佐藤孝弘 高橋孝治

(1 華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法律研究院，上海，200042；2 中國(guó)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，北京，100088)

日本護(hù)理保險(xiǎn)法修改及其存在的問(wèn)題

佐藤孝弘1高橋孝治2

(1 華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法律研究院，上海，200042；2 中國(guó)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，北京，100088)

進(jìn)入21世紀(jì)后，日本的老齡化加劇，由于老年人的醫(yī)療成本增加等原因，以前的社會(huì)保險(xiǎn)制度難以維持。為了應(yīng)對(duì)這些情況，日本構(gòu)建了護(hù)理保險(xiǎn)制度，該制度每5年會(huì)修改一次。但是，現(xiàn)在日本還存在各種問(wèn)題，如財(cái)政問(wèn)題和護(hù)理人員有限等，其中尤其突出的是護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要原則之一——民營(yíng)化原則如何實(shí)現(xiàn)。民營(yíng)化可以通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提高效率，但是，也造成很多問(wèn)題。如何對(duì)應(yīng)這些問(wèn)題，構(gòu)筑較好的護(hù)理保險(xiǎn)制度，這是日本將來(lái)需要克服的問(wèn)題，而這可能也是中國(guó)現(xiàn)在正面對(duì)并需要在近幾年內(nèi)考慮解決的問(wèn)題。

日本；護(hù)理保險(xiǎn)；老年化；民營(yíng)化；非政府民間組織

隨著社會(huì)的變化，日本的社會(huì)福利體系也有了較大改變。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，日本的社會(huì)福利體系可以分為兩個(gè)時(shí)期：第一個(gè)是日本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速成長(zhǎng)，并且與這種社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相比，社會(huì)福利還沒(méi)達(dá)到相應(yīng)的地步的時(shí)期。在這一時(shí)期內(nèi)，社會(huì)福利體系繼續(xù)充實(shí)；而第二個(gè)是社會(huì)福利體系相對(duì)來(lái)說(shuō)已經(jīng)比較完整，并且社會(huì)福利的需求繼續(xù)增大的時(shí)期。在這一時(shí)期，社會(huì)福利體系不得不縮小。[1]實(shí)際上，現(xiàn)在日本由于財(cái)政問(wèn)題，繼續(xù)實(shí)施原來(lái)的社會(huì)保障比較困難。因此，社會(huì)福利體系的縮小是不可避免的。

現(xiàn)在日本處于第二個(gè)時(shí)期，在該時(shí)期內(nèi)社會(huì)保障需要考慮以下幾個(gè)方面：首先是由于日本的人口結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)環(huán)境的變化以及生活環(huán)境的激變，導(dǎo)致了社會(huì)福利的縮小，因而日本在制度結(jié)構(gòu)上也需要相應(yīng)的變化，即需要構(gòu)筑使更多的人來(lái)支持社會(huì)保障的財(cái)政，同時(shí)抑制社會(huì)保障支出的制度。另外，根據(jù)生活環(huán)境條件的變化，以生活環(huán)境條件為基礎(chǔ)的社會(huì)保障也需要改善，社會(huì)保障制度的改革方向?yàn)榭紤]每個(gè)人的需求；再次，社會(huì)保障是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展社會(huì)的形成關(guān)鍵，而較好的社會(huì)保障要依靠通過(guò)對(duì)年輕一代進(jìn)行教育進(jìn)而實(shí)現(xiàn)。就這樣，在日本，持續(xù)增加的社會(huì)保障的需求、財(cái)政的困難、個(gè)人需求的多樣化、對(duì)年輕一代的教育等復(fù)雜的因素交織在一起。

在這樣的背景之下，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，日本探索了社會(huì)保障方面的兩個(gè)對(duì)策：第一個(gè)是獨(dú)立支援型的社會(huì)保障制度， 比如2000年開始的護(hù)理保險(xiǎn)制度的目標(biāo)之一也是使老年人能夠獨(dú)立生活；另一個(gè)是重視預(yù)防型的社會(huì)保障制度。[2]

社會(huì)人口老齡化和國(guó)際上的民營(yíng)化潮流這兩個(gè)因素促進(jìn)了日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)筑。在世界的人口老齡化潮流之中，各國(guó)的老年人護(hù)理問(wèn)題都比較嚴(yán)重，他們通過(guò)各種辦法來(lái)應(yīng)對(duì)老年人的護(hù)理問(wèn)題，原來(lái)用稅金來(lái)實(shí)施護(hù)理制度的方式比較常見。但是近年來(lái)，采用社會(huì)保險(xiǎn)方式的國(guó)家越來(lái)越多。比如，1968年，荷蘭開始用醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)給付護(hù)理設(shè)施的費(fèi)用。而20世紀(jì)90年代以來(lái)，德國(guó)(1995年)、盧森堡(1999年)、日本(2000年)、韓國(guó)(2007年)相繼采用了護(hù)理保險(xiǎn)制度。[3]這是因?yàn)楦鲊?guó)社會(huì)的老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，而財(cái)政、家庭護(hù)理的困難等各種問(wèn)題更加突出，需要通過(guò)制度的構(gòu)建來(lái)解決。一般來(lái)說(shuō)，人口的老齡化達(dá)到一定的程度時(shí)，就需要探討綜合性老年人護(hù)理保障制度的構(gòu)筑問(wèn)題。一個(gè)趨向是，老齡化程度達(dá)到14%時(shí)，很多國(guó)家，比如瑞典、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等，相繼完善了與護(hù)理有關(guān)的制度。[4]中國(guó)現(xiàn)在60歲以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%，可能要考慮如何處理老年社會(huì)的問(wèn)題，同時(shí)還需要進(jìn)一步研究有關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)制度。

在日本，除了社會(huì)老齡化之外，護(hù)理保險(xiǎn)的構(gòu)建和民營(yíng)化也有很大的關(guān)聯(lián)。隨著日本社會(huì)情況的激變，在新自由主義的思想之下，很多領(lǐng)域都進(jìn)行了民營(yíng)化改革。比如，20世紀(jì)80年代，日本電信電話公社、日本專賣公社、日本國(guó)有鐵道等政府直屬的大型組織進(jìn)行了民營(yíng)化。這種民營(yíng)化的潮流必然會(huì)影響到社會(huì)福利領(lǐng)域。1998年，中央社會(huì)福祉審議會(huì)社會(huì)福祉構(gòu)造改革分科會(huì)提出了《社會(huì)福祉基礎(chǔ)構(gòu)造改革(中間小結(jié))》。該報(bào)告的基本原則為：(1)服務(wù)利用者和服務(wù)提供者之間的平等關(guān)系的確立；(2)根據(jù)個(gè)人的需求多樣化，每個(gè)地域進(jìn)行綜合性的援助；(3)對(duì)應(yīng)著各種需求，促進(jìn)各種主體的參與；(4)為了滿足利用者，要提高服務(wù)質(zhì)量和效率；(5)信息公開以及保證經(jīng)營(yíng)管理的透明性；(6)因?yàn)橘M(fèi)用的支付越來(lái)越大并且資金分配失衡，所以需要在這方面進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平公正；(7)居民積極參與福利文化的創(chuàng)造。[5]從該報(bào)告的內(nèi)容來(lái)看，日本的福利事業(yè)當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)民間企業(yè)等社會(huì)力量的利用是一個(gè)主要目標(biāo)。當(dāng)然，在民營(yíng)化的潮流之下，現(xiàn)在的民營(yíng)設(shè)施和利用者之間的關(guān)系與以前的行政部門和市民之間的關(guān)系有所不同，前者更加重視合同的意義和合同關(guān)系。這種傾向在社會(huì)福利的各種領(lǐng)域中都是能表現(xiàn)出來(lái)的。比如，1997年修改了《兒童福祉法》，托兒所的利用也變化較大。原來(lái)由行政部門決定利用者，修改之后，由家長(zhǎng)選擇托兒所，即家長(zhǎng)和托兒所簽訂合同，并向市町村*市町村是日本的行政區(qū)域，與中國(guó)的不同，市、町、村三者之間的關(guān)系是并列的。一般來(lái)說(shuō)，市最大，其次是町，最小的是村。申請(qǐng)利用。2000年，修改的《社會(huì)福祉法》使利用者可以選擇的福利服務(wù)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。由此看來(lái)，一般情況下原有的作為行政措施的福利服務(wù)在日本的社會(huì)中不再適用，這種行政措施已經(jīng)改為根據(jù)利用者的意愿進(jìn)行的福利服務(wù)。[6]在這種民營(yíng)化的理念之下，有關(guān)護(hù)理服務(wù)的制度也有較大幅度的修改。比如1999年，日本施行了《民間資金等的利用而促進(jìn)公共設(shè)施的改善有關(guān)的法律》(Private Finance Initiative法)。有了這個(gè)法律之后，從2001年開始，日本為了滿足老年人的居住而設(shè)置了護(hù)理房(care house)。民間企業(yè)也可以參與到這方面的服務(wù)事業(yè)中。另外，護(hù)理保險(xiǎn)制度本身也體現(xiàn)了民營(yíng)企業(yè)等社會(huì)力量的利用原則和合同的概念。我們可以認(rèn)為，這種民營(yíng)化是世界的潮流，中國(guó)也可能不能忽視這種潮流。*這種民營(yíng)利用基本上等于競(jìng)爭(zhēng)原理的應(yīng)用，但是它不僅僅是競(jìng)爭(zhēng)原理的應(yīng)用，由于它在制度上保障了多數(shù)主體之間的競(jìng)爭(zhēng)，因而可以認(rèn)為它是一種競(jìng)爭(zhēng)嵌入機(jī)制。競(jìng)爭(zhēng)嵌入機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)多種新制度的安排，競(jìng)爭(zhēng)嵌入和引入競(jìng)爭(zhēng)是兩種不同的概念。引入競(jìng)爭(zhēng)是指在某一領(lǐng)域增加競(jìng)爭(zhēng)因素，不涉及競(jìng)爭(zhēng)因素引入后的制度安排，競(jìng)爭(zhēng)嵌入則包含了如何引入競(jìng)爭(zhēng)、競(jìng)爭(zhēng)如何在實(shí)際過(guò)程中發(fā)揮效用的問(wèn)題。競(jìng)爭(zhēng)嵌入包括橫向競(jìng)爭(zhēng)嵌入和縱向競(jìng)爭(zhēng)嵌入，具體表現(xiàn)為橫向上設(shè)計(jì)不同供給主體的競(jìng)爭(zhēng)與縱向上設(shè)計(jì)不同供給環(huán)節(jié)的競(jìng)爭(zhēng)。在橫向競(jìng)爭(zhēng)嵌入中，老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的供給應(yīng)形成政府供給、私人供給與非營(yíng)利組織供給的多中心供給模式，在縱向競(jìng)爭(zhēng)嵌入中，以契約模式促進(jìn)委托-代理結(jié)構(gòu)的形成，實(shí)現(xiàn)多種新制度的安排，如政府資助私人組織與非營(yíng)利組織提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。劉鑫：《中國(guó)“廣覆蓋”老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度適宜化研究》，載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》，2012(5)。

在老齡化和民營(yíng)利用的潮流之中，中國(guó)也可能需要構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度或者類似的制度。*一圓光彌也認(rèn)為“由于人口老齡化、長(zhǎng)壽化或者三口之家的常態(tài)化，老年人護(hù)理問(wèn)題成了個(gè)人難以解決的問(wèn)題，這也是各國(guó)共同的難題?！?。一圓光彌：《介護(hù)保険制度の構(gòu)想と運(yùn)営》，《ジュリスト》1996年1094號(hào)，第11頁(yè)。而在構(gòu)建制度時(shí)，可能需要考慮文化因素，這是因?yàn)樽o(hù)理的問(wèn)題等于家庭的問(wèn)題，而家庭的問(wèn)題與其他問(wèn)題，比如企業(yè)經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題相比，更加需要考慮文化要素。比如，在儒家思想等精神文化比較濃厚的環(huán)境中，如何贍養(yǎng)老人或者是否讓老人進(jìn)養(yǎng)老院等問(wèn)題就與具有基督教文化的社會(huì)有不同的傾向。[7]中國(guó)《憲法》第四十九條規(guī)定“成年子女有贍養(yǎng)扶助父母的義務(wù)。”《老年人權(quán)益保障法》第十條也規(guī)定“老年人養(yǎng)老主要依靠家庭，家庭成員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和照料老年人?！边@種規(guī)定也體現(xiàn)了中國(guó)文化的儒家思想。

