錢榮勛，王洪震，高宜軍，郝彥明

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300)

改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的比較

錢榮勛，王洪震，高宜軍，郝彥明

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300)

目的 比較改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、臨床功能及骨折復(fù)位質(zhì)量。方法 2007年2月至2014年2月收治的共138 例患者納入本研究，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為改良Stoppa入路組(經(jīng)改良Stoppa入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，共41 例)和髂腹股溝入路組(經(jīng)髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，共97 例)。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量(術(shù)中+術(shù)后引流)、并發(fā)癥、骨折解剖復(fù)位率及臨床功能。結(jié)果 兩組患者均成功完成手術(shù)，相比髂腹股溝入路組，改良Stoppa入路組患者手術(shù)時間較短、出血量較少、骨折解剖復(fù)位率較高、臨床功能得優(yōu)率較高(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、臨床優(yōu)良率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，可獲得相似的臨床功能及并發(fā)癥發(fā)生率，但是前者具有手術(shù)時間短、失血量低、解剖復(fù)位率高等優(yōu)勢。

髖臼骨折；改良Stoppa入路；髂腹股溝入路；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

髖臼骨折多為高能量損傷所致，對于移位性、不穩(wěn)定性髖臼骨折需要行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其目的是獲得骨折解剖復(fù)位、恢復(fù)股骨頭與髖臼的匹配，只有如此，才能獲得滿意的臨床療效[1-2]。然而由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是復(fù)雜性髖臼骨折，依然是骨科醫(yī)生面臨的難題[3]。

為了有效處理髖臼骨折，Judet及l(fā)etournel等對髖臼骨折進行了一系列的開創(chuàng)性研究，如對骨折進行分類及手術(shù)入路的詳細(xì)研究，并形成了目前骨科醫(yī)生處理髖臼骨折的主要依據(jù)。其中，Letournel等[4]創(chuàng)造性的設(shè)計了髂腹股溝入路，并被學(xué)者廣泛應(yīng)用于髖臼前部分骨折(包括前柱、前壁、橫向、雙柱、前柱+后半橫向、T型骨折)的切開復(fù)位內(nèi)固定[3，5-6]，并報道采用髂腹股溝入路，骨折解剖復(fù)位率為45%～74%[7-8]。但髂腹股溝入路，涉及到眾多重要神經(jīng)血管，且對方形區(qū)等骨折部位顯露較為局限，不能同一切口處理后柱骨折，因此一些學(xué)者采用改良Stoppa入路處理髖臼前部分骨折及后柱骨折，并報道術(shù)后解剖復(fù)位率為59%～82%[9-11]。

目前對于髖臼前部分骨折，髂腹股溝入路與改良Stoppa入路均被學(xué)者應(yīng)用，但是兩種入路療效是否相似，很少有學(xué)者進行比較研究[3，5]。有鑒于此，本文比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效，旨在評估兩者術(shù)后手術(shù)時間、失血量、解剖復(fù)位率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2007年2月至2014年2月，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療并具有完整臨床資料的245 例髖臼骨折患者，其中2007年2月至2010年4月間，共97 例采用髂腹股溝入路(髂腹股溝入路組)；2010年5月至2014年2月間，共41 例采用改良Stoppa入路(改良Stoppa入路組)。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良Stoppa入路 全身麻醉下，患者取仰臥位(單純采用Stoppa入路)或漂浮體位(聯(lián)合后方入路)。術(shù)者站在骨折對側(cè)，入路起于恥骨聯(lián)合上2 cm，作長8～10 cm的橫切口，沿腹白線分離腹直肌，切斷患側(cè)腹直肌，鈍性分離Retzius間隙，沿骨膜下分離恥骨上下支后表面，繼續(xù)沿骨膜下剝離，顯露髂恥線、髖臼方形區(qū)、髖臼后柱、坐骨大切跡及骶髂關(guān)節(jié)。術(shù)中需要辨別死亡冠(冠狀吻合血管)并結(jié)扎切斷，保護閉孔和髂外血管(見圖1～6)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

圖1 恥骨聯(lián)合上2橫指作橫切口 圖2 顯露腹直肌 圖3沿腹白線分離腹直肌,并向兩側(cè)牽開

1.2.2 髂腹股溝入路 全身麻醉下，患者取仰臥位(單純采用髂腹股溝入路)或漂浮體位(聯(lián)合后方入路，即Kocher-Langenbeck入路)。切口起自髂嵴，沿髂嵴、腹股溝韌帶弧向恥骨聯(lián)合上方2橫指處。髂腹股溝入路包含3個窗分別為外側(cè)窗(髂嵴與髂腰肌間)、中間窗(髂腰肌與髂外血管束間)及內(nèi)側(cè)窗(血管束和精索間)，切開髂恥筋膜，暴露骨折端。術(shù)中需要保護股外側(cè)皮神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)血管、淋巴管等結(jié)構(gòu)。

