劉 凱，鄒丹丹，李 瓊，賀 琦，劉士遠(yuǎn)

0 引 言

胃癌的預(yù)后較差，已成為第2 位的癌癥致死原因［1－6］。完全手術(shù)切除腫瘤是目前最有效的治療胃癌方法。因此，早期診斷和精確評(píng)估對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。18F-脫氧葡萄糖(18F fluorodeoxyglucose，18FDG)PET/CT 作為現(xiàn)代影像診斷手段，可通過(guò)一次檢查同時(shí)提供代謝影像與解剖形態(tài)影像。目前廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的診斷、腫瘤分期、治療評(píng)估和術(shù)后復(fù)查［7］，而18FDG PET/CT 對(duì)于胃癌總體的敏感性與特異性卻明顯低于其他大多數(shù)惡性腫瘤。其主要原因?yàn)槲赴┑牟±眍愋?、腫瘤大小、腫瘤進(jìn)展程度、胃壁的生理性攝取等，因此18FDG PET/CT對(duì)胃癌的診斷及評(píng)估價(jià)值仍存在疑問(wèn)［8－9］。

世界衛(wèi)生組織將胃癌分為乳頭狀腺癌，管狀腺癌(高、中、低分化管狀腺癌)，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌類型等。既往研究表明，18FDG PET/CT 對(duì)于印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌的敏感性明顯低于管狀腺癌，但對(duì)低分化胃腺癌的18FDG 攝取敏感性未做專門研究［10－14］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，低分化胃腺癌既可對(duì)18FDG強(qiáng)攝取，亦可呈低攝取，且造成這種FDG 攝取差異的原因未被評(píng)估。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)低分化胃腺癌18FDG 攝取陽(yáng)性率及各臨床病理參數(shù)對(duì)低分化胃腺癌的18FDG 攝取造成的影響及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年4 月至2014年7 月我院經(jīng)手術(shù)或胃鏡病理證實(shí)為低分化胃腺癌的34 例患者，其中男17 例、女17 例，年齡38 ～78歲，平均(61.1±10.9)歲。所有患者在本院首診，均未給予任何治療措施，并在本院行PET/CT 檢查。所有患者手術(shù)或胃鏡檢查與PET/CT 檢查平均相隔4 d。所有PET/CT 圖像在固定工作站以雙盲法進(jìn)行閱片評(píng)價(jià)。收集所有患者信息特征以及臨床病理參數(shù)，包括性別、年齡、腫瘤最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum of standardized uptake value，SUVmax)、病理亞型、腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤生長(zhǎng)部位、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等。回顧性分析34 例低分化胃腺癌患者的臨床、病理及術(shù)前PET/CT 影像表現(xiàn)，按照FDG 攝取陽(yáng)性情況分組。

1.2 方法

1.2.1 PET/CT 檢查 患者檢查前至少禁食6 h。檢查前血糖＜11.1 mmol/L。分別于靜脈注射顯像劑18FDG 5 ～10mci(185 ～370 MBq)后休息40 ～60 min 行PET/CT 檢查。檢查掃描范圍自顱底至股骨上段，先行螺旋CT 掃描(掃描參數(shù):120 kV，250 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，螺距2.5 mm)，然后行PET 采集(共8 ～10 個(gè)床位，每床位采集3min)，采用3D 采集模式。采集完成后應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，應(yīng)用迭代法進(jìn)行圖像重建，分別獲得橫斷面、矢狀面及冠狀面的PET、CT、PET/CT 融合圖像。檢查前囑患者飲水500 mL 適當(dāng)充盈胃部，以盡量減少胃部生理性攝取。

1.2.218FDG PET/CT 圖像分析 由至少3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師分別對(duì)18FDG PET/CT 圖像及CT 圖像進(jìn)行雙盲法閱片，將胃壁局灶性SUVmax 高于肝本底攝取為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，而后再根據(jù)手術(shù)病理或胃鏡報(bào)告所描述腫瘤大小以及位置等信息逐一比對(duì)。若PET 及CT 均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，便在手術(shù)病理或胃鏡報(bào)告所描述腫瘤區(qū)域測(cè)量SUVmax。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示。對(duì)患者性別、胃癌浸潤(rùn)深度、病理亞型、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的變量進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，腫瘤大小采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U 檢驗(yàn)、其他變量采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。在單變量分析的基礎(chǔ)上篩選出低分化胃腺癌臨床病理參數(shù)與FDG 攝取陽(yáng)性的相關(guān)變量，再采用二項(xiàng)分類Logistic 回歸進(jìn)行分析，明確影響低分化胃腺癌FDG 攝取的獨(dú)立因素。以P≤0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

