陳 偉，張 勇，吳昆旻，王天友，江滿杰，許風(fēng)雷，王秋萍，鄭宏良

0 引 言

喉乳頭狀瘤是喉部較為常見的良性腫瘤，部分患者可發(fā)生惡變［1］。喉乳頭狀瘤可發(fā)生于各年齡段，但以兒童最為高發(fā)。雖然其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但目前認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染有關(guān)［2］。該病一經(jīng)確診，手術(shù)切除是最主要的治療方法［3］。喉乳頭狀瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，很多患者需要接受數(shù)次手術(shù)治療［4］。目前臨床常用的手術(shù)方法為支撐喉鏡下瘤體鉗除術(shù)，前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)該種術(shù)式具有損傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)較頻繁等弊端。本研究嘗試采用二氧化碳激光技術(shù)治療喉乳頭狀瘤，并與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較，為此類患者的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2012 年1 月至2014 年6 月在我院接受治療的74 例喉乳頭狀瘤患者的臨床資料，其中符合研究條件的患者61 例，患者均為成年患者，年齡分布從24 ～45 歲，平均年齡(32.45±4.22)歲。所有患者均保留有至少1 年的術(shù)后隨訪記錄，患者臨床資料完整。喉乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):喉乳頭狀瘤的診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、喉鏡及病理檢查，具體為:①臨床表現(xiàn):干咳、喉鳴、聲嘶或伴有呼吸困難;②喉鏡檢查:聲帶、假聲帶前聯(lián)合等處單發(fā)或多發(fā)，蒼白或灰紅色、表面粗糙不平呈乳頭狀腫物;③病理:病理活檢明確為喉乳頭狀瘤但排除局部惡變?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理檢查明確診斷為喉乳頭狀瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并喉部其它疾病;②合并惡性腫瘤等終末期疾病;③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;④年齡≤12 歲兒童患者。

1.2 分組及治療方法 依據(jù)患者治療方法的不同分為2 組，觀察組26 例，對照組35 例。2 組患者均接受同一組醫(yī)師所施行的治療，麻醉方法均為全身麻醉，操作均在支撐喉鏡下完成。觀察組采用支撐喉鏡下二氧化碳激光治療，具體為:3 ～4 W 功率激光切割腫瘤，瘤體去除后灼燒手術(shù)創(chuàng)面(擴(kuò)大到腫瘤邊緣2 mm 的正常粘膜處)，注意保護(hù)氣管等處的正常粘膜，灼燒深度不超過粘膜下層。對照組采用支撐喉鏡下瘤體鉗除術(shù)，具體為:調(diào)整手術(shù)顯微鏡，充分暴露手術(shù)野，探查喉室、聲門下腫瘤，并鉗除腫瘤，確保腫瘤完整、完全鉗除。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者一般臨床資料;短期臨床效果，包括:手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、短期療效;術(shù)前及術(shù)后3 d 免疫炎癥指標(biāo)的變化，包括(酶聯(lián)免疫吸附法，R＆D 公司):腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNFα)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-1β 及C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)。短期療效標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)術(shù)后1 個月復(fù)查喉鏡及臨床癥狀評估，治愈:聲帶表面光滑，聲嘶癥狀消失;有效:聲帶表面局部增生，充血明顯，聲嘶僅有輕微癥狀;無效:聲帶表面明顯隆起，癥狀無明顯改善或加重。長期療效:比較2 組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為:手術(shù)治療有效的患者，術(shù)后1 年再次出現(xiàn)喉乳頭狀瘤的典型臨床表現(xiàn)并被喉鏡所證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，2組間均數(shù)的比較采用t 檢驗(yàn);率的比較使用χ2檢驗(yàn);術(shù)后累積復(fù)發(fā)率生存曲線應(yīng)用Kaplan-Meier 法，復(fù)發(fā)率的比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2 組患者在性別、年齡、病程及腫瘤位置上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 喉乳頭狀瘤患者一般資料的比較Table 1 The comparison of general information in patients with laryneal papilloma

2.2 短期臨床效果的比較 2 組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及短期療效上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組患者手術(shù)時間顯著低于對照組(P=0.001);觀察組住院時間顯著低于對照組(P=0.031)。見表2。

表2 喉乳頭狀瘤患者短期臨床效果的比較Table 2 he comparison of short-term clinical results in patients with laryneal papilloma

2.3 手術(shù)前后免疫炎癥指標(biāo)的比較 術(shù)前觀察組喉乳頭狀瘤患者CRP、IL-6、TNF-α 及IL-1β 水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后3 d 觀察組CRP、IL-6、TNF-α 及IL-1β 水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 喉乳頭狀瘤患者手術(shù)前后免疫炎癥指標(biāo)的比較Table 3 The comparison of preoperative immune inflammation in patients with laryneal papilloma

