林松慶，黃惠梅，盧橋平，王本海，陳金水

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025；2.福建省晉江市醫(yī)院晉南分院外科，福建 晉江 362241)

后側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)后髁骨折

林松慶1，黃惠梅2，盧橋平1，王本海1，陳金水1

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025；2.福建省晉江市醫(yī)院晉南分院外科，福建 晉江 362241)

目的 探討后側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的臨床療效。方法 對(duì)15 例脛骨平臺(tái)后髁骨折采用后側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察其臨床療效。結(jié)果 本組15 例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～16個(gè)月，平均(12±1.2)個(gè)月。骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間10～18周，平均(12±3.6)周。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 后側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折，顯露充分，復(fù)位滿意，內(nèi)固定可靠，可進(jìn)行早期功能鍛煉，是治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的一種優(yōu)良術(shù)式。

后側(cè)入路；脛骨平臺(tái)后髁骨折；內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺(tái)后髁骨折是膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲位時(shí)受到垂直、內(nèi)外翻暴力，平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)髁后1/3部分發(fā)生的劈裂或壓縮骨折[1]。這種骨折臨床表現(xiàn)多不典型、常無畸形及異?；顒?dòng)等體征，常規(guī)的X線片檢查可能漏診，傳統(tǒng)的膝前正中、前內(nèi)、前外側(cè)手術(shù)入路治療該骨折困難較多。經(jīng)后路治療該型骨折可得到較好的臨床效果，有不少學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道[1-4]。2011年12月至2013年12月，我院收治涉及后髁骨折的脛骨平臺(tái)骨折15 例，后髁骨折均采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男9 例，女6 例；年齡18～60 歲，平均38 歲；左側(cè)10 例，右側(cè)5 例；傷后至就診時(shí)間1 h～10 d，均為閉合性損傷。致傷原因：交通事故傷9 例，墜落傷3 例，運(yùn)動(dòng)傷3 例。骨折類型：按羅從風(fēng)等[4]的分型標(biāo)準(zhǔn)均屬于后柱骨折：后內(nèi)側(cè)髁8 例，后外側(cè)髁4 例，后髁大部分3 例。合并脛骨平臺(tái)髁間隆突骨折3 例。合并半月板損傷7 例，合并前交叉韌帶損傷4 例，內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷各2 例，均無合并血管、神經(jīng)損傷。本組15 例均行后側(cè)入路切開復(fù)位T型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，植骨5 例。傷后至手術(shù)時(shí)間6 h～10 d，平均5.5 d?；颊咝g(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。根據(jù)骨折塊的形態(tài)和類型，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、后正中、后外側(cè)入路。