與中國(guó)同樣接受儒學(xué)文化的日本采用的是護(hù)理保險(xiǎn)制度，因此，對(duì)日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度的分析可能對(duì)中國(guó)的制度設(shè)計(jì)有較高的參考價(jià)值。基于此，本文首先分析日本的護(hù)理保險(xiǎn)的背景、制度概要、制度修改內(nèi)容、民營(yíng)利用的情況、制度存在的問(wèn)題并逐步介紹、分析，最后就中國(guó)將來(lái)的護(hù)理制度問(wèn)題提出看法。在中國(guó)，有很多介紹日本、德國(guó)等國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度的論文，但是其中大部分只介紹了諸國(guó)制度的優(yōu)點(diǎn)，并在這些優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上提出建議。而本文主要分析日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題及實(shí)際效果。先理解了這些，才能夠設(shè)計(jì)比較完善的制度。

一、日本建立護(hù)理保險(xiǎn)制度的背景

在日本，平成9年(1997年)12月17日頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，并于平成12年(2000年)4月1日起實(shí)施。該法是在日本的社會(huì)激變背景之下產(chǎn)生的，主要的社會(huì)變化為人口高齡化。眾所周知，如今世界范圍內(nèi)大規(guī)模地進(jìn)入老齡化社會(huì)。1956年，聯(lián)合國(guó)會(huì)議上定義了65歲以上人口比例(老齡化率)超過(guò)7%的社會(huì)就是老齡化社會(huì)。當(dāng)時(shí)，整個(gè)世界的老齡化率僅為5.2%。但是，2005年，世界平均老齡化率為7%，因此，世界已經(jīng)整體進(jìn)入了老齡化社會(huì)。[8]在世界老齡化的進(jìn)程中，日本的老齡化尤為突出。1950年，日本65歲以上的老年人不足5%，到了1970年，該數(shù)字變?yōu)?.1%，日本成為了老齡化社會(huì)。[9]1994年，這一數(shù)字更是超過(guò)了14%，成為高齡社會(huì)。2011年10月，日本的老年人有2975萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.3%。而受到日本少子化的影響，日本總?cè)丝跁?huì)減少，但是老年化率還在增加。2013年的高齡化率為25.1%,2035年將為33.4%，2060年更會(huì)達(dá)到39.9%。2009年，要護(hù)理者、要支援者為484.6萬(wàn)人，比2001年增加了186.3萬(wàn)人。*日本內(nèi)閣府：《平成24年版高齢社會(huì)白書》，http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2012/zenbun/24pdf_index.html，2012年11月9日訪問(wèn)。產(chǎn)生老齡社會(huì)的原因不僅僅是老齡化，還有少子化。這是因?yàn)椋藰O少的死亡者之外，老年人的人數(shù)不會(huì)有很大的變化。因此，如果有一定數(shù)量的小孩出生，就可以避免出現(xiàn)老齡社會(huì)。久塚純一、山田省三主編：《社會(huì)保障法解體新書》，京都：法律文化社2011年版，第22頁(yè)。人口減少的同時(shí)老年化率在增加，隨著老年化的增加，要護(hù)理者也要增加，這是日本的特征。

如上所述，大幅度的老年化是產(chǎn)生護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要原因之一。除了老年化以外，日本社會(huì)的家庭環(huán)境也發(fā)生了很大的變化，這也是護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的重要原因。原來(lái)的日本與中國(guó)、韓國(guó)一樣，受到儒家文化的影響，由家庭成員進(jìn)行護(hù)理的觀念根深蒂固，家庭成員中的主要護(hù)理人員是兒媳。[10]但是，隨著女性的社會(huì)活動(dòng)逐漸增加，僅僅由女性來(lái)進(jìn)行護(hù)理較為困難。尤其是1986年施行了《男女雇用機(jī)會(huì)均等法》之后，女性來(lái)進(jìn)行護(hù)理的難度更大。另外，三口之家數(shù)量的增加、平均壽命的延長(zhǎng)等情況使護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)期化，而護(hù)理時(shí)間的長(zhǎng)期化又導(dǎo)致了家庭護(hù)理人員的老齡化，因此，更加加重了家庭護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。*日本厚生勞動(dòng)?。骸督樽o(hù)保険導(dǎo)入の経緯·意義》，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken_05.html，2012年5月28日訪問(wèn)。護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，被護(hù)理的人和護(hù)理的人都會(huì)變老，就出現(xiàn)了“老老護(hù)理”的詞匯。沖藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，東京：巖波書店2010年版，第11頁(yè)。在這種由家庭成員來(lái)進(jìn)行護(hù)理較為困難的情況下，由全體社會(huì)成員進(jìn)行護(hù)理的必要性更加凸顯出來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)制度呼之欲出。*日本厚生勞動(dòng)?。骸督樽o(hù)保険導(dǎo)入の経緯·意義》。日本在20世紀(jì)80年代或90年代，并不是突然產(chǎn)生了老年人護(hù)理的問(wèn)題。在70年代日本總?cè)丝谥?5歲老人占的比例超過(guò)7%，成為“高齡化社會(huì)”。沖藤典子認(rèn)為，在構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，有些人還認(rèn)為護(hù)理服務(wù)“本來(lái)是由家庭來(lái)進(jìn)行的，為什么由國(guó)家構(gòu)建制度？護(hù)理的社會(huì)化使家庭更加冷漠。”“再好的制度也不可能完全解決所有問(wèn)題，既然還需要由家庭成員來(lái)進(jìn)行護(hù)理，那么新的制度是否需要？”，這種“由孩子來(lái)護(hù)理父母的美德”阻礙了護(hù)理保險(xiǎn)制度的誕生。她還認(rèn)為“與北歐等諸國(guó)相比，在日本需要新改革的看法很難被接受，這是因?yàn)槿毡镜母啐g化速度太快，因而大家很難適應(yīng)這樣的變化?！睕_藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，第10-15頁(yè)。

原有的制度不能解決護(hù)理成本的增加等問(wèn)題，這也是護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的原因。社會(huì)老齡化必然會(huì)導(dǎo)致護(hù)理成本的增加。比如，老年人以護(hù)理為目的住院的社會(huì)性住院，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加，而這種成本由整個(gè)社會(huì)來(lái)承擔(dān)。因此，護(hù)理保險(xiǎn)顯得十分必要。*在德國(guó)也存在有關(guān)老年人的護(hù)理成本的問(wèn)題。德國(guó)在1994年以前按照《聯(lián)邦社會(huì)救濟(jì)法》第68條、69條的規(guī)定對(duì)生活不能自理的人提供護(hù)理救濟(jì)，統(tǒng)計(jì)表明，護(hù)理救濟(jì)支出占了社會(huì)救濟(jì)總支出的1/3以上，例如1986年的該項(xiàng)目支出大約76億馬克，其中為23萬(wàn)需要家庭護(hù)理者提供約7.7億馬克，為在養(yǎng)老院或者醫(yī)院約26萬(wàn)被護(hù)理者提供了約68億馬克。社會(huì)救濟(jì)機(jī)構(gòu)之所以在這么大的范圍承擔(dān)如此巨大的費(fèi)用，是因?yàn)榉ǘㄡt(yī)療保險(xiǎn)不為需要護(hù)理者提供風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。劉翠霄：《德國(guó)社會(huì)保障制度》，《環(huán)球法律評(píng)論》2001年冬季號(hào)，第426頁(yè)。為了解決這些成本問(wèn)題的，德國(guó)創(chuàng)設(shè)了護(hù)理保險(xiǎn)制度。

護(hù)理保險(xiǎn)制度在日本誕生之前，老年人的護(hù)理問(wèn)題還是非常嚴(yán)峻。在日本，原來(lái)盡量使用其他的制度來(lái)解決這些問(wèn)題，主要適用于老年護(hù)理制度*與特別養(yǎng)護(hù)老人設(shè)施、居住服務(wù)、日托服務(wù)等有關(guān)的制度。和老年醫(yī)療制度*老人保險(xiǎn)設(shè)施、療養(yǎng)型病床群、一般醫(yī)院、訪問(wèn)護(hù)理、日托等有關(guān)的制度。來(lái)解決這些問(wèn)題。[11]日本厚生勞動(dòng)部認(rèn)為，這些制度有以下4個(gè)特征：[12](1)向行政部門申請(qǐng)，由市町村來(lái)決定服務(wù)對(duì)象；(2)向醫(yī)療和福利部門分別申請(qǐng)；(3)以市町村以及行政色彩濃厚的團(tuán)體(社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)等)為核心進(jìn)而提供服務(wù)；(4)中高收入人群利用費(fèi)較高，所以對(duì)他們來(lái)說(shuō)很難利用。*比如，戶主是年收入800萬(wàn)日元的工薪階層，而他的父母每個(gè)月拿20萬(wàn)日元的養(yǎng)老金，這種情況下，特別養(yǎng)護(hù)老人設(shè)施的費(fèi)用為每個(gè)月19萬(wàn)日元，如果請(qǐng)個(gè)護(hù)理人員，費(fèi)用為一個(gè)小時(shí)950日元。

原來(lái)的老人護(hù)理制度和老人醫(yī)療制度二者存在以下具體問(wèn)題：[13]

(一)老人福利制度問(wèn)題

1.由市町村來(lái)決定服務(wù)的種類以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此，利用者不能選擇。

2.需要對(duì)利用者進(jìn)行收入調(diào)查，他們?cè)诶脮r(shí)心理上有抗拒感。

3.提供的服務(wù)為以市町村直接提供或者由他們委托其他組織提供的服務(wù)為基礎(chǔ)，無(wú)法體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)原理。因此，服務(wù)內(nèi)容比較單一、辦手續(xù)也要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。

4.根據(jù)利用者以及扶養(yǎng)義務(wù)者的收入決定利用者的負(fù)擔(dān)，因此，中高收入層負(fù)擔(dān)較重。

(二)老人醫(yī)療制度存在的問(wèn)題

1.老年醫(yī)療成本問(wèn)題：與特別養(yǎng)護(hù)老人設(shè)施和老年保險(xiǎn)設(shè)施的費(fèi)用相比，老年人以護(hù)理為目的住院導(dǎo)致社會(huì)性住院的成本較高，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)增加。

2.對(duì)護(hù)理人員以及生活上要護(hù)理的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的環(huán)境和設(shè)備不夠充分，比如住所面積比較小、沒(méi)有食堂和浴室等。因?yàn)獒t(yī)院是以治療為目的的，并不完全適合于護(hù)理。*沖藤典子認(rèn)為，在上述的護(hù)理保險(xiǎn)制度之前施行的制度存在問(wèn)題，“不能否認(rèn)以前的制度也有貢獻(xiàn)，但是它傾向于優(yōu)先為低收入者提供服務(wù)，并且納稅調(diào)查也要調(diào)查家族關(guān)系，可能侵害個(gè)人隱私權(quán)，手續(xù)也很復(fù)雜，需要經(jīng)過(guò)10個(gè)以上的部門的批準(zhǔn)。有的人通過(guò)走關(guān)系被優(yōu)先考慮等不合理的事情也較多。”沖藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，第5頁(yè)。

在老人醫(yī)療制度存在的問(wèn)題中的第一個(gè)老年醫(yī)療成本問(wèn)題是尤其嚴(yán)重的。20世紀(jì)90年代初期，日本的經(jīng)濟(jì)泡沫破裂，各個(gè)地方政府被稅收減少的問(wèn)題所困擾。因此，1991年，《老人保險(xiǎn)法》中，利用者所承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定被修改(但是同時(shí)也建立了老人訪問(wèn)護(hù)理制度以及護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中由公費(fèi)承擔(dān)的比重增加)。1994年也修改了《健康保險(xiǎn)法》，其意圖是要減少醫(yī)療費(fèi)，但是還是沒(méi)有從根本上解決問(wèn)題。最后是原來(lái)包含在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的護(hù)理部分被分離，納入到了新的護(hù)理保障體系當(dāng)中，其法律依據(jù)為1997年頒布的《護(hù)理保險(xiǎn)法》。[14]

