岳曉東

(河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科，河北 遵化 064200)

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折165 例療效分析

岳曉東

(河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科，河北 遵化 064200)

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，提高圍手術(shù)期安全性。方法 2013年1月至2014年12月，河北省遵化市人民醫(yī)院通過(guò)C型臂與骨科牽引床結(jié)合技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù)、自主研發(fā)器械輔助、三維骨折復(fù)位方法等治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折165 例，男89 例，女76 例；年齡60～92 歲，平均75.2 歲；骨折類(lèi)型采用Evans分型，Ⅰ型32 例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型34 例。觀察切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、放射線(xiàn)暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況。結(jié)果 經(jīng)PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折均達(dá)到優(yōu)良復(fù)位，平均住院時(shí)間7～10 d，手術(shù)操作時(shí)間25～65 min，放射線(xiàn)暴露時(shí)間25～45 s，術(shù)中出血量50～100 mL。術(shù)后6個(gè)月Sanders創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)132 例，良25 例，可6 例，差2 例，優(yōu)良率達(dá)95.15%。結(jié)論 PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果可靠，可提高圍手術(shù)期安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，為老年人尤其是骨質(zhì)疏松患者常見(jiàn)的損傷，此種骨折的患者中年齡在65 歲以上者占90%左右，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生率明顯升高[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后死因多為未及時(shí)治療長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥所致[2]。本文主要探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，提高圍手術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省遵化市人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的165 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，男89 例，女76 例；年齡60～92 歲，平均75.2 歲；骨折類(lèi)型采用Evans分型，Ⅰ型32 例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型34 例；術(shù)前伴發(fā)高血壓21 例，糖尿病17 例，心、腦血管疾病24 例，慢性肺阻塞性疾病19 例；傷后2～5 d手術(shù)治療。

1.2 材料及設(shè)備 PFNA、自主研發(fā)股骨近端髓內(nèi)釘大轉(zhuǎn)子部位進(jìn)釘?shù)妮o助器械、C型臂、牽引床。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 術(shù)前均行骨盆正位、健側(cè)股骨上段正側(cè)位X線(xiàn)片及股骨轉(zhuǎn)子間CT+二維、三維重建檢查，明確轉(zhuǎn)子間骨折類(lèi)型及移位程度，應(yīng)用Evans分型進(jìn)行歸類(lèi)。術(shù)前不采用牽引治療，對(duì)伴發(fā)疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行診療，確保手術(shù)安全。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于牽引手術(shù)床上，健肢取膀胱截石位固定，患肢外展中立位牽引，透視引導(dǎo)下試行骨折手法復(fù)位，復(fù)位成功，患肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位固定于牽引床，維持牽引，于距股骨大轉(zhuǎn)子近端4～5 cm處向近側(cè)作3 cm縱形切口，手指沿臀中肌走行鈍性分離肌肉，直接探及大轉(zhuǎn)子頂，置入自主研發(fā)股骨近端髓內(nèi)釘大轉(zhuǎn)子部位進(jìn)釘?shù)妮o助套筒，沿套筒置入導(dǎo)針于股骨髓腔中，C型臂X線(xiàn)機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，空心鉆開(kāi)口，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需要擴(kuò)髓，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角，在C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，確定螺紋導(dǎo)針位置良好(正側(cè)位均片在股骨頭頸的中央)，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，松牽引，鎖緊螺旋刀片實(shí)現(xiàn)骨折端加壓，據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，多不安裝尾帽(縮短手術(shù)時(shí)間，不準(zhǔn)備行內(nèi)固定物取出的老年患者)。臀部切口留置引流管，分層閉合切口，切口內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸50 mL，術(shù)后2 h開(kāi)放。

如轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前通過(guò)手法整復(fù)未能達(dá)到良好復(fù)位，將患髖輕度內(nèi)收內(nèi)旋位固定于牽引床上，維持牽引。于股骨近端切口后，利用該手術(shù)切口行三維骨折復(fù)位技術(shù)(近端對(duì)遠(yuǎn)端)復(fù)位骨折，骨折復(fù)位成功，進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。

2 結(jié) 果

經(jīng)PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(其中應(yīng)用三維骨折復(fù)位技術(shù)37 例)，骨折均達(dá)到滿(mǎn)意優(yōu)良復(fù)位。術(shù)后24 h內(nèi)拔管，家屬保護(hù)下床活動(dòng)，扶拐少部分負(fù)重(小于15 kg)，術(shù)后1個(gè)月加強(qiáng)部分負(fù)重，術(shù)后3～6個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形3 例、釘部分退出4 例、股骨頭螺旋刀片切割1例，2例發(fā)生下肢深靜脈血栓。根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Sanders創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)132 例，良25 例，可6 例，差2 例，優(yōu)良率達(dá)95.15%。其他微創(chuàng)手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)結(jié)果：平均住院時(shí)間7～10 d，手術(shù)操作時(shí)間25～65 min，放射線(xiàn)暴露時(shí)間25～45秒，術(shù)中出血量50～100 mL，術(shù)后引流量30～70 mL。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前正位X線(xiàn)片示骨折端縱向移位明顯