表3 喉乳頭狀瘤患者手術(shù)前后免疫炎癥指標(biāo)的比較Table 3 The comparison of preoperative immune inflammation in patients with laryneal papilloma

指標(biāo) 對照組(n=35)觀察組(n=26) t 值 P值CRP(mg/L)術(shù)前 2.40±1.41 2.15±1.07 1.059 ＞0.05術(shù)后 12.20±3.41 6.15±1.67 8.323 ＜0.001 IL-6(ng/L)術(shù)前 1.63±1.11 1.51±1.02 0.432 ＞0.05術(shù)后 15.63±4.11 6.51±1.12 10.990 ＜0.001 TNF-α(ng/L)術(shù)前 7.36±2.37 8.26±2.16 1.522 ＞0.05術(shù)后 36.16±7.37 23.56±4.16 7.830 ＜0.001 IL-1β(ng/L)術(shù)前 1.63±1.12 1.25±0.91 1.416 ＞0.05術(shù)后12.63±4.12 5.25±1.21 8.838 ＜0.001

2.4 術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率比較 經(jīng)手術(shù)治療有效且完成1 年隨訪觀察的患者共54 例，其中觀察組25例，對照組29 例。2 組患者術(shù)后1 年累積復(fù)發(fā)率見圖1。觀察組患者術(shù)后1 年累積復(fù)發(fā)率(12.00%，3/25)顯著低于對照組(37.93%，11/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。

圖1 喉乳頭狀瘤患者術(shù)后1 年累積復(fù)發(fā)率的比較Figure 1 The comparison of cumulative recurrence rate during the first year in patients with laryneal papilloma

3 討 論

喉乳頭狀瘤是喉部常見的良性腫瘤，可見于各年齡段，但以兒童最為高發(fā)［5］。喉乳頭狀瘤生長迅速，有癌變可能。目前認(rèn)為其與HPV 感染密切相關(guān)［6］。近年來，我國成人喉乳頭狀瘤的發(fā)病率有上升趨勢。該病的治療主要以手術(shù)為主，輔以抗病毒治療，但效果不太滿意且術(shù)后容易復(fù)發(fā)［7］，患者常需要多次手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，采用觀察組的短期治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比并無顯著差異。但觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組?？赡艿脑?yàn)?二氧化碳激光切除相對于瘤體鉗除術(shù)更加具有微創(chuàng)性。二氧化碳激光切除具有較高的操作精準(zhǔn)度，可以根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍靈活調(diào)整激光光斑的直徑，實(shí)現(xiàn)氣化、切割及凝固等操作目的［8］。激光可以直接將腫瘤氣化，而極少影響到腫瘤周邊組織，有利于術(shù)后傷口的愈合;激光可同時凝固或封閉腫瘤組織周邊血管，因此可減少術(shù)中出血，并縮短手術(shù)時間。因而，我們認(rèn)為手術(shù)時間及住院日的縮短得益于二氧化碳激光手術(shù)的微創(chuàng)性。同時，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后3 d，CRP、IL-6、TNF-α及IL-1β 水平均顯著低于對照組。任何有創(chuàng)操作均可能導(dǎo)致局部，甚至是全身的炎癥反應(yīng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)［9］。二氧化碳激光手術(shù)的創(chuàng)傷更小可能是導(dǎo)致2 組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)度差異的原因。對于喉乳頭狀瘤患者來說，術(shù)后過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)可能會導(dǎo)致預(yù)后不良。因?yàn)樵摬〉陌l(fā)生與發(fā)展和HPV 感染密切相關(guān)，手術(shù)傷口過度的炎癥反應(yīng)可能會為HPV 的局部擴(kuò)散創(chuàng)造條件。本研究進(jìn)一步分析2 組患者的遠(yuǎn)期療效，從術(shù)后1 年的累積復(fù)發(fā)率分析中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的復(fù)發(fā)率更低。其可能原因?yàn)?激光切除為一種非接觸性切除方式，減少了因接觸傳播HPV 的概率;激光可將切緣周邊黏膜組織碳化，降低了HPV 種植的機(jī)會;激光的熱效應(yīng)還可殺滅黏膜深層的腫瘤組織，減少腫瘤可能的殘余［10－11］。

綜上所述，在成人喉乳頭狀瘤的手術(shù)治療中，與傳統(tǒng)的腫瘤鉗除術(shù)相比，二氧化碳激光手術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣。

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