入路選擇：a)后內(nèi)側(cè)入路：適用于脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁及后髁的大部分骨折，本組應(yīng)用10 例。在膝關(guān)節(jié)線上5 cm處沿半腱肌肌腱內(nèi)緣向下做切口，沿膝關(guān)節(jié)線水平繞向外下側(cè)，再沿小腿后正中線切開約6 cm。切開皮膚、皮下組織后，向兩側(cè)筋膜下游離皮瓣，注意保護(hù)小隱靜脈及其伴行的皮神經(jīng)，鈍性分離半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙，結(jié)扎膝關(guān)節(jié)后方的內(nèi)側(cè)返支血管，骨膜下剝離比目魚肌的脛骨平臺(tái)后髁起點(diǎn)并與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一起牽向外側(cè)，顯露脛骨內(nèi)后髁部分。切開關(guān)節(jié)囊，用縫線將內(nèi)側(cè)半月板后角向上牽拉，顯露脛骨內(nèi)后髁的關(guān)節(jié)面。b)后正中入路：適用于脛骨平臺(tái)后髁中部、內(nèi)外后髁均有骨折或合并腘血管損傷、后交叉韌帶損傷。本組應(yīng)用3 例。沿股二頭肌后緣切開，向下至關(guān)節(jié)處，順皮膚橫紋沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下延伸，呈S型。切開皮膚、皮下組織，注意分離保護(hù)小隱靜脈及其穿入腘靜脈處以及伴行的腓腸神經(jīng)，然后在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，半腱肌、半膜肌與股二頭肌及腓總神經(jīng)之間，顯露腘動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)。鈍性分離腘血管神經(jīng)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的間隙，骨膜下剝離比目魚肌，顯露脛骨后髁骨折面，觀察后交叉韌帶、髁間隆突和半月板損傷情況。c)后外側(cè)入路：適用于單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，本組應(yīng)用2 例。切口近端起自膝關(guān)節(jié)平面上4 cm處，沿股二頭肌腱、腓骨小頭的內(nèi)緣作S型切口至膝關(guān)節(jié)線水平以下約5 cm，切開皮膚及皮下組織，結(jié)扎小隱靜脈，保護(hù)腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支。膝關(guān)節(jié)稍屈曲，顯露并保護(hù)好腓總神經(jīng)并向外牽拉，向內(nèi)切開并牽開腓腸肌外側(cè)頭，切開、剝離并推開部分腘肌腱、比目魚肌肌腱在脛骨后髁及腓骨頭后方起點(diǎn)，橫型切開部分關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，用縫線將外側(cè)半月板后角向上牽拉，即可顯露脛骨后外髁的關(guān)節(jié)面，進(jìn)一步向下剝離顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨面，剝離范圍控制在關(guān)節(jié)面下5 cm以內(nèi)，避免損傷內(nèi)下側(cè)切口腘動(dòng)脈發(fā)出的的脛前動(dòng)脈，顯露脛骨后外側(cè)髁骨折端。

固定方法：骨折部位顯露完全后，觀察后交叉韌帶、髁間隆突和半月板損傷情況，必要時(shí)用螺釘或鋼絲固定損傷的交叉韌帶、髁間隆突，修補(bǔ)或次全切除損傷的半月板。稍屈曲位，顯露膝關(guān)節(jié)腔，觀察骨折移位的情況，復(fù)位骨折塊，對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面，可用骨膜剝離器撬撥復(fù)位塌陷骨塊。取同種異體骨作結(jié)構(gòu)性植骨，復(fù)位滿意后予以克氏針臨時(shí)固定，采用脛骨后髁T型鎖定鋼板固定，注意螺釘進(jìn)釘方向盡量與骨折線垂直，并且避開軟骨面。如有分離移位或劈裂骨折，除用鎖定鋼板外，還應(yīng)加用松質(zhì)骨螺釘或加壓螺釘進(jìn)行固定。固定后X線透視確認(rèn)鋼板及螺釘位置。檢查復(fù)位、固定滿意后，切口內(nèi)置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊、比目魚肌止點(diǎn)及皮膚切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管24 h。術(shù)前2 h、術(shù)中1 d常規(guī)預(yù)防感染治療。所有患者切口愈合良好。術(shù)后第2天起鼓勵(lì)患者進(jìn)行足、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌舒縮鍛煉。術(shù)后1周進(jìn)行CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)患者床邊練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。術(shù)后2周后扶拐行走。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。骨折愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組15 例患者均獲得隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間10～18周，平均12周。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率86.7%。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°～125°。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨髓炎、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后有輕度高度丟失并膝關(guān)節(jié)行走后不適1 例，術(shù)后輕度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1 例。

典型病例：a)53 歲女性患者，摔傷致左脛骨平臺(tái)后髁骨折，傷后1周在硬膜外麻下行后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)23 歲男性患者，車禍致左脛骨平臺(tái)后外髁骨折，傷后1周在硬膜外麻下行后外側(cè)入路結(jié)合T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折

圖2 術(shù)前CT平掃及三維重建示脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁骨折

圖3 術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)正位X線片示骨折解剖復(fù)位,后側(cè)T型鎖定鋼板固定牢靠

