劉小濤，孫景東，龔泰芳

(湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

急性髕骨脫位合并大塊骨軟骨損傷的治療

劉小濤，孫景東，龔泰芳*

(湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

目的 探討內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建或修復(fù)聯(lián)合骨軟骨復(fù)位可吸收螺釘固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的療效。方法 回顧性分析2012年7月至2014年3月收治11 例急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷患者的臨床資料。本組病例術(shù)前行MRI提示骨軟骨損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查確定軟骨損傷的部位、大小、深度。給予切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定，同時探查內(nèi)側(cè)髕股韌帶，依據(jù)探查情況給予重建或修復(fù)術(shù)。術(shù)后功能康復(fù)，定期隨訪。以Lysholm評分系統(tǒng)評價患者術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪時患膝功能，并對功能評分進行配對t檢驗。結(jié)果 術(shù)后11 例均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均8.3個月。術(shù)前患者Lysholm評分為(45.23±5.98)分，術(shù)后最后一次隨訪Lysholm評分為(86.43±6.28)分，治療前后患者Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建或修復(fù)聯(lián)合軟骨復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的療效顯著，是一種行之有效的治療方法。

髕骨脫位；軟骨損傷；髕股韌帶

外傷性急性髕骨脫位是青少年較常見疾病，一般輕微外傷(如跳舞或行走時扭傷)導致。髕骨復(fù)位后，癥狀明顯緩解，休息數(shù)天后患者即可進行日?；顒印Ｎ茨芤鸹颊咧匾?，不能得到正確治療。導致日后髕骨不穩(wěn)，進行劇烈活動時造成髕骨復(fù)發(fā)性脫位，癥狀嚴重，常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷。湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2012年7月至2014年3月收治11 例急性(2周內(nèi))髕骨脫位(無論初次或復(fù)發(fā)性脫位)合并大塊(軟骨面積大于1 cm2)骨軟骨損傷患者，給予內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建或修復(fù)聯(lián)合骨軟骨復(fù)位可吸收螺釘固定治療，療效滿意?，F(xiàn)將本組患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11 例，男5 例，女6 例；年齡14～36歲，平均18.1 歲。左膝5 例，右膝6 例。打籃球或羽毛球摔傷4 例，工地干活扭傷2 例，跑步摔傷5 例?；颊叩湫桶Y狀是受傷后患膝劇烈疼痛，關(guān)節(jié)不能伸直，可見髕骨脫向外側(cè)，卡壓于股骨外髁外側(cè)。膝關(guān)節(jié)強行伸直后，髕骨復(fù)位，疼痛明顯減輕。不典型的是聽到患膝有彈響，并感覺即時疼痛，未發(fā)現(xiàn)髕骨脫向外側(cè)。查體可見患膝腫脹，浮髕試驗陽性，髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶壓痛，股骨外髁外側(cè)面壓痛。膝關(guān)節(jié)正位片可見髕骨向外側(cè)移位，關(guān)節(jié)游離體。膝關(guān)節(jié)MRI示：髕骨內(nèi)側(cè)及股骨外髁外側(cè)面骨髓水腫，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，關(guān)節(jié)軟骨損傷。CT顯示骨軟骨骨折(見圖1)。術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查，軟骨損傷部位：髕骨內(nèi)側(cè)面4 例，股骨外髁7 例；大小均超過1 cm×1 cm。深度累及軟骨下骨。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取仰臥位，患肢大腿上端上氣壓式止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路放入關(guān)節(jié)鏡，探查半月板、交叉韌帶是否損傷，了解關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位、類型、軟骨塊的大小。取膝關(guān)節(jié)外上入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)屈曲0°、30°、60°、90°時髕骨軌跡情況。依據(jù)探查情況，處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他相應(yīng)病變。依據(jù)軟骨損傷部位，選擇關(guān)節(jié)切開部位，同時將軟骨塊移動至切口附近。(髕骨內(nèi)側(cè)面損傷，取髕骨旁內(nèi)側(cè)切口。股骨外髁面損傷，選擇髕骨旁外側(cè)切口)。顯露損傷的軟骨面(見圖2)，清理骨面軟組織，解剖復(fù)位軟骨塊，以2根直徑1.0 mm克氏針臨時固定，選擇軟骨塊中心位置，以2.5 mm電鉆鉆孔，測量深度，埋頭器擴大釘帽部位，深度約1.0 mm，攻絲后擰入直徑2.7 mm可吸收螺釘，釘帽高出軟骨面的部分用骨銼打磨平整(見圖3)。固定可靠后，取出克氏針，活動關(guān)節(jié)，了解軟骨塊的穩(wěn)定性。隨后探查內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷情況，若韌帶骨質(zhì)附著處撕脫性損傷，給予帶線錨釘縫合修復(fù)。若反復(fù)髕骨脫位，韌帶損傷嚴重，局部瘢痕形成，難以區(qū)分韌帶結(jié)構(gòu)，取自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。在重建或修復(fù)韌帶的過程中，要確保髕骨在早期屈曲(20°～30°)時能夠順利進入股骨滑車軌道。如果存在Q角過大及髕骨外側(cè)支持帶攣縮等情況，給予相應(yīng)處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。術(shù)后48 h內(nèi)冰敷患膝。依據(jù)引流情況，72 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具固定6周，固定期間行推髕骨，股四頭肌等長收縮等功能鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)屈膝至90°，6周內(nèi)至120°。8周后可部分負重，12周后完全負重，關(guān)節(jié)功能完全正常。