原有的制度不能解決社會(huì)老齡化、家庭結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)療成本的增加等問(wèn)題。*在韓國(guó)，2007年頒布了《老人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》，而從2008年開始，護(hù)理保險(xiǎn)制度開始實(shí)施。其背景也與日本一樣，是財(cái)政問(wèn)題以及以前的制度不能適應(yīng)社會(huì)需要。另外，社會(huì)概念的變化也是很大的原因，韓國(guó)和日本、中國(guó)都有濃厚的儒家思想文化背景，因此，由孩子等家庭成員來(lái)贍養(yǎng)父母的觀念根深蒂固。但是近年以來(lái)，這種現(xiàn)象越來(lái)越少。根據(jù)韓國(guó)統(tǒng)計(jì)廳的調(diào)查，持有由家庭贍養(yǎng)父母的觀念的比例在1994年占了87%，2006年下降到63%。増?zhí)镅艜常骸妒澜绀谓樽o(hù)保障》，第138-141頁(yè)。于是，護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。在這種背景下，建立了日本護(hù)理保險(xiǎn)制度，它擁有以下四個(gè)大的目標(biāo)：第一，護(hù)理的社會(huì)化。這個(gè)目標(biāo)是把原來(lái)主要由家庭成員來(lái)承擔(dān)的護(hù)理變?yōu)橛缮鐣?huì)全體來(lái)承擔(dān)，尤其是在日本的社會(huì)當(dāng)中，兒媳或者妻子等女性成員的負(fù)擔(dān)很重，需要先解決這些問(wèn)題；第二，醫(yī)療和護(hù)理之間的區(qū)分要明確。原來(lái)以護(hù)理為目的的老人的長(zhǎng)期住院成為嚴(yán)重的問(wèn)題，自然造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅提高；第三，利用競(jìng)爭(zhēng)原理，使各種主體參與到護(hù)理產(chǎn)業(yè)之中，讓利用者選擇護(hù)理服務(wù)；第四，原來(lái)的以中央政府為主體的制度要變?yōu)橐缘胤秸疄橹黧w，根據(jù)每個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況提供更合適的服務(wù)。*結(jié)城康博：《介護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)からの検証》，第147頁(yè)，東京，巖波新書，2008。這種傾向是20世紀(jì)90年代日本社會(huì)保障制度的一大特征。1996年11月，社會(huì)保障關(guān)系審議會(huì)會(huì)長(zhǎng)會(huì)議提出的社會(huì)保障結(jié)構(gòu)改革的方向方面的提案認(rèn)為，結(jié)構(gòu)改革的方向?yàn)椋?1)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)之間的協(xié)調(diào)和對(duì)應(yīng)社會(huì)保障的需求；(2)重視援助個(gè)人自立的利用者自主的體系；(3)公和私之間的適當(dāng)?shù)姆謸?dān)以及促進(jìn)民間機(jī)構(gòu)的參與。這三個(gè)方向性推動(dòng)了社會(huì)保障制度的改革。成清美治、真鍋顕久：《社會(huì)保障》，第62頁(yè)。

二、日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容概要

關(guān)于護(hù)理制度是保險(xiǎn)制度好還是通過(guò)稅金來(lái)承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用好的問(wèn)題，存在很大爭(zhēng)議，最終，日本選擇了作為保險(xiǎn)制度的護(hù)理保險(xiǎn)，并頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。*雖然存在“本來(lái)是由家庭成員來(lái)做”，“真的需要新制度嗎？”等批判，但是很多人還是贊成新制度。沖藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，第4-5頁(yè)。決定選擇保險(xiǎn)制度后，在是否需要統(tǒng)一的保險(xiǎn)制度方面也存在很大爭(zhēng)議。因?yàn)樵谌毡?，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為以被雇傭者為對(duì)象的健康保險(xiǎn)和以其他的人為對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)兩種。因此，護(hù)理保險(xiǎn)方面，也可以考慮與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣分為兩個(gè)主要部分，即以被雇傭者為對(duì)象的保險(xiǎn)和以其他的人為對(duì)象的保險(xiǎn)。但是，如果采用兩個(gè)不同的保險(xiǎn)系統(tǒng)，在被雇傭者需要護(hù)理而不得不辭職的情況下，由于他這時(shí)沒(méi)有單位，所以作為被保險(xiǎn)人的被護(hù)理的人的他因身份變化，難以回到原來(lái)的以被雇傭者為對(duì)象的保險(xiǎn)系統(tǒng)里。所以最終日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度沒(méi)有像醫(yī)療保險(xiǎn)那樣采取分為兩系統(tǒng)的模式，而是合二為一。另外，在醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)是否要分開的問(wèn)題上存在的爭(zhēng)議也促進(jìn)了護(hù)理保險(xiǎn)的統(tǒng)一，這種護(hù)理保險(xiǎn)選擇以被雇傭者的保險(xiǎn)和以其他的人為對(duì)象的統(tǒng)一模式。荷蘭和德國(guó)采用的是醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)一體的保險(xiǎn)制度。但是日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分為上述的健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)兩個(gè)部分，如果日本也采取醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)一體的保險(xiǎn)制度，那與這種醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的護(hù)理保險(xiǎn)必然分為兩個(gè)體系。但是，在日本，對(duì)這種護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體的方案雖然有某些護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的繳納與醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納存在掛鉤，而從事醫(yī)療和從事福利的人們?cè)谡紊洗嬖诜磳?duì)觀點(diǎn)，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)分開，護(hù)理保險(xiǎn)體系也沒(méi)必要分離開。由于上述原因，與醫(yī)療保險(xiǎn)的二元結(jié)構(gòu)不同，最終護(hù)理保險(xiǎn)制度是以一元體系誕生的。*堤修三：《介護(hù)保険の意味論》，第109-110頁(yè)，東京，中央法規(guī)，2010。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度與德國(guó)等國(guó)家的護(hù)理保險(xiǎn)制度有不同的制度設(shè)置，但是護(hù)理的認(rèn)定、保險(xiǎn)費(fèi)、護(hù)理報(bào)酬等制度受到德國(guó)的影響。結(jié)城康博：《日本の介護(hù)システム》，第98頁(yè)。在德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，以避免建立新的組織和出現(xiàn)過(guò)高的管理費(fèi)用。劉翠霄：《德國(guó)社會(huì)保障制度》，載《環(huán)球法律評(píng)論》，2001年冬季號(hào)，第26頁(yè)。

護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)用由市町村來(lái)進(jìn)行，護(hù)理保險(xiǎn)的資金的50%為公費(fèi)。[15]但是這50%的公費(fèi)的內(nèi)容也因護(hù)理的種類不同而不同。如果在家里利用護(hù)理服務(wù)的話，公費(fèi)中各部分的比例為國(guó)家出25%，都道府縣*“都道府縣”中的“都”指的是東京都，“道”指的是北海道，“府”指的是大阪府和京都府，“縣”是比如千葉縣等43個(gè)縣，它們是并列關(guān)系，等于中國(guó)的省。出12.5%，市町區(qū)村*“市町區(qū)村”中的“區(qū)”是指東京都中的23個(gè)特別區(qū)。出12.5%，而在設(shè)施等利用費(fèi)方面，國(guó)家出20%，都道府縣出17.5%，市町區(qū)村出12.5%。公費(fèi)以外的其他50%部分為，65歲以上的被保險(xiǎn)人(第一號(hào)被保險(xiǎn)人)的保險(xiǎn)費(fèi)(20%)和從40 歲到64歲的保險(xiǎn)人(第二號(hào)被保險(xiǎn)人)的保險(xiǎn)費(fèi)(30%)。[16]被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)是與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)聯(lián)的，即他們的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)由他們加入哪一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)決定。被雇傭者加入的健康保險(xiǎn)的繳付金額是根據(jù)他們的收入來(lái)決定的。因此，護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用也是根據(jù)收入的不同而確定的。與此不同，加入國(guó)民健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，他們是根據(jù)所在的地域?qū)嵤┑淖o(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)不同而繳付不同的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，并且根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入的不同需要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用也不同。

需要護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)的人要先向地方申請(qǐng)，之后由地方政府進(jìn)行調(diào)查和審查，如果審查認(rèn)定該申請(qǐng)人確實(shí)需要護(hù)理，申請(qǐng)人才可以享受護(hù)理服務(wù)。地方政府根據(jù)被保險(xiǎn)人的情況認(rèn)定三個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)，即要護(hù)理、要援助、自立(不需要護(hù)理)。根據(jù)身體狀況，要護(hù)理又分為五個(gè)階段，要援助又分為兩個(gè)階段。*正如上文所述，現(xiàn)在的護(hù)理狀態(tài)分為八個(gè)層次，但是有人認(rèn)為，為了事物處理等簡(jiǎn)單化，應(yīng)該分為四個(gè)層次，即自立、輕度、中度以及重度。結(jié)城康博：《介護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)からの検証》，第208頁(yè)。認(rèn)定不同階段的標(biāo)準(zhǔn)是被保險(xiǎn)人的身體情況，也就是該被保險(xiǎn)人需要“多少時(shí)間”的護(hù)理服務(wù)。在家利用護(hù)理服務(wù)的時(shí)候，按照需要護(hù)理服務(wù)的時(shí)間來(lái)計(jì)算，而在利用設(shè)施服務(wù)時(shí)，按照需要護(hù)理服務(wù)的天數(shù)來(lái)計(jì)算。因此，被保險(xiǎn)人的身體或者精神方面的健康程度和被認(rèn)定的階段往往是不一致的。也就是說(shuō)，精神上或者身體上存在嚴(yán)重的問(wèn)題的被保險(xiǎn)人不一定能享受到很高端的護(hù)理服務(wù)。被認(rèn)定為要護(hù)理的被保險(xiǎn)人享受護(hù)理給付，而被認(rèn)定為要援助的人可以享受預(yù)防給付，要認(rèn)定為自立的人也會(huì)享受護(hù)理保險(xiǎn)制度中的地域援助事業(yè)的輔助。被認(rèn)定為要護(hù)理或者要援助的被保險(xiǎn)人需要制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃享受護(hù)理服務(wù)。護(hù)理計(jì)劃的目標(biāo)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的精神身體狀態(tài)以及家庭情況，讓被保險(xiǎn)人享受護(hù)理服務(wù)，使其更加健康自立地生活。要護(hù)理的人的護(hù)理計(jì)劃的制訂是委托Care Manager 來(lái)完成的，而要援助的人的護(hù)理計(jì)劃的制訂是委托地域包括援助中心來(lái)完成的。而這些護(hù)理計(jì)劃的制訂費(fèi)用都由護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)支付。

以下就護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的、主體、給付方面根據(jù)相關(guān)法律的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

(一)目的

護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的為“隨著年齡的增加，身心都會(huì)發(fā)生一些變化，就會(huì)導(dǎo)致疾病，需要沐浴、排泄、吃飯等方面的護(hù)理，機(jī)能訓(xùn)練以及看護(hù)、*日語(yǔ)當(dāng)中的看護(hù)并不完全是護(hù)理，它是具有一定的護(hù)理知識(shí)的人所做的行為，屬于醫(yī)療行為。療養(yǎng)的管理以及其他醫(yī)療服務(wù)，要保持這些人的尊嚴(yán)，并根據(jù)其能力讓其生活自理。為了達(dá)到這一目的，給付相關(guān)必要的保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)以及福利服務(wù)。以國(guó)民的共同連帶理想為基礎(chǔ)設(shè)立的護(hù)理保險(xiǎn)制度，它需要規(guī)定必要的事項(xiàng)，如進(jìn)行保險(xiǎn)給付等，以此促進(jìn)國(guó)民保險(xiǎn)醫(yī)療和福利的提高?！?《護(hù)理保險(xiǎn)法》第一條)*2005年《護(hù)理保險(xiǎn)法》修改時(shí)，明文規(guī)定了要保持要護(hù)理的人的尊嚴(yán)。這樣一來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)的目的是為了維護(hù)需要護(hù)理的人的尊嚴(yán)以及根據(jù)需要護(hù)理的人的能力為其提供服務(wù)而使他能正常生活，這種護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的又會(huì)孕育出如下原則：*牛越博文：《介護(hù)保険の仕組み》，第17頁(yè)，東京,日本経済新聞社,2005。護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)是享受護(hù)理的人和提供護(hù)理的人都要承擔(dān)的，比如，提供護(hù)理的人可能失去工作機(jī)會(huì)。所以，護(hù)理保險(xiǎn)制度要減輕的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該包括這兩者。但是有一些人認(rèn)為，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度要減輕的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)只限定于享受護(hù)理的人。堤修三：《介護(hù)保険の意味論》，第28頁(yè)。

