王建龍 李欣 張耀光 劉明 萬奔 王建業(yè)

經閉孔尿道中段懸吊術治療高齡女性壓力性尿失禁患者精神狀態(tài)研究

王建龍*李欣 張耀光 劉明 萬奔 王建業(yè)

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院泌尿外科，北京100730)

目的探討經閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)對高齡女性壓力性尿失禁患者精神狀態(tài)的影響。方法對我科2013年11月～2014年3月20例年齡＞75歲女性壓力性尿失禁行TVT-O手術，進行術前、術后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷評分(ICIQ-SF)、尿失禁生活質量問卷評分(I-QOL)、1小時尿墊試驗、焦慮自評量表(SAS)評分及抑郁自評量表(SDS)評分，分析手術療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果20例術后隨訪3個月，主觀滿意率95.0%(19/20)，客觀有效率85.0%(17/20)，無尿失禁復發(fā)。ICIQ-SF評分術前(15.65±1.50)分，術后3個月降至(8.20±1.28)分(t=30.315，P= 0.000);I-QOL評分術前(39.25±1.37)分，術后3個月升至(87.40±1.43)分(t=-159.685，P=0.000)。1小時尿墊試驗術前漏尿(31.65±18.98)g，術后3個月降至(9.25±17.72)g(t=14.988，P=0.000)。SAS術前(58.70±1.69)分，術后3個月降至(41.80±1.58)分(t=70.559，P=0.000)。SDS術前(57.55±2.39)分，術后3個月降至(40.50±2.01)分(t=35.644，P=0.000)。1例術后3天排尿困難，殘余尿量＞100 ml，留置導尿1周后拔管，排尿通暢。2例腹股溝疼痛，2天、1周自行緩解。術后新發(fā)急迫性尿失禁1例，反復泌尿系感染1例。結論TVT-O是治療高齡女性壓力性尿失禁安全有效的方法，結合有效的護理，可以改善患者生活質量及精神狀態(tài)。

經閉孔無張力尿道中段懸吊術;壓力性尿失禁;焦慮;抑郁

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)早期施行的經陰道恥骨后無張力陰道吊帶尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape，TVT)已經取得了很好的治療效果，但仍存在膀胱、血管損傷和排尿困難等較嚴重的并發(fā)癥［1］。2003年De Leval提出吊帶由內向外穿出閉孔的TVT-O術式，在保持相近手術效果的前提下，減少手術相關并發(fā)癥［2］。我院2013年11月～2014年3月對20例年齡＞75歲的SUI患者實施TVT-O術，圍手術期給予綜合護理及宣教，現(xiàn)將療效及術前、術后精神狀態(tài)的變化報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例女性，年齡75～83歲，(77.1±5.6)歲。體重指數(shù)(BMI)22～34，26.3±7.3。均有咳嗽、噴嚏、大笑、負重及運動時甚至在站立、行走時尿失禁。病程4～24年，(7.7±3.7)年。單純SUI 16例，合并急迫性尿失禁4例。合并高血壓病18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)2例，陳舊性心肌梗死3例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例，糖尿病3例，其中合并2種以上疾病5例。

咳嗽誘發(fā)試驗均呈陽性，依據(jù)臨床癥狀程度判定標準［3］:輕度尿失禁(尿失禁發(fā)生于咳嗽和打噴嚏)4例;中度尿失禁(尿失禁發(fā)生于快走等日?；顒訒r)13例;重度尿失禁(尿失禁發(fā)生于站立時)3例。所有患者術前均行尿動力學檢查證實有SUI，排除逼尿肌無力和膀胱出口梗阻［4］，最大尿流率(18.6±6.2)ml/s，殘余尿量均＜50 ml。尿動力學檢查顯示Ⅰ型SUI［腹壓漏尿點壓(ALPP)≥90 cm H2O］12例，Ⅱ型SUI(60 cm H2O＜ALPP＜90 cm H2O)8例。按1995年美國婦產科學會制定的盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)的分期標準，本組合并陰道前壁膨出(Ⅰ度)3例。

入選標準:根據(jù)女性壓力性尿失禁診斷治療指南［5］，對患者進行詢問病史、體格檢查、排尿日記、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICIQ-SF)及1小時尿墊試驗診斷壓力性尿失禁，癥狀對生活質量影響較大，主觀手術愿望強烈。

排除標準:單純由膀胱過度活動癥誘發(fā)的急迫性尿失禁;神經源性膀胱;梗阻;泌尿系感染誘發(fā)的尿失禁，尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)陽性;膀胱鏡或靜脈腎盂造影及膀胱造影發(fā)現(xiàn)的其他誘發(fā)漏尿的病變如膀胱陰道瘺、子宮陰道瘺;術前接受盆腔、會陰部手術及其他治療如放療者;重度盆腔臟器脫垂者;首次抗尿失禁手術失敗者。

