王向明

·論著·

術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后心肌損傷的保護(hù)作用

王向明

目的探討術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀治療對(duì)老年冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心肌損傷的影響及其保護(hù)機(jī)制。方法 82例行PCI治療的老年冠心病患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和負(fù)荷瑞舒伐他汀組(42例)。對(duì)照組術(shù)前不給予瑞舒伐他汀負(fù)荷, 負(fù)荷瑞舒伐他汀組術(shù)前2～4 h內(nèi)給予瑞舒伐他汀20 mg負(fù)荷, 兩組術(shù)后均給予瑞舒伐他汀10 mg/d長期服用。比較兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d心肌標(biāo)志物超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎性因子的變化。結(jié)果 PCI術(shù)后24 h負(fù)荷瑞舒伐他汀組hs-cTnT的升高比例低于對(duì)照組(P＜0.05), PCI術(shù)后7 d兩組hs-cTnT的升高比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PCI術(shù)后24 h負(fù)荷瑞舒伐他汀組hs-CRP、HMGB1和MCP-1的升高幅度低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀可以降低術(shù)后心肌損傷發(fā)生率及炎癥反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。

瑞舒伐他??；老年冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌損傷；炎癥因子

缺血性心臟病是常見的老年心血管疾病, PCI是冠心病治療的一個(gè)重要手段, 然而大量的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí), PCI術(shù)在開通冠狀動(dòng)脈的同時(shí)可造成圍手術(shù)期心肌損傷, 影響患者預(yù)后；他汀類藥物除具有降脂作用外, 國內(nèi)外研究表明圍手術(shù)期應(yīng)用負(fù)荷量他汀藥物可減輕術(shù)后心肌損傷, 減少心血管事件。本研究通過觀察術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物及hs-CRP、HMGB1和 MCP-1等炎性因子表達(dá)的影響, 探討負(fù)荷瑞舒伐他汀能否減輕PCI相關(guān)性心肌損傷以及其心肌保護(hù)作用的可能機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2014年5月入住江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科行PCI治療的老年冠心病患者共82例, 年齡60～85歲, 平均年齡(67.48±7.34)歲；男53例(64.6%),女29例(35.4%)。入組標(biāo)準(zhǔn)：老年冠心病患者年齡≥60歲,男女不限, 接受冠狀動(dòng)脈介入治療；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、雙源CT冠狀動(dòng)脈掃描等確診冠心病患者, 包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、cTnT恢復(fù)正常的亞急性期心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性ST段抬高性/非抬高性心肌梗死；②急診PCI術(shù)；③PCI術(shù)前基線cTnT＞0.1 ng/ml；④嚴(yán)重心功能不全［左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%］；⑤嚴(yán)重合并癥, 如肝腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期, 預(yù)期壽命＜6個(gè)月；⑥他汀藥物禁忌者。入選病例隨機(jī)分為對(duì)照組40例和負(fù)荷瑞舒伐他汀組42例。所有患者遵循自愿原則, 并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組術(shù)前不給予瑞舒伐他汀負(fù)荷, 負(fù)荷瑞舒伐他汀組術(shù)前2～4 h內(nèi)給予20 mg瑞舒伐他汀負(fù)荷, 術(shù)后兩組均予以瑞舒伐他汀10 mg/d長期服用；所有入選患者均在術(shù)前予以氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg負(fù)荷, 術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d, 阿司匹林100 mg/d, 低分子肝素皮下注射3 d；其余藥物根據(jù)患者病情及相關(guān)指南決定是否應(yīng)用。

