張圣飛，馮新民，張亮，楊建東，陶玉平，魏文憑

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形的治療

張圣飛，馮新民*，張亮，楊建東，陶玉平，魏文憑

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的 評價采用經(jīng)后路椎弓根截骨內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形患者的臨床效果。方法 2009年8月至2014年2月采用經(jīng)后路椎弓根截骨內(nèi)固定術治療20 例老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形的患者，通過X線片觀察Cobb角改善情況，采用VAS評分評價患者疼痛情況，采用Frankel分級標準評價患者脊髓功能情況。結(jié)果 手術時間平均214 min；術中出血量平均753 mL；術前胸腰椎后凸Cobb角平均(43.5±7.2)°，術后第5天Cobb角平均(3.7±1.8)°，較術前明顯改善(P<0.05)，矯正率平均91.5%；術前VAS評分平均(8.6±1.3)分，術后VAS評分平均(2.2±1.1)分，較術前明顯改善(P<0.05)；脊髓功能Frankel分級，1 例C級患者改善為D級，2 例D級患者改善為E級，1 例由E級變?yōu)镈級。末次隨訪時Cobb角平均(5.7±2.5)°，與術后第5天時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，矯形角度丟失平均為(1.9±1.1)°，糾正丟失率5.1%；影像學顯示植骨融合，未見內(nèi)固定斷裂、松動現(xiàn)象。結(jié)論 采用后路椎弓根截骨內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形可以取得良好的臨床效果。

老年性骨質(zhì)疏松癥；胸腰椎壓縮性骨折；后凸畸形；截骨術

老年性脊柱后凸畸形是指脊柱后凸角度大于正常值的畸形，是由于年齡、骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性因素以及既往畸形殘留或加重等原因引起的脊柱矢狀位排列異常。隨著人口老齡化的加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebra compression fracture，OVCF)的發(fā)病率也逐漸增加。由于早期處理不當，部分嚴重的OVCF患者因骨折不愈合，假關節(jié)形成而出現(xiàn)持久嚴重的腰背痛，甚至出現(xiàn)后凸畸形，不僅破壞了脊柱矢狀面的平衡，進一步發(fā)展能引起嚴重的神經(jīng)功能障礙，往往需要手術治療[1]。截骨矯形手術時出血較多，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比也較高[2-3]，因此其治療對于外科醫(yī)生是一個極大挑戰(zhàn)。自2009年8月至2014年2月我院脊柱外科采用后路經(jīng)椎弓根截骨內(nèi)固定的方法共治療了20 例老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形患者，取得較滿意的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2014年2月，我院收治了20例老年(大于60 歲，男女不限)骨質(zhì)疏松性陳舊性(大于6個月)胸腰椎壓縮骨折合并后凸畸形患者，經(jīng)保守治療3個月無效，包括臥床休息、佩戴胸腰椎外支具、適當鍛煉、應用鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物等。男6 例，女14 例，年齡61～82 歲，平均70.2 歲；病程6～58個月，平均22.4個月；20 例患者均為單個椎體骨折，共20個椎體，骨折節(jié)段：T113個，T127個，L18個，L22個。所有患者均有不同程度的胸腰背痛，曾進行性加重，VAS評分6～10分，平均(8.6±1.3)分。術前有5 例患者存在神經(jīng)癥狀，脊髓功能Frankel分級C級1 例，D級4 例。胸腰椎后凸Cobb角為33°～51°，平均(43.5±7.2)°。

1.2 術前準備 術前常規(guī)檢查，行骨質(zhì)疏松篩查，腦卒中篩查；評估患者全身情況；常規(guī)脊柱全長X線片，胸腰椎過伸過屈側(cè)位X線片，測量后凸Cobb角；行三維CT及MRI檢查，了解脊髓受壓程度；VAS評估患者胸腰背部疼痛情況(視覺模擬評分)和下肢神經(jīng)功能情況(Frankel分級)；術前備血，自體血回輸；設計適當?shù)慕毓欠桨傅取?/p>