圖4 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨平臺(tái)后外髁骨折

圖5 術(shù)前CT平掃及三維重建示脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁骨折

圖6 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)正位X線片示骨折解剖復(fù)位

3 討 論

脛骨平臺(tái)后髁骨折的治療原則：骨折解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面的復(fù)位及力線的恢復(fù))、可靠的內(nèi)固定、早期有效的功能鍛煉。要達(dá)到有效的治療，應(yīng)首先明確受傷機(jī)制，仔細(xì)閱讀膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，行三維CT檢查，明確診斷和分型、手術(shù)入路方式的選擇及合理的內(nèi)固定方式，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。

3.1 脛骨平臺(tái)后髁骨折的術(shù)前檢查、診斷和分型 由于脛骨平臺(tái)后髁骨折的骨折線主要位于冠狀面上，正位X線片上表現(xiàn)不清，側(cè)位片可顯示冠狀面的骨折線，但因后內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)重疊，不能清晰顯示后髁骨折部位、移位情況、塌陷程度，易被漏診、誤診，所以術(shù)前CT平掃及三維重建檢查是必要的。CT平掃、CT三維重建可以明確骨折類型、骨折移位情況、關(guān)節(jié)面受累及分離程度，也能顯示骨折立體圖像，獲得骨折空間信息，更好地顯示復(fù)雜的骨折線及骨塊的移位情況，有利于對(duì)骨折進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和分型。CT及MRI檢查均能顯示脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷和撕脫，MRI還能顯示關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶、副韌帶損傷情況。脛骨平臺(tái)后髁骨折合并前交叉韌帶、半月板損傷的概率較高，條件允許時(shí)應(yīng)行MRI檢查。因此，本組患者術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT平掃及三維重建檢查，必要時(shí)行MRI檢查。臨床上脛骨平臺(tái)骨折常用的Schatzker和AO/OTA分型均是基于X線正位片的分型，很少考慮矢狀位的骨折位置及移位情況，沒有準(zhǔn)確地描述后髁這一類型的骨折[5-6]。

本組病例參照羅從風(fēng)等[4]基于CT檢查的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型理論，把脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后柱骨折，并認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折三柱分型有利于手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇。外側(cè)柱骨折采用前外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)柱骨折采用改良前正中入路，后側(cè)柱骨折采用后內(nèi)側(cè)入路，雙柱或三柱骨折采用聯(lián)合入路。本文討論的后髁骨折屬于后柱骨折。三柱分型理論對(duì)于治療方式的選擇有較大的指導(dǎo)作用。本組所有病例術(shù)前均行CT平掃及三維重建，充分了解骨折的形態(tài)結(jié)構(gòu)，確定存在后柱骨折。

3.2 脛骨后髁骨折后側(cè)手術(shù)入路優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)良的手術(shù)入路應(yīng)該是對(duì)組織損傷少、骨折端顯露充分、便于對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定。治療脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路有膝前內(nèi)、前外、前正中三種。膝前正中縱切口適合于脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)髁雙髁骨折的病例，可向兩側(cè)分離，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)髁骨折的顯露、復(fù)位及固定。對(duì)于后髁骨折，該入路雖然能進(jìn)行較好的顯露，但只能從前向后用螺釘固定骨折，不能用鋼板固定骨折，而且創(chuàng)傷大，需要鑿開髕韌帶，皮瓣游離范圍大，存在切口周圍皮膚壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)。前內(nèi)側(cè)入路大多用于對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)髁骨折的顯露和固定，如要顯露后髁骨折，向后側(cè)剝離范圍較大，容易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路適于脛骨平臺(tái)外髁骨折的顯露和治療，但由于腓骨小頭或腓總神經(jīng)的阻擋，無法充分顯露后髁骨折，造成暴露和操作困難。本文討論的后髁骨折，由于其骨折線位置偏后，關(guān)節(jié)間隙小，半月板及前后交叉韌帶的阻擋，采用傳統(tǒng)的前內(nèi)、正中、前外側(cè)入路治療，均存在顯示不清的問題，為手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定帶來困難，從上述入路只能從前路進(jìn)行內(nèi)固定治療，效果不如后路手術(shù)。