1.預(yù)防原則。要護(hù)理、要援助狀態(tài)的減輕或者防止惡化。

2.醫(yī)療連帶原則。重視護(hù)理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的連帶。

3.被保險(xiǎn)人自主原則。根據(jù)被保險(xiǎn)人的需求，他們可以選擇護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)由各種各樣的事業(yè)者綜合而成并且有效地提供。

4.居家自立原則。盡可能地在家自立地進(jìn)行日常生活。*日本有40%以上的老年人希望在家中享受護(hù)理，另外，有50%以上的老年人想在家中走完自己的人生。日本內(nèi)閣府：《平成24年版高齢社會(huì)白書》。

(二)主體

護(hù)理保險(xiǎn)制度當(dāng)中的主體是被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人和事業(yè)者。*另外，《護(hù)理保險(xiǎn)法》課以國(guó)民護(hù)理的義務(wù)，“國(guó)民為了預(yù)防自己陷入需要護(hù)理的狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)自己感覺(jué)年齡增大而產(chǎn)生的身心的變化，并保持健康。如果需要護(hù)理，應(yīng)該積極地進(jìn)行康復(fù)或者其他適當(dāng)?shù)谋＝♂t(yī)療服務(wù)，或者利用護(hù)理服務(wù)努力提高自己的能力。”“國(guó)民根據(jù)共同連帶的理念，公平地承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)需要的費(fèi)用”(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第4條)。這三者之間的關(guān)系如圖1。

注：原圖見川村匡由監(jiān)修：《改正介護(hù)保険がわかる本》，自由國(guó)民社2012年版，第111頁(yè)。

被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人是在日本的市町村中有住所的40歲以上的人。如上所述，他們分為兩種，65歲以上的是“第一號(hào)被保險(xiǎn)人”，40歲以上65歲以下的是“第二號(hào)被保險(xiǎn)人”。第一號(hào)被保險(xiǎn)人根據(jù)自己所在的市町村的規(guī)定，按照自己的收入繳納保險(xiǎn)費(fèi)。如果領(lǐng)取的養(yǎng)老金超過(guò)市町村的標(biāo)準(zhǔn)，那么他所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)將從其養(yǎng)老金中扣除。第二號(hào)被保險(xiǎn)人在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)也要繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。如果被保險(xiǎn)人是被雇傭者，他和雇用人各出一半的保險(xiǎn)費(fèi)。

《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，根據(jù)被保險(xiǎn)人的要護(hù)理狀態(tài)或者要援助狀態(tài)給付必要的護(hù)理服務(wù)(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第二條)。*要護(hù)理狀態(tài)是指“在厚生勞動(dòng)省令規(guī)定的期間身體上或者精神上持續(xù)存在障礙，導(dǎo)致沐浴、排泄、飲食等日常生活方面的基本動(dòng)作全部或者部分喪失，需要長(zhǎng)時(shí)間護(hù)理的狀態(tài)”(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第7條第1項(xiàng))。要援助狀態(tài)是指“在厚生勞動(dòng)省令規(guī)定的期間身體上或者精神上持續(xù)存在障礙，導(dǎo)致沐浴、排泄、飲食等日常生活方面的基本動(dòng)作全部或者部分喪失，在減輕或者防止這些狀態(tài)惡化方面需要護(hù)理的狀態(tài)”(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第7條第2項(xiàng))。

事業(yè)者：提供護(hù)理服務(wù)的單位或者設(shè)施應(yīng)該是由都道府縣負(fù)責(zé)人(知事)或者市町村的負(fù)責(zé)人指定的事業(yè)者等。根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》的規(guī)定，事業(yè)者的指定要件為：(1)申請(qǐng)人為法人；(2)從事服務(wù)的人的知識(shí)、技能以及人員和人數(shù)滿足標(biāo)準(zhǔn)；(3)沒(méi)有犯罪記錄和其他違法記錄。滿足這些條件的都可以參與護(hù)理行業(yè)，并且在指定的程序中行政部門沒(méi)有判斷或者審批的權(quán)力?！独先烁ｌ矸ā?、《醫(yī)療法》規(guī)定，除了社會(huì)福祉法人或者醫(yī)療法人可以提供服務(wù)之外，營(yíng)利性企業(yè)也應(yīng)當(dāng)允許參與其中。但是如果特別養(yǎng)護(hù)老人設(shè)施等的設(shè)立需要根據(jù)其他的法律來(lái)決定，那么它們會(huì)以這些法律為基礎(chǔ)的開設(shè)和認(rèn)可才作為指定事業(yè)者的前提。

保險(xiǎn)人：護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為市町村，這與日本的醫(yī)療保險(xiǎn)是一致的。因?yàn)槭蓄迨潜ｋU(xiǎn)人，所以保險(xiǎn)人的數(shù)目與市町村的數(shù)目一樣多。為什么像市町村那樣很小的行政部門能成為保險(xiǎn)人呢？一個(gè)原因是，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)人是市町村，而在護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的收取方面，與醫(yī)療保險(xiǎn)有掛鉤，因此在護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人方面與醫(yī)療保險(xiǎn)相同的保險(xiǎn)人就更加方便。另外一個(gè)原因與地方分權(quán)的視角有關(guān)，市町村那樣的小的行政部門做的服務(wù)更為體貼。與醫(yī)療服務(wù)相比，被保險(xiǎn)人需要的護(hù)理服務(wù)在更小范圍的地區(qū)之內(nèi)進(jìn)行的可能性較高。而在與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的其他的日常服務(wù)的提供方面，市町村的角色是很重要的。從這個(gè)角度來(lái)看，市町村作為保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任更為合適。[17]

作為保險(xiǎn)人的市町村的主要事務(wù)為：(1)與被保險(xiǎn)人的資格管理相關(guān)的事務(wù)；(2)與保險(xiǎn)費(fèi)的收取相關(guān)的事物；(3)與要護(hù)理、要援助的指定相關(guān)的事務(wù)；(4)與保險(xiǎn)給付相關(guān)的服務(wù)；(5)與服務(wù)提供者相關(guān)的事務(wù)；(6)與地域援助事業(yè)和保險(xiǎn)福祉事業(yè)相關(guān)的服務(wù)；(7)與市町村的護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)規(guī)劃相關(guān)的事務(wù)；(8)與護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)營(yíng)相關(guān)的條例和規(guī)則等立法相關(guān)的事務(wù)；(9)與財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)相關(guān)的事務(wù)；(10)其他事務(wù)。[18]

另外，國(guó)家、都道府縣也有護(hù)理保險(xiǎn)方面的義務(wù)。為了確保護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)用，國(guó)家需要采取必要的措施，都道府縣也需要提供合適的建議和幫助(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第5條)。[19]

(三)保險(xiǎn)給付

保險(xiǎn)給付分為三種：第一種是護(hù)理給付(要護(hù)理狀態(tài)相關(guān)的保險(xiǎn)給付)；第二種是預(yù)防給付(要援助狀態(tài)相關(guān)的保險(xiǎn)給付)；第三種是市町村特別給付(為了減輕以及防止要護(hù)理狀態(tài)或者要援助狀態(tài)的惡化，根據(jù)地方條例規(guī)定的保險(xiǎn)給付)(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第18條)。

在某些情況下，保險(xiǎn)的給付會(huì)有限度，比如第二號(hào)被保險(xiǎn)人可以利用的護(hù)理服務(wù)范圍僅限于由于年齡增長(zhǎng)而產(chǎn)生的16種疾病。另外，設(shè)施服務(wù)被限定為在護(hù)理給付的范圍之內(nèi)，因此，被認(rèn)定為要援助的人不能享受設(shè)施服務(wù)。

保險(xiǎn)給付的辦法以居家護(hù)理費(fèi)的支付為例，基本上是該費(fèi)用的90%作為現(xiàn)物給付(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第40條～第62條)，10%為享受護(hù)理服務(wù)的人支付。*關(guān)于負(fù)擔(dān)10%的費(fèi)用還是高額負(fù)擔(dān)，《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，利用者支付到一定的限度，超過(guò)該數(shù)額的部分由保險(xiǎn)來(lái)給付“高額護(hù)理服務(wù)”。與日本不同，德國(guó)規(guī)定了對(duì)提供護(hù)理的家庭成員的現(xiàn)金給付。在這種現(xiàn)金給付方面，日本也曾經(jīng)存在爭(zhēng)議。但是，有一些人持有“這種現(xiàn)金給付的實(shí)施可能導(dǎo)致把家庭成員束縛在護(hù)理服務(wù)當(dāng)中”等情緒上的反對(duì)意見，或者現(xiàn)金給付的實(shí)施可能成為現(xiàn)物給付擴(kuò)大的障礙等意見。事業(yè)者也以現(xiàn)金給付可能導(dǎo)致保險(xiǎn)財(cái)政的惡化等為由反對(duì)現(xiàn)金給付，因此現(xiàn)金給付未能實(shí)現(xiàn)。[20]根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》，只能在福利用品的購(gòu)買或者住宅裝修費(fèi)方面可以享受現(xiàn)金給付。

以上的護(hù)理給付費(fèi)用的審查或者支付是作為保險(xiǎn)人的市町村委托國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)進(jìn)行的(《護(hù)理保險(xiǎn)法》第176條)。*國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)中為了公正地進(jìn)行審查而設(shè)立了給付費(fèi)審查委員會(huì)，該聯(lián)合會(huì)除了進(jìn)行有關(guān)護(hù)理給付費(fèi)的審查、支付業(yè)務(wù)，還扮演著處理護(hù)理服務(wù)利用者的投訴的角色。

上述的護(hù)理保險(xiǎn)制度與以前的制度的不同之處見表1。[21]

表1

以前的制度護(hù)理保險(xiǎn)制度向行政部門申請(qǐng),市町村決定利用者自己選擇服務(wù)的種類和事業(yè)者醫(yī)療或福利分開申請(qǐng)制定有關(guān)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理計(jì)劃,綜合利用醫(yī)療和福利服務(wù)以市町村等政府有關(guān)的團(tuán)體(社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)等)為中心提民營(yíng)企業(yè)、農(nóng)協(xié)、生協(xié)、非政府組織等各種事業(yè)者來(lái)提供服務(wù)供服務(wù)對(duì)中高收入者來(lái)說(shuō),利用的負(fù)擔(dān)較重,難以利用無(wú)論是收入高低,利用者只負(fù)擔(dān)10%

三、日本《護(hù)理保險(xiǎn)法》的修改

《護(hù)理保險(xiǎn)法》出臺(tái)之時(shí)，由于它是新的制度，可能會(huì)有些新的情況發(fā)生，所以打算每5年修改一次。[22]基于此點(diǎn)，《護(hù)理保險(xiǎn)法》于平成17年(2005年)、平成20年(2008年)以及平成23年(2011年)進(jìn)行了大幅度的修改。*實(shí)際上沒(méi)有做到每5年進(jìn)行一次修改。在2005年的修改中，被重視的是護(hù)理預(yù)防，其內(nèi)容為防止加深護(hù)理程度較輕的人的護(hù)理程度。2008年的修改中，被重視的為吸引并留住人才。*護(hù)理預(yù)防服務(wù)有：(1)肌無(wú)力病人的康復(fù)訓(xùn)練；(2)預(yù)防摔倒和骨折；(3)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良；(4)口腔清潔；(5)足部護(hù)理等。最近的2011年的修改中被重視的內(nèi)容為，以援助老年人能夠在自己習(xí)慣的環(huán)境和地區(qū)中繼續(xù)生活下去為目的的地域綜合護(hù)理系統(tǒng)。以下對(duì)修改的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹。