1.3 手術操作 所有患者常規(guī)行全身麻醉，將手術床調(diào)成與畸形相適應的角度，取俯臥位。首先于傷椎上下各2個椎體置入共8枚椎弓根釘，然后行傷椎全椎板及上一椎體下半椎板切除減壓，咬除上關節(jié)突背側(cè)骨皮質(zhì)，顯露椎弓根入點，磨鉆從椎弓根進入椎體，按照術前的設計作楔形截骨；用磨鉆切斷椎弓根內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，并使椎體后壁盡量變薄，用刮匙及髓核鉗清除截骨區(qū)椎體后壁，然后后方加壓，截骨閉合，安裝連桿固定。沖洗、置入引流，依層縫合切口。術中應用運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，SEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，MEP)全程監(jiān)測脊髓功能，早期病例采用喚醒試驗觀察。

1.4 術后處理 術后常規(guī)預防性使用抗生素；術后24～48 h拔除引流管；術后次日開始在床上行四肢功能鍛煉及腰背肌等長收縮鍛煉；術后1.5～2個月開始佩戴胸腰椎外支具下床活動，持續(xù)佩戴3～4個月；持續(xù)應用抗骨質(zhì)疏松藥物；根據(jù)神經(jīng)功能和生活自理能力進行綜合康復治療。

1.5 評估指標 所有患者術后及隨訪時，攝脊柱全長X線片，測量矢狀面Cobb角，評估Frankel脊髓損傷分級、胸腰背痛VAS評分。在X線片顯示截骨面骨愈合后，行脊柱胸腰段矢狀面CT掃描，進一步核實截骨面愈合情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件(SPSS公司，美國)完成數(shù)據(jù)錄入及分析。Cobb角、VAS變化比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 手術時間180～240 min，平均214 min；術中出血量600～1 300 mL，平均753 mL，所有患者手術切口均一期愈合，未發(fā)生明顯感染。全部獲得隨訪，術后隨訪6～60個月，平均25.2個月。所有患者術后胸腰痛明顯緩解，無需服用止痛藥，坐立時腰背部疲勞緩解。術后VAS評分0～3分，平均(2.2±1.1)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。脊髓功能Frankel分級，1 例C級患者改善為D級，2 例D級患者改善為E級。術中未發(fā)生大出血，術后未出現(xiàn)血腫壓迫脊髓至神經(jīng)損傷；但是術中矯形過程中有2 例患者出現(xiàn)SEP檢測潛伏期較手術開始時明顯延長(大于10%)，予暫停矯形，加用甲基強的松龍靜滴后潛伏期恢復。術后脊髓功能Frankel分級1 例由E級變?yōu)镈級，為術中SEP潛伏期出現(xiàn)明顯延長患者，經(jīng)消腫脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及針灸理療1周后神經(jīng)功能開始恢復，約8周后恢復為E級；腦脊液漏2 例，經(jīng)換藥處理后緩解，未出現(xiàn)中樞系統(tǒng)感染。

2.2 影像學結(jié)果 胸腰段后凸畸形明顯改善，術后第5天攝片顯示后凸Cobb角1°～8°，平均(3.7±1.8)°，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，矯正度平均為(35.2±5.8)°，矯正率平均91.5%；末次隨訪時后凸Cobb角2°～10°，平均(5.7±2.5)°，與術后第5天時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別在術后3個月以及1、2、3年拍片復查。最后一次隨訪時矯形角度丟失平均為(1.9±1.1)°，糾正丟失率5.1%(見表1)。X線片證實所有20 例獲得隨訪的患者截骨部位融合良好，無假關節(jié)形成。未見內(nèi)固定斷裂、松動現(xiàn)象。1 例患者術后6個月出現(xiàn)固定節(jié)段上位椎體骨折，1 例患者術后4個月出現(xiàn)固定節(jié)段上位第2個椎體骨折，均予對癥、抗骨質(zhì)疏松治療后胸腰背痛癥狀緩解。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

20世紀末，隨著經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術的普及和對胸腰椎骨折生物力學認識的加深，大多數(shù)新鮮骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折經(jīng)早期治療后恢復滿意，但是仍有部分患者由于治療時機或方式選擇不當產(chǎn)生遲發(fā)性后凸畸形[4]。后凸畸形導致重力線前移，此時由于前柱承受過度的壓力，后柱承受過度的張力，骨折椎體不愈合，假關節(jié)形成。常引起脊柱不穩(wěn)，部分患者會出現(xiàn)嚴重的胸腰背部疼痛、神經(jīng)功能損害等并發(fā)癥。老年患者由于不同程度的骨質(zhì)疏松，胸腰段后凸畸形和胸腰背疼痛癥狀呈進行性加重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，嚴重影響患者日常生活。Kempinsky等[5]首先報告了這種情況，疼痛是最常見的癥狀之一，典型表現(xiàn)為畸形頂椎區(qū)域的持續(xù)性、固定性疼痛，當前屈、扭轉(zhuǎn)、久坐或久立時疼痛加劇，臥床體息后緩解。疼痛可源于畸形部位、損傷的椎間盤、假關節(jié)、后凸畸形導致的脊柱不穩(wěn)等。嚴重疼痛使得老年患者長期臥床，會導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，此時，單純保守治療或椎體成形術已不能達到好的治療效果，需開放手術矯形治療[6-7]。

