劉寶英 梁干雄 葉凱云

暴發(fā)性1型糖尿病4例臨床資料分析與討論

劉寶英 梁干雄 葉凱云

目的 分析與討論4例暴發(fā)性1型糖尿病(FDM)患者的臨床資料。方法 回顧性分析4例FDM患者的臨床資料。結果 本組患者以起病急驟和嚴重糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為特征, 平均病程2.5 d, 入院時平均血糖38.05 mmol/L, 平均糖化血紅蛋白(HbA1c) 6.6%, 平均空腹C肽0.04 ng/ml、餐后2 h C肽為0.04 ng/ml。2例獲得隨訪患者3~6個月后復查胰島β細胞功能無改善。結論 FDM發(fā)病急驟,代謝異常嚴重, 胰島細胞功能受損嚴重, 易合并肝臟、心肌等多臟器的功能損害, 需引起臨床醫(yī)師高度重視。

糖化血紅蛋白；暴發(fā)性1型糖尿??；酮癥酸中毒

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus, FDM)是2000年Imagawa等［1］提出的1型糖尿病的新亞型。FDM最突出的特征是在極短的時間(7 d以內)胰島細胞完全不可逆的破壞, 并且該疾病起病急驟, 病情危重, 預后兇險, 是代謝內分泌疾病中少見的急危重癥。因該種疾病患者胰島自身抗體多為陰性, 且胰腺病理學檢查未發(fā)現(xiàn)胰島炎癥, 所以最初將其歸入了特發(fā)1型糖尿病的范疇。對FDM的報道和研究以日本最多, 日本全國范圍內多中心研究顯示19.4%以酮癥或者酮癥酸中毒起病的1型糖尿病(T1DM)為FDM［2］。韓國首爾醫(yī)院2007年的研究顯示FDM占新發(fā)1型糖尿病的7.1%［3］。在我國亦相繼有暴發(fā)性1型糖尿病的病例報道［4-6］?？梢娭袊啻嬖诒┌l(fā)性1型糖尿病, 且在T1DM中占有一定比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月~2014年8月于本院住院的FDM患者4例, 其中男3例, 女1例, 年齡17~63歲,入院前均無糖尿病史, 無自身免疫性疾病病史, 無糖尿病家族史。FDM的診斷標準(以下3條需同時符合方可診斷)：①高血糖癥狀, 1周內出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；②初診首次血糖>16 mmol/L和HbA1c<8.5%；③起病時血清空腹C肽<100 pmol/L和餐后2 h C肽<170 pmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄研究對象入院時一般資料, 出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒的時間, 有無誘因, 有無糖尿病家族史。記錄起病時血糖、二氧化碳、血清淀粉酶、血清脂肪酶、動脈血氣分析、電解質。酮癥或酮癥酸中毒糾正后, 檢測空腹C肽及餐后2 h C肽。記錄胰腺影像學、治療情況等。

1.2.2 生化指標檢測 血糖、電解質代謝指標、血氣分析和血清淀粉酶、血清脂肪酶檢測由全自動生化儀完成。HbA1c采用全自動糖化血紅蛋白儀測定, C肽采用放射免疫法測定。

2 結果

2.1 研究對象的臨床表現(xiàn) 研究對象4例, 平素均身體健康, 既往均無糖尿病史, 否認糖尿病家族史, 入院時體型均偏瘦, 平均體質量指數(shù)(BMI)19.09 kg/m2, 均發(fā)病急驟, 均在出現(xiàn)糖尿病癥狀后1~4 d(平均2.5 d)后發(fā)展至酮癥酸中毒, 其中3例入ICU治療, 均伴隨惡心、嘔吐, 2例有明顯口干、多飲癥狀, 1例入院前有發(fā)熱, 1例有腹痛癥狀, 均無神志不清。

2.2 實驗室資料 除1例因外院治療過, 入院時血糖6.80 mmol/L, 其余3例入院時血糖均>33.3 mmol/L, 平均血糖38.05 mmol/L, 糖化血紅蛋白正常或略高于正常值, 平均6.6%。均以酮癥酸中毒起病, 胰島素功能差。發(fā)病時均存在電解質紊亂, 糖尿病自身抗體三項抗谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IAA)均陰性。3例入院時淀粉酶(AMS)升高, 胰腺的CT及MR檢查無異常。有1例入院時谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)偏高。4例入院時肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均升高,其中1例升高明顯。4例白細胞計數(shù)均明顯升高, 其中1例合并肺部感染。見表1。

表1 實驗室資料

2.3 治療及隨訪 4例患者入院后均立即建立2條靜脈通道, 積極補液, 擴張血容量, 以改善微循環(huán)灌注不足。同時小劑量胰島素恒泵泵入, 并根據(jù)血糖變化調整胰島素劑量；糾正電解質紊亂及酸堿平衡, 抗感染等對癥支持治療, 于12~48 h后癥狀緩解。酮癥酸中毒糾正后予速效胰島素三餐前, 長效胰島素睡前強化治療控制血糖, 住院期間血糖波動較大, 出院后繼續(xù)4次胰島素控制血糖, 其中2例失訪, 另2例于3~6個月復查胰島素功能無恢復, 接近入院時水平。

