成惠林，杭春華，任建安

0 引 言

胸椎旁腫瘤種類眾多，有良性腫瘤，也有惡性腫瘤。包括:骨瘤、骨軟骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫、神經(jīng)鞘瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤等原發(fā)腫瘤，還有來自肺、乳腺、前列腺、胃腸等部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。日常工作中常因缺乏經(jīng)驗(yàn)而誤診?，F(xiàn)將2015 年4 月23 日我院教學(xué)大查房中1 例T8椎體旁病變的診斷、治療過程整理報(bào)道如下，以期為此類疾病的診療提供借鑒。

1 病例介紹

患者，女，51 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)椎旁占位10 余天于2014 年9 月10 日入我院治療?；颊哂谌朐? 周前體檢時胸部X 線片示T8椎體右側(cè)占位，破壞附件，無胸痛，無發(fā)熱，無肢體麻木乏力，后于2014 年8 月27 日至鼓樓醫(yī)院就診，胸部CT(平掃+增強(qiáng))提示:T8椎體右側(cè)附件區(qū)骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊;右中肺及左下肺肺大泡形成，見圖1。胸椎增強(qiáng)MRI也提示:T8椎體右側(cè)占位，見圖2。為求進(jìn)一步診治患者就診于我院。患者既往20 余年曾行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，病理結(jié)果不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)高血壓等病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，自訴無過敏史，預(yù)防接種史不詳?；颊呱谠?，無長期外地居住史無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史，無中毒史。家族中無傳染病及遺傳病史。

1.1 體格檢查 入院時體格檢查未發(fā)現(xiàn)明確的陽性體征。輔助檢查:胸椎MRI(平掃+增強(qiáng)，2014-08-29，鼓樓醫(yī)院)提示:T8椎體右側(cè)占位，破壞附件。胸部CT(平掃+增強(qiáng)，2014-08-24，鼓樓醫(yī)院)提示:T8椎體右側(cè)附件區(qū)骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊;右中肺及左下肺肺大泡形成。

1.2 入院診斷 T8椎體右側(cè)占位、右中肺及左下肺肺大泡形成。

圖1 患者胸部CT 示T8椎體旁病變

圖2 患者胸椎MR 示T8椎體旁病變

1.3 治療及隨訪 入院后完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。查閱文獻(xiàn)，胸椎旁腫瘤種類眾多，有良性腫瘤，也有惡性腫瘤。包括:骨瘤、骨軟骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫、神經(jīng)鞘瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤等原發(fā)腫瘤，還有來自肺、乳腺、前列腺、胃腸等部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。為排除轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤可能，行全身PET-CT 檢查提示:T8椎體右側(cè)附件區(qū)單一病灶，未見其他病灶。后采取彩超引導(dǎo)下行胸椎右側(cè)緣腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告:彌漫生長的甲狀腺濾泡組織并累犯骨骼，結(jié)合病史及臨床所見符合甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移。免疫組化標(biāo)記示:TG(3+)，TTF-1(3+)，CK7(3+)，Ki-67 ＜1%(+)。請相關(guān)多學(xué)科會診，根據(jù)會診意見，行血液學(xué)檢查，結(jié)果提示:血甲狀腺球蛋白(TG)265.3 μg/L 升高，復(fù)查甲狀腺超聲:甲狀腺右葉見4 個微小結(jié)節(jié)，未見明顯惡性征象，均考慮為良性結(jié)節(jié)。予以內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查。經(jīng)治療后7 個月復(fù)查MRI，胸椎旁病灶無變化，見圖3。患者仍無新發(fā)癥狀和體征，正常生活。

圖3 T8椎體旁病變患者治療后胸椎MRI 增強(qiáng)掃描圖像

2 病例討論

超聲診斷科孟慶欣副主任醫(yī)師:本例患者為明確病變性質(zhì)，于我科進(jìn)行穿刺活檢。此類患者，一般情況下多考慮CT 定位下穿刺活檢，但是該患者穿刺窗口小，進(jìn)針傾斜角度大，緊鄰肺組織，取材困難，操作不當(dāng)易致氣胸，不能得到足夠的組織標(biāo)本作為病理標(biāo)本。所以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲介入的優(yōu)勢是實(shí)時動態(tài)地觀察穿刺部位，指引穿刺針方向，選擇最佳的穿刺路徑，可以取得足夠多的活體組織標(biāo)本。術(shù)前需進(jìn)行細(xì)致精心的準(zhǔn)備工作，盡可能避免血管及臟器的損傷，并可以對腫瘤活檢的部位進(jìn)行針對性的選擇。超聲、CT 和MRI 引導(dǎo)下穿刺各有利弊，應(yīng)綜合實(shí)際擇佳應(yīng)用。

