夏成鳳，周 山

0 引 言

1999 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院在報(bào)告《孰能無(wú)過(guò)-構(gòu)建更為安全的衛(wèi)生保健體系》中描述了美國(guó)的醫(yī)療安全現(xiàn)狀，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該培育組織的安全文化，并將此列為優(yōu)先完成的任務(wù)［1］。隨后，越來(lái)越多的組織和研究者關(guān)注患者安全文化的研究?；颊甙踩幕侵羔t(yī)療組織及機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式，包括對(duì)待工作的態(tài)度改變、醫(yī)療工作者之間的密切合作、將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實(shí)踐等［2］。研究表明，醫(yī)療向更加安全體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院患者安全文化。醫(yī)護(hù)人員良好的患者安全文化意識(shí)與提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者安全存在密切的聯(lián)系［3－6］。積極的安全文化能夠促進(jìn)患者安全，也可以使患者對(duì)醫(yī)院的滿意度增加，改善患者的就醫(yī)感受［7－11］。

與美英、澳大利亞等國(guó)相比，我國(guó)的患者安全文化研究起步較晚，但隨著對(duì)患者安全重要性認(rèn)識(shí)的深入，相關(guān)研究逐年增多。為充分了解我國(guó)患者安全文化現(xiàn)狀，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，為我國(guó)的患者安全文化研究與實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略 以中文關(guān)鍵詞“安全氛圍”、“安全文化”、“安全態(tài)度”及“評(píng)價(jià)”、“測(cè)評(píng)”、“評(píng)估”、“現(xiàn)狀分析”、“分析”計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CBM 以及中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從1999 年1 月1 日至2014 年12 月31 日。通過(guò)查重、閱讀文題和摘要，最終閱讀全文等步驟，剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)獲得最終納入文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選及分析指標(biāo) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究環(huán)境設(shè)定為醫(yī)院;針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的患者安全文化測(cè)評(píng)。剔除標(biāo)準(zhǔn):綜述、理論性研究文章;研究?jī)?nèi)容與患者安全文化概念不一致;關(guān)于評(píng)價(jià)、測(cè)評(píng)量表研制。由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià)，而后交叉核對(duì)。如遇到分歧，則進(jìn)行討論解決，必要時(shí)由課題負(fù)責(zé)人決定。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)概況 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。初檢出相關(guān)文獻(xiàn)326 篇，通過(guò)查重、閱讀文題、文摘與文章，按照納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)276 篇，最終納入文獻(xiàn)50 篇，其中期刊論文47 篇，學(xué)位論文3 篇。

圖1 文獻(xiàn)刪選流程及結(jié)果Figure 1 Literature sifting process and results

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 文獻(xiàn)基本情況 2004 年韓光曙［12］探討了醫(yī)療安全與安全文化的關(guān)系，提出了安全文化的6 個(gè)基本要素。但最早涉及到安全文化測(cè)評(píng)的文獻(xiàn)來(lái)自于2007 年陳方蕾和周立［13］報(bào)道的醫(yī)院安全文化測(cè)評(píng)的國(guó)外進(jìn)展情況。2008 年劉義蘭和張亮［14］自制問(wèn)卷進(jìn)行患者安全文化調(diào)查。自此，關(guān)于進(jìn)行患者安全文化測(cè)評(píng)的文獻(xiàn)逐漸增多。關(guān)于患者安全文化測(cè)評(píng)研究的遞增趨勢(shì)說(shuō)明國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到患者安全文化測(cè)評(píng)對(duì)于構(gòu)建患者安全文化、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要作用。

50 篇文獻(xiàn)中，無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)以及衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告和標(biāo)準(zhǔn)指南，均為觀察性研究報(bào)告。其中14篇在應(yīng)用患者安全文化調(diào)查問(wèn)卷時(shí)未進(jìn)行調(diào)查量表信效度的檢驗(yàn)，研究缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，其余36項(xiàng)研究調(diào)查量表總體信度0.60 ～0.98，各條目與維度效度0.23 ～0.89，提示患者安全文化調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)均有較好的信效度。

2.2.2 測(cè)評(píng)工具選擇 國(guó)外目前應(yīng)用較廣、發(fā)展較為成熟的患者安全文化測(cè)評(píng)量表主要有4 種:美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPS)、美國(guó)得克薩斯大學(xué)開(kāi)發(fā)的安全態(tài)度問(wèn)卷(Safety Attitude Questionnaire，SAQ)、加州患者安全調(diào)查中心開(kāi)發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(Patient Safety Climate in Healthcare Organization，PSCHO)以及英國(guó)曼徹斯特大學(xué)開(kāi)發(fā)的曼徹斯特患者安全框架(Manchester Patient Safety Framework，MaPSaF)。本研究納入的50 篇文獻(xiàn)中，選用的測(cè)評(píng)工具主要分為自制問(wèn)卷13 篇(26%)、改良問(wèn)卷16 篇(32%)、國(guó)外問(wèn)卷的漢化版21 篇(42%)3 種情況。自制問(wèn)卷主要是研究者在廣泛閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)、并通過(guò)專家咨詢進(jìn)行修改［14－15］;改良問(wèn)卷主要指在國(guó)外已公開(kāi)使用的問(wèn)卷基礎(chǔ)上，經(jīng)翻譯和專家咨詢修訂后形成的問(wèn)卷，如陳方蕾和周立［16］編制的“患者安全文化測(cè)評(píng)問(wèn)卷”、郭霞和周衛(wèi)［17］編制的“中文修訂版病人安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷”;國(guó)外問(wèn)卷的漢化版指直接翻譯國(guó)外量表，如李漓和劉雪琴［18］、周娟等［19］所翻譯的“醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表”。