表1 術前、術后及末次隨訪時Cobb角、VAS評分及矯正率、丟失率比較(n=20)

圖1 術前X線片示T12椎體壓縮骨折伴后凸畸形

圖2 術前CT示T12椎體壓縮骨折伴后凸畸形

圖3 術前MRI示T12椎體壓縮骨折伴后凸畸形

圖4 術后X線片示后凸畸形改善

手術治療的目的是矯正畸形，恢復脊柱矢狀位力線，解除局部壓迫及重建脊柱的穩(wěn)定性，以達到改善神經(jīng)功能和緩解局部疼痛。在老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰段壓縮性骨折的治療中，對于手術入路、固定范圍及采用何種融合方式等問題一直存在爭議。傳統(tǒng)前路手術方式雖然前方減壓效果不錯，但對局部后凸畸形的矯正不理想，且前路手術創(chuàng)傷大，術中損傷大血管及內(nèi)臟的風險較高，同時由于老年患者合并基礎疾病多，心、肺功能差，耐受手術的能力差。因此又要求盡量減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，保證手術有效性的同時注重安全性。所以多數(shù)學者支持行后路手術，經(jīng)典手術方式是“經(jīng)椎弓根椎體截骨術”，具有操作方便，減壓和矯正后凸?jié)M意、融合效果好、內(nèi)固定不易松脫等優(yōu)點。本研究我們采用后路椎弓根截骨內(nèi)固定技術共治療老年骨質(zhì)疏松陳舊胸腰椎壓縮性骨折伴后凸畸形患者20 例，取得了較好的療效。相較于其他截骨方式，經(jīng)椎弓根截骨可以單純經(jīng)后路楔形截除前柱部分傷椎，通過后路椎弓根釘?shù)暮蠑n矯正后凸畸形；在矯正畸形的同時縮短了脊柱，損傷脊髓的風險降低。一般單個椎體截骨即可獲得30°或更多的矯形；由于截骨面直接接觸，椎弓根螺釘三柱固定穩(wěn)定可靠，融合率高。

3.1 經(jīng)椎弓根椎體截骨術手術適應證 OVCF患者行經(jīng)椎弓根椎體截骨術適應證：a)病程大于6個月伴后凸畸形保守治療無效；b)嚴重胸腰背疼痛，伴有(或不伴有)神經(jīng)壓迫癥狀患者；c)后凸畸形Cobb角≥30°或者椎體前緣壓縮占椎體高度1/3以上者；d)截骨同時需要進行脊髓前方減壓；f)椎體前方已有骨橋連接或椎間隙嚴重塌陷狹窄。

3.2 術中并發(fā)癥的防治

3.2.1 脊髓損傷 后路手術特別是經(jīng)椎弓根椎體截骨術導致脊髓損害最常見的原因是脊髓血供減少和脊髓短縮、迂曲或硬膜折疊[8-9]。Gertzbein等認為后路截骨矯正超過40°將造成脊髓短縮、迂曲和堆積，一般認為脊髓短縮小于2 cm較為安全[10-11]。本組病例中1 例患者術后出現(xiàn)脊髓功能較術前下降，考慮即為矯形后脊髓短縮引起，后經(jīng)康復治療后脊髓功能恢復。為保證脊髓安全性，術中應注意：a)截骨完成后脊髓已失去保護，椎體間輕微的錯動即會對脊髓產(chǎn)生牽拉或壓縮，術中采用臨時棒固定可防止脊柱移位對脊髓造成損傷；b)矯形過程中，隨著截骨端之間的角度位移，硬膜囊發(fā)生皺縮，若椎板減壓不充分，可對硬膜囊產(chǎn)生夾擊損傷。因此，在截骨閉合前將上下椎板內(nèi)壁作潛行切除以擴大椎管內(nèi)徑；c)術中應避免損傷節(jié)段血管以免影響脊髓血供。術中有效止血十分關鍵；d)復位過程中用兩把持釘鉗持住截骨椎遠端相鄰節(jié)段的椎弓根釘，避免截骨椎遠端向腹側(cè)脫位；e)盡可能保留硬膜外脂肪層，能起到緩沖墊的作用；f)截骨前30 min快速靜滴甲基強的松龍1 000 mg；g)術中監(jiān)測脊髓誘發(fā)電位，或可采用術中喚醒實驗進行神經(jīng)功能監(jiān)測，本組所有病例常規(guī)術中采用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，有效提高了手術中的安全性[12]。