本組平臺(tái)后髁骨折均采用后側(cè)手術(shù)入路：首選用后內(nèi)側(cè)入路治療后內(nèi)髁、后髁骨折，該入路周圍結(jié)構(gòu)較松弛，切口兩側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌腱可牽拉范圍大，無重要結(jié)構(gòu)，可較好的顯露，適用于后髁中、內(nèi)側(cè)大部分骨折的治療。后正中入路適用于較大范圍的顯露后髁骨折，對(duì)于較大范圍的干骺端劈裂骨折，合并血管神經(jīng)或后交叉韌帶損傷的病例，可同時(shí)對(duì)后側(cè)的內(nèi)外髁實(shí)施復(fù)位和固定。后外側(cè)入路只適于后外側(cè)髁骨折。后外側(cè)入路因腓骨小頭的存在，脛骨后外髁位置深在，手術(shù)空間較小。腓總神經(jīng)、腘血管向下方發(fā)出的腓血管及脛后動(dòng)脈向前外側(cè)發(fā)出脛前動(dòng)脈等較重要結(jié)構(gòu)的存在，使術(shù)野顯露范圍受限，顯露范圍應(yīng)控制在腓骨小頭下方5 cm范圍內(nèi)?？傊劰呛篦凉钦廴肼愤x擇因后內(nèi)側(cè)入路損傷小、顯露好，應(yīng)首選后內(nèi)側(cè)入路，其次選擇后正中、后外側(cè)入路。

后側(cè)入路手術(shù)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折，其優(yōu)點(diǎn)有：可較充分地暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)、外髁，稍屈膝位可對(duì)關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、骨折端進(jìn)行較好顯露，實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折進(jìn)行直視下解剖復(fù)位，且可以探查、處理半月板后角損傷及后交叉韌帶止點(diǎn)的撕脫性骨折，重建后交叉韌帶，如有腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)的損傷，可以同時(shí)處理，是一種適合脛骨平臺(tái)后髁骨折的手術(shù)入路。其次，后側(cè)入路可在后側(cè)放置支撐鋼板進(jìn)行有效的內(nèi)固定，提供了良好的操作空間，為術(shù)后早期不負(fù)重的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)創(chuàng)造有利條件。

后路手術(shù)主要的缺點(diǎn)是：其一，后正中入路就在膝后主要血管神經(jīng)的周圍，術(shù)中可能損傷這些結(jié)構(gòu)。后外側(cè)切口由于腓骨小頭的存在，并有后外側(cè)腓總神經(jīng)、偏下方的腓動(dòng)脈、偏內(nèi)側(cè)的脛前動(dòng)脈等重要的血管，位置深在，顯露較困難，顯露范圍較小，如果需要用鋼板，長度不超過5 cm。如鋼板較長，顯露范圍過大，可能致血管、神經(jīng)損傷。其二，后期行取鋼板手術(shù)時(shí)，因皮膚及皮下組織較多的瘢痕組織，并可能與后側(cè)重要的神經(jīng)、血管黏連，造成后期取鋼板手術(shù)困難，可能導(dǎo)致較多的滲血、積血，引起術(shù)后血腫，也可能合并血管、神經(jīng)損傷。

3.3 脛骨后髁骨折手術(shù)指證、復(fù)位、內(nèi)固定 脛骨平臺(tái)后髁骨折的移位主要包括骨折的塌陷、分離或劈裂移位，骨折塌陷小于3 mm或移位小于5 mm者，行石膏托固定保守治療。手術(shù)指證：脛骨平臺(tái)塌陷大于3 mm，移位大于5 mm，干骺端劈裂的不穩(wěn)定性骨折，平臺(tái)傾斜大于5°，具備這三種情況之一者需手術(shù)治療，與萬連平等[7]認(rèn)為的手術(shù)指證相似。脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位首先要求骨折的對(duì)線，脛骨平臺(tái)冠狀面與地面平行，矢狀面略向后傾3°，并保持下肢力線Q角在6°左右；其次骨折的對(duì)位，應(yīng)力求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，至少關(guān)節(jié)面塌陷小于3 mm或移位小于5 mm。