病理科吳楠主治醫(yī)師:本例患者B 超引導(dǎo)下的穿刺活檢組織，大體觀察:灰白條索樣組織兩條，長分別為0.4 cm 和1.0 cm，直徑0.1 cm，組織保存滿意。顯微鏡下可見:彌漫生長的大小不等的甲狀腺濾泡組織，內(nèi)含膠質(zhì)成份，腺泡壁細(xì)胞分化可，核漿比正常，無明顯異型細(xì)胞，組織中可見破壞的骨小梁，說明組織侵犯破壞骨質(zhì)。免疫組化標(biāo)記:TG(3+)，TTF-1(3+)，CK7(3+)，Ki-67 ＜1%(+)。甲狀腺球蛋白(TG)為甲狀腺濾泡合成的糖蛋白，主要用于甲狀腺原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌的診斷;甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)為參與胚胎性甲狀腺發(fā)育調(diào)控作用的核蛋白，主要用于肺腫瘤及甲狀腺腫瘤的診斷;細(xì)胞角質(zhì)蛋白7(CK7)主要用于乳腺、肺、甲狀腺腫瘤的診斷;Ki-67 可判斷腫瘤細(xì)胞增殖程度，提示患者預(yù)后情況。甲狀腺濾泡癌應(yīng)與甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型、甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞癌濾泡亞型相鑒別。綜合考慮送檢組織病理為:甲狀腺濾泡癌骨轉(zhuǎn)移。病理角度看，乳頭狀癌預(yù)后好，濾泡癌次之。甲狀腺濾泡癌占甲狀腺惡性腫瘤的10%～15%，發(fā)病年齡在50 歲左右。碘缺乏和放射線接觸為可疑致病原因?？梢园l(fā)生在原位甲狀腺和異位甲狀腺組織中。出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移，常累及肺和骨。分子病理檢查有助于進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。

普通外科顧軍主任醫(yī)師:甲狀腺癌患者的預(yù)后和年齡有重要相關(guān)性，45 歲是一個重要的年齡節(jié)點(diǎn)。是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是與患者預(yù)后密切相關(guān)的另一個重要因素，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特別是骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。針對轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，原發(fā)病灶的完整切除是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。完整切除原發(fā)病灶不僅可以幫助準(zhǔn)確判斷分期以評估預(yù)后，同時也是制定術(shù)后治療方案和術(shù)后隨訪的必要前提。甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)去除盡可能多的甲狀腺組織，才有可能在術(shù)后利用血液甲狀腺球蛋白和全身I131顯像準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的隨訪觀察。為盡可能地減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，充分的手術(shù)治療是分化性甲狀腺癌治療最為關(guān)鍵的部分，在此基礎(chǔ)上還可聯(lián)合放射性碘治療，TSH 抑制治療以及外放射治療等輔助治療措施。與其他腫瘤不同的是，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是甲狀腺癌手術(shù)治療的禁忌癥，去除包括原發(fā)病灶在內(nèi)的全部甲狀腺，仍然是轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌初始治療的重要環(huán)節(jié)。單發(fā)甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移患者行甲狀腺切除聯(lián)合轉(zhuǎn)移病灶切除預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療。在影響轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌預(yù)后的相關(guān)因素中，高齡患者預(yù)后差于低齡;轉(zhuǎn)移部位與患者預(yù)后有明顯相關(guān)性，骨轉(zhuǎn)移并發(fā)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移預(yù)后最差。本例患者治療建議:①行甲狀腺全切除/近全切除。②術(shù)后行I131全身顯像進(jìn)行評估和隨訪。③轉(zhuǎn)移病灶的處理根據(jù)有無癥狀及攝碘情況綜合考慮。

腫瘤內(nèi)科管曉翔主任醫(yī)師:腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(NCCN)中指出僅有占2%的未分化甲狀腺癌可考慮行腫瘤化療，且不是必須。內(nèi)科治療中主要以分子靶向藥物治療為主。針對本例患者治療建議分類治療原則:①局部無癥狀:內(nèi)分泌治療，左旋甲狀腺素片抑制，TSH+雙磷酸鹽治療。②局部有癥狀:行放療、射波刀、姑息性手術(shù)治療。

核醫(yī)學(xué)科朱虹主任:放射性核素治療的特點(diǎn)是:①靶向性;②持續(xù)性低劑量率照射;③高吸收劑量;④正常和鄰近組織損傷小。I131治療分化性甲狀腺癌包括:①清甲治療:采用I131清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織。②清灶治療:采用I131清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶。針對本例患者的治療建議:①目前暫不建議應(yīng)用I131治療;②建議外科評估，盡可能切除轉(zhuǎn)移灶和甲狀腺組織;③納入隨訪體系，TG、I131全身掃描監(jiān)測疾病進(jìn)展。