在改良版問(wèn)卷中常用陳方蕾版與郭霞版，占到了該類問(wèn)卷的75%。改良版多以SAQ 為基礎(chǔ)(14/16)，而在漢化版問(wèn)卷中，19 篇采用了美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量研究所設(shè)計(jì)的HSOPS。國(guó)內(nèi)尚無(wú)課題組利用MaPSaF 進(jìn)行安全文化測(cè)評(píng)。

漢化版HSOPS 問(wèn)卷共12 個(gè)維度，分別為單位主管領(lǐng)導(dǎo)者重視、組織學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、溝通、信息反饋、事后懲罰、人員配置、管理者支持、跨團(tuán)隊(duì)合作、傳達(dá)和交班、患者安全感知、不良事件報(bào)告頻率。漢化SAQ 問(wèn)卷維度分別是團(tuán)隊(duì)氛圍、工作滿意度、管理感知、安全氛圍、壓力感知。12 篇改良SAQ 問(wèn)卷中有3 篇在國(guó)外問(wèn)卷維度基礎(chǔ)上加入工作條件維度，其余9 篇均只對(duì)條目和表達(dá)方式進(jìn)行相應(yīng)的改動(dòng)，2 篇改良PSCHO 問(wèn)卷也只在條目和表達(dá)方式上進(jìn)行刪改。13 篇自制問(wèn)卷中維度從4 ～9 個(gè)不等，其中問(wèn)卷設(shè)計(jì)中加入不良事件上報(bào)維度的有9 篇(69%)、溝通和協(xié)作維度9 篇(69%)、領(lǐng)導(dǎo)者重視7篇(54%)、交接班3 篇(23%)，另外少數(shù)調(diào)查量表將學(xué)習(xí)型組織、醫(yī)院規(guī)章制度以及患者參與作為單獨(dú)的維度加入患者安全文化調(diào)查量表的維度中。

2.2.3 研究人員特征 50 篇文獻(xiàn)中研究者從事護(hù)理相關(guān)工作人員42 篇，而醫(yī)療管理者或醫(yī)師僅為8篇(16%);33 篇(66%)以護(hù)理人員作為研究對(duì)象，17 篇(32%)以全體醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，未見(jiàn)單獨(dú)以醫(yī)師為對(duì)象的研究;從地域分布看，研究者分布在16 個(gè)省市，絕大多數(shù)位于東部沿海地帶，其中北京、上海、廣州3 個(gè)地區(qū)占據(jù)了27 篇文獻(xiàn)(54%)。有39 項(xiàng)研究(78%)在綜合性醫(yī)院水平進(jìn)行(參與調(diào)查的醫(yī)院數(shù)量從1 ～9 家不等)，6 項(xiàng)研究(12%)在中醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院水平進(jìn)行，1 項(xiàng)研究(2%)在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，4 項(xiàng)研究(8%)在科室水平開(kāi)展，涉及科室有急診科2 項(xiàng)(4%)、普外科1 項(xiàng)(2%)、手術(shù)室1 項(xiàng)(2%)。

2.2.4 研究方法 50 篇文獻(xiàn)中有48 篇(96%)進(jìn)行了患者安全文化的現(xiàn)狀調(diào)查及描述性研究;僅有2 篇(4%)文獻(xiàn)進(jìn)行了患者安全文化培育前后的對(duì)比研究，認(rèn)為培訓(xùn)及不良事件的上報(bào)可以促進(jìn)患者安全文化的培育。有4 篇(8%)文獻(xiàn)與美國(guó)同類型醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比。另外，49 篇文獻(xiàn)(98%)采用問(wèn)卷調(diào)查方式;采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合質(zhì)性訪談的僅1篇(2%)。

2.2.5 測(cè)評(píng)結(jié)果分析 雖然國(guó)內(nèi)對(duì)于患者安全文化調(diào)研的地點(diǎn)、對(duì)象以及方式不同，但通過(guò)結(jié)果的匯總?cè)钥擅枋龀瞿壳拔覈?guó)患者安全文化現(xiàn)狀。具體優(yōu)勢(shì)及有待改進(jìn)領(lǐng)域文獻(xiàn)分布見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)患者安全優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域及待改進(jìn)領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)Table 1 Advantage and disadvantage of patient safety in china

根據(jù)患者安全文化測(cè)評(píng)存在的問(wèn)題，提出改善患者安全文化措施包括建立健全非懲罰性的不良事件上報(bào)制度(21 篇)，完善制度、加強(qiáng)患者安全文化知識(shí)培訓(xùn)(16 篇)和優(yōu)化人力資源配置(14 篇)等。

