李巖 常謙 錢向陽 孫曉剛 張海濤 楊戎

床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)搶救心臟外科術(shù)后惡性心律失常

李巖 常謙 錢向陽 孫曉剛 張海濤 楊戎

目的 探討床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)(ECPB)搶救心臟外科術(shù)后頑固性惡性心律失常的效果。方法 回顧性分析58例因心臟術(shù)后頑固性惡性心律失常而接受床旁緊急體外循環(huán)術(shù)搶救的患者的臨床資料, 總結(jié)其特點、危險因素和預(yù)后。結(jié)果 復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)是出現(xiàn)惡性心律失常的兩種主要術(shù)式；術(shù)后10 min~18 h是惡性心律失常發(fā)生的主要時間段；冠脈缺血事件和術(shù)后低心排綜合征是導(dǎo)致術(shù)后惡性心律失常的兩個常見原因。全組患者搶救成功率96.6%, 高齡、低體重和延緩的體外循環(huán)建立時間是圍術(shù)期死亡的獨立危險因素。結(jié)論 床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)是搶救心臟外科術(shù)后頑固性惡性心律失常的安全有效方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

心臟手術(shù)；惡性心律失常；緊急體外循環(huán)；床旁

心臟外科術(shù)后并發(fā)各種惡性心律失常并不罕見, 其主要包括持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、心搏驟停等［1］。頑固性的惡性心律失常與心源性休克互為因果, 構(gòu)成惡性循環(huán),是導(dǎo)致心臟外科術(shù)后心源性死亡的第一位原因［2］。隨著心臟直視手術(shù)病種復(fù)雜性的增加和手術(shù)難度的提高, 術(shù)后出現(xiàn)危及生命的惡性心律失常也隨之增多。藥物治療與常規(guī)心肺復(fù)蘇是床旁搶救的基礎(chǔ)手段, 但對于術(shù)后頑固性的惡性心律失常, 往往對藥物治療與常規(guī)心肺復(fù)蘇反應(yīng)不佳, 床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)便成了挽救患者生命的至關(guān)重要環(huán)節(jié)和高級搶救手段。自1953年Gibbon成功地把體外循環(huán)應(yīng)用于臨床以來, 心臟外科得到高速發(fā)展, 常規(guī)的體外循環(huán)配合已經(jīng)程序化、規(guī)范化, 但床旁緊急體外循環(huán)術(shù)搶救的配合操作規(guī)程尚無研究［3-6］。2010年1月~2013年12月本院共施行心臟直視手術(shù)4萬余例, 其中58例患者在術(shù)后監(jiān)護期間因惡性心律失常接受床旁開胸緊急體外循環(huán)搶救, 現(xiàn)對其進行總結(jié),旨在探討床旁開胸緊急體外循環(huán)這一高級搶救措施的特點與規(guī)程?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究候選研究對象取2011年1月~2013年12月在本院接受心臟直視手術(shù)的患者58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①由醫(yī)生明確為心臟外科術(shù)后惡性心律失常, 包括：持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、心臟驟停；②接受床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)搶救的患者。

1.2 方法 研究用數(shù)據(jù)庫應(yīng)用本院心外科電子病歷數(shù)據(jù)庫,該數(shù)據(jù)庫包含患者年齡、性別等一般信息、術(shù)前診斷信息、圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)和最終臨床轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。以圍術(shù)期死亡作為終點事件, 以α=0.05為檢驗水準(zhǔn),采用Logistic多因素回歸確立全組患者圍術(shù)期死亡的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 58例患者中復(fù)雜先天性心臟病(先心病)矯治術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是最常見的出現(xiàn)術(shù)后惡性心律失常的術(shù)式。術(shù)后惡性心律失常出現(xiàn)的主要時間段集中在術(shù)后10 min~18 h。其他基線數(shù)據(jù)見表1。

表1 58例患者術(shù)后因惡性心律失常行緊急體外循環(huán)患者基線數(shù)據(jù)

2.2 緊急體外循環(huán)方法 全組中升主動脈-右房插管52例,股動脈-右房插管6例, 經(jīng)右肺靜脈放置左心引流28例, 經(jīng)心尖放置左心引流2例。依據(jù)術(shù)者評估分別采用淺低溫25例,中低溫31例, 深低溫低流量2例。58例緊急體外循環(huán)全部采用膜式氧合器, 人工心肺機預(yù)充液有乳酸林格氏液、白蛋白、血漿、紅細胞懸液、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇、心肌保護用高鉀冷血停跳液；常規(guī)應(yīng)用超濾技術(shù), 常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氣、混合靜脈氧飽和度、鼻咽溫、肛溫、尿量等。需要注意的是從切皮到建立體外循環(huán)的耗時有較大的差異性(8~35 min)。床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)相關(guān)的操作時間數(shù)據(jù)見表2。