1.2 方法

1.2.1 術前評估指標①1小時尿墊試驗［6］。②ICIQ-SF［7］。ICIQ-SF評分內容包括:漏尿次數(shù)，依頻次增加分為0～5分;漏尿量按癥狀依次加重，分為0、2、4、6分。③尿失禁生活質量問卷(incontinence quality of life，I-QOL)［8］。I-QOL共有22個問題，每個問題按“一點也沒有”到“極端地”程度評為5～1分，總評分范圍0～100分，22個問題涉及尿失禁對行為的限制(滿分40分)、心理影響(滿分45分)和社會障礙(滿分25分)三個方面。④焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)［9］，各含有20個項目，采用4級評分，用于評價人群焦慮和抑郁情緒的主觀感受，先患者自評，然后將原始分換算成量表分，SAS量表分＞50分表明有焦慮癥狀，SDS量表分＞53分表明有抑郁癥狀，總分值越高顯示情緒障礙越嚴重。

1.2.2 術前準備及護理指導鼓勵患者多飲水，以稀釋尿液，預防尿路感染;指導患者定期檢查更換尿墊，保持會陰部清潔干燥，減少局部皮膚刺激;進行有效咳嗽訓練(腹壓從小到大依次增加)，以配合術中可能進行的吊帶松緊度的判斷和調節(jié);盆底肌和提肛肌的收縮訓練，每日3組，每組60～90次，每次持續(xù)收縮3～4秒后放松。陰道準備方法:指導患者每日以溫水清洗會陰部2次，預防術后感染;術前1天安爾碘溶液陰道沖洗一次。若陰道分泌物較多，加用甲硝唑0.4 g塞陰道，術前2日每日1次。

1.2.3 手術方法患者取截石位，導尿排空膀胱。均采用TVT-O標準術式(TVT-O系統(tǒng)為美國強生公司產品)。于陰道前壁距尿道外口下方1.0 cm處正中縱行切口，螺旋形導針引導下將吊帶穿過閉孔膜，調整為合適角度［2］。術后次日拔除尿管后患者恢復正常活動。護士在圍手術期開導和安慰患者，宣教部分治療護理措施，協(xié)助患者消除心理負擔。

1.2.4 術后處理

1.2.4.1 一般護理術后6小時后取半臥位，鼓勵深呼吸，盡量避免早期咳嗽。觀察會陰部兩側大腿根部小切口情況。妥善固定導尿管并保持引流通暢。一般術后24 h即可拔除尿管。陰道填塞紗布術后24～48小時取出，注意觀察有無滲血，注意有無會陰疼痛。觀察排尿情況，若出現(xiàn)排尿困難、尿頻等癥狀，應警惕尿潴留可能。術后次日拔除尿管后鼓勵患者恢復正?；顒?。

1.2.4.2 術后心理護理術后開導和安慰患者，耐心解釋各種癥狀的原因及緩解方法，幫助患者消除負性心理。

1.2.4.3 術后隨訪指標術后3個月門診隨訪，完成1小時尿墊試驗、ICIQ-SF、I-QOL、SAS、SDS評分。1.2.5療效判斷臨床療效判定分為主觀療效與客觀療效［10，11］。主觀治愈為腹壓增加時無不自主溢尿，平時無需使用尿墊;主觀改善為腹壓增加時不自主溢尿比術前明顯減少，每周使用尿墊＜3個;主觀無效為癥狀無好轉。主觀滿意率=(治愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)?？陀^療效評估以1 h尿墊試驗為依據(jù)［6］，客觀治愈為1 h尿墊試驗輕度漏尿(≤1 g/h)，客觀顯效為1 h尿墊試驗中度漏尿(1～10 g/h)，客觀有效為1 h尿墊試驗重度漏尿(10～50 g/h)，客觀無效為無變化或加重(≥50 g/h)。客觀有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.2.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，手術前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

術后3個月隨訪，主觀療效治愈16例，改善3例，無效1例，主觀滿意率95.0%(19/20);客觀療效治愈14例，顯效2例，有效1例，無效3例，客觀有效率85.0%(17/20)。隨訪過程中無尿失禁復發(fā)。

2.2 手術前后觀察指標比較

見表1。術后3個月ICIQ-SF、1小時尿墊試驗明顯降低，I-QOL明顯增加，SAS和SDS評分均明顯降低。

表1 手術前后觀察指標的比較(n=20)

2.3 并發(fā)癥

1例術后3天排尿困難，殘余尿量＞100 ml，留置導尿1周后拔管，排尿通暢，無殘余尿。2例腹股溝疼痛，2天、1周自行緩解。術后新發(fā)急迫性尿失禁1例，反復泌尿系感染1例。術后3個月隨訪時未發(fā)現(xiàn)局部感染、尿瘺、吊帶侵蝕、外露、陰道和尿道侵蝕等現(xiàn)象。

3 討論

SUI是中老年女性的常見病、多發(fā)病。歐美女性的患病率為8.0%～41.2%，日本為8.5%～40.6%，中國成年女性SUI患病率達18.9%，50～59歲患病率高達28.0%［12］。壓力性尿失禁嚴重影響患者生活質量，其中包括精神因素。由于長期尿液對皮膚的刺激，一些患者外陰部、大腿內側出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、濕疹，軀體舒適度大大下降;同時擔心身體有異味被他人歧視，產生自卑心理，不敢參加社交活動，產生孤獨感。尿失禁對性生活也有影響，性生活頻率及滿意度下降，病情嚴重者甚至不能過性生活［13］。由于尿失禁嚴重影響患者的生活質量，有研究顯示大部分尿失禁患者伴有明顯的焦慮或抑郁［14］，因此，除了實施手術緩解癥狀以外，注意改善患者的精神狀態(tài)也具有重要的臨床意義。