3 討 論

培育積極的安全文化已成為患者安全持續(xù)改進(jìn)的必備措施。但患者安全文化的評(píng)估、反饋及有目標(biāo)的改進(jìn)是提高患者安全文化的有效方法［20］?；颊甙踩幕u(píng)估的作用在于對(duì)醫(yī)院患者安全進(jìn)行診斷，確定改進(jìn)和提高患者安全的關(guān)鍵點(diǎn)，通過(guò)基線與干預(yù)后的對(duì)比，評(píng)價(jià)安全干預(yù)措施的實(shí)施效果，提供有針對(duì)性的改進(jìn)意見(jiàn)或建議［21］。

3.1 我國(guó)患者安全文化測(cè)評(píng)工具尚處于探索階段國(guó)外目前成熟的患者安全文化測(cè)評(píng)工具眾多，研究者可根據(jù)研究的不同要求選擇合適的量表，如SAQ以及適合整體醫(yī)院、ICU、手術(shù)室、急診、門(mén)診、普通病房等的多個(gè)測(cè)評(píng)版本［22－23］。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)不僅在其官網(wǎng)上提供測(cè)評(píng)問(wèn)卷(HSOPS)和指導(dǎo)手冊(cè)，并于2007 年建立了一個(gè)定期更新的患者安全文化數(shù)據(jù)庫(kù)，便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行測(cè)評(píng)結(jié)果的對(duì)比分析和學(xué)習(xí)。2014 年AHRQ報(bào)告中指出，其數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)653 家醫(yī)院和405 281 名醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)答，并利用359 家多次提交數(shù)據(jù)的醫(yī)院進(jìn)行了安全文化發(fā)展趨勢(shì)分析。而目前國(guó)內(nèi)在安全文化測(cè)評(píng)研究中使用頻率較高的有李漓漢化版、陳方蕾改良版及姜賀編制患者安全文化測(cè)評(píng)問(wèn)卷。這些問(wèn)卷的適宜人群均為護(hù)理人員，范圍較局限。另外，由于量表使用的不統(tǒng)一、方法的不一致，各醫(yī)院數(shù)據(jù)之間缺乏一定的可比性。因此，研制適合我國(guó)國(guó)情以及不同環(huán)境的量表是在國(guó)內(nèi)大規(guī)模開(kāi)展患者安全文化測(cè)評(píng)的基礎(chǔ)與必備條件。

3.2 我國(guó)患者安全文化研究的廣度需進(jìn)一步拓展目前，我國(guó)的患者安全文化研究呈現(xiàn)出研究地域和人員類別的不均衡。從文獻(xiàn)分析中可以看出，目前患者安全文化研究主要集中在北上廣和東部沿海城市等地，超過(guò)50%的省市均未開(kāi)展此類研究。另外，我國(guó)進(jìn)行患者安全文化測(cè)評(píng)的主要研究人員及主要研究對(duì)象均為護(hù)理人員，與護(hù)理人員接觸患者頻繁有關(guān)。但患者安全是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的責(zé)任，作為患者安全的管理者及科室醫(yī)療行為的核心組織者，醫(yī)師應(yīng)高度重視并積極參與到患者安全文化的研究工作，從多個(gè)視角多個(gè)層次來(lái)發(fā)現(xiàn)、分析患者安全文化存在問(wèn)題及改進(jìn)區(qū)域。更多的管理者和醫(yī)師參與到此項(xiàng)研究中必然帶動(dòng)患者安全文化的持續(xù)改進(jìn)和提升。

3.3 我國(guó)患者安全文化研究的內(nèi)容需進(jìn)一步深化積極的安全文化可以促進(jìn)患者安全得到公認(rèn)。因此，如何促進(jìn)患者安全文化的提升是國(guó)外研究熱點(diǎn)之一，如通過(guò)行政領(lǐng)導(dǎo)的科室巡視、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、安全文化相關(guān)培訓(xùn)以及多種方式聯(lián)合使用等評(píng)估干預(yù)措施對(duì)安全文化的改進(jìn)作用［24－28］。此外，與其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，從而更加有針對(duì)地改善安全文化也是研究熱點(diǎn)之一。本研究分析的50 篇文獻(xiàn)中，48 篇文獻(xiàn)(96%)均進(jìn)行橫斷面和現(xiàn)狀調(diào)查，明確優(yōu)勢(shì)區(qū)域和待改進(jìn)區(qū)域;而干預(yù)研究和對(duì)比研究很少，僅有2 篇。建議在今后的研究中，建立我國(guó)自己的患者安全文化研究數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)干預(yù)研究，從而更加準(zhǔn)確把握患者安全文化現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)。

本研究對(duì)研究的總體質(zhì)量未做評(píng)價(jià)，且僅納入了進(jìn)行整體患者安全文化測(cè)評(píng)的文獻(xiàn)，而對(duì)于單獨(dú)研究患者安全文化各具體維度的文獻(xiàn)未納入統(tǒng)計(jì)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。這均成為今后相關(guān)研究的重要方向。

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