1.4 療效評價及關(guān)節(jié)功能評分 評價髕骨穩(wěn)定性指標：傾斜試驗和恐懼試驗。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片觀察骨軟骨塊的愈合情況。髕骨軸位片了解髕骨位置。以Lysholm評分系統(tǒng)評價患者術(shù)前及最后一次隨訪時患膝功能。

2 結(jié) 果

11 例大塊軟骨損傷患者切口愈合良好，1 例患者關(guān)節(jié)積液，經(jīng)減少活動，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液治療治愈。8 例行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，3 例行內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)術(shù)。所有患者傾斜試驗及恐懼試驗均為陰性。術(shù)后MRI顯示軟骨愈合良好，無退變或剝脫(見圖4)?；颊哓撝鼗顒雍鬅o關(guān)節(jié)疼痛。2 例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲活動受限，最大屈曲度分別為120°、126°。本組均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均8.3個月。最后一次隨訪Lysholm評分為(86.43±6.28)分較術(shù)前患者Lysholm評分(45.23±5.98)分明顯提高，以SPSS 16.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)處理，進行配對t檢驗分析，P<0.05，說明治療前后患者Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 急性髕骨脫位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對髕骨穩(wěn)定作用的恢復(fù) 髕骨的穩(wěn)定性包括動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定。其中靜態(tài)穩(wěn)定取決于髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的張力平衡。Warren等[1]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支持帶包括4個部分，(內(nèi)側(cè)髕股韌帶，內(nèi)側(cè)髕旁支持帶，內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶，內(nèi)側(cè)髕脛韌帶)其中內(nèi)側(cè)髕股韌帶提供了內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%～60%，是最重要的靜力性穩(wěn)定因素。Sallay等[2]研究發(fā)現(xiàn)94%的急性髕骨脫位患者合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂。Cofield等[3]報道創(chuàng)傷性髕骨脫位的復(fù)發(fā)率約為44%。因此，治療髕骨脫位的首要問題是恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶對髕骨的穩(wěn)定作用。目前恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶穩(wěn)定作用的手術(shù)方式主要有三種：第一種是內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮縫合術(shù)，緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶體部[4]。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂常發(fā)生于韌帶骨質(zhì)附著處[5]，緊縮縫合術(shù)往往不能有效的恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶的穩(wěn)定作用。第二種是內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)術(shù)。通過帶線縫合錨釘將韌帶斷端縫合固定于韌帶骨質(zhì)附著處。陳疾忤等[6]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療22 例患者優(yōu)良率達到100%。對于急性初次脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶發(fā)育正?；颊?，此種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、費用低、恢復(fù)快等優(yōu)點。本組3 例患者應(yīng)用此種方法取得滿意療效。第三種是內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。應(yīng)用自體或異體肌腱或韌帶重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，適用于內(nèi)側(cè)髕股韌帶缺失、反復(fù)髕骨脫位、病程長、術(shù)中探查未見明顯內(nèi)側(cè)髕股韌帶的患者。和以上兩種手術(shù)方式比較，此種術(shù)式手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、對于術(shù)者技術(shù)要求高，特別是對于重建韌帶的等長性，韌帶張力的把握。二者對于手術(shù)的成功起關(guān)鍵作用。李冰等[7]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性髕骨脫位28 例，髕骨脫位3次以上，應(yīng)用同種異體肌腱，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整內(nèi)側(cè)髕骨韌帶張力，并在其解剖止點重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶，隨訪26個月，無髕骨脫位復(fù)發(fā)患者，療效滿意。由此可見，內(nèi)側(cè)髕股韌帶對于髕骨的穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。依據(jù)患者的具體情況，選擇合適的手術(shù)方式恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶對髕骨的穩(wěn)定作用是治療髕骨脫位必不可少的治療步驟。