34 例患者低分化胃腺癌診斷陽(yáng)性率僅為67.6%(23/34)。本研究所有臨床相關(guān)參數(shù)中，患者腫瘤胃壁浸潤(rùn)深度與腫瘤大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。性別、腫瘤含有印戒細(xì)胞癌或黏液腺癌成分、腫瘤生長(zhǎng)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均與18FDG攝取無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。二項(xiàng)分類Logistic 回歸分析腫瘤大小是腫瘤FDG 攝取的獨(dú)立影響因素［OR=0.37，95%CI(0.154，0.920)，P=0.03］。

表1 低分化胃腺癌的臨床病理參數(shù)與18 FDG 攝取的單變量分析Table 1 Univariate analysis on the 18FDG uptake and clinicopathologic parameters of poorly differentiated gastric adenocarcinoma

3 討 論

胃癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一，其中低分化胃腺癌的惡性程度相對(duì)較高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［4－5］。本研究著重對(duì)低分化胃癌的臨床病理參數(shù)與PET/CT 檢查中18FDG 攝取關(guān)系進(jìn)行探討。研究結(jié)論中腫瘤大小、腫瘤侵犯深度與腫瘤18FDG 攝取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胃癌的腫瘤大小是胃癌18FDG 攝取的獨(dú)立因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，15－19］。腫瘤大小通常與腫瘤侵犯程度有關(guān)。本組病例同樣顯示進(jìn)展期胃癌的FDG 攝取較早期胃癌明顯增高。但目前尚無(wú)法判斷腫瘤大小及腫瘤侵犯程度是否均影響18FDG攝取，而相互影響程度也需要進(jìn)一步討論。

對(duì)于印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌低18FDG 攝取可能有以下3 個(gè)原因:①腫瘤細(xì)胞散在的低密度的分布;②存在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外的無(wú)代謝的黏液成分;③葡糖糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1 的低表達(dá)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)除已知的印戒細(xì)胞癌與黏液腺癌18FDG PET/CT 敏感性較低以外，低分化胃腺癌的18FDG PET/CT 陽(yáng)性率同樣較低。本組低分化胃腺癌病例18FDG 攝取陽(yáng)性率為67.6%。而在實(shí)際工作中，由于胃壁存在生理性攝取，故當(dāng)SUVmax 介于2 ～4 時(shí)診斷在通常情況下存在不同程度的爭(zhēng)議。也有研究統(tǒng)計(jì)了胃生理性攝取，認(rèn)定其SUVmax 范圍為0.71 ～5.70［15－17］。在本組病例中，若診斷陽(yáng)性率的界值選取生理性攝取上限值5.7，其攝取陽(yáng)性率則降為38.23%。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也同樣被認(rèn)為是胃癌18FDG 攝取的獨(dú)立因素［18］。而通過(guò)本組病例根據(jù)手術(shù)病理與18FDG PET/CT 表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與低分化胃腺癌的18FDG 攝取并不存在相關(guān)性，原因可能在于本組病例樣本量小。但同時(shí)需要注意Youn 等［10］報(bào)道18FDG PET/CT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為30.7%，特異性為94.7%。Kim 等［19］報(bào)道發(fā)現(xiàn)18FDG PET/CT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為40%(對(duì)印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性僅為15%)，特異性達(dá)到95%。由此可知18FDG PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性偏低，單純依靠18FDG PET/CT 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷并不能作為研究胃癌代謝規(guī)律的獨(dú)立因素。

本項(xiàng)研究同時(shí)也要考慮存在一些局限性。首先，所有病例基于本院的回顧分析，其中有些患者因腫瘤的分期或其他情況未行手術(shù)治療。因此在手術(shù)病理與胃鏡下測(cè)量腫瘤大小存在一定誤差。其次，胃黏膜生理性攝取并未列入討論范圍內(nèi)。目前的研究顯示將胃部充盈，可有效降低胃黏膜生理性攝?。?0］。我們采用上機(jī)檢查前飲用500 mL 礦泉水使胃部擴(kuò)張的辦法，從而盡量降低胃黏膜生理性攝取。其中部分患者由于病情影響或其他原因胃部充盈不佳，或者即使胃部充盈尚可仍然存在胃黏膜生理性攝取，造成胃黏膜生理性攝取與腫瘤攝取關(guān)于SUVmax的測(cè)量難以鑒別。

綜上所述18FDG PET/CT 檢查對(duì)低分化胃腺癌的診斷價(jià)值受限，其原因與眾多因素有關(guān)。在出具18FDG PET/CT 檢查報(bào)告中，診斷醫(yī)師遇到臨床診斷為胃癌尤其是低分化胃腺癌的患者時(shí)，應(yīng)提高警惕，防止假陰性所造成的誤診。

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