蔡 平，耿 澤，黃正泉，李向輝

(1.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 2100017)

針刺鎮(zhèn)痛治療急性非特異性下腰痛68例療效觀察

蔡 平1，耿 澤1，黃正泉1，李向輝2

(1.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 2100017)

目的 觀察針刺鎮(zhèn)痛治療急性腰痛的療效，尋找治療方便、療效顯著的急性非特異性下腰痛的治療方法。方法 選擇骨傷科門(mén)(急)診就診的急性非特異性下腰痛患者68例，采用針刺腰痛點(diǎn)、后溪穴的方法，治療后即刻評(píng)估療效。結(jié)果 本研究中，患者痊愈率47.1%，有效率50%，無(wú)效率2.9%，總有效率為97.1%，優(yōu)良率86.8%。結(jié)論 針刺鎮(zhèn)痛治療急性非特異性下腰痛，療效確切，經(jīng)濟(jì)方便，值得推廣運(yùn)用。

針刺鎮(zhèn)痛；急性非特異性下腰痛；腰痛點(diǎn)；后溪穴

急性非特異性下腰痛(Acute Non-specific Low Back Pain，ANLBP)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，主要突然腰部劇烈疼痛、活動(dòng)受限為臨床表現(xiàn)，病人腰胯僵直，不能伸展轉(zhuǎn)側(cè)，俯仰不便，動(dòng)則痛劇，因而導(dǎo)致患者維持某一特定的體位，非常痛苦。X片、CT、MRI檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如腰扭傷、棘間韌帶勞損等，發(fā)病率約占總腰痛的85%[1]。筆者在臨床工作中采用針刺手段治療急性非特異性下腰痛，取得了十分滿意的效果，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例ANLBP患者來(lái)自2013年6月—2014年12月江蘇省中醫(yī)院骨傷科門(mén)(急)診患者。其中男40例，女28例；年齡18-65歲，平均39歲；單側(cè)腰痛54例，雙側(cè)腰痛6例；正中腰痛8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)主要臨床表現(xiàn)為腰痛，疼痛不放射至膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；(2)發(fā)病有較明確的腰部扭傷史或久坐靜力性損傷史；(3)腰部畸形、腰肌痙攣和活動(dòng)受限；(4)局部壓痛明顯；(5)發(fā)病在3天以?xún)?nèi)；(6)愿意接受針刺治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并下肢神經(jīng)根性痛麻癥狀表現(xiàn)，(2)影像學(xué)檢查有明確的骨質(zhì)破壞、椎管內(nèi)占位及腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄；(3)既往有腰椎手術(shù)史；(4)嚴(yán)重神經(jīng)、代謝、心血管系統(tǒng)疾病；(5)針刺部位有皮膚破損或皮膚病者；(6)妊娠婦女。

1.4 方法

1.4.1 取穴 后溪(微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋頭赤白肉際)、腰痛點(diǎn)(在手背側(cè)，當(dāng)?shù)?2、3 掌骨及第 4、5 掌骨之間，當(dāng)腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)處)。單側(cè)腰痛取雙手腰痛點(diǎn)及對(duì)側(cè)后溪穴，雙側(cè)腰痛取雙手腰痛點(diǎn)及腰痛較輕一側(cè)后溪穴。1.4.2 治法 患者取坐位，手放于桌上，掌心朝下，手指自然微屈。沿取穴標(biāo)記先取雙側(cè)腰痛點(diǎn)垂直進(jìn)針，淺刺0.5～0.8寸；再取腰痛對(duì)側(cè)后溪穴直刺0.3～0.5寸。得氣后患者有酸脹感，手法以捻轉(zhuǎn)為主，幅度由小到稍大，配合小幅度提插。針感強(qiáng)弱適中，以患者能耐受為度。刺激1～2 min后囑患者活動(dòng)腰部，緩慢起身。留針 20 min，期間囑患者活動(dòng)腰部，先做腰部旋轉(zhuǎn)，幅度從小至大，之后做前屈、后伸、下蹲、起立動(dòng)作，活動(dòng)范圍以能忍受為度，。每5 min 行針1次。(圖1 a-f)

圖1 a：本研究中，ANLBP患者針刺穴位選擇 b-f：針刺后腰椎動(dòng)態(tài)活動(dòng)示意圖 圖2 腰3/4椎間隙感染；

圖3 a：患者就診時(shí)攜帶外院腰椎CT，本圖為腰4/5椎間隙水平 b：查腰椎MRI，考慮腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤

2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)治療前后患者疼痛程度和腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：疼痛VAS評(píng)分0分為無(wú)痛，1-3分為能忍受的輕微疼痛，4-6分為疼痛影響睡眠，7-10分為難以忍受的劇痛。ODI評(píng)分0-20%、21%-40%和41%-60%分別表示輕度、中度、重度功能障礙，61%-80%為拄拐或跛行，81%-100%則提示無(wú)法下床活動(dòng)。

根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。治療前后疼痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的比較采用自身配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05。

4 結(jié)果

治療后VAS評(píng)分較治療前平均降低，ODI指數(shù)較治療前平均改善60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。治療后，絕大多數(shù)患者癥狀明顯改善，腰痛癥狀緩解或消失，日常生活自理能力(坐、站立、行走)及社會(huì)活動(dòng)能力恢復(fù)。Macnab療效評(píng)定：優(yōu)32例、良27例、可7例，差2例。2例急性腰痛患者治療后疼痛未能緩解，首診時(shí)腰椎正側(cè)位片均未見(jiàn)骨質(zhì)異常改變。一例患者3日后腰椎MRI平掃證實(shí)為椎間隙感染(圖2)。經(jīng)臥床制動(dòng)、頭孢菌素抗感染治療6個(gè)月患者腰痛逐步解除；另一例患者初診時(shí)外院腰椎CT未見(jiàn)明顯異常，后查腰椎MRI證實(shí)為椎管內(nèi)占位，予手術(shù)徹底切除后患者腰痛消失，術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤(圖3 a-b)-表1。

表1 ANLBP針刺治療后臨床療效的比較

治療后Macnab療效評(píng)定：優(yōu)32例，良27例，可7例，差2例，優(yōu)良率86.8%，有效率97.1%。

5 討論

對(duì)ANLBP的認(rèn)識(shí)及治療方案 ANLBP屬中醫(yī)學(xué)之“筋傷”范疇，多由運(yùn)動(dòng)過(guò)程中腰部遭受了不正當(dāng)姿勢(shì)或壓力，導(dǎo)致肌肉、筋膜、棘間韌帶損傷、小關(guān)節(jié)功能紊亂及滑膜嵌頓等，產(chǎn)生僵直和疼痛。腰痛和脊柱側(cè)彎，是腰肌自我保護(hù)的反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為其總的病機(jī)不外乎“氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，不通則痛”。證屬實(shí)證為多.故治當(dāng)以“通”為原則，“實(shí)則瀉之”，通過(guò)瀉氣血之實(shí)而達(dá)到經(jīng)脈暢通的目的，通則不痛。

ANLBP的診斷是一個(gè)比較籠統(tǒng)而不得已的診斷，對(duì)于一個(gè)急性疼痛患者難以在短時(shí)間內(nèi)完成所有的排除性檢查，即使條件允許，相關(guān)理化檢查可能全部陰性。通過(guò)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的回顧和總結(jié)，筆者認(rèn)為這樣的非特異性腰痛應(yīng)該與一些特異性腰痛相鑒別，以避免誤診誤治：①由脊柱退變引起：骨質(zhì)增生癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥等；②由脊柱病變引起：脊柱結(jié)核、椎間隙感染、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤等；③由脊柱創(chuàng)傷引起：椎體壓縮/爆裂性骨折等；④由內(nèi)臟器官疾患引起：如腹主動(dòng)脈夾層，膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、胃及十二指腸球部潰瘍、腎炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔炎等；⑤腰部帶狀皰疹引起。

對(duì)ANLBP的治療，醫(yī)生們常會(huì)建議病人臥床休息和進(jìn)行腰部背伸鍛煉，但是這兩種處理方法的有效性至今仍有爭(zhēng)議，多數(shù)醫(yī)生將臥床休息作為ANLBP臨床治療及康復(fù)的基本建議。林建強(qiáng)等[2]將87例ANLBP患者隨機(jī)分為臥床休息組和自由活動(dòng)組進(jìn)行6周的對(duì)照研究，認(rèn)為臥床休息對(duì)ANLBP早期恢復(fù)不僅無(wú)促進(jìn)作用，而且阻礙ANLBP患者疼痛及功能障礙的改善，對(duì)ANLBP后期恢復(fù)也無(wú)幫助。陳仲等[3]通過(guò)脊神經(jīng)后支解剖和臨床實(shí)踐提出“脊神經(jīng)后支綜合征”，并提出脊神經(jīng)后支損傷是非特異性腰痛的主要原因。陳小凡等[4]對(duì)982例急性腰痛患者采用“經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)”治療，術(shù)后隨訪1周，優(yōu)良率高達(dá)99.8%。郭慶森[5]對(duì)患者腰痛局部阿是穴和華佗夾脊穴予藥物注射治療，總有效率為 82.6%，治愈率為60.8%。