3.2.2 術中出血 手術過程中的出血主要來自于椎體松質(zhì)骨內(nèi)血管竇滲血及發(fā)生在切除椎管內(nèi)壁和后壁的過程中，由于此處存在豐富的靜脈叢，一旦破裂難以控制。手術時懸空腹部，術中可使用雙極電凝止血，也可用明膠海綿加凝血酶粉壓迫止血；椎體內(nèi)截骨面的滲血雖然可以使用骨蠟止血，但這將與術后截骨面的融合發(fā)生矛盾。術中可采用控制性降壓以減少出血，預防失血過多造成的脊髓缺血性損傷。陳仲強指出[13]，由于脊髓特別是胸段脊髓對缺血甚為敏感，所以術中應注意維持穩(wěn)定的血壓，因此，在安全的前提下如果能夠提高截骨的速度，就能夠顯著降低出血量。因為控制截骨時間是控制出血量的關鍵。本研究平均出血量為753 mL，與既往報道一致。同時運用自體血回輸，減少甚至避免異體輸血。

3.3 內(nèi)固定的選擇 老年脊柱后凸畸形患者往往合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥，這對截骨術中椎弓根螺釘?shù)陌殉至μ岢隽颂魬?zhàn)。因此，對于老年后凸截骨患者，我們一般在術前進行骨密度、骨代謝檢測，以便對椎弓根螺釘?shù)陌殉至M行初步評估。術前即行適當?shù)目构琴|(zhì)疏松治療，術中盡量選擇相對長和粗的椎弓根螺釘[14]，再根據(jù)實際情況采用各種方法增加椎弓根螺釘?shù)陌殉至?。術中若能盡量做到一次性成功置釘，則基本可以有充足的螺釘把持力。如螺釘釘?shù)肋^大，可適當做植骨填充。固定范圍至關重要，原則是在有效保留運動節(jié)段和不過度擴大融合固定范圍的條件下，固定范圍不應過短。對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，可在截骨椎體上下適當多置入螺釘，或者加用橫連接。術后適當延長臥床休息時間，除允許患者在外支具保護下下床大小便外，絕對臥床休息1.5～2個月以上，以避免早期活動造成螺釘松動。期間應注意積極行床上功能鍛煉，防止因醫(yī)源性廢用而導致進一步骨質(zhì)疏松甚至臥床并發(fā)癥的發(fā)生。當然，術后仍應繼續(xù)進行抗骨質(zhì)疏松治療。由于老年患者骨質(zhì)疏松的存在，矯形術后固定節(jié)段的相鄰椎體，尤其是上位的相鄰椎體出現(xiàn)再骨折的現(xiàn)象并不少見，并可導致新的后凸畸形，本組也有2 例這樣的患者，1 例術后6個月出現(xiàn)固定節(jié)段上位椎體骨折，1 例術后4個月出現(xiàn)固定節(jié)段上位第2個椎體骨折。出現(xiàn)新發(fā)骨折的原因可能與內(nèi)固定術后局部應力改變有關。

筆者認為，經(jīng)后路椎弓根截骨內(nèi)固定手術技術難度大，風險高，術前應詳盡評價影像學資料，制定完善的手術計劃，充分評估并治療基礎疾病。我們認為，對于老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形的治療，應以矯正后凸畸形、減壓恢復脊髓和神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性為基本原則[15]。手術策略應遵循短縮而非延長脊柱的原則，以降低脊髓損傷的風險。同時，應盡量簡化手術方法，減少手術時間。

[1]El-Sharkawi MM，Koptan WM，El-Miligui YH，etal.Comparison between pedicle subtraction osteotomy and anterior eorpectomy and plating for correcting post-traumatic kyphosis：a multicenler study[J].Eur Spine J，2011，20(9)：1434-1440.