1.3 臨床資料收集 收集并獲取所有患者基本資料, 測(cè)量收縮壓、舒張壓、心率；用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、血肌酐、尿酸、肝功能等。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 在患者知情同意下, 采集患者PCI術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d靜脈血4 ml, 6 h內(nèi)離心, 室溫3000 r/min離心10 min , 獲得血清標(biāo)本, -70℃冰箱凍存。分別檢測(cè)hs-cTnT、hs-CRP、HMGB1、MCP-1。hs-cTnT、 hs-CRP用全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定；HMGB1、MCP-1均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 負(fù)荷瑞舒伐他汀組與對(duì)照組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、糖尿病史、高血壓史、收縮壓、空腹血糖等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組基線總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白蛋白、血肌酐等指標(biāo)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組PCI情況比較 兩組支架數(shù)量、支架直徑和長度、球囊后擴(kuò)張比例等比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)前后心肌標(biāo)志物比較 術(shù)前負(fù)荷瑞舒伐他汀組和對(duì)照組的hs-cTnT均為陰性, PCI術(shù)后24 h負(fù)荷瑞舒伐他汀組hs-cTnT的升高比例低于對(duì)照組(P＜0.05), PCI術(shù)后7 d兩組hs-cTnT的升高比例比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.4 手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較 PCI術(shù)前負(fù)荷瑞舒伐他汀組和對(duì)照組hs-CRP、HMGB1和MCP-1基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), PCI術(shù)后24 h兩組hs-CRP、HMGB1和MCP-1水平均明顯升高, 但負(fù)荷瑞舒伐他汀組的升高幅度低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；PCI術(shù)后7 d兩組hs-CRP、HMGB1和MCP-1水平均較術(shù)后24 h下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d負(fù)荷瑞舒伐他汀組hs-CRP、HMGB1和MCP-1較對(duì)照組低, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較

表1 兩組一般臨床資料比較

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項(xiàng)目對(duì)照組(n=40)負(fù)荷瑞舒伐他汀組(n=42)P年齡(歲)66.64±7.1867.35±7.35b0.838男性25(62.5)28(66.7)b0.627高血壓史27(67.5)29(69.0)b0.454糖尿病史9(22.5)9(21.4)b0.526吸煙史11(27.5)12(28.6)b0.531體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)23.71±3.1923.94±3.67b0.784收縮壓(mm Hg)126.48±17.46126.52±14.36b0.533空腹血糖(mmol/L) 5.06±2.18 5.12±2.07b0.373糖化血紅蛋白(%) 5.54±0.62 5.50±0.67b0.102總膽固醇(mmol/L) 4.92±1.57 4.97±1.83b0.237低密度脂蛋白(mmol/L) 2.84±1.68 2.91±1.73b0.516血肌酐(μmol/L) 81.73±26.08 82.04±27.57b0.623 PCI情況支架植入個(gè)數(shù) 1.7±0.7 1.8±0.6b0.612平均支架直徑(mm) 3.22±0.52 3.16±0.48b0.467平均支架長度(mm)22.64±8.1722.93±7.95b0.522后擴(kuò)張例數(shù)17(42.5)20(47.6)b0.231 hs-cTnT超過正常上限的比例術(shù)前升高比例00b1術(shù)后24 h升高比例14(35.0)9(21.4)a0.012術(shù)后7 d升高比例8(20.0)5(11.9)b0.056

表2 兩組不同時(shí)間段炎性指標(biāo)比較

表2 兩組不同時(shí)間段炎性指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與術(shù)后24 h比較,bP＜0.05；與對(duì)照組比較,cP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間hs-CRP(mg/L)HMGB-1(ng/ml)MCP-1(pg/ml)對(duì)照組40術(shù)前 4.52±1.06 8.25±5.94 45.36±22.75術(shù)后24 h 10.78±3.35a18.69±6.11a101.43±31.94a術(shù)后7 d 5.13±2.14b 8.02±5.26b 57.56±23.84b負(fù)荷瑞舒伐他汀組42術(shù)前 4.33±1.54 9.14±4.50 48.27±24.62術(shù)后24 h 7.83±2.94ac12.46±5.41ac 87.59±28.47ac術(shù)后7 d 4.69±1.77b 7.36±4.78b 52.61±22.38b

3 討論

缺血性心臟病是常見的老年心血管疾病, 我國老年人群中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病率更高。PCI作為冠心病治療的一個(gè)重要手段, 目前已在全世界范圍內(nèi)普遍開展。然而, 大量的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí), 經(jīng)介入治療再通可造成缺血再灌注損傷［1］, 直接影響到患者的預(yù)后。PCI術(shù)造成的心肌損傷隨著PCI治療例數(shù)的升高受到越來越多的重視。多項(xiàng)研究顯示PCI相關(guān)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平升高與冠心病不良預(yù)后密切相關(guān), PCI術(shù)后cTnI高于5倍基線水平是1年內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［2,3］。老年冠心病患者PCI相關(guān)性心肌損傷發(fā)生率較年輕人高, 年齡是PCI相關(guān)性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此尋找可以有效減輕PCI相關(guān)性心肌損傷的方法是提高臨床缺血性心臟病介入治療效果的關(guān)鍵。

