李美婷 黃志鋼

·衛(wèi)生論壇·

基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的慢性病健康管理

李美婷 黃志鋼

目的 評價區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在慢性病患者健康管理中的效果, 探討其應(yīng)用價值。方法 300例自愿參加本課題的慢性病患者, 采用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對其進(jìn)行健康管理干預(yù), 觀察患者在自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面的變化。結(jié)果 與干預(yù)前相比, 干預(yù)12個月后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況等均有明顯改善, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在慢性病健康管理中有明顯的優(yōu)勢, 為慢性病的管理、防治提供科學(xué)依據(jù)。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；慢性?。唤】倒芾?/p>

近年來, 隨著中國社會和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展, 人們在生活方式和疾病模式上發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變, 慢性病患者的數(shù)量與日俱增, 已逐漸成為中國人群的主要死亡原因［1］。慢性非傳染性疾病主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾?。?］, 病程長, 可以治療卻不可以治愈, 因而長期、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于慢性病管理極其重要［3］。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體, 是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起, 通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體［4］,目的是為了解決百姓看病難的問題。本研究以2013年1月~ 2015年1月, 自愿參加本課題的300例慢性病患者為研究對象, 采用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對其進(jìn)行健康管理, 分析區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的慢性病健康管理中的優(yōu)勢和特征, 為慢性病的管理、防治和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取荔灣區(qū)2013年1月~2015年1月, 自愿參加本課題的300例慢性病患者, 其中心腦血管疾病患者80例、糖尿病患者50例, 惡性腫瘤患者70例, 慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者100例, 男152例, 女148例, 年齡50~97 歲, 平均年齡(70.54±8.24)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制 對已知有慢性病患者的家庭確立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制。慢性病患者家庭以自愿、便利為原則, 與其信任的全科醫(yī)生團(tuán)隊建立服務(wù)關(guān)系, 并為其建立家庭成員健康檔案, 進(jìn)行家庭健康狀況評估, 根據(jù)評估結(jié)果, 制訂家庭個性化管理方案。通過QQ群、微博、微信、短信、互動論壇等信息通訊手段, 宣傳慢性病治療及預(yù)防知識, 將慢性病健康管理信息不斷灌輸給家庭, 同時對慢性病患者每季度隨訪1次, 每年進(jìn)行1次免費體檢。

1.2.2 對慢性病患者實施家庭中醫(yī)慢性病管理 以家庭為單位, 開展家庭中醫(yī)慢性病管理。根據(jù)隨訪的評估結(jié)果, 及時調(diào)整干預(yù)計劃, 包括慢性病健康知識、慢性病護(hù)理、用藥方法、飲食調(diào)理、運動保健、就醫(yī)習(xí)慣、病情自我監(jiān)測等常規(guī)內(nèi)容, 提供中醫(yī)辨證食療、運動養(yǎng)生、情志調(diào)暢等中醫(yī)干預(yù),并在家庭中推廣經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生操, 進(jìn)行全程、連續(xù)、系統(tǒng)性的家庭中醫(yī)慢性病管理。以信息化網(wǎng)絡(luò)為平臺, 家庭成員可憑健康卡在本中心進(jìn)行自助中醫(yī)體質(zhì)辨識、測量身高、體重、血壓、血糖、骨密度測定等檢查。用此卡的賬號或身份證號與密碼可登陸網(wǎng)站查詢本人的健康信息情況, 包括在市級醫(yī)院及社區(qū)診療系統(tǒng)上傳的就診記錄(含出院小結(jié)、檢驗影像結(jié)果、治療用藥情況等), 年度體檢結(jié)果及解析、基本健康信息等, 及時關(guān)注健康管理、中西醫(yī)保健方案等；加強患者自我管理意識, 慢慢改變家庭行為, 提高慢性病控制率。

1.3 評價指標(biāo) 評價內(nèi)容和評價指標(biāo)依據(jù)《慢性病自我管理研究測量表》［5］, 主要包括:自我管理行為、自我效能(個體對自己執(zhí)行某一特定活動并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力自信心)、健康狀況3大部分, 記錄干預(yù)前、干預(yù)12個月后的評分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與干預(yù)前相比, 心腦血管疾病患者、糖尿病患者、惡性腫瘤患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況均有所改善, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 300例患者干預(yù)前后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況比較( x-±s)