放療科朱錫旭主任:結(jié)合患者的病理診斷、臨床檢查，該患者診斷明確，腫瘤惡性程度不高，患者臨床癥狀和體征不明顯。單發(fā)甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移可行手術(shù)+ I131或外照射放射治療;多發(fā)甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移可行I131、89Sr 或153Sm-EDTMPD，必要時行手術(shù)或外照射放射治療。但是放射治療的不足包括:①效果慢:放射治療對疼痛緩解率雖可達(dá)75%以上，但一般在1 ～2 周后才能顯示效果。②穩(wěn)定性:無法解決因腫瘤破壞而造成的脊柱不穩(wěn)定，有增加椎體塌陷、壓迫神經(jīng)的危險(xiǎn)。對于本例患者的治療建議:外科手術(shù)切除首選，如手術(shù)完全切除可隨訪觀察;如手術(shù)未完全切除，輔以放射性同位素治療;上述治療仍不能有效控制腫瘤，可采用放射治療，劑量30Gy/10 次;如果患者拒絕手術(shù)或者有手術(shù)禁忌癥，可以考慮采用射波刀治療。

神經(jīng)外科成惠林主任醫(yī)師:本病例的特點(diǎn)是偶然發(fā)現(xiàn)的、無癥狀的胸椎旁轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌，常規(guī)治療方法可以是直接切除胸椎病灶、術(shù)后病理明確再切除甲狀腺、和/或核素治療。但是，對于一種預(yù)后良好的占位性病變，發(fā)揮多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，制定適應(yīng)具體病情的個體化的治療方案，也不失為一種合理的選擇。

神經(jīng)外科杭春華主任醫(yī)師:在本例患者的實(shí)際治療中進(jìn)行了多學(xué)科病例討論?？紤]到患者無癥狀，偶然體檢發(fā)現(xiàn)病變，病理明確為甲狀腺濾泡癌，生長緩慢，20 年來一直是帶瘤生存。如果手術(shù)切除病灶加甲狀腺切除，對患者干擾一定是明顯的。經(jīng)權(quán)衡利弊并征求家屬的同意，先行甲狀腺素片、雙磷酸鹽等保守治療，門診隨訪，如內(nèi)科保守治療效果不佳，則考慮行I131放療。必要時手術(shù)切除胸椎病灶，和/或加甲狀腺切除術(shù)。

3 專家點(diǎn)評

病理科周曉軍主任:甲狀腺癌是一個古老的疾病，可能是人類最惰性的一個癌癥類型，此患者正好體現(xiàn)了這個特性。我們不知道此患者的椎旁甲狀腺癌是轉(zhuǎn)移性，還是原發(fā)性?；颊?0 年前曾在當(dāng)?shù)匦屑谞钕俳Y(jié)節(jié)手術(shù)，由于當(dāng)時病歷資料未保存，故無法判斷為甲狀腺癌。一般腫瘤評價(jià)生存率是3 年、5年，而甲狀腺癌則需要更長時間，即使20 年后發(fā)生轉(zhuǎn)移也為常見。我們至今無法當(dāng)時就明確濾泡狀癌是否有轉(zhuǎn)移傾向，唯一辨別方法是看其是否突破包膜。目前，我國的甲狀腺癌發(fā)病率升高，一個主要原因是檢查手段很敏感，很小的腫瘤就能被診斷出來。對于＜1 cm 的病灶，國際上循證醫(yī)學(xué)證明，手術(shù)與不手術(shù)，患者5 年的生存率無顯著差別，但這類患者是否過度治療不得而知。該患者也許因?yàn)?0 年前病理科沒有診斷為甲狀腺癌，才度過了20 年的美好時光。如果當(dāng)時按甲狀腺癌處理，患者過去20 年的生活質(zhì)量將會是極低的。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科施毅主任:此病例的治療方案是不確定的，有討論的價(jià)值?？偨Y(jié)幾點(diǎn):①本病例從一開始就考慮腫瘤了，其實(shí)思路還應(yīng)放寬點(diǎn)，還要包括膿腫等非腫瘤性疾病。②活檢穿刺的方法是多種多樣的，可以超聲引導(dǎo)穿刺，也可以CT 引導(dǎo)下穿刺。③對有人提出的穿刺針道播散轉(zhuǎn)移，有這種現(xiàn)象，但比例很少，好處還是更多，不必因?yàn)閭€別轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)而失去早期診斷的機(jī)會。④贊同對患者做出的治療決定?，F(xiàn)在對腫瘤的治療，我們不擔(dān)心治療不夠，而是擔(dān)心治療過度。我們接受當(dāng)代最新技術(shù)，放療、化療增加了患者身體上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，而僅僅延長了患者1 ～2 個月的生存期。所以，我們需要認(rèn)真思考，什么才是最適合患者的治療。

4 結(jié) 語

面對一個占位性病變，是以切除病變?yōu)槟康?，還是以患者生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，本病例給我們提供了一種臨床思維的方式。任何治療方法都是有利有弊的，密切觀察治療效果、加強(qiáng)隨訪、根據(jù)病情變化適時調(diào)整治療方案是非常重要的。