他汀類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶來抑制膽固醇的合成, 他汀類在保護(hù)PCI過程中心肌梗死方面也有大量證據(jù), 2004年ARMYDA研究［4］證實(shí)他汀類藥物在減少穩(wěn)定型心絞痛患者PCI過程中對(duì)心肌損傷方面的益處。另外研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者［5］PCI術(shù)前給予大劑量瑞舒伐他汀可減輕術(shù)中心肌損傷, 提高12個(gè)月的臨床結(jié)果。

肌鈣蛋白的升高往往作為PCI術(shù)后心肌損傷的指標(biāo)。本研究顯示PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀和對(duì)照組相比,負(fù)荷瑞舒伐他汀組PCI術(shù)后24 h hs-cTnT的升高比例低于對(duì)照組(P＜0.05), 提示術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀可以減輕老年冠心病患者PCI相關(guān)性心肌損傷, 改善患者預(yù)后, 這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。

然而他汀類藥物對(duì)PCI術(shù)相關(guān)的心肌梗死的保護(hù)作用機(jī)制尚不清楚, 以往研究提示可能與抗炎、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成有關(guān)［6］。本研究中選取hs-CRP、HMGB1和MCP-1三種炎癥因子作為評(píng)估炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的精確指標(biāo)。本研究觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后炎性因子的變化情況, 發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前負(fù)荷瑞舒伐他汀組和對(duì)照組hs-CRP、HMGB1和MCP-1基線水平無顯著差異, PCI術(shù)后24 h兩組hs-CRP、HMGB1和MCP-1水平均明顯升高, 這表明PCI可引起局部或全身的炎癥反應(yīng)；其原因可能是PCI術(shù)中球囊擠壓斑塊及支架擴(kuò)張過程, 造成局部斑塊和血管內(nèi)皮損傷, 暴露促炎因素從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。負(fù)荷瑞舒伐他汀組PCI術(shù)后24 h的hs-CRP、HMGB1和MCP-1升高幅度低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說明瑞舒伐他汀可以減輕PCI誘發(fā)的炎癥反應(yīng), 從而進(jìn)一步達(dá)到保護(hù)心肌的作用。

綜上所述, 老年冠心病患者PCI術(shù)前負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀可以降低術(shù)后PCI相關(guān)性心肌損傷發(fā)生率；負(fù)荷量他汀心肌保護(hù)的可能機(jī)制之一是通過抑制PCI圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的, 為減輕老年冠心病患者PCI相關(guān)性心肌損傷提供了方法和理論基礎(chǔ), 值得臨床推廣和應(yīng)用。

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Protective effect by preoperative load dose of rosuvastatin for myocardial damage after PCI in senile coronary heart disease

WANG Xiang-ming.Department of Senile Cardiology, Jiangsu Province People’s Hosptial, Nanjing 210029, China

Objective To investigate influence and protection mechanism of preoperative load dose of rosuvastatin for myocardial damage after percutaneous coronary intervention (PCI) in senile coronary heart disease.Methods A total of 82 senile coronary heart disease patients receiving PCI were randomly divided into control group (40 cases) and rosuvastatin load dose group (42 cases).The control group was given no preoperative rosuvastatin, while the rosuvastatin load dose group received 20 mg rosuvastatin in 2～4 h before operation.Both groups received 10 mg/d of rosuvastatin after operation for long-term administration.Changes of cardiac markers, high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), high mobility group box 1 (HMGB1), and monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) as inflammatory factors were compared between the two groups before and in 24 h, 7 d after operation.Results In 24 h after PCI, the rosuvastatin load dose group had lower proportion of increased hs-cTnT than the control group (P＜0.05).In 7 d after PCI, the difference of increased hs-cTnT had no statistical significance between the two groups (P＞0.05).In 24 h after PCI, the rosuvastatin load dose group had lower increasing in hs-CRP, HMGB-1 and MCP-1 than the control group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Implement of preoperative load dose of rosuvastatin can reduce incidence of postoperative myocardial damage and inflammatory reactions.It is worth clinical promotion and application.

Rosuvastatin; Senile coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Myocardial damage; Inflammatory factor

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.001

2015-05-21］

基金項(xiàng)目國家自然科學(xué)基金資助(項(xiàng)目編號(hào)：81301616)

210029 江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科