(一)平成17年(2005年)的修改

2005年修改時(shí)，討論的主要內(nèi)容為：(1)原來(lái)的護(hù)理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為護(hù)理預(yù)防體系；(2)重新考慮設(shè)施給付的內(nèi)容；(3)新的服務(wù)體系的建立；(4)確保服務(wù)質(zhì)量；(5)重新考慮費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及制度運(yùn)行的辦法。[23]較為突出的問(wèn)題是保險(xiǎn)財(cái)政問(wèn)題的解決。與護(hù)理保險(xiǎn)制度開始時(shí)相比，享受護(hù)理服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)在2004年年末的時(shí)候幾乎翻了1倍，達(dá)到400萬(wàn)人。隨著這種護(hù)理服務(wù)的普及，成本的問(wèn)題，即保險(xiǎn)財(cái)政的問(wèn)題，也就自然而然地出現(xiàn)了。當(dāng)然，護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)立的時(shí)候，大家也都認(rèn)為對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求會(huì)增加。事實(shí)上，2000年要護(hù)理的老年人為218萬(wàn)人，2009年約為470萬(wàn)人，而據(jù)預(yù)測(cè)，2025年該數(shù)字將會(huì)達(dá)到520萬(wàn)人左右。[24]這種要護(hù)理的人數(shù)的增加意味著成本的增加。比如，2000年，護(hù)理保險(xiǎn)的預(yù)算為3.6兆日元，2006年是7.1兆日元。對(duì)于這種財(cái)政問(wèn)題方面，日本主要有兩種對(duì)策：第一個(gè)對(duì)策為保險(xiǎn)收入的增加，另一個(gè)是護(hù)理給付的減少。2005年修改時(shí)，討論了是否將被保險(xiǎn)人的年齡從現(xiàn)在的40歲下降到20歲，或者利用者的負(fù)擔(dān)比例是否從現(xiàn)在的10%進(jìn)行提高等問(wèn)題。但是，2005年修改時(shí)并沒(méi)有采取這些對(duì)策，最后采用了的是護(hù)理預(yù)防體系和將現(xiàn)有的免費(fèi)的住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)改為由設(shè)施內(nèi)的護(hù)理人的利用者承擔(dān)。[25]以下是2005年修改并于2006年4月開始施行的新的護(hù)理保險(xiǎn)制度的詳細(xì)內(nèi)容：

1.護(hù)理預(yù)防體系

近年以來(lái)，社會(huì)保障的重點(diǎn)由原來(lái)的發(fā)生護(hù)理狀態(tài)后的處理，逐步變化為事前預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，即變?yōu)閷?duì)預(yù)防型社會(huì)保障制度的重視。社會(huì)上的少子高齡化問(wèn)題使得財(cái)政問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻。在這種情況下，很多人主張要重視與護(hù)理預(yù)防有關(guān)的服務(wù)和對(duì)需要重度護(hù)理的老年人的護(hù)理服務(wù)，將它們分成不同的層面，護(hù)理保險(xiǎn)制度中的“護(hù)理”需要轉(zhuǎn)變?yōu)椤白o(hù)理預(yù)防”。[26]護(hù)理預(yù)防意味著：(1)預(yù)防老年人的要援助、要護(hù)理狀態(tài)的發(fā)生；(2)處于要援助、要護(hù)理狀態(tài)的老年人維持現(xiàn)在的狀態(tài)，防止惡化。[27]2025年，日本65歲以上的老年人可能達(dá)到3000萬(wàn)人以上，這些老年人又分為75歲以下的前期老年人和75歲以上的后期老年人。2025年，后期老年人將達(dá)到2000萬(wàn)人。前期老年人和后期老年人相比，護(hù)理的必要性重度程度當(dāng)然后者更高。在日本，老年人口的增加是不可改變的，因此，防止護(hù)理的重度化是護(hù)理保險(xiǎn)制度的重點(diǎn)。所以，應(yīng)該重視防止老人變?yōu)橐o(hù)理狀態(tài)，防止要護(hù)理狀態(tài)的人變?yōu)楦囟鹊臓顟B(tài)的護(hù)理預(yù)防。[28]護(hù)理預(yù)防的給付方法有兩種：第一種為以要援助或者護(hù)理程度1的輕度狀態(tài)的人為對(duì)象的新預(yù)防給付，第二種為以比他們更輕的狀態(tài)的人為對(duì)象的地域援助事業(yè)。這些護(hù)理預(yù)防的措施使原來(lái)享受護(hù)理給付的輕度要護(hù)理者中的80%轉(zhuǎn)化為只能享受預(yù)防護(hù)理給付。[29]結(jié)果，2006年的時(shí)候，新預(yù)防給付的對(duì)象為198700人，護(hù)理給付利用者為3407300人。[30]

2.住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)的利用者負(fù)擔(dān)

護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施等的利用者的住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)原來(lái)也在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付范圍內(nèi)，但是，制度修改之后，住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)不再屬于保險(xiǎn)支付的范圍，這主要是由財(cái)政困難造成的。但是還有以下兩個(gè)原因：(1)護(hù)理保險(xiǎn)基金的給付和養(yǎng)老金的給付往往是重復(fù)的，需要糾正。日本的護(hù)理、醫(yī)療、養(yǎng)老應(yīng)該都分開來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)給付護(hù)理方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度給付醫(yī)療方面，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度給付養(yǎng)老方面，不能重復(fù)地享受保險(xiǎn)給付；(2)居住護(hù)理的人和設(shè)施運(yùn)用者之間的負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平，如果對(duì)設(shè)施利用者提供住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)方面優(yōu)待，可能強(qiáng)化利用設(shè)施的傾向，結(jié)果增加總體的給付金額。*牛越博文：《介護(hù)保険の仕組み》，第31頁(yè)。除了以上的內(nèi)容之外，低收入者保護(hù)的給付補(bǔ)助、護(hù)理事業(yè)者的信息披露、Care Manager的培訓(xùn)的義務(wù)化等內(nèi)容，也有所規(guī)定。

3.新的服務(wù)體系的創(chuàng)建

患有癡呆癥的高齡老人和獨(dú)居的高齡老人的增加比較突出。為了使這種高齡老人盡量地在常住的地區(qū)繼續(xù)生活下去，因此在原來(lái)存在的居住服務(wù)和社區(qū)服務(wù)以外還建立了新的服務(wù)體系，即地域密切性服務(wù)。該服務(wù)一方面充實(shí)了居住方面的服務(wù)并建立了地域綜合護(hù)理系統(tǒng)，另一方面強(qiáng)化了對(duì)中重度者的援助，同時(shí)強(qiáng)化了與醫(yī)療和護(hù)理之間的連帶。[31]

4.確保服務(wù)質(zhì)量的提高

如上所述，在居住服務(wù)方面，日本采用民營(yíng)化政策，這一政策自然導(dǎo)致了護(hù)理服務(wù)事業(yè)者數(shù)目的增多。隨著事業(yè)者數(shù)目的增多，以謀取更多利益為目的的虛假報(bào)告、偏重于事業(yè)者利益的護(hù)理計(jì)劃、低水準(zhǔn)的服務(wù)等問(wèn)題也增加。[32]為了解決這些問(wèn)題進(jìn)行了以下四方面的改革：(1)為了利用者可以選擇與自己最合適狀態(tài)的服務(wù)，課以所有的事業(yè)者和設(shè)施信息披露的義務(wù)，即所在地、職工人數(shù)、設(shè)施面積等基本信息之外護(hù)理方面的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，以及有關(guān)組織和經(jīng)營(yíng)的信息披露的義務(wù)；(2)改善了負(fù)責(zé)服務(wù)的人的培訓(xùn)；(3)由于做出違法行為事業(yè)者的增加，因此嚴(yán)格了規(guī)章制度，在開辦養(yǎng)老院等指定事業(yè)者方面也嚴(yán)格了被指定資格要件、規(guī)定了指定的更新制度(每6年)、強(qiáng)化了都道府縣以及市町村的監(jiān)督權(quán)限；(4)為了改善Care Management，有關(guān)Care Manager資格方面規(guī)定了更新制度(每5年)、更新時(shí)的受培訓(xùn)的義務(wù)以及培訓(xùn)的體系化，除此之外還強(qiáng)化了對(duì)于做出違法行為的Care Manager的懲罰力度以及下降了Care Manager能夠接收案件的數(shù)量的上限。[33]

(二)平成20年(2008年)的修改

在日本為了使更多的民間力量參與到護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)當(dāng)中，建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度。與期望相同，更多的民間力量參與到了這一個(gè)產(chǎn)業(yè)當(dāng)中，但是隨著企業(yè)參與的增加，民間企業(yè)等造成的問(wèn)題也隨之增多。比如2007年在訪問(wèn)護(hù)理事業(yè)方面最大事業(yè)者的民間企業(yè)Community Medical Systems and Network(CMSN)由于做出了違法行為而受到了停止?fàn)I業(yè)的懲罰。

該事件是2007年護(hù)理產(chǎn)業(yè)最大事業(yè)者之一的CMSN造假請(qǐng)求護(hù)理報(bào)酬而在全國(guó)范圍內(nèi)獲得約5億日元的違法所得事件。這包含兩個(gè)方面的問(wèn)題，第一個(gè)問(wèn)題是該事業(yè)者為了達(dá)到護(hù)理保險(xiǎn)的指定而向行政部門申請(qǐng)時(shí)，上交了虛假申請(qǐng)內(nèi)容。按照有關(guān)規(guī)定，運(yùn)行護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)需要一定人數(shù)的護(hù)理人員，但是該事業(yè)者的相關(guān)申請(qǐng)內(nèi)容是作假的。在日本的5個(gè)都和縣內(nèi)的8個(gè)事業(yè)所，該事業(yè)者通過(guò)不正當(dāng)?shù)氖侄紊暾?qǐng)了護(hù)理事業(yè)所的指定。雖然東京都進(jìn)行的調(diào)查暴露了該事業(yè)者的這些違法行為，但是該事業(yè)者沒(méi)有按照東京都的命令改善情況，并于一段時(shí)間之后，向行政部門提交了該8個(gè)事業(yè)所的廢除申請(qǐng)而回避了法律風(fēng)險(xiǎn)。該事業(yè)者的另一個(gè)問(wèn)題是報(bào)告了比實(shí)際更長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)時(shí)間，獲取了不正當(dāng)?shù)膱?bào)酬。該事件發(fā)生之后，日本厚生勞動(dòng)省(相當(dāng)于中國(guó)的人力資源和社會(huì)保障部)在6月份根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》向各個(gè)都道府縣知事通知了4月份開始不能指定和更新的CMSN的事業(yè)所的內(nèi)容，結(jié)果CMSN不能繼續(xù)經(jīng)營(yíng)事業(yè)。

受到該事件的影響，2008年日本護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定了事業(yè)者有義務(wù)建立使內(nèi)部人員遵守法律等的業(yè)務(wù)管理體系、調(diào)查部門對(duì)事業(yè)者總部有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查權(quán)、對(duì)于事業(yè)者回避懲罰行為的對(duì)策等內(nèi)容。2008年修改的更具體的內(nèi)容(2009年5月1日開始施行)為：[34]

1.業(yè)務(wù)管理體系的義務(wù)化。為了使事業(yè)單位更好的遵守法律課以事業(yè)單位業(yè)務(wù)管理體系的義務(wù)。

2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查權(quán)。在懷疑單位組織有違法行為等情況下，國(guó)家、都道府縣、市町村的有關(guān)人員可以對(duì)事業(yè)者總部進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。如果業(yè)務(wù)管理體系方面存在問(wèn)題時(shí)國(guó)家、都道府縣、市町村有對(duì)事業(yè)者進(jìn)行糾正勸告以及對(duì)他們的命令的權(quán)限。

3.對(duì)于事業(yè)者回避懲罰行為的對(duì)策。事業(yè)所的廢止申請(qǐng)由原來(lái)的事后申請(qǐng)改為事前申請(qǐng)，如果現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)被調(diào)查的事業(yè)所申請(qǐng)了廢止，那么這時(shí)該事業(yè)者不能申請(qǐng)另外一個(gè)事業(yè)所的指定和更新。另外被取消指定的事業(yè)者把自己的事業(yè)轉(zhuǎn)讓給予自己密切關(guān)系的另外一個(gè)事業(yè)者的時(shí)候，該事業(yè)者不能再申請(qǐng)另外一個(gè)事業(yè)所的指定和更新。