1.3 圍手術(shù)期處理 麻醉前30 min給予頭孢一代抗生素1個計量單位，術(shù)后連用2 d；術(shù)后2 d拔除引流管；2007年2月至2009年7月間，所有患者均未給予預(yù)防深靜脈血栓，2009年8月至2012年10月間，所有患者給予低分子肝素鈉(0.5 g，皮下注射，1次/d)預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后共用14 d；2012年11月至2014年2月間，使用利伐沙班(10 mg，口服，1次/d)預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后共用14 d；所有患者均未預(yù)防異位骨化。

圖4辨認(rèn)并保護閉孔神經(jīng) 圖5辨認(rèn)冠狀吻合血管并結(jié)扎切斷圖6骨膜下剝離，復(fù)位骨折，安放鋼板固定

術(shù)后當(dāng)天行下肢關(guān)節(jié)被動活動，引流管拔除后，鼓勵患者在下肢不負(fù)重下離床活動；術(shù)后3 d行X線片檢查；術(shù)后6周內(nèi)，禁止患肢負(fù)重，8周部分負(fù)重，以后根據(jù)患者耐受情況逐漸完全負(fù)重行走。

1.4 療效評價指標(biāo) 患者出院后，要求其于術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月，以后每年來門診隨訪1次，進行臨床評估和影像學(xué)檢查。由于本院采用髂腹股溝入路早于改良Stoppa入路，為了更準(zhǔn)確的比較兩組臨床療效，兩組患者設(shè)置相同的隨訪時間點，即術(shù)后12個月為隨訪終點，以評估兩組患者的臨床療效。

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量(術(shù)中+術(shù)后引流)、并發(fā)癥(切開感染、血栓事件、與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷、異位骨化等)、骨折復(fù)位質(zhì)量、臨床功能。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[1]評估，分解剖復(fù)位(殘留移位小于1 mm)、復(fù)位不良(移位2～3 mm)、復(fù)位差(移位大于3 mm)；臨床功能采用改良Merle d′Aubigne-Postel評分系統(tǒng)[1]評定，總分18分，最低分3分，優(yōu)(18分)、良(15～17分)、可(13～14分)、差(<13分)。

2 結(jié) 果

兩組患者均成功完成手術(shù)，97 例采用髂腹股溝入路的患者中，9 例聯(lián)合后方入路；41 例采用改良Stoppa入路的患者中，1 例聯(lián)合后方入路。相比髂腹股溝入路組，改良Stoppa入路組患者手術(shù)時間較短、出血量較少、骨折解剖復(fù)位率較高、臨床功能得優(yōu)率較高(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、臨床優(yōu)良率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后詳細(xì)資料見表2。

兩組患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥均為切口感染，且均發(fā)生在開展相關(guān)入路的早期，其中3 例(髂腹股溝入路組2 例、改良Stoppa入路組1 例)經(jīng)清創(chuàng)術(shù)治愈，剩下7 例給予傷口護理，抗感染治療等治愈。3 例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹者，改良Stoppa入路組1 例，出現(xiàn)短暫的腓總神經(jīng)功能減弱，術(shù)后6個月恢復(fù)；髂腹股溝入路組2 例，出現(xiàn)股神經(jīng)功能減弱，術(shù)后12個月恢復(fù)。

典型病例：a)36 歲男性患者，因高處墜落傷致左側(cè)髖臼橫形骨折，采用改良Stoppa入路行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～8；b)57 歲男性患者，因車禍傷致左側(cè)髖臼雙柱骨折，采用髂腹股溝入路行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖9～10。