圖2 右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片 示骨折端前后方向移位明顯

圖3 術(shù)中牽引復(fù)位后正位片示骨折端內(nèi)側(cè)分離移位

3 討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)也越加明顯，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。由于老年患者在患有骨質(zhì)疏松的同時(shí)常伴發(fā)多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，因而如治療不及時(shí)，可引起墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效地骨折復(fù)位及固定，加快骨折愈合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是當(dāng)今醫(yī)生面臨的難題[4]。PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折筆者的幾點(diǎn)體會(huì)：

圖4 術(shù)中牽引復(fù)位后側(cè)位片示骨折端前后移位明顯

圖5 打入斯氏針旋轉(zhuǎn)復(fù)位后正位內(nèi)側(cè)分離移位糾正

圖6 打入斯氏針旋轉(zhuǎn)復(fù)位后側(cè)位前后方向移位糾正

圖7 PFNA內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示固定位置良好

3.1 三維骨折復(fù)位技術(shù) 適用于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折(指通過(guò)牽引及手法整復(fù)骨折未能達(dá)到良好復(fù)位)。采用骨折近端對(duì)遠(yuǎn)端的復(fù)位原則，依據(jù)骨折移位程度及方向，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視監(jiān)測(cè)下于髖關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)皮向股骨頭頸內(nèi)旋入1～2枚3.0 mm斯氏針(于腹股溝區(qū)觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，并作標(biāo)記注意保護(hù)，進(jìn)針點(diǎn)位于其外側(cè)，斜向內(nèi)上穿入股骨頭頸部)，沿股骨頸長(zhǎng)軸方向，旋轉(zhuǎn)骨折近端，糾正轉(zhuǎn)子間骨折前后方向的移位；另可于大轉(zhuǎn)子近端入釘點(diǎn)手術(shù)切口部以手指鈍性剝離至頭頸交界的外上緣，手指引導(dǎo)、C型臂監(jiān)測(cè)下冠狀面水平向股骨頭內(nèi)旋入1枚3.0 mm斯氏針，冠狀面旋轉(zhuǎn)斯氏針，糾正轉(zhuǎn)子間骨折冠狀面的移位。通過(guò)該復(fù)位技術(shù)，對(duì)于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位。

3.2 股骨近端髓內(nèi)釘大轉(zhuǎn)子部位進(jìn)釘?shù)妮o助器械 屬自主研發(fā)，用于使股骨近端導(dǎo)針正確順利置入。其技術(shù)方案是，它的保護(hù)套筒在鉆頭導(dǎo)向套筒外部，保護(hù)套筒和鉆頭導(dǎo)向套筒同軸，保護(hù)套筒、鉆頭導(dǎo)向套筒均為彎曲的弧形，弧度范圍35°～45°，保護(hù)套筒端頭呈斜面鋸齒狀，鉆頭導(dǎo)向套筒端頭為柱錐形，鉆頭導(dǎo)向套筒端頭的柱形部分位于保護(hù)套筒端頭內(nèi)，鉆頭導(dǎo)向套筒端頭的錐形部分突出于保護(hù)套筒端頭外，本實(shí)用新型能夠避開(kāi)臀部軟組織的阻擋，使股骨近端導(dǎo)針正確順利置入，擴(kuò)髓方便，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中失血量，減少了術(shù)中放射線(xiàn)暴露時(shí)間，為PFNA手術(shù)操作中的一把利器(見(jiàn)圖8～9)。

外套筒 內(nèi)套筒 組裝后

圖8 自主研發(fā)器械實(shí)物圖

注：1-保護(hù)套筒；2-保護(hù)套筒端頭；3-保護(hù)套筒手柄；4-定位槽；5-鉆頭導(dǎo)向套筒；6-鉆頭導(dǎo)向套筒端頭；7-鉆頭導(dǎo)向套筒手柄；8-定位卡

圖9 輔助器械設(shè)計(jì)圖

3.3 出血防范措施 a)提高對(duì)圍手術(shù)期隱性失血危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重貧血的關(guān)鍵。在臨床治療中，正確評(píng)估和及時(shí)糾正隱性失血引發(fā)的貧血[5]。b)微創(chuàng)手術(shù)操作，減少術(shù)中操作失血。采用引流管留置(非負(fù)壓引流)，氨甲環(huán)酸切口內(nèi)灌注，夾閉2 h后開(kāi)放，減少術(shù)后失血。手術(shù)次日晨起拔管，引流量30～70 mL，明顯少于常規(guī)手術(shù)引流量。

PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有住院時(shí)間短、手術(shù)操作時(shí)間短、放射線(xiàn)暴露時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、骨折復(fù)位好、固定堅(jiān)強(qiáng)、早期下床活動(dòng)、臥床并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可提高圍手術(shù)期安全性，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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1008-5572(2015)09-0843-03

R683.42

B

2015-01-21

岳曉東(1974- )，男，副主任醫(yī)師，河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科，064000。

實(shí)用新型專(zhuān)利：一種股骨近端髓內(nèi)釘大轉(zhuǎn)子部位進(jìn)釘?shù)妮o助器械(ZL201420582705.4)