(shù)后7 個月死亡。

例2 臨床病理特征:灰白條索樣組織3 條，長0.4 ～0.6 cm，直徑0.1 cm，鏡下腫瘤細胞體積小，大小較一致，圓形或卵圓形，呈片狀、梁狀排列，細胞界不清，細胞質(zhì)少，核圓，染色質(zhì)呈顆粒狀，核分裂象多見，可見小核仁。免疫組化顯示CD99、Syn 均強陽性，EMA、Desmin、P63、CKpan、CgA、TTF1、CD34 均陰性。EWS 基因易位檢測發(fā)現(xiàn)EWS-FLI-1 陽性，見圖3。因術(shù)前持續(xù)發(fā)熱未行手術(shù)，于入院5 d 后予以IAP 方案化療7 次，之后予以SBRT 放療(左肺病灶DT:50 Gy/5fx，等劑量線為72%)?；颊呋熜Ч患?，復查CT 示左上肺見一巨大葫蘆形腫塊，大小13 cm×8 cm，病灶侵犯左側(cè)前后胸壁，縱膈及心臟左側(cè)，心包見積液，第5 肋骨見膨脹性骨質(zhì)破壞，見圖4。于2010 年3月開始隨訪，經(jīng)電話隨訪32 個月后死亡。

圖1 PNET 組織病理學表現(xiàn)(HE ×200)Figure 1 Pathological features of case 1(HE ×200)

圖2 CD99 在腫瘤細胞中的表達(Envision ×400)Figure 2 Expression of CD99 in tumor cells(Envision ×400)

圖3 EWS 基因易位檢測(FISH ×1000)Figure 3 Detection of EWS translocation gene(FISH ×1000)

圖4 PNET 胸部CT 圖Figure 4 Chest CT scan of case 2

3 討 論

PNET 是一種少見的惡性小圓細胞腫瘤，目前認為可能起源于神經(jīng)嵴細胞、始基性種子細胞和原始間葉細胞，具有神經(jīng)外胚層分化的特征。PNET的發(fā)生是基因調(diào)控失常，原始干細胞向神經(jīng)上皮各個不同階段分化，甚至向間葉組織分化的結(jié)果。PNET 最常發(fā)生于軟組織和骨，罕見部位的發(fā)生亦有個案報道，如腎、胰腺、肝、前列腺、腹股溝區(qū)、睪丸及女性生殖道［5－6］，發(fā)生在肺部的PNET 十分罕見。

PNET 多見于兒童和青少年，平均年齡＜30 歲，本組病例分別為17 和33 歲。發(fā)生在肺的PNET 的組織學特征與其他部位類似，但更具侵襲性。Paik等［7］報道1 例肺原發(fā)PNET 最大徑達12 cm，本組病例腫瘤最大徑10 ～13 cm。影像學表現(xiàn)常缺乏特異性，為巨大軟組織塊影，密度多不均勻，常見液化區(qū)或囊性區(qū)，術(shù)前易被誤診為“肺結(jié)核”或“畸胎瘤”［8］。顯微鏡下腫瘤細胞密集成片狀或分葉狀，瘤細胞大小較一致，小圓形，細胞質(zhì)極少，胞界不清，呈淡紅色，核呈圓形或短梭形，異型明顯，核染色質(zhì)細顆粒狀，呈椒鹽樣，部分可見核仁，核分裂象易見，腫瘤內(nèi)散在不規(guī)則壞死灶，部分間質(zhì)內(nèi)可見較多厚壁小血管或血竇樣腔隙，免疫表型具有向神經(jīng)分化的特征，表達CD99、FLI-1 和Syn。J Ashraf 等［9］研究顯示，CD99 聯(lián)合FLI-1 是診斷PNET 較特異和敏感的方法，且FLI-1 在PNET 中的表達率為50%～90%。目前認為FISH 檢測EWS 基因為診斷PNET的金標準，尤其是對于少見部位發(fā)生的PNET。分子遺傳學顯示具有特征性染色體易位t(11;22)(q24;q12)，受累基因是22 號染色體上的EWS 基因和11 號染色體上的FLI-1 基因［10］。

