謝雁春，項(xiàng)良碧，劉 軍，于海龍

0 引 言

目前老年人群中腰椎多節(jié)段退變的患者逐年增加，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于腰椎極外側(cè)間盤突出合并腰椎多節(jié)段退變患者，由于極外側(cè)間盤突出節(jié)段減壓需要破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響較大，影響了腰椎非融合技術(shù)在極外側(cè)間盤突出中的應(yīng)用，從而使得腰椎融合內(nèi)固定術(shù)成為首選。但目前研究顯示，多節(jié)段腰椎退變減壓融合術(shù)存在一定不融合率，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變［1-3］。對(duì)于腰椎極外側(cè)間盤突出合并多節(jié)段腰椎退變，由于各節(jié)段退變程度不同，因此并非所有退變節(jié)段均為責(zé)任節(jié)段。通常極外側(cè)間盤突出節(jié)段為責(zé)任節(jié)段，對(duì)責(zé)任節(jié)段性減壓融合可有效避免遠(yuǎn)期內(nèi)固定物失效率及避免遠(yuǎn)期腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)定，對(duì)其他退變節(jié)段行非融合內(nèi)固定術(shù)既可有效避免遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變，又可保留退變節(jié)段的腰椎活動(dòng)度。目前應(yīng)用K-Rod椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)(腰椎融合聯(lián)合非融合動(dòng)態(tài)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù))治療腰椎極外側(cè)間盤突出合并多節(jié)段腰椎退變的相關(guān)文獻(xiàn)甚少，本研究通過回顧性分析56 例我科接受K-Rod 椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)和傳統(tǒng)融合內(nèi)固定術(shù)的患者相關(guān)指標(biāo)，對(duì)比分析K-Rod 椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)(腰椎融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合非融合內(nèi)固定術(shù))與傳統(tǒng)融合內(nèi)固定術(shù)在腰椎極外側(cè)間盤突出合并多節(jié)段腰椎退變中的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010 年1 月至2012年10 月于我科接受腰椎極外側(cè)間盤突出合并多節(jié)段腰椎退變手術(shù)的56 例患者，其中男30 例、女26例，平均年齡(51.6±7.7)歲，隨訪時(shí)間12 ～24 個(gè)月。根據(jù)治療方法不同分為K-Rod 組(即腰椎融合輔助臨近退變節(jié)段非傳統(tǒng)融合組)和傳統(tǒng)融合組各28 例。研究納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者系保守治療超過3 個(gè)月無效;②腰椎退變節(jié)段≥3 個(gè)，且合并一個(gè)極外側(cè)間盤突出;③隨訪時(shí)間超過12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):合并脊柱側(cè)彎、腫瘤、感染、重度骨質(zhì)疏松患者。納入研究的2 組患者基線資料比較見表1。

表1 K-Rod 組與傳統(tǒng)融合組基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data of patients between K-Rod group and traditional fusion group

1.2 材料 K-Rod 后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)由國(guó)揚(yáng)醫(yī)療器械貿(mào)易(上海)有限公司提供。該系統(tǒng)主要分為3方面產(chǎn)品:全彈性棒固定組合、全彈性棒+融合器固定組合以及半中空鈦棒及彈性棒固定組合。本文主要研究半中空鈦棒及彈性棒固定組合，即極外側(cè)間盤突出節(jié)段行彈性棒外套半中空鈦棒聯(lián)合退變節(jié)段彈性棒內(nèi)固定。

1.3 處理方法及手術(shù)操作 K-Rod 組(即腰椎融合輔助臨近退變節(jié)段非傳統(tǒng)融合組)28 例，行責(zé)任節(jié)段減壓椎間融合內(nèi)固定，聯(lián)合退變節(jié)段非融合內(nèi)固定;傳統(tǒng)融合組28 例，所有退變節(jié)段及責(zé)任節(jié)段均行椎間融合內(nèi)固定。K-Rod 組手術(shù)操作:全麻后取俯臥位、取后正中切口，極外側(cè)間盤突出節(jié)段行經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合器置入、彈性棒外套半中空鈦棒，退變節(jié)段使用彈性連接棒，所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素、術(shù)后3 d 拔除引流管、術(shù)后5 d 下床行走;傳統(tǒng)融合組:極外側(cè)間盤突出節(jié)段行經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合器置入、退變節(jié)段行椎板間開窗減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