3 討 論

表2 兩組患者術(shù)后臨床及影像學(xué)結(jié)果比較

圖7 術(shù)前正位及閉孔斜位X線片示骨折移位明顯

圖8 術(shù)后3 d正位及閉孔斜位X線片示骨折解剖復(fù)位

圖9 術(shù)前正位X線片示骨折移位明顯

圖10 術(shù)后3 d正位X線片示骨折解剖復(fù)位

對于髖臼前部分骨折(包括前柱、前壁、橫型、雙柱、前柱+后半橫向、橫型+后壁及T型骨折)，傳統(tǒng)上常采用髂腹股溝入路暴露骨折處，并給予骨折復(fù)位固定，臨床療效滿意。但是此入路需解剖髂腹股溝區(qū)域，并經(jīng)外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)等三個窗，進行骨折復(fù)位與固定；由于此區(qū)域存在有神經(jīng)、大血管及精索或圓韌帶等重要組織結(jié)構(gòu)，如此復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長而曲折，且延長手術(shù)時間、增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(16.4%～45.8%)，其中術(shù)后感染發(fā)生率高達9.0%～30%，嚴(yán)重影響臨床療效及患者滿意度[3，5-6，12]。隨著學(xué)者對髖臼周圍解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用改良Stoppa入路治療髖臼前部分骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后骨折解剖復(fù)位率較高，臨床功能滿意[5，13-14]。但既往很少有研究比較兩者的優(yōu)劣，為此，本研究采用回顧性分析比較此兩種手術(shù)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療累及髖臼前部分骨折患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)盡管兩者具有相似的術(shù)后并發(fā)癥及臨床優(yōu)良率，但改良Stoppa入路具有手術(shù)時間短、出血量少、解剖復(fù)位率高以及臨床功能得優(yōu)率高等優(yōu)點。

學(xué)者研究已經(jīng)證實術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量是影響切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折臨床療效的關(guān)鍵因素[1，2，15]。Matta[1]報道265 例髖臼骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，185 例獲得解剖復(fù)位者，臨床得優(yōu)率為46%；52 例復(fù)位不良者，臨床得優(yōu)率33%；18 例復(fù)位差者，臨床得優(yōu)率僅為16.7%。因此Matta及其他眾多學(xué)者認(rèn)為髖臼骨折臨床療效與骨折解剖復(fù)位質(zhì)量存在相關(guān)性，術(shù)后解剖復(fù)位率越高，臨床療效越好[5，8，15]。

學(xué)者研究表明，手術(shù)入路影響骨折復(fù)位質(zhì)量，進而影響臨床療效[5，16]。Briffa等[8]比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)改良Stoppa入路術(shù)后骨折解剖復(fù)位率(82.5%)顯著高于髂腹股溝入路(68.9%)。Letournel[17]報道195 例髖臼骨折，其中178 例采用髂腹股溝入路，17 例聯(lián)合后方入路，術(shù)后骨折解剖復(fù)位率為73%。Matta[7]報道119 例髖臼骨折采用髂腹股溝入路，術(shù)后解剖復(fù)位率74%。Hirvensalo等[18]164 例髖臼骨折采用Stoppa入路，術(shù)后骨折解剖復(fù)位率為84.1%。本組結(jié)果也表明采用改良Stoppa入路，術(shù)后骨折解剖復(fù)位率為82.9%，顯著高于髂腹股溝入路的66.0%，與這些學(xué)者報道相似。

相比髂腹股溝入路，改良Stoppa入路主要優(yōu)點是可以同時復(fù)位固定后柱及方形區(qū)骨折，如采用扶壁鋼板固定后柱骨折，可有效阻止后柱骨折移位，而無需聯(lián)合后方入路固定后柱骨折，僅當(dāng)骨折合并后壁骨折時，才需要聯(lián)合后方入路。但采用髂腹股溝入路時，無法同時兼顧髖臼后柱骨折，對于移位的后柱骨折，必須輔以后方入路，才能完成骨折復(fù)位和固定。因此相比髂腹股溝入路，改良Stoppa入路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短[3，5，14]。Shazar等[5]比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)時間，發(fā)現(xiàn)改良Stoppa入路手術(shù)時間為(240.5±67.2) min，顯著低于髂腹股溝入路(293.4±92.1) min。陳曉東等[14]報道23 例采用改良Stoppa入路治療髖臼骨折，平均手術(shù)時間為166 min，平均失血量為647 mL。本組結(jié)果也表明采用改良Stoppa入路，手術(shù)時間(168.1±79.8) min及失血量(646.3±187.5) mL，顯著低于髂腹股溝入路手術(shù)時間(245.3±109.5) min，失血量(918.7±234.6) mL，與這些學(xué)者報道相似。

學(xué)者報道髂腹股溝入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～47%[3，5，18-19]，而改良Stoppa入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于髂腹股溝入路[3]。但本研究顯示，盡管改良Stoppa入路術(shù)后并發(fā)癥較低(7.8%)，但相比髂腹股溝入路(12.4%)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.661)。我們認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的影響因素是多方面的，如術(shù)者手術(shù)技巧、術(shù)者經(jīng)驗、髖臼軟骨與股骨頭軟骨損傷程度等[3，5，16]。既往學(xué)者報道改良Stoppa入路，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%～10.7%[3，5]，與本組結(jié)果相似。