目前尚無治療肺PNET 的標準方案，多主張行手術(shù)聯(lián)合局部大劑量放療及化療的綜合治療。盡管采取多學科綜合治療，但預后普遍較差，中位生存期2 ～50 個月不等［11］。預后不良相關(guān)因素包括:年齡＞18 歲、新輔助化療療效不佳和惡性胸腔積液［4］。本組2 例患者分別于隨訪7 個月、32 個月死亡，提示發(fā)生在肺部的PNET 為高度侵襲性、生存期短、預后不佳。本組病例中，患者年齡分別為33 歲，17歲，年紀越大，預后越差，與先前的研究結(jié)果一致。Paik 等［7］曾報道1 例在產(chǎn)前2 個月胸部X 線片偶然發(fā)現(xiàn)肺部PNET 的病例，與本研究的病例1 類似，均為妊娠后期發(fā)現(xiàn)，推測妊娠導致機體激素水平變化能為該腫瘤的誘發(fā)因素之一，妊娠是否為其可能的誘發(fā)因素，仍有待更多病例的研究。

肺PNET 的鑒別診斷包括小細胞癌和其他小圓細胞腫瘤。小細胞癌患者通常年齡較大，上皮標記CKpan 和TTF-1 陽性。神經(jīng)母細胞瘤患者的年齡較PNET 患者更小，多在5 歲以前發(fā)病，光鏡下腫瘤含有神經(jīng)纖維網(wǎng)，有時可見神經(jīng)節(jié)細胞分化，易發(fā)生鈣化，免疫組化表達神經(jīng)纖維細絲蛋白。淋巴瘤的腫瘤細胞為單一幼稚的淋巴細胞，呈彌漫分布，無花瓣狀結(jié)構(gòu)，具有明顯的T 細胞或B 細胞淋巴瘤的標記物。胚胎性橫紋肌肉瘤的腫瘤細胞分布于黏液樣基質(zhì)中，少數(shù)幼稚的腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜伊紅染及核周邊分布的多核巨細胞，肌源性標記Desmin、Myogenin、MSA、肌紅蛋白、結(jié)蛋白細絲可作為鑒別診斷的標志物。

綜上所述，肺原發(fā)性PNET 罕見，組織學特征為腫瘤細胞大小較一致，小圓形，細胞質(zhì)少，核呈短梭形，核染色質(zhì)細顆粒狀，核分裂象易見，部分可見Homer-Wright 菊形團結(jié)構(gòu);選擇恰當?shù)拿庖邩酥疚?CD99、FLI-1、Syn)及FISH 檢測EWS 易位基因可為診斷提供輔助。

［1］ Andrei M，Cramer SF，Kramer ZB，et al.Adult primary pulmonary primitive neuroectodermal tumor:molecular features and translational opportunities［J］.Cancer Biol Ther，2013，14(2):75-80.

［2］ 王明釗，江玉華，羅宜人，等.成人肺原始神經(jīng)外胚層瘤一例［J］.中華腫瘤雜志，2012，34(1):77.

［3］ 鄒雨珮，楊 軼.肺骨外尤文肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1 例［J］.疑難病雜志，2012，11(4):306-307.

［4］ 王 振，陳 景，李 兵，等.射波刀聯(lián)合化療治療肺原始神經(jīng)外胚葉腫瘤［J］.腫瘤，2013(9):845-848.

［5］ 張鳳春，唐 雷，馬 越，等.126 例外周性原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特征及預后因素分析［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2012，32(11):1490-1496.

［6］ 童明敏，史玉振，田 迎，等.腹股溝區(qū)原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1 例［J］.醫(yī)學研究生學報，2013，26(1):111-112.

［7］ Paik SH，Park JS，Koh ES，et al.Primary pulmonary primitive neuroectodermal tumor:CT and skeletal scintigraphic image features with pathologic correlation(2006:6b)［J］.Eur Radiol，2006，16(9):2128-2131.

［8］ Murphey MD，Senchak LT，Mambalam PK，et al.From the radiologic pathology archives ewing sarcoma family of tumors:Radiologic-Pathologic correlation［J］.Radio Graphics，2013，33(3):803-831.

［9］ J Ashraf M，Beigomi L，Azarpira N，et al.The small round blue cell tumors of the sinonasal area:histological and immunohistochemical findings［J］.Iran Red Crescent Med J，2013，15(6):455-461.

［10］ 唐 霄，王 平，何 英，等.女性生殖道原發(fā)原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理分析［J］.中華病理學雜志，2012，41(11):729-732.

［11］ 朱金蓮，袁蘇徐，王曉麗，等.原始神經(jīng)外胚層瘤預后相關(guān)因素分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2014(3):228-231.