表2 床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)的操作時間數(shù)據(jù)

2.3 圍術(shù)期結(jié)果 全組患者有14例順利停機并脫離體外循環(huán), 29例需要過渡至體外膜肺氧合(ECMO)進行循環(huán)支持。全組患者56例搶救成功, 2例搶救術(shù)中死亡, 搶救成功率96.6%。見表3。

表3 圍術(shù)期結(jié)果［n(%)］

2.4 圍術(shù)期死亡獨立危險因素分析 本研究發(fā)現(xiàn), 年齡>60歲, 體重<10 kg, 延遲的體外循環(huán)建立時間(>20 min)是圍術(shù)期死亡的三個獨立危險因素。見表4。危險因素OR95%可信區(qū)間P

表4 Logistic多因素回歸法確立圍術(shù)期死亡的獨立危險因素

3 討論

3.1 心臟外科術(shù)后的心律失常能被許多因素誘發(fā)。惡性心律失常往往是致命的, 其誘因主要包括圍術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死、低心排綜合征、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)、心肌缺血再灌注損傷、手術(shù)所致的炎癥風(fēng)暴、圍術(shù)期應(yīng)激等［1,2］。對于頑固性的惡性心律失常, 往往對藥物或心外按壓無反應(yīng), 床旁開胸緊急體外循環(huán)術(shù)就成了重要的搶救手段［3-6］。本研究發(fā)現(xiàn), 心臟外科術(shù)后惡性心律失常主要集中在術(shù)后10 min~18 h內(nèi), 說明該時間段是惡性心律失常的危險期, 對于術(shù)前或術(shù)中評估的潛在高危患者, 在該時間段要嚴(yán)密監(jiān)測心律與心率, 予以充分鎮(zhèn)靜以降低心臟耗氧量和應(yīng)激性, 密切監(jiān)測并及時補充血鉀和血鎂, 必要時可預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。

3.2 術(shù)后惡性心律失常一旦對藥物或其他傳統(tǒng)搶救手段反應(yīng)欠佳, 圍術(shù)期死亡率將顯著升高, 此時需要床旁緊急體外循環(huán)術(shù)進行搶救；而迅速有效的緊急體外循環(huán)會極大改善預(yù)后, 提高搶救成功率［2］。本研究發(fā)現(xiàn)從切皮到緊急體外循環(huán)建立時間>20 min顯著增加患者死亡率。這就要求醫(yī)務(wù)人員一旦確立需要緊急床旁體外循環(huán), 必須分秒必爭, 為搶救生命贏得時間。因此, 這就需要各個團隊密切協(xié)作和平素訓(xùn)練,包括：①體外循環(huán)師常規(guī)體外循環(huán)裝機時間訓(xùn)練。②外科醫(yī)師建立體外循環(huán)插管操作的訓(xùn)練。③手術(shù)室及監(jiān)護室護士搶救配合的情景模擬演練。本研究還發(fā)現(xiàn), 從切皮到建立體外循環(huán)的操作耗時有較大的差異性(8~35 min)。因此, 如何更為高效的搶救, 縮短從切皮到建立體外循環(huán)的時間差異性是未來的研究方向。

［1］ 胡大一, 馬長生.心臟病學(xué)實踐.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013:26.

［2］ Peretto G, Durante A, Limite LR, et al.Postoperative Arrhythmias after Cardiac Surgery: Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management.Cardiol Res Pract, 2014:615987.

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Bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass in salvage of malignant arrhythmia after cardiac surgery

LI Yan, CHANG Qian, QIAN Xiang-yang, et al.
Department of Cardiovascular Surgery, Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

Objective To investigate the effect of bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass (ECPB) in rescue of refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery.Methods Clinical data of 58 patients with refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery, who receiving bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass, were retrospectively analyzed.Their characteristics, risk factors and prognosis were summarized.Results Complex congenital heart disease surgery and coronary artery bypass grafting were the two main operations that led to malignant arrhythmia.The main occurrence time of malignant arrhythmia was postoperative 10~18 min.Coronary ischemic events and postoperative low cardiac output syndrome were the two main causes of postoperative malignant arrhythmia.The success rate of rescue for all the patients was 96.6%.Independent risk factors for perioperative death included advanced age, low weight and slow setup time of extracorporeal circulation.Conclusion Bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass is a safe and effective method for rescuing refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery, and this method is worthy of clinical promotion and application.

Cardiac surgery; Malignant arrhythmia; Emergency cardiopulmonary bypass; Bedside

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.009

2015-04-03］

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心血管外科

楊戎