[2]Wang Y，Lenke LG.Vertebral column decancellation for the management of sharp angular spinal deformity[J].Eur Spine J，2011，20(10)：1703-1710.

[3]Zhu Z，Wang X，Qian B，etal.Loss of correction in the treatment of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis：a comparison between smith-petersen osteotomies and pedicle sub-traction osteotomy[J].J Spinal Disord Tech，2012，25(7)：383-390.

[4]邱勇，朱鋒，錢邦平，等.胸腰椎骨折術后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(1)：11-14.

[5]Kempinsky WH，Morgan PP，Boniface WR.Osteoporotic kyphosis with paraplegia[J].Neurol，1958，8(2)：181-186.

[6]吳文堅，梁裕，曹鵬，等.經(jīng)椎弓根截骨術治療胸腰椎后凸畸形[J].脊柱外科雜志，2007，5(4)：202-205.

[7]Buchowski JM，Kuhns CA，Bridwell KH，etal.Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].Spine J，2008，8(4)：666-677.

[8]劉新宇，鄭燕平，李建民，等.脊椎截骨后脊柱短縮安全范圍的實驗研究[J].中華骨科雜志，2009，29(5)：503-507.

[9]Kawahara N，Tomita K，Kobayashi T，etal.Influence of acute shortening on the spinal cord：an experimental study[J].Spine，2005，30(6)：613-620.

[10]李波，張銘華，何盛江，等.經(jīng)經(jīng)椎弓根椎體椎間隙截骨脊柱短縮術治療脊柱后凸畸形[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(3)：237-239.

[11]張雪松，王巖，張永剛，等.經(jīng)胸腰段嚴重爆裂性骨折和陳舊性骨折后凸畸形的改良手術治療[J].脊柱外科雜志，2007，5(2)：73-76.

[12]楊軍林，黃紫房，鄧耀龍，等.SSEP、MEP和DNEP在重度脊柱畸形截骨矯形術中同時聯(lián)合監(jiān)測的意義 [J].脊柱外科雜志，2011，9(6)：323-326.

[13]陳仲強.胸腰椎后凸截骨矯形手術的風險及其規(guī)避方法[J].中華外科雜志，2010，48(22)：1689-1690.

[14]Rhee JM，Kraiwattanapong C，Hutton WC.A comparison of pedicle and lateral mass screw construct stiffnesses at the cervicothoracic junction：a biomechanical study[J].Spine，2005，30(21)：636-641.

[15]王巖.嚴重脊柱側(cè)凸后路截骨矯形的注意事項[J].中華外科雜志，2010，48(6)：405-406.

Surgical Treatment of Old Thoracolumbar Osteoporotic Compression Fracture and Kyphosis in Elderly

Zhang Shengfei，F(xiàn)eng Xinmin，Zhang Liang，etal

(Department of Orthopedics，Subei People′s Hospital of Jiangsu Province，Yangzhou 225001，China)

Objective To evaluate the outcome of vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation for old thoracolumbar compression fracture and kyphosis in senile osteoporosis patients.Methods Between August 2009 and February 2014，20 old patients were treated with Vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation.The pre-and post-operative Kyphotic Cobb angle，VAS of back pain and Frankel score were accessed.Results The average operative time was 214 min and average bleeding was 753 mL.The average Cobb angle was(43.5±7.2)°pre-operatively and(3.7±1.8)°post-operatively.There were statistical significant differences between them(P<0.05)，with a mean correction rate of 91.5%.The average VAS of back pain was(8.6±1.3) pre-operatively and(2.2±1.1) post-operatively，there were statistical significant differences between them (P<0.05).The average Cobb angle was(5.7±2.5)°in the last post-operation follow-up，there were not statistical significant differences(P>0.05).The average loss angle was(1.9±1.1)°，with a mean losing rate was 5%.No post-operative complications such as artery injury，exacerbation of neurological symptoms.Bony fusion was observed.There were no failure of internal fixation and losing of reduction.Conclusion Vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation is effective for old thoracolumbar compression fracture and kyphosis in senile osteoporosis patients.

senile osteoporosis；thoracolumbar compression fracture；kyphosis；osteotomy

1008-5572(2015)09-0780-05

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2012ZT14)；江蘇省自然科學基金(20140496BK)；

R683.2

B

2015-03-17

張圣飛(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，225001。

*本文通訊作者：馮新民