4.與指定和更新的缺乏要件有關(guān)規(guī)定的修改。地方行政部門確認(rèn)某單位是否存在違法行為，如果存在則由它判斷是否允許事業(yè)者申請(qǐng)的指定和更新。如果事業(yè)者的服務(wù)范圍較為廣泛時(shí)，國(guó)家、都道府縣、市町村應(yīng)當(dāng)共享充分的信息以及建立密切的合作關(guān)系來(lái)共同應(yīng)對(duì)。

5.確保服務(wù)質(zhì)量。事業(yè)廢止時(shí)繼續(xù)提供的服務(wù)需要維持服務(wù)質(zhì)量，因而要明確這時(shí)的事業(yè)者義務(wù)。如果事業(yè)者沒(méi)有做好該義務(wù)，行政部門有權(quán)對(duì)事業(yè)者通知?jiǎng)窀婧兔?，也可以?duì)其進(jìn)行援助。

(三)平成23年(2011年)的修改

最新的修改即平成23年的修改背景如下：這一次修改時(shí)關(guān)注的是在出生率較高的年份出生，并在2025年以后達(dá)到75歲以上的后期高齡老人(日語(yǔ)稱為“團(tuán)塊世代”)，并且特別重視在他們護(hù)理方面的對(duì)策。因?yàn)樵谌毡鹃L(zhǎng)期存在的通貨緊縮引起的經(jīng)濟(jì)不景氣、經(jīng)濟(jì)全球化的負(fù)面影響造成的經(jīng)濟(jì)不景氣或者產(chǎn)業(yè)空洞以及貧富差距的拉大等背景之下，少子高齡社會(huì)以及人口減少社會(huì)的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，因而增加了養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用。再說(shuō)目前可以預(yù)測(cè)到將來(lái)的“團(tuán)塊世代”可能更需要要護(hù)理、要援助，在此情況下更加需要確保充分的財(cái)源，因而要避免護(hù)理保險(xiǎn)制度的濫用，也需要護(hù)理保險(xiǎn)制度更加完善。[35]怎樣解決這種成本上的嚴(yán)重壓力，就是這次修改的重要內(nèi)容之一。

除了以上的成本問(wèn)題之外，這次修改的另一個(gè)重點(diǎn)是為了使老年人的意向更容易實(shí)現(xiàn)而更加重視地域扮演的角色。很多老年人有這樣的請(qǐng)求，即在家里或者熟悉的地域環(huán)境內(nèi)跟親朋好友一起度過(guò)晚年生活。[36]比如根據(jù)2006年日本內(nèi)閣進(jìn)行的有關(guān)老年人的居住環(huán)境的調(diào)查，60歲以上的老年人到了步履蹣跚時(shí)在居住地的選擇方面37.9%的人選擇現(xiàn)在的家中，24.9%的人選擇在改善后的家里居住，這樣看來(lái)60%以上的人選擇現(xiàn)在的自己的家。[37]為了滿足這些需求，這次修改時(shí)要求要保障老年人在熟悉的地域之內(nèi)方便的生活下去因而要改善護(hù)理服務(wù)的體系，即醫(yī)療、護(hù)理、居住等方面的各項(xiàng)服務(wù)要連帶，并且一起援助老年人能自立的生活。*老年人希望生活在熟悉的地方的理由如下：(1)鄰里間往來(lái)密切，安全感高；(2)生活習(xí)慣不變；(3)更方便參加社區(qū)活動(dòng)。成清美治、峯本佳世子：《高齢者に対する支援と介護(hù)保険制度》，第11頁(yè)。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)需要這些服務(wù)都要合作，向要護(hù)理的人提供綜合性的援助(地域綜合護(hù)理系統(tǒng))。[38]這些服務(wù)的合作有防止浪費(fèi)資源、提供更加有效的服務(wù)等特點(diǎn)。同時(shí)為強(qiáng)化地域綜合護(hù)理系統(tǒng)而創(chuàng)造了地域綜合援助中心。該中心具備了社會(huì)福祉士、Care Manager從事制定護(hù)理預(yù)防計(jì)劃以及有關(guān)老年人福利方面的咨詢等活動(dòng)。另外此次修改建立了同一個(gè)地域的居民才能夠利用的服務(wù)(地域密切性服務(wù))。根據(jù)地域情況地域密切性服務(wù)方面地方可以規(guī)定適當(dāng)?shù)姆?wù)量、指定和護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)。*地域綜合護(hù)理系統(tǒng)有以下幾種：為了對(duì)應(yīng)單身、重度的要護(hù)理者等創(chuàng)立了24小時(shí)制的定期巡回、隨時(shí)對(duì)應(yīng)的訪問(wèn)護(hù)理和看護(hù)服務(wù)，也強(qiáng)化了24小時(shí)對(duì)應(yīng)的居家醫(yī)療和訪問(wèn)看護(hù)以及康復(fù)服務(wù)，新設(shè)立了小規(guī)模多功能型居家護(hù)理和訪問(wèn)護(hù)理的交織服務(wù)。加強(qiáng)了監(jiān)護(hù)、喂飯、買東西等多種生活援助服務(wù)以及老年人的權(quán)利保護(hù)服務(wù)的推進(jìn)。為了完善老年人的居住環(huán)境，《老年人居住的穩(wěn)定確保有關(guān)的法律(老年人住宅法)》規(guī)定了滿足一定標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)性養(yǎng)老院和老年人專用租賃住宅可以視為附帶服務(wù)的老年人住宅。石橋敏郎：《介護(hù)保険法改正の評(píng)価と今後の課題》，第9頁(yè)。這次修改之后還存在需要改善之處，比如目前低收入的老年人有被排除在護(hù)理保險(xiǎn)適用范圍之外的傾向更加明顯、從事提供護(hù)理服務(wù)者的勞動(dòng)條件過(guò)差、過(guò)量勞動(dòng)以及護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量低下、護(hù)理事故增加等。[39]

這次修改的六個(gè)基本原則為：[40](1)強(qiáng)化醫(yī)療和護(hù)理的連帶；(2)確保護(hù)理人員和提高服務(wù)質(zhì)量；(3)改善老年人居住環(huán)境；(4)推進(jìn)癡呆癥對(duì)策；(5)更積極地推進(jìn)以保險(xiǎn)人(市町村)為主體的服務(wù)；(6)減緩保險(xiǎn)費(fèi)用上升。

根據(jù)這些原則，2011年《護(hù)理保險(xiǎn)法》進(jìn)行修改的主要內(nèi)容如下：[41]

1.為了強(qiáng)化居住服務(wù)創(chuàng)立了24小時(shí)制的護(hù)理、看護(hù)服務(wù)，即“24小時(shí)制地域巡回型訪問(wèn)服務(wù)”(定期巡回、即時(shí)的訪問(wèn)護(hù)理、看護(hù))。這樣一來(lái)，通過(guò)利用者的通報(bào)和定期巡回這兩個(gè)手段，利用者享受到護(hù)理和看護(hù)服務(wù)。護(hù)理和看護(hù)這兩個(gè)服務(wù)提供的事業(yè)者有時(shí)候是同一個(gè)主體，有時(shí)候則由不同的主體(前者為護(hù)理看護(hù)一體型，后者為護(hù)理看護(hù)連帶型)來(lái)提供。

2.創(chuàng)造了同一個(gè)事業(yè)所可以提供的“復(fù)合型服務(wù)”即訪問(wèn)護(hù)理和小規(guī)模多功能居住護(hù)理的交織的服務(wù)。利用者選擇了該服務(wù)除了可以享受醫(yī)療、護(hù)理兩方面的服務(wù)之外，還可以利用日托服務(wù)和居住服務(wù)兩種服務(wù)。

3.設(shè)施服務(wù)方面沒(méi)有涉及療養(yǎng)病床的削減問(wèn)題。護(hù)理療養(yǎng)病床原來(lái)是2012年3月末為止要廢止的，但是這次修改以不做新的指定為前提，廢止期限延遲到2018年3月末(目前等待入住這些設(shè)施的老年人有42萬(wàn)人)。

4.市町村可以判斷是否將向被認(rèn)定為要援助的老年人提供的服務(wù)改為市町村的綜合事業(yè)(護(hù)理預(yù)防、日常生活支援綜合事業(yè))，由此一來(lái)，向要支援者的生活援助或者日托服務(wù)可以委托給志愿者從而可以減輕給付費(fèi)。

5.護(hù)理員進(jìn)行的吸痰等醫(yī)療行為在修改之前是被禁止的，修改之后護(hù)理福祉士或者通過(guò)一定的培訓(xùn)的護(hù)理人員可以進(jìn)行吸痰等醫(yī)療行為。

6.2007年修改時(shí)為了提高護(hù)理福祉士的資質(zhì)，其資格的取得的方法改為通過(guò)一定的教育課程之后參加國(guó)家考試，而這種辦法計(jì)劃在2012年開始實(shí)施。但是從事護(hù)理的人才不足的原因使新的護(hù)理福祉士的資格取得辦法延遲期3年到2015年才開始施行。

7.與其他的產(chǎn)業(yè)的事業(yè)所相比，從事護(hù)理事業(yè)的事業(yè)所發(fā)生的違反勞動(dòng)法的比例較高，因而完善護(hù)理人員的勞動(dòng)環(huán)境后的法律要求從事護(hù)理業(yè)務(wù)的事業(yè)所必須嚴(yán)格遵守勞動(dòng)法規(guī)，并且規(guī)定違反《勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)法》的事業(yè)者不得取得事業(yè)所的指定。

8.在收費(fèi)性養(yǎng)老院等往往存在與合同解除有關(guān)的糾紛，尤其是與合同解除后的預(yù)交費(fèi)用和押金的返還有關(guān)的糾紛。這次修改規(guī)定了與預(yù)交費(fèi)用返還有關(guān)的規(guī)定，也規(guī)定了禁止收押金等內(nèi)容，因而強(qiáng)化了保護(hù)利用者的力度。如果事業(yè)者違反這些規(guī)定都道府縣可以向事業(yè)者發(fā)出改正命令，如果事業(yè)者又違反其改正命令，可以對(duì)其處以6個(gè)月以下的有期徒刑或者50萬(wàn)日元以下的罰金。

9.新設(shè)立了有附帶服務(wù)的老年人住宅(國(guó)土交通省和厚勞省共同主管)。由此老年人住在老年人專用的租賃住宅，可以享受護(hù)理服務(wù)。

10.以減緩保險(xiǎn)費(fèi)的上升為目的，各個(gè)都道府縣可以調(diào)用財(cái)政穩(wěn)定化基金。

四、護(hù)理保險(xiǎn)制度和民間利用

(一)民間利用的情況

“從行政措施到合同”這一標(biāo)語(yǔ)體現(xiàn)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》的本質(zhì)。[42]這個(gè)標(biāo)語(yǔ)體現(xiàn)的原來(lái)的行政措施是“利用者在行政柜臺(tái)上申請(qǐng)然后由市町村決定服務(wù)”，而在護(hù)理保險(xiǎn)制度之下提供服務(wù)(以現(xiàn)物為保險(xiǎn)給付)*“現(xiàn)物”指的是現(xiàn)金以外的服務(wù)等。的主體為被指定或者被許可的護(hù)理服務(wù)事業(yè)者[43](要從事地域密切性服務(wù)的事業(yè)者需要由市町村指定，其他的事業(yè)者需要由都道府縣指定)。服務(wù)的利用者可以選定這種事業(yè)者并與之簽訂合同。

這種民間利用使原來(lái)過(guò)于中規(guī)中矩的行政措施制度得到完善，即讓提供的服務(wù)更具靈活性，充分利用市場(chǎng)原有的競(jìng)爭(zhēng)原理。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原理的利用使提供的服務(wù)更加靈活的同時(shí)使保險(xiǎn)人負(fù)有一定的責(zé)任。這是因?yàn)樽鳛楸ｋU(xiǎn)人的市町村對(duì)于被保險(xiǎn)人進(jìn)行護(hù)理程度的認(rèn)定，并在其管轄的地區(qū)之內(nèi)在提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量方面要負(fù)有一定的責(zé)任。如果有保險(xiǎn)而沒(méi)有提供服務(wù)，那么這就是行政部門的失職。在這種情況下保險(xiǎn)人可能要被追究違反護(hù)理保險(xiǎn)合同義務(wù)的責(zé)任。[44]