綜上所述，對于髖臼骨折，采用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路均可獲得滿意的臨床功能、較少的并發(fā)癥，但是前者具有手術(shù)時間短、失血量低、解剖復(fù)位率高等優(yōu)勢。由于改良Stoppa入路術(shù)后骨折解剖復(fù)位率高，故理論上，其長期臨床療效應(yīng)優(yōu)于髂腹股溝入路。

[1]Matta J.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(1)：1632-1645.

[2]Zha GC，Sun JY，Dong SJ.Predictors of clinical outcomes after surgical treatment of displaced acetabular fractures in the elderly[J].J Orthop Res，2013，31(4)：588-595.

[3]徐剛，唐獻忠，王嘉，等.改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(6)：521-523.

[4]Letournel E.Acetabulum fractures：classification and management[J].Clin Orthop Relat Res，1980(151)：81-106.

[5]Shazar N，Eshed I，Ackshota N，etal.Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intrapelvic (modified Rives-Stoppa)surgical approaches[J].J Orthop Trauma，2014，28(6)：313-319.

[6]Lao A，Putman S，Soenen M，etal.The ilio-inguinal approach for recent acetabular fractures：ultrasound evaluation of the ilio-psoas muscle and complications in 24 consecutive patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(4)：375-378.

[7]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relat Res，1994(305)：9-10.

[8]Briffa N，Pearce R，Hill AM，etal.Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(2)：229-236.

[9]王朝暉，劉華武，何波涌，等.改良Stoppa入路死亡冠血管的解剖學(xué)研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8)：748-750.

[10]王瑞雄，陳夏平，劉志強，等.改良Stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(2)：108-110.

[11]Archdeacon MT，Kazemi N，Guy P，etal.The modified Stoppa approach for acetabular fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19(3)：170-175.

[12]蔡貴泉，陳曉東.髂腹股溝入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折及比較[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(1)：15-16；42.

[13]徐順利，呂翔，王義生，等.髖臼骨折髂腹股溝下入路的風(fēng)險[J].實用骨科雜志，2015，21(1)：50-53.

[14]陳曉東，崔一民，沈超，等.Stoppa入路在髖臼骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2011，31(11)：1245-1249.

[15]王謙，張堃.髖臼骨折診斷、分型及治療原則[J].國際骨科學(xué)雜志，2015，36(1)：4-7.

[16]唐天華，唐三元，楊輝，等.髖臼骨折手術(shù)入路與并發(fā)癥關(guān)系的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(2)：169-172.

[17]Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach[J].Clin Orthop Relat Res，1993(292)：62-76.

[18]Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury，2007，38(4)：431-441.

[19]徐順利，呂翔，王義生，等.髖臼骨折髂腹股溝下入路的風(fēng)險[J].實用骨科雜志，2015，21(1)：50-53.

Comparison of Modified Stoppa Surgical Approach and Ilioinguinal Surgical Approach for Acetabular Fracture Reduction

Qian Rongxun，Wang Hongzhen，Gao Yijun，etal

(Department of Orthopedics，the First People′s Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China)

Objective To compare postoperative complications，clinical function，and quality of reduction of the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture.Methods A total of 138 patients were included in this study from February 2007 to February 2014.The patients were divided to Stoppa group (the modified stoppa surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=41)and ilioinguinal group (the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=97)，according to different surgical approach.These data were compared between the groups，such as the operative time，blood loss，complications，clinical function，and quality of reduction.Results All sugery were successfully completed.The patients in the stoppa group had a shorter operative time，less blood loss，higher rate of anatomic reduction，and higher rate of excellent of clinical function when compared to those in ilioinguinal group (P<0.05).However，there were no significant difference between the stoppa group and ilioinguinal group in term of complications，and rate of good-to-excellent of clinical function (P>0.05).Conclusion The use of modified stoppa surgical approach or the ilioinguinal surgical approach for acetabular fracture reduction can obtain similar clinical function and incidence of complication，but the modified stoppa surgical approach has the advantage of a shorter operative time，less blood loss，and higher rate of anatomic reduction.

acetabular fracture；modified stoppa surgical approach；Ilioinguinal surgical approach；open reduction and internal fixation

1008-5572(2015)09-0784-06

R683.42

B

2015-04-15

錢榮勛(1971- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨科，215300。