1.4 主要觀察指標(biāo) 治療后12 個(gè)月復(fù)查腰椎動(dòng)力位X 射線片。通過動(dòng)力位X 線片測(cè)定L1椎體下終板平行線與S1 椎體上終板平行線，測(cè)量2 線夾角，過伸與過屈位的角度數(shù)差即為腰椎總ROM 值。腰椎側(cè)位X 線椎間隙前緣與椎間隙后緣高度均值為椎間隙高度。對(duì)比治療前后腰椎總ROM 值、椎間隙高度、Oswestry 功能評(píng)分、目測(cè)類比評(píng)分、腰椎活動(dòng)度及手術(shù)時(shí)間、出血量、治療后住院時(shí)間等指標(biāo)。Oswestry 功能評(píng)分、目測(cè)類比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及腰背痛改善率分別參照文獻(xiàn)［1-3］測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。腰椎活動(dòng)度及手術(shù)時(shí)間、出血量、治療后住院天數(shù)等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。K-Rod組與傳統(tǒng)融合組上述指標(biāo)組間比較以及組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較分別應(yīng)用成組t 檢驗(yàn)與配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)估 2 組患者治療后12 個(gè)月隨訪時(shí)的Oswestry 功能評(píng)分、目測(cè)類比評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。但2組組間術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月分別比較隨訪Oswestry功能評(píng)分與目測(cè)類比評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 K-Rod 組與傳統(tǒng)融合組手術(shù)前后Oswestry 功能評(píng)分及目測(cè)類比評(píng)分比較Table 2 Comparison of visual analog scale and Oswestry disability index between K-Rod group and traditional fusion group

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) K-Rod 組與傳統(tǒng)融合組術(shù)前腰椎ROM 值分別為(30.3±12.5)°和(30.7±14.5)°，組間比較提示術(shù)前腰椎活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2 組術(shù)后12 個(gè)月腰椎ROM 值分別為(27.0±11.5)°和(25.1±13.1)°，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示K-Rod 組術(shù)后腰椎活動(dòng)度優(yōu)于傳統(tǒng)融合組。

2.3 手術(shù)時(shí)間、出血量及治療后住院天數(shù)比較K-Rod組與傳統(tǒng)融合組患者平均手術(shù)時(shí)間、失血量以及術(shù)后平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，提示K-Rod 組在以上方面優(yōu)于傳統(tǒng)融合組，見表3。

表3 K-Rod 組與傳統(tǒng)融合組手術(shù)時(shí)間、出血量以及治療后住院天數(shù)比較Table 3 Comparison of operation time，bleeding volume，and postoperative hospitalization time between KRod group and traditional fusion group

表3 K-Rod 組與傳統(tǒng)融合組手術(shù)時(shí)間、出血量以及治療后住院天數(shù)比較Table 3 Comparison of operation time，bleeding volume，and postoperative hospitalization time between KRod group and traditional fusion group

與傳統(tǒng)融合組比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 傳統(tǒng)融合組(n=28)K-Rod 組(n=28)手術(shù)時(shí)間(min) 155.5±17.5 119.6±14.2*術(shù)中失血量(mL) 367.5±29.5 235.5±32.5*術(shù)后平均住院時(shí)間(d) 14.2±2.6 10.5±2.2*