圖1術(shù)前CT示髕骨骨折術(shù)中大體照 圖2術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨軟骨損傷軟骨愈合 圖3骨軟骨塊復(fù)位內(nèi)固定 圖4術(shù)后8個月MRI示

3.2 急性髕骨脫位外側(cè)支持帶是否需要松解 髕骨脫位的原因復(fù)雜，其中之一就是髕骨外側(cè)支持帶攣縮。外側(cè)支持帶攣縮緊張，導致髕骨向外傾斜，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力增大，軟骨磨損退變。若不松解外側(cè)支持帶，單純通過增加重建的內(nèi)側(cè)支持帶張力糾正髕股關(guān)節(jié)紊亂，將導致整個髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加，關(guān)節(jié)軟骨磨損退變加快，過早發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎。同時也影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動。羅遠明等[8]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助三聯(lián)手術(shù)(外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建，改良Fulkerson截骨)治療23 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，療效滿意。對于每一位患者都行外側(cè)支持帶松解術(shù)是否必要？那要依據(jù)具體情況而定。術(shù)前應(yīng)行髕骨內(nèi)推及髕骨傾斜試驗，檢查外側(cè)支持帶是否攣縮。因急性髕骨脫位，患膝腫脹，患者疼痛，術(shù)前很難確認外側(cè)支持帶是否攣縮。因此，患者麻醉狀態(tài)下，關(guān)節(jié)鏡髕骨前外上入路建立成功后，引流出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)再次評價外側(cè)支持帶是否緊張。除此之外，還可以通過關(guān)節(jié)鏡下觀察外側(cè)髕股關(guān)節(jié)軟骨的退變情況判斷外側(cè)支持帶是否攣縮。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)軟骨存在明顯退變，提示外側(cè)支持帶緊張，需行外側(cè)支持帶松解。盲目松解外側(cè)支持帶，造成不必要的創(chuàng)傷，減弱股四頭肌肌力，延緩患者的恢復(fù)。過多的松解，甚至會造成髕骨向內(nèi)半脫位，導致手術(shù)失敗。

3.3 關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療 關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，主要由Ⅱ型膠原組成。軟骨細胞和神經(jīng)細胞一樣，損傷后無法再生。因此，關(guān)節(jié)軟骨損傷后，創(chuàng)面往往由瘢痕組織修復(fù)，即纖維軟骨，該軟骨由Ⅲ型膠原組成，功能和透明軟骨相比，強度及耐磨性差[9]。目前修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的方法很多，大致可以分成促進纖維軟骨形成的表面修復(fù)技術(shù)(微骨折，軟骨打磨成形)；促進透明軟骨形成的表面修復(fù)技術(shù)(骨膜移植、自體軟骨細胞移植)；骨軟骨移植(自體“馬賽克”移植、同種異體骨軟骨移植)。關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，要依據(jù)損傷的部位、大小、深度、軟骨下骨質(zhì)情況選擇合適治療方法。理想的軟骨損傷治療是以透明軟骨修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)技術(shù)簡單，醫(yī)療費用低廉。本組病例采用切開復(fù)位，操作簡單，可吸收螺釘固定，避免二次內(nèi)固定物取出手術(shù)，費用低廉，而且以自體透明軟骨修復(fù)創(chuàng)面，確保修復(fù)創(chuàng)面的強度及耐磨性。

急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷患者并不多見，本組僅11 例患者，取得了滿意的治療效果。與盧宏章等[10]應(yīng)用類似方法治療髕骨脫位合并骨軟骨損傷的治療結(jié)果一致。但是由于病例數(shù)少，隨訪時間較短，長期療效不能確定是否滿意。治療過程中仍存在一些問題有待解決，如關(guān)節(jié)鏡下軟骨復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)；內(nèi)固定材料改進；隨訪過程中更客觀的了解損傷軟骨的存活及退變情況?？傊?，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建或修復(fù)聯(lián)合軟骨復(fù)位可吸收螺釘固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的短期療效滿意，是一種行之有效的方法。

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1008-5572(2015)09-0836-04

R683.42

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2014-12-10

劉小濤(1978- )，男，主治醫(yī)師，湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，442000。

*本文通訊作者：龔泰芳