《護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施以后，在被指定或者被許可的護(hù)理服務(wù)事業(yè)者數(shù)目方面，從平成19年到平成20年(2008年)之間雖然幾種業(yè)務(wù)有所減少，但是總體上是增加的，見表2。

這些護(hù)理服務(wù)事業(yè)者的主體有地方政府、公益性社會(huì)保險(xiǎn)團(tuán)體、社會(huì)福利法人、醫(yī)療法人、社團(tuán)法人、財(cái)團(tuán)法人、協(xié)同組合、營(yíng)利法人(公司)、特定非營(yíng)利性法人(NPO)。[45]所以我們可以認(rèn)為護(hù)理服務(wù)事業(yè)者的主體方面包含著地方政府或者公益性社會(huì)保險(xiǎn)團(tuán)體等，雖然并不完全是民間團(tuán)體，但是以地方政府等為主體的事業(yè)者的比例并不多。除了在護(hù)理預(yù)防援助事業(yè)所(地域綜合援助中心)方面比例較高，占了30.4%，而在地域密切型服務(wù)事業(yè)所當(dāng)中的地域密切型護(hù)理老人福利設(shè)施中它們占了10.6%。[46]但是在其他的領(lǐng)域當(dāng)中比例較高的也只有3%～4%，而其他的領(lǐng)域基本上是0%～0.5%(2010年10月1日的統(tǒng)計(jì)數(shù)字)。[47]

表2 護(hù)理服務(wù)事業(yè)者數(shù)目的變化(每年10月1日)[48]

注：厚生勞動(dòng)省平成21年以后的護(hù)理服務(wù)事業(yè)者數(shù)目沒(méi)有公開。[49]上面的居住護(hù)理服務(wù)事業(yè)所的數(shù)目因平成16年開始有了特定設(shè)施入住者生活護(hù)理，平成18年開始特定福祉用品販賣增加，因此其數(shù)目在平成16年、17年及18年不連續(xù)。而地域密切型服務(wù)事業(yè)所的數(shù)目因從平成18年開始有了夜間對(duì)應(yīng)型訪問(wèn)護(hù)理、癡呆癥對(duì)應(yīng)型日托護(hù)理、小規(guī)模多功能型居住護(hù)理、地域密切型特定設(shè)施入住者生活護(hù)理以及地域密切型護(hù)理，使老人服務(wù)設(shè)施有所增加。因此，地域密切型事業(yè)所的數(shù)目在平成17年和平成18年沒(méi)有連續(xù)性。

與此相比以營(yíng)利法人(公司)為主體的事業(yè)者的比例在居住服務(wù)事業(yè)所當(dāng)中的日托康復(fù)領(lǐng)域中占了0.1%，而在居住服務(wù)事業(yè)所當(dāng)中的短期入住生活護(hù)理領(lǐng)域中占了8.1%的低水平。[50]但是其他的領(lǐng)域當(dāng)中，如居住服務(wù)事業(yè)所當(dāng)中的特定福利用品販賣業(yè)務(wù)占了93.6%，在居住服務(wù)事業(yè)所當(dāng)中的護(hù)理用品租賃業(yè)務(wù)占了91.1%，而其他領(lǐng)域當(dāng)中也有50%左右(統(tǒng)計(jì)數(shù)字都是平成22年10月1號(hào))。[51]另外地域綜合援助中心的運(yùn)營(yíng)主體為市町村，但是市町村可以委托其他主體運(yùn)營(yíng)，因此實(shí)際的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)是市町村自己運(yùn)營(yíng)了34.7%、社會(huì)福利法人占31.9%、社會(huì)福利協(xié)議會(huì)占12.4%、醫(yī)療法人占11.0%、公益法人占2.3%、廣域聯(lián)合(市町村的聯(lián)合體)占1.2%、護(hù)理援助中心占0.8%、NPO法人占0.4%。[52]因此我們可以認(rèn)為地方政府自己運(yùn)營(yíng)的很少。

由此我們可以看得出，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然并不完全由民間主體提供護(hù)理服務(wù)，但是民間主體所占的比例還是很高，也可以認(rèn)為護(hù)理服務(wù)事業(yè)中民間主體扮演了主要的角色。這種民間主體的增加，一方面是由于他們會(huì)滿足各種群體的需求而增加供給量和擴(kuò)大內(nèi)需；另一方面隨著供給量的增加進(jìn)而也增加了有效雇傭。從這個(gè)角度來(lái)看，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的作用不僅僅是社會(huì)安全網(wǎng)的作用又是產(chǎn)業(yè)政策的作用。

(二)防止事業(yè)所發(fā)生違法行為和確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

護(hù)理保險(xiǎn)制度促進(jìn)了民間主體的參與，但這使幾個(gè)事業(yè)所伴隨著出現(xiàn)了違法行為。因此如何防止這種行為出現(xiàn)，以及如何確保護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量是今后要考慮的一個(gè)課題。

CMSN事件的原因包括以下幾個(gè)方面：[53](1)在某一個(gè)縣被取消了的事業(yè)者或者設(shè)施在其他的縣仍能用于其他的名稱申請(qǐng)指定，在這種情況下，如何在法律上規(guī)制還不太明確；(2)指定的效力沒(méi)有期限；(3)對(duì)于違法行為的強(qiáng)制性行政措施只有取消指定，而對(duì)于違法行為較輕的改正命令等手段不太多，同時(shí)效果也不太明顯。

為了改善這種情況，日本采取了以下對(duì)策：2005年修改的法律使都道府縣擁有對(duì)有違法行為的事業(yè)所可以做出改正勸告、改正命令、限期的停止指定的全部或部分效力等的權(quán)限。另外采用連誅制，即一個(gè)事業(yè)所被取消了指定，那么在其他的都道府縣里同一個(gè)事業(yè)者不能給予指定。修改法律以后嚴(yán)格執(zhí)行了追究法律責(zé)任，有違法行為的事業(yè)所等被追究行政責(zé)任的情況較多，比如從2000年到2006年之間因虛假申請(qǐng)等各種理由而被取消的事業(yè)所的數(shù)目就達(dá)到400個(gè)以上。[54]

在提高或者維持護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量方面，需要制定有關(guān)人員體制以及職工資格的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并且由行政部門進(jìn)行定期監(jiān)督。與這種由行政部門來(lái)進(jìn)行的監(jiān)督相比，更重要的是，要通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)確保服務(wù)質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)用于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有效監(jiān)督的前提是要有利用者容易理解的信息披露。[55]為了達(dá)到這種目的，2005年修改之后提供護(hù)理服務(wù)的事務(wù)所有義務(wù)提供與自己護(hù)理服務(wù)有關(guān)的信息，需要公開的信息為：(1)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容；(2)提供護(hù)理服務(wù)的事業(yè)者及其設(shè)施的運(yùn)行狀態(tài)。事業(yè)者把這些信息向都道府縣報(bào)告，而都道府縣根據(jù)報(bào)告的內(nèi)容讓其指定的調(diào)查機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查，然后由都道府縣指定的信息公開中心披露與護(hù)理服務(wù)有關(guān)的信息。除了事業(yè)所的信息披露之外，都道府縣還可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集信息。由此一來(lái)，護(hù)理服務(wù)的利用者通過(guò)兩個(gè)不同的渠道可以獲取與護(hù)理有關(guān)的信息：一個(gè)是事業(yè)者自己公開的信息，第二個(gè)是都道府縣調(diào)查的信息。根據(jù)這些信息，利用者可以更好地對(duì)事業(yè)者進(jìn)行選擇。*但是實(shí)際上利用信息的比例只是百分之幾而已，因?yàn)樾畔?duì)利用者來(lái)說(shuō)用處不大，連專家也很難理解這些信息，這就是利用比例很低的原因。結(jié)城康博：《日本の介護(hù)システム》，第184頁(yè)。信息披露使利用者滿足自己的需求，同時(shí)信息披露因?yàn)樽约旱呢?fù)面信息也要公開，因而事業(yè)者的犯罪傾向減少。

除了上述的由行政部門進(jìn)行的監(jiān)督和信息披露的手段之外，為了防止違法行為的發(fā)生可能還需要通過(guò)利用公益訴訟等司法手段。比如在大阪，為了返還事業(yè)者獲取的違法所得，住民對(duì)社會(huì)福利法人設(shè)立的護(hù)理事業(yè)所提起公益訴訟(住民訴訟)，法院判決了市政府可以要求法人返還不正當(dāng)利益，這種司法手段尤其是私法上的救濟(jì)在以后可能更加重要。[56]

五、日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的問(wèn)題

(一)市場(chǎng)原理的問(wèn)題

如前文介紹的那樣，日本以前的護(hù)理制度是以行政為中心，而把它改為有民間企業(yè)等的參與的更靈活的護(hù)理制度是日本護(hù)理制度的一個(gè)發(fā)展方向。*雖然護(hù)理保險(xiǎn)的構(gòu)建是民間主導(dǎo)和地方主導(dǎo)色彩濃厚的改革，而國(guó)家并未扮演主要角色，但還是需要保留較大的影響力，這是因?yàn)閲?guó)家的財(cái)政困難比較突出所以要嚴(yán)格控制財(cái)政支出。為了達(dá)到該目的，國(guó)家通過(guò)解釋護(hù)理報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制護(hù)理服務(wù)的利用。雖然護(hù)理保險(xiǎn)制度賦予地方政府較大的權(quán)力，但是還是存在一些問(wèn)題，比如它不提供直接的服務(wù)而是專門從事管理保險(xiǎn)財(cái)政和監(jiān)督事業(yè)者的工作，也因此失去了對(duì)事業(yè)者和利用者之間矛盾的調(diào)解能力，僅僅成為了一個(gè)管理者。結(jié)城康博：《介護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)からの検証》，第204頁(yè)。日本社會(huì)保障以及護(hù)理保險(xiǎn)的變遷是在大的背景之下發(fā)生的，它是由日本的社會(huì)少子化、老齡化、三口之家化以及女性更多的參與到社會(huì)活動(dòng)中等因素造成的。但是同時(shí)，日本的社會(huì)保障財(cái)政極不樂(lè)觀需要改善，因此需要護(hù)理的民營(yíng)化，進(jìn)而構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度。

日本從20世紀(jì)80年代開始民營(yíng)化就已經(jīng)是一個(gè)潮流了，而進(jìn)入21世紀(jì)以后組建了小泉內(nèi)閣，他們以引進(jìn)民間力量以及打造小政府為目標(biāo)進(jìn)行改革，護(hù)理服務(wù)行業(yè)也不例外。他們?cè)谧o(hù)理服務(wù)行業(yè)當(dāng)中也要引進(jìn)民間企業(yè)等，用于市場(chǎng)原理來(lái)改善護(hù)理服務(wù)行業(yè)。護(hù)理保險(xiǎn)制度的最大特點(diǎn)為最大限度地利用市場(chǎng)原理，這也是該制度的最大目標(biāo)。而他們認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)制度的采用會(huì)促進(jìn)事業(yè)者數(shù)目的增加，利用者的選擇范圍也會(huì)擴(kuò)大。事實(shí)上護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺(tái)之后提供服務(wù)的營(yíng)利性企業(yè)不斷增加，各種主體參與護(hù)理服務(wù)行業(yè)，我們對(duì)此給予一個(gè)很好的評(píng)價(jià)。但是，民間的利用也存在各種問(wèn)題。比如營(yíng)利性企業(yè)的增加會(huì)導(dǎo)致大部分的市町村等行政性團(tuán)體從護(hù)理服務(wù)行業(yè)退出，行政性團(tuán)體退出了以后他們只從事制定護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃以及管理保險(xiǎn)財(cái)政等方面的工作。但是行政性團(tuán)體沒(méi)有直接從事提供護(hù)理服務(wù)，這減小了地方政府對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行當(dāng)中的各種問(wèn)題的調(diào)解能力。[57]對(duì)此有些人認(rèn)為應(yīng)該把民間服務(wù)事業(yè)者所做的部分和市町村所做的部分分開來(lái)，讓市町村對(duì)被保險(xiǎn)人或者事業(yè)者進(jìn)行援助，或者事業(yè)者和利用者之間的合同不完善，并且有緊急情況的由市町村來(lái)個(gè)別處理。[58]另外，民間企業(yè)自然的追求營(yíng)利，容易劣化其服務(wù)質(zhì)量，也會(huì)容易導(dǎo)致違法行為的發(fā)生。為了解決服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，可能需要建立內(nèi)部通報(bào)制度以及與防止老年人虐待有關(guān)的法律制度。另外民營(yíng)化可能會(huì)造成很難向低收入者提供服務(wù)等問(wèn)題，實(shí)際上在日本向低收入者提供服務(wù)的設(shè)施基本上沒(méi)有增加。