3 討 論

極外側(cè)間盤突出指間盤突出于側(cè)隱窩外側(cè)、椎間孔甚至椎間孔外側(cè)，通常累及壓迫上位神經(jīng)根，故極外側(cè)型間盤突出減壓通常破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。行單純髓核摘除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)或遠(yuǎn)期出現(xiàn)腰椎滑脫，故腰椎經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)成為極外側(cè)間盤突出的主要手術(shù)方式。但腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變成為目前脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生率為5%～45%［4-5］。黃覓等［6］研究發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變發(fā)生率與融合節(jié)段長(zhǎng)短有關(guān)，多節(jié)段融合則相鄰節(jié)段退變發(fā)生率較高。郭朝陽等［7］通過臨床對(duì)照單節(jié)段融合、雙節(jié)段融合、多節(jié)段融合發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段融合相鄰節(jié)段退變發(fā)生率明顯高于單節(jié)段融合與雙節(jié)段融合相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為關(guān)節(jié)突損傷可造成相鄰節(jié)段退變率明顯增高，而頭端關(guān)節(jié)突損傷在手術(shù)中的發(fā)生率達(dá)70%～100%［8］。Zencica 等［9］認(rèn)椎弓根釘置入過程中破壞頭側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是頭側(cè)相鄰節(jié)段退變比尾側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變發(fā)生率高的原因。然而，對(duì)于極外側(cè)間盤突出合并多節(jié)段腰椎退變患者，責(zé)任節(jié)段往往為1 個(gè)節(jié)段，其他退變節(jié)段往往不需要減壓。若僅行責(zé)任節(jié)段融合，則易加速已存在退變的相鄰節(jié)段發(fā)生退變。若行所有退變節(jié)段融合，一方面增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面長(zhǎng)節(jié)段融合可增加相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率。Dynesys 非融合系統(tǒng)為目前臨床應(yīng)用最為廣泛的后路非融合技術(shù)，其主要組間包括鈦合金椎弓根螺釘、合成聚酯套管和PET 繩索。該系統(tǒng)使用椎弓根螺釘固定，使用聚酯套管和PET 繩索將椎弓根螺釘連接。在Dynesys 系統(tǒng)中，聚酯套管和PET 繩索可限制腰椎過度的屈伸運(yùn)動(dòng)。腰椎屈曲時(shí)，PET 繩索起到張力作用;腰椎過伸時(shí)，聚酯套管起到椎間間隔器作用，一方面可防止腰椎過度伸展，另一方面可明顯減小椎間纖維環(huán)和髓核的壓力。但目前對(duì)于Dynesys 系統(tǒng)的適應(yīng)證文獻(xiàn)報(bào)道中并無統(tǒng)一結(jié)論［10］。但就生物力學(xué)而言，經(jīng)椎間孔椎間融合一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到破壞，腰椎穩(wěn)定性受到影響。Dynesys 系統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎間融合目前尚無明確生物力學(xué)理論支持。Freudiger等［11］研究認(rèn)為Dynesys 系統(tǒng)的適應(yīng)證包括輕度退變性滑脫、退變性椎間盤疾病伴脊柱不穩(wěn)、退變性椎管狹窄和椎間盤突出等。但大量文獻(xiàn)報(bào)Dynesys 非融合系統(tǒng)術(shù)后常見并發(fā)癥為螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、釘?shù)厘e(cuò)位，其中螺釘松動(dòng)率為17.5%～19.7%，且年齡越大螺釘松動(dòng)率越高［12-14］。因此，上述Dynesys 系統(tǒng)適應(yīng)證中并未明確對(duì)于高齡患者的骨密度值限制，且目前缺乏對(duì)系統(tǒng)長(zhǎng)期隨訪。對(duì)于Dynesys 系統(tǒng)遠(yuǎn)期的生物力學(xué)改變、相鄰節(jié)段退變遠(yuǎn)期改變以及再次翻修內(nèi)固定物的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。

K-Rod 椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)是一種能夠?qū)鹘y(tǒng)的剛性固定系統(tǒng)與彈性固定系統(tǒng)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)椎體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的固定系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，隨訪K-Rod組28 例患者術(shù)后12 個(gè)月Oswestry 功能評(píng)分、目測(cè)類比評(píng)分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12 個(gè)月腰椎ROM 值為(27.0±11.5)°，提示該系統(tǒng)一方面可分散卸載固定節(jié)段椎間隙和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷，另一方面還可使固定節(jié)段保留一定腰椎活動(dòng)度［15-19］。綜上所述，在腰椎融合的基礎(chǔ)上，對(duì)融合相鄰節(jié)段的退變節(jié)段行非融合內(nèi)固定術(shù)，可阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的脊柱運(yùn)動(dòng)、保持退變節(jié)段的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，避免加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及相鄰節(jié)段退變。此外，僅后路非融合內(nèi)固定術(shù)相比于椎間融合內(nèi)固定可減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血量。本研究隨訪時(shí)間較短，且并未評(píng)估遠(yuǎn)期K-Rod椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的椎間融合率及相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，這也成為今后研究開展的方向。

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