前方或側(cè)方入路，內(nèi)固定(鋼板或螺釘)往往只能從前方或側(cè)方固定骨折，由前向后以拉力螺釘固定后側(cè)骨折塊并維持關(guān)節(jié)面的平整，骨折塊的穩(wěn)定性主要來自于拉力螺釘提供的骨折塊間的壓力，螺釘對(duì)后側(cè)骨塊的支撐力和把持力均不如螺釘結(jié)合鋼板，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)后髁骨折塊的垂直加壓。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脛骨后側(cè)平臺(tái)承受的擠壓及剪切應(yīng)力大，無法對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)后髁骨折的擠壓力及剪切力，易出現(xiàn)骨塊的再移位和平臺(tái)高度的丟失、骨不愈合或畸形愈合，術(shù)后需加用外固定，影響術(shù)后早期功能活動(dòng)。

后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折，在脛骨平臺(tái)后側(cè)應(yīng)用支撐螺釘、鎖定鋼板固定，鎖定鋼板讓螺釘、鋼板、骨折遠(yuǎn)近端連為一體，提供脛骨后髁骨折端穩(wěn)定的支撐。把骨折塊與螺釘固定在一起，可有效對(duì)抗膝屈曲時(shí)股骨后髁對(duì)脛骨平臺(tái)的擠壓，角穩(wěn)定性好，抗擠壓及剪切力更強(qiáng)，其力學(xué)穩(wěn)定效果更好，更符合內(nèi)固定的生物力學(xué)。

如脛骨平臺(tái)后髁骨折存在塌陷移位，撬撥復(fù)位后，用3～4 枚螺釘支撐塌陷骨折塊，并與鎖定鋼板固定在一起，可以有效支撐起塌陷的關(guān)節(jié)面。對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁的劈裂或分離移位，我們也用支撐螺釘、鎖定鋼板固定。如單純用鎖定螺釘，其對(duì)骨折端的分離移位加壓、復(fù)位作用力較弱，分離移位復(fù)位效果及固定效果均不佳。我們?cè)诿劰瞧脚_(tái)水平面下3～4 枚螺釘中，先旋入2枚松質(zhì)骨螺釘或用加壓螺釘，可對(duì)分離移位進(jìn)行加壓、復(fù)位，再旋入另1～2 枚鎖定螺釘，就可以達(dá)到較好的復(fù)位及固定。本組5 例患者單純選用脛骨平臺(tái)后髁“T”型鎖定鋼板，10 例合并較大的分離移位或劈裂骨折，除應(yīng)用“T”型鎖定鋼板外，加用松質(zhì)骨螺釘5 例，另外5 例加用加壓螺釘加強(qiáng)復(fù)位固定，復(fù)位平臺(tái)骨折的分離移位。鄒海兵等[8]認(rèn)為采取后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折可取得滿意的效果。