TVT-O手術是目前國際公認的治療SUI的金標準［15，16］，其5年主觀和客觀有效率可達90.8%和90.3%［17］，國內研究顯示隨訪10個月時治愈率達85%，生活質量改善超過90%［18］。術中損傷股三角內股靜脈、大隱靜脈和神經的風險較低，損傷膀胱、尿道的可能性也較前減低，手術安全性明顯提高。本研究術后3個月主觀和客觀滿意率分別為95.0%(19/20)和85.0%(17/20)。主觀指標ICIOSF、I-QOL評分和客觀指標1 h尿墊試驗手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義，而并發(fā)癥發(fā)生率較低，再次驗證了前期研究結果。

SUI患者大多處于圍絕經期，易煩躁、焦慮，針對這部分人群的精神狀態(tài)，診療過程中應加強心理疏導。向患者詳細說明SUI的診療流程，介紹治療計劃，TVT-O手術效果及相關知識、注意事項以及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有充分的思想準備，愉快地接受手術。圍術期實施個性化護理，通過有效的心理疏導和心理安慰，提高患者的認知水平，減輕心理壓力。具體指導方面包括建議患者避免增加腹壓動作，避免術后重體力活動，勤換尿墊及內褲，保持會陰部清潔、干燥。

SAS和SDS被用于比較特定治療對患者焦慮和抑郁的影響［9］。本研究通過比較手術前后SAS和SDS評分變化，評估TVT-O手術對患者精神狀態(tài)，特別是焦慮和抑郁方面的影響，結果顯示術后精神狀態(tài)較術前有明顯改善，焦慮及抑郁情緒均得到緩解。因此，TVT-O術不僅能改善高齡患者臨床癥狀，也可以改善其精神狀態(tài)，協(xié)助患者實現(xiàn)身心共同健康的目標。

綜上所述，應用TVT-O術治療高齡女性壓力性尿失禁，配合術前術后心理疏導和細致的護理，可以取得良好的治療效果，在改善生活質量的基礎上，也可以很好地調整患者的精神狀態(tài)，使其更好地融入社會與家庭生活。

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(修回日期:2015-07-06)

(責任編輯:王惠群)

Psychological Study on TVT-O for Stress Urinary Incontinence in Aged Female Patients

WangJianlong，LiXin，Zhang Yaoguang，etal.
DepartmentofUrology，BeijingHospitalofMinistryofHealth，Beijing100730，China

:WangJianlong，E-mail:wjlspplaaa@sina.com

ObjectiveTo discuss changes of mental status in perioperative period of tension free vaginal tape obturator (TVT-O)for stress urinary incontinence in old female patients.MethodsTwenty female stress urinary incontinence patients aged more than 75 years old underwent TVT-O from November 2013 to March 2014 in our hospital.We analyzed surgical outcomes by using preoperative and postoperative International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form(ICIQ-SF)，incontinence quality of life questionnaire score(I-QOL)，one hour urine pad test，Self-rating Anxiety Scale(SAS)，and Self-rating Depression Scale(SDS) scores.ResultsWe provided follow-up reviews in the twenty female stress urinary incontinence patients after surgery for 3 months. The subjective satisfactory rate was 95.0%(19/20)，and the objective of efficiency was 85.0%(17/20).During the follow-up no recurrence of symptoms developed.The International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form score was 15.65±1.50 before the operation and reduced to 8.20±1.28 at3 months after surgery(t=30.315，P=0.000).The incontinence quality of life questionnaire score was 39.25±1.37 preoperatively and increased to 87.40±1.43 at 3 months after surgery(t=-159.685，P= 0.000).The one hour urine pad test showed the mean preoperative urine leakage was 31.65±18.98 g and decreased to 9.25±17.72 g at3 months after operation(t=14.988，P=0.000).The Self-rating Anxiety Scale was 58.70±1.69 before the operation and reduced to 41.80±1.58 after 3 months(t=70.559，P=0.000).The Self-rating Depression Scale was 57.55±2.39 before the operation and reduced to 40.50±2.01 after 3 months(t=35.644，P=0.000).One patient had dysuria 3 days after surgery and obtained recovery after keeping catheterization for one week.Two patients had groin thigh pain which remitted after two days to one week.There were 1 case of urge urinary incontinence and 1 case of urinary infection after surgery.Conclusions TVT-O is an effective and safe way to treat old female stress urinary incontinence.The treatment combined with careful nursing can improve the quality of life and psychological status of the patients.

TVT-O;Stress urinary incontinence;Anxiety;Depression

R694+.54

A

:1009-6604(2015)10-0913-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.015

2015-03-26)

*通訊作者，E-mail:wjlspplaaa@sina.com