針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制和穴位的選擇 選擇針刺鎮(zhèn)痛治療急慢性疼痛性疾病的文章報(bào)道比比皆是，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索研究，共性的結(jié)論是：針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP療效肯定，操作簡(jiǎn)便，無(wú)藥物毒副作用，易于推廣。

那么針刺是如何產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的，其作用機(jī)制又是什么？現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛存在著一條神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路。針刺作用于神經(jīng)系統(tǒng)使痛閾提高的同時(shí)，也引起了內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的一系列變化，而免疫與內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，再反作用于神經(jīng)系統(tǒng)，從而對(duì)機(jī)體的痛閾產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，由此構(gòu)成了一條針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路。其中神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用，既涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其核團(tuán)，又涉及周?chē)窠?jīng)及其傳導(dǎo)體系，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)對(duì)其具有一定的調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)之間密切聯(lián)系、相互制約、相互促進(jìn)、相互激發(fā)從而構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)分泌免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)，在針刺鎮(zhèn)痛過(guò)程中，許多神經(jīng)活性物質(zhì)參與了外周或中樞的多個(gè)環(huán)節(jié)的鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)過(guò)程，且各類(lèi)活性物質(zhì)之間可以相互影響相互作用，因此鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)過(guò)程是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程。其中參與鎮(zhèn)痛的主要化學(xué)物質(zhì)就包括了各種經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素等，而這些化學(xué)物質(zhì)又是NEI網(wǎng)絡(luò)各系統(tǒng)相互作用的主要物質(zhì)。2010年第7期英國(guó)《自然·神經(jīng)科學(xué)》報(bào)道，美國(guó)一項(xiàng)最新研究認(rèn)為，針灸可促使機(jī)體釋放一種名為“腺苷”的天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而起到止痛效果，也為針刺鎮(zhèn)痛研究提供了理論基礎(chǔ)和新的研究方向。

針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP的穴位選擇 對(duì)近年來(lái)的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針刺手段治療急性非特異性下腰痛的臨床應(yīng)用報(bào)道較多，但穴位的選擇、運(yùn)針的手法、綜合治療的方案卻是不盡相同的。在取穴上，多以疼痛局部阿是穴、后溪、人中、腰痛穴、百會(huì)、委中、手三里等為主；在刺法及綜合治療上，多采用提插捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)刺激手法，或配合以運(yùn)動(dòng)、推拿、艾灸、耳針、拔罐、電針、中藥和物理療法等?？傊谂R床上，無(wú)論是單純的針刺或是針刺配合其它的治療方法，均能收到良好的治療效果。

選擇腰痛點(diǎn)和后溪穴作為針刺點(diǎn)，簡(jiǎn)便易取，不受患者體位限制，不暴露患者隱私。腰痛穴最早出現(xiàn)于上世紀(jì)60年代初以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的手針療法。按照十二經(jīng)脈的標(biāo)本、根結(jié)學(xué)說(shuō)，手亦是經(jīng)脈之氣生發(fā)布散之處。五臟六腑、組織器官各部位通過(guò)十二經(jīng)脈之氣，在手上都有其相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)。腰痛穴即是急性腰痛、腰扭傷在手部的反應(yīng)點(diǎn)。后溪為手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，多用于肢節(jié)酸痛，又是八脈交會(huì)穴，通督脈，善治督脈病，疏通項(xiàng)背部經(jīng)氣，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、解痙鎮(zhèn)痛、清熱截瘧的功效，廣泛用于頭項(xiàng)肢體病癥、五官疾病、精神疾病等疾患，其中尤以治療本經(jīng)和督脈病證為主，如急性腰扭傷、落枕等[6]。

本研究為針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP的初步臨床療效觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果證實(shí)，針刺治療ANLBP見(jiàn)效迅速，避免臥床，且治療花費(fèi)低，避免藥物治療相關(guān)毒副作用。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，還需要進(jìn)一步做好隨訪工作。針刺鎮(zhèn)痛的中遠(yuǎn)期療效、以及是否需要按療程施針均需要長(zhǎng)期的臨床觀察。本研究中，2例急性腰痛患者治療后癥狀未能緩解者均查出特殊病情，針刺鎮(zhèn)痛是否在鑒別ANLBP和器質(zhì)性病變方面存在價(jià)值，仍需進(jìn)一步大樣本的數(shù)據(jù)觀察研究。

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