3.4 脛骨后髁骨折后側(cè)入路治療的注意事項(xiàng) 采用后側(cè)入路要注意以下幾點(diǎn)：a)俯臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)略屈曲，肌肉松弛，有利于顯露、擴(kuò)大術(shù)野。后髁骨折合并前內(nèi)或前外側(cè)髁骨折應(yīng)取漂浮體位，前后聯(lián)合切口顯露骨折進(jìn)行手術(shù)治療。b)膝關(guān)節(jié)后方過關(guān)節(jié)的切口采用“S”或“L”型切口，術(shù)中操作要仔細(xì)，從正確的肌間隙進(jìn)入，保持術(shù)野清晰，不能損傷腘血管及其主要分支及重要的神經(jīng)。后外側(cè)入路因腓骨小頭、腓總神經(jīng)的存在，脛前血管在此切口從腘動(dòng)、靜脈發(fā)出，影響顯露，注意保護(hù)上述結(jié)構(gòu)，如有必要可行腓骨小頭部分切除術(shù)，但要注意對(duì)股二頭肌腱止點(diǎn)進(jìn)行保護(hù)。c)復(fù)位骨折先取屈膝位，牽開后交叉韌帶及半月板，顯露關(guān)節(jié)腔及骨折面，并注意關(guān)節(jié)外骨折塊的復(fù)位，復(fù)位后要保持膝關(guān)節(jié)伸直位或過伸位，進(jìn)行X線正側(cè)位透視檢查，對(duì)膝關(guān)節(jié)力線進(jìn)行評(píng)估，勿出現(xiàn)膝內(nèi)或外翻畸形。對(duì)伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷者，復(fù)位后可能形成骨缺損，應(yīng)給予植骨，維持關(guān)節(jié)面的高度和平整。d)內(nèi)固定的螺釘近關(guān)節(jié)面處要術(shù)中透視，避免損傷關(guān)節(jié)面及進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，釘頭不要突出前側(cè)皮質(zhì)，否則可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚疼痛或破損，釘尾也不要?dú)埩籼L，因該處有腘血管。e)術(shù)中在骨折復(fù)位、固定完畢后，要修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊，作膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等，判斷有無合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶的損傷，避免出現(xiàn)遺漏。如發(fā)現(xiàn)有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等輔助結(jié)構(gòu)的損傷則應(yīng)當(dāng)一期修復(fù)或二期修復(fù)。f)術(shù)后2 d就可以開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。如術(shù)后關(guān)節(jié)面沒有碎骨片，術(shù)后1周開始利用CPM機(jī)進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；如有碎骨片，延遲至術(shù)后2周后進(jìn)行。早期膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝，刺激骨髓間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，有利于關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的愈合，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合，防止肌肉萎縮，避免骨質(zhì)疏松，避免后期膝關(guān)節(jié)攣縮。術(shù)后2周后可開始不負(fù)重的扶拐行走，骨折愈合良好后進(jìn)行負(fù)重行走。g)二期手術(shù)行鋼板取出術(shù)，可能因切口周圍血管神經(jīng)黏連致血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血多可影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我們的體會(huì)是：在止血帶下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)中要注意對(duì)主要血管、神經(jīng)的保護(hù)，在切口關(guān)閉之前松開止血帶，進(jìn)行充分的止血處理，注意引流。術(shù)畢當(dāng)天局部切口周圍進(jìn)行冷敷，可有效地減少出血及局部腫脹等反應(yīng)。本組有1 例取內(nèi)固定術(shù)后未進(jìn)行上述處理，術(shù)后出現(xiàn)血腫及腫脹，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。

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Treatment of Fracture of Posterior Condyle of Tibial Plateau Using T-shaped Lock Plate through Posterior Approach

Lin Songqing1，Huang Huimei2，Lu Qiaoping1，etal

(1.1st Department of Orthopaedics，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou 350025，China；2.Department of Orthopaedics，Branch Hospital of Jinnan，Jinjiang Hospital，Jinjiang 362241，China)

Objective To investigate the efficacy of treatment of fracture of the posterior condyle of the tibial plateau using the T-shaped lock plate through a posterior approach.Methods The clinical efficacy of T-shaped lock plate for internal fixation of fracture of the tibial plateau in 15 cases was observed.Results All the 15 cases were followed up for an average of 12 months，ranging from 6 to 16 months.All fracture achieved bony union，with the average union time being 12±1.2 months，ranging from 10 to 18 months.According to the Hohl standard of evaluation for knee function，the efficacy of fracture was excellent in 10 cases，good in 3 cases and fair in 2 cases，the rate of excellence and goodness being 86.7%.Conclusion Adoption of the T-shaped lock plate for fixation of fracture of posterior condyle of tibial plateau through a posterior approach has the advantages of being sufficient in exposure，reliable in reduction and fixation，able to underwent early functional rehabilitation.It is an excellent surgical approach for treatment of the posterior condyle of the tibial plateau.

posterior approach；fracture of posterior condyle of tibial plateau；internal fixation

1008-5572(2015)09-0798-05

R683.42

B

2015-04-10

林松慶(1966- )，男，副主任醫(yī)師，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，350025。