3 討論

目前, 隨著慢性病人數(shù)的增加, 對慢性病的管理要求也越來越高。我國的慢性病管理主要在社區(qū), 通過為慢性病患者建立各種形式的健康檔案, 進(jìn)行健康管理、定期隨訪、體檢, 并評價這些方案對患者的作用［6］。以中醫(yī)養(yǎng)生融入到慢性病的管理中, 并以家庭為管理單位, 對患者及家人進(jìn)行體質(zhì)辨識、膳食指導(dǎo)、運動養(yǎng)生、中醫(yī)手法活絡(luò)等方面進(jìn)行干預(yù),通過改變家庭成員生活方式等以達(dá)到提高生活質(zhì)量、控制慢性?。灰劳嗅t(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)平臺, 方便快捷［7,8］。同時, 依靠醫(yī)聯(lián)體技術(shù)力量, 對社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行培訓(xùn)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)技能；通過定期開展醫(yī)聯(lián)體專家論壇、專家講座,開通專家微博、微信, 提供專家預(yù)約門診、心理咨詢門診等專業(yè)服務(wù)［9］, 及時為患者提供最快、最專業(yè)的醫(yī)療服務(wù), 提高慢性病管理效果, 加強患者自我管理信心。

本研究選取荔灣區(qū)2013年1月~2015年1月的慢性病患者300例, 對其進(jìn)行健康管理, 12個月后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況等均有明顯改善, 與干預(yù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。新型的慢性病管理模式, 可以真正提高社區(qū)慢性病管理與控制的質(zhì)量, 使社區(qū)慢性病、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為方式改變、慢性病患者的用藥依從性都較模式實施前明顯提高［10］, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 趙燕萍, 方紅, 何丹丹.信息化基礎(chǔ)的慢性病 “三位一體” 管理模式的應(yīng)用研究.中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(7):729-732.

［2］ 張冬妮, 艾育華, 孫瑤, 等.構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的可行性研究.中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(16):1887-1889.

［3］ 吳歡云, 張偉東, 吳菁, 等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市遠(yuǎn)郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實踐.中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(1):22-24.

［4］ 楊鳳池.中國城市社區(qū)心理健康服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和展望.中華健康管理學(xué)雜志, 2014, 8(4):217-219.

［5］ 趙澤, 崔莉.一種基于無線傳感器網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng).信息與控制, 2006, 35(2):265-269.

［6］ 李婷, 金勤華, 范靜.高尿酸血癥的危害及管理模式探討.中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(20):2311-2315.

［7］ 李星明, 黃建始.健康管理和社區(qū)衛(wèi)生整合對慢性病防治的意義與服務(wù)模式探討.疾病控制雜志, 2008, 12(1):53-57.

［8］ 隗瑛琦, 陳京, 胡永華, 等.慢性病健康管理風(fēng)險評估建模方法的應(yīng)用進(jìn)展.中國慢性病預(yù)防與控制, 2010 (6):575-578.

［9］ 袁紅, 向燕萍, 張麗華, 等.社區(qū)老年慢性病健康管理模式的探討.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 22(1):127-128.

［10］ 周軍, 李祥晨.慢性病健康管理非藥物干預(yù)模式的研究初探.中國公共衛(wèi)生管理, 2008, 24(3):289-290.

Chronic disease health management based on regional medical association

LI Mei-ting, HUANG Zhigang.
Guangzhou City Liwan District Fengyuan Street Community Health Service Center, Guangzhou 510150, China

Objective To evaluate the effect of regional medical association in chronic disease health management, and to investigate its application value.Methods There were 300 voluntary patients with chronic disease in this study, and they received health management intervention by regional medical association.Changes of self-management behavior, self-efficacy, and health condition were observed.Results Compared with those before intervention, patients’ self-management behavior, self-efficacy, and health condition were all obviously improved after 12-month intervention.The difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Regional medical association contains remarkable advantages in chronic disease health management, and it provides scientific reference for management and prevention of chronic disease.

Regional medical association; Chronic disease; Health management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.184

2015-03-26］

廣東省中醫(yī)藥局：建設(shè)中醫(yī)藥強省立項資助科研課題(項目編號：20141233)

510150 廣州市荔灣區(qū)逢源街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李美婷)；廣東實驗中學(xué)醫(yī)務(wù)室 (黃志鋼)