如上所述，在日本護(hù)理保險(xiǎn)制度促進(jìn)了護(hù)理的民營(yíng)化，同時(shí)也產(chǎn)生了各種問(wèn)題。但是與這種問(wèn)題相比更重要也更本質(zhì)的問(wèn)題是促進(jìn)民營(yíng)化的市場(chǎng)原理本身?yè)碛械膯?wèn)題，即市場(chǎng)原理和護(hù)理行業(yè)之間的適應(yīng)性問(wèn)題。利用市場(chǎng)原理有很多好處，這是不能否定的，但是與此同時(shí)市場(chǎng)原理并不完美也是不能否定的。護(hù)理是對(duì)人的服務(wù)，與人的生命有關(guān)的服務(wù)，與醫(yī)療和教育一樣，不能完全等同于營(yíng)利性活動(dòng)。市場(chǎng)原理的利用可能存在以下的本質(zhì)上的問(wèn)題：

1.市場(chǎng)的失敗

利用市場(chǎng)原理有信息不對(duì)稱以及如何解決不公正、實(shí)現(xiàn)分配平等等問(wèn)題，尤其是缺乏分配平等最后會(huì)造成市場(chǎng)重視的機(jī)會(huì)平等的缺乏。市場(chǎng)主義強(qiáng)烈追求效率，而這種市場(chǎng)原理的傾向會(huì)產(chǎn)生弱肉強(qiáng)食現(xiàn)象也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)弱者的增加。為了防止市場(chǎng)的失敗，即社會(huì)階層之間的差距拉大的問(wèn)題，這就是社會(huì)保障制度存在的意義。它的價(jià)值取向和市場(chǎng)原理的價(jià)值取向是完全不同的，社會(huì)保障制度擁有減小社會(huì)階層之間的差距的功能，如果由市場(chǎng)原理來(lái)運(yùn)行，其結(jié)果是什么樣的呢？

基于完全由市場(chǎng)原理施行社會(huì)保障可能造成很多的問(wèn)題，具體來(lái)講對(duì)貧困群體的服務(wù)的缺少、擴(kuò)大地方之間的差距，另外與老年人簽訂合同時(shí)他們往往缺乏簽訂合同的能力。對(duì)于僅僅是通過(guò)監(jiān)護(hù)人制度的完善來(lái)完全解決這些問(wèn)題的效果，也存在很大的疑問(wèn)。

彌補(bǔ)以上的市場(chǎng)的失敗需要的是公和私之間角色的適當(dāng)分開。建立護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的之一是引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)原理來(lái)最大限度的利用其優(yōu)點(diǎn)，因而增加事業(yè)者的數(shù)目，擴(kuò)大利用者的選擇余地。如上所述，事實(shí)上提供服務(wù)的營(yíng)利性企業(yè)、NPO法人有所增加，而大部分的行政性團(tuán)體退出服務(wù)部門。他們退出了之后專門從事監(jiān)管等方面，但是他們沒(méi)有直接參與服務(wù)，失去了調(diào)劑矛盾的功能。[59]這就是一種角色失敗的情況。

要解決因市場(chǎng)的失敗而對(duì)貧困群體進(jìn)行的服務(wù)缺乏的問(wèn)題至少需要建立兩種體系：一個(gè)是用于競(jìng)爭(zhēng)原理進(jìn)行服務(wù)的體系，第二個(gè)是以救濟(jì)社會(huì)弱者為目的的作為“公共物品”的與競(jìng)爭(zhēng)原理不同的服務(wù)體系。[60]所以可能需要把服務(wù)體系分開為市町村委托民間的事業(yè)者來(lái)提供服務(wù)的部分和由市町村來(lái)直接提供或者干預(yù)的部分。而后者體系中市町村主要要做的是對(duì)被保險(xiǎn)人或者事業(yè)者的援助，以及對(duì)合同制度不能應(yīng)對(duì)的緊急情況的個(gè)別處理。[61]

2.價(jià)值觀的喪失

原來(lái)由政府部門建立社會(huì)安全網(wǎng)造成了嚴(yán)重的財(cái)政問(wèn)題，也造成了行政部門的腐敗與效率低下。同樣作為行政措施的護(hù)理服務(wù)也存在著財(cái)政困難、效率低下和腐敗等問(wèn)題。為了克服這些問(wèn)題，日本引進(jìn)了市場(chǎng)原理。由此可見政府部門實(shí)施的包括護(hù)理制度在內(nèi)的社會(huì)保障制度存在各種問(wèn)題，但更大的問(wèn)題可能是社會(huì)價(jià)值觀沒(méi)有被嵌入到這種社會(huì)保障制度之中。因而作為社會(huì)安全網(wǎng)的社會(huì)保障制度與其名字一樣只是為了維持社會(huì)安全而已，它不具有對(duì)人的尊嚴(yán)、對(duì)生命的畏懼等價(jià)值觀，只是宏觀上的為維持社會(huì)穩(wěn)定而存在的機(jī)制。如上所述，護(hù)理是對(duì)人的服務(wù)，是和護(hù)理的人與被護(hù)理的人的情感有關(guān)的服務(wù)。由政府部門來(lái)實(shí)施的社會(huì)保障和應(yīng)用市場(chǎng)原理的社會(huì)保障都缺少這種情感的因素，即缺少價(jià)值觀。尤其是由企業(yè)進(jìn)行的與社會(huì)保障有關(guān)的服務(wù)更傾向于追求利益，容易導(dǎo)致缺乏對(duì)人的尊嚴(yán)等價(jià)值觀。因此，我們可以認(rèn)為政府提供的機(jī)械般的或者企業(yè)提供的追求營(yíng)利的社會(huì)保障不能成為真正意義上的社會(huì)保障。

3.個(gè)人主義與共同體主義的融合

市場(chǎng)原理具備著濃厚的個(gè)人主義色彩，市場(chǎng)原理假定平等的個(gè)人的存在和他們的活動(dòng)的有效性。當(dāng)然，現(xiàn)在的社會(huì)活動(dòng)當(dāng)中除了個(gè)人的活動(dòng)以外，公司法人等團(tuán)體在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中扮演著重要的角色。但是從市場(chǎng)原理主義者的角度來(lái)說(shuō)，這種作為團(tuán)體的公司也是彌補(bǔ)個(gè)人的集合體中的或者個(gè)人之間的合同的一種工具即“合同之束”。與此相反社會(huì)保障的根本原理是社會(huì)的連帶原理，它有濃厚的集體主義或者共同體主義的色彩。在過(guò)去，基本所有地區(qū)的住民之間有相互幫助的功能，當(dāng)時(shí)它在社會(huì)保障當(dāng)中扮演著重要的角色。而現(xiàn)代社會(huì)中，在社會(huì)保障中還仍然強(qiáng)調(diào)地域社會(huì)的角色，從這種情況來(lái)看社會(huì)保障不應(yīng)該脫離共同體主義色彩。*現(xiàn)在OECD各國(guó)的護(hù)理政策之一是盡量讓老年人在家中生活下去，而這種政策也迎合了老年人的意愿。増?zhí)镅艜常骸妒澜绀谓樽o(hù)保障》，第11頁(yè)。因此這種共同體主義色彩濃厚的社會(huì)保障和現(xiàn)在社會(huì)當(dāng)中的一種潮流，即護(hù)理保險(xiǎn)擁有的市場(chǎng)主義和個(gè)人主義如何融合起來(lái)是將來(lái)的一個(gè)課題。

雖然利用市場(chǎng)原理對(duì)有效提高社會(huì)保障的效力是一個(gè)很重要的手段，但是如果在某種社會(huì)中的社會(huì)保障體系里不存在任何價(jià)值體系，那么這種社會(huì)很有可能會(huì)崩潰。為了防止這種情況發(fā)生，可能需要更多的利用NGO等，對(duì)此本文如下部分還會(huì)涉及。

(二)其他問(wèn)題

如上所述，在日本進(jìn)行了幾次《護(hù)理保險(xiǎn)法》的修改，但是這些修改還是不能完全完善《護(hù)理保險(xiǎn)法》，因而對(duì)它的批判還是很多的。除了以上的市場(chǎng)原理的問(wèn)題之外這些批判還包括以下內(nèi)容：*除了以上的內(nèi)容之外還存在很多批判，比如林泰則認(rèn)為“這一次修改法案不能認(rèn)為是根本性的解決與完善護(hù)理保險(xiǎn)制度上存在的矛盾，也不能認(rèn)為解決了利用者家族以及從事護(hù)理服務(wù)的人們所面臨的困難，相反它規(guī)定了控制給付的內(nèi)容，進(jìn)而可能加大困難程度?！绷硗饬痔﹦t認(rèn)為更具體的問(wèn)題為以下五點(diǎn)：(1)預(yù)防給付的修改使情況更糟糕(地區(qū)援助事業(yè)的財(cái)政來(lái)源是護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政，但是其預(yù)算限定為護(hù)理給付費(fèi)的3%，因而在財(cái)政上運(yùn)營(yíng)約束較多，而這次修改沒(méi)有涉及這種預(yù)算問(wèn)題)；(2)利用者負(fù)擔(dān)可能會(huì)增加(給付補(bǔ)貼要件更嚴(yán)格了，并在多人間病房的給付范圍方面要重新考慮，因?yàn)檫@些事情并不是法律事項(xiàng)，所以這次修改沒(méi)有對(duì)此做出規(guī)定。這種情況下利用者的負(fù)擔(dān)可能會(huì)增加)；(3)制度上存在的根本問(wèn)題還沒(méi)得到改善(一般而言收入較低的群體更需要護(hù)理，因此減輕低收入者的負(fù)擔(dān)是要重點(diǎn)討論的問(wèn)題，但是在現(xiàn)行的費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，這次修改沒(méi)有做出根本性的改善)；(4)新的對(duì)策也不太理想(修改法規(guī)定了有關(guān)新的業(yè)務(wù)、對(duì)應(yīng)癡呆癥、改善居住環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量、提高護(hù)理人員的待遇等的措施，但是實(shí)施這些措施的前提條件為不增加公費(fèi)負(fù)擔(dān)的比例，因而這些措施的效果只能是有限的或者這些措施的實(shí)施會(huì)以犧牲以往的措施效力為前提)；(5)給付和保險(xiǎn)費(fèi)用之間的矛盾沒(méi)有解決(現(xiàn)在可以預(yù)測(cè)到的高額的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)低層老百姓來(lái)說(shuō)是很重的負(fù)擔(dān)，對(duì)此都道府縣可以用“財(cái)政算定化基金”來(lái)減緩提高保險(xiǎn)費(fèi)。但是如何使用基金是由都道府縣來(lái)決定，因此這可能會(huì)使都道府縣之間在保險(xiǎn)費(fèi)用金額方面存在區(qū)別)。林泰則：《介護(hù)保険法2011年改定の概要と問(wèn)題點(diǎn)》，《民醫(yī)連醫(yī)療》，2011年5月號(hào)(465號(hào))，第46-47頁(yè)。椋野美智子認(rèn)為“這次修改沒(méi)有涉及有關(guān)基本生活所需的方面”，另外她還認(rèn)為“在這次修改中有關(guān)事業(yè)的新設(shè)立等內(nèi)容，但是這些只不過(guò)是任意性規(guī)定，再說(shuō)這次修改中有很多是委托地方政府的內(nèi)容，而他們的裁量權(quán)較大?！遍Ｒ懊乐亲樱骸督樽o(hù)保険法改正―問(wèn)われる市町村の力量》，《週刊社會(huì)保障》，2011年8月29日號(hào)(2642號(hào))，第37頁(yè)。

1.有關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的地區(qū)之間的差距

在保險(xiǎn)費(fèi)用方面，如果保險(xiǎn)人不是被雇傭人則根據(jù)他所在的市町村其負(fù)擔(dān)的費(fèi)用有區(qū)別。保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)被保險(xiǎn)人所在地居住的被指定要護