3 討論

目前對FDM的報道多集中在東南亞人群, 以日本發(fā)病率最高, 在以酮癥酸中毒起病的日本T1DM人群中, FDM約占20%［1］。妊娠婦女是該病的高發(fā)人群, 大多發(fā)生在妊娠晚期, 也報道發(fā)生在妊娠中期, 妊娠婦女如發(fā)生酮癥酸中毒均為FDM［7-9］?？傮w上發(fā)病人群以成年人為主, 男女發(fā)病率相當。HLA基因被認為是與1型糖尿病發(fā)病有關的重要遺傳易感基因, 但其與暴發(fā)性1型糖尿病的相關性尚無一致結論。國內近年有散在報道, 中南大學湘雅二醫(yī)院首先報道4例［10］,陳歡歡等［5］報道了妊娠期間發(fā)病的FDM 1例, 周建等［6］報道了FDM合并橫紋肌溶解1例。本研究的4例患者有3例出現(xiàn)胰腺外分泌功能損害；有1例出現(xiàn)肝功能損害(既往無肝病病史)；1例出現(xiàn)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明顯升高,酮癥酸中毒糾正后逐漸恢復正常, 考慮發(fā)病時出現(xiàn)心肌損害。FDM患者起病急, 病情重, 可能出現(xiàn)除胰腺外的其他臟器功能損害, 待酸中毒糾正后其他臟器功能損害可恢復。

大多數(shù)暴發(fā)性1型糖尿病患者起病前2周內有過前驅感染病史, 因此有研究者推測病毒感染很可能和暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)生有關。本研究4例患者均有惡習、嘔吐等消化道癥狀, 其中有1例入院前有腹痛, 是否消化道病毒感染目前無明確證據(jù)。

FDM的發(fā)病是否有自身免疫機制的參與一直是爭論的焦點。國內外均有報道顯示FDM患者起病時GADAb陽性,但是其抗體滴度較低且短期內轉為陰性［11］。日本全國多中心的臨床研究中, 僅檢測到4.8%暴發(fā)性1型糖尿病患者GADAb為陽性［2］, 推測這可能和檢測時抗體已經(jīng)轉陰有關系,自身抗體的形成常需要一定的時間, 而FDM患者的病程短, GADAb是起病前某些誘因(如病毒感染)引起的短暫升高還是在起病前就已經(jīng)在體內存在, 目前尚無相關報道。本研究4例患者發(fā)病時糖尿病自身抗體GADAb、ICA、IAA均陰性, 2例病例在3~6個月隨訪時GADAb陰性。

總之, FDM患者起病急驟, 代謝紊亂嚴重, 臨床經(jīng)過復雜, 個體差異大, 應引起重視。同時亦應做好患者的后續(xù)隨訪,加強患者血糖控制, 追蹤糖尿病自身抗體的演變, 探討其發(fā)病機制。

［1］ Imagawa A, Hanafusa T, Miyagaua J, et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies.Osaka IDDM Study Group.N Engl J Med , 2000, 342(5):301-307.

［2］ Imagawa A, Hanafusa T, Uchigata Y, et al.Fulminant tpye 1 diabetes: a nationwide survey in Japan.Diabetes Care, 2003, 26(6): 2345-2352.

［3］ Wang T, Xiao XH, Li WH, et al.Fulminant tpye 1 diabetes: report of two cases.Chin Mde J(Engl), 2008, 121(2):181-182.

［4］ 范玉娟, 鹿斌, 楊架林.暴發(fā)性1型糖尿病6例臨床資料分析與討論.中國糖尿病雜志, 2014, 22(6):542-544.

［5］ 陳歡歡, 袁慶新, 劉超.暴發(fā)性1 型糖尿病1例.江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(9):969.

［6］ 周建, 賈建平, 包玉倩, 等.暴發(fā)性1 型糖尿病合并橫紋肌溶解癥一例.中華內科雜志, 2007, 46(11):944-945.

［7］ Imagawa A, Hanafusa T, Awata T, et al.Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and acuteonset type 1 diabetes mellitus: new diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus (2012).Journal of Diabetes Investig, 2012, 3(6):536-539.

［8］ Kim H, Lee T, Kim E, et al.Fulminant Type 1 diabetes in a pregnant woman as an initial manifestation of the insulin autoimmune syndrome.Diabet Med, 2012, 29(10):1335-1338.

［9］ Yamamoto N, Fujita Y, Satoh S, et al.Fulminant type 1 diabetes during pregnancy: A case report and review of the literature.Obstet Gynaecol Res, 2007, 33(4):552-556.

［10］ 張弛, 周智廣, 張冬梅, 等.急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病患者的臨床和免疫學特征.中華醫(yī)學雜志, 2005, 85(14):967-971.

［11］ Liu L, Mao J, Lu Z, et al.Clinical analysis of fulminant type 1 diabetes in China and comparison with a nationwide survey in Japan.Ann Endocrinol, 2013, 74(1):36-39.

Analysis and discussion of clinical data of 4 fulminant type 1 diabetes mellitus cases

LIU Bao-ying, LIANG Gan-xiong, YE Kai-yun.
Department of Endocrinology, Zhongshan City People’s Hospital, Zhongshan 528400, China

Objective To analyze and investigate clinical data of 4 fulminant type 1 diabetes mellitus (FDM) patietns.Methods Clinical data of 4 FDM patients were retrospectively analyzed.Results This patient group had characteristics of rapid disease onset and severe diabetic ketoacidosis (DKA).Their average course of disease was 2.5 d, average blood glucose level in admission was 38.05 mmol/L, average glycosylated hemoglobin (HbA1c) was 6.6%, average fasting C-Peptide was 0.04 ng/ml, and 2 h postprandial C-Peptide was 0.04 ng/ml.Reexamination in 2 cases after 3~6 months of follow-up showed no improvement in pancreatic β cell function.Conclusion FDM has rapid onset with severe metabolic disturbance.It will lead to severe islet cells function damage complicated with function damage in multiple organs, such as liver and myocardium.This disease should be paid with high attention by clinicians.

Glycosylated hemoglobin; Fulminant type 1 diabetes mellitus; Ketoacidosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.019

2015-04-10］

528400 中山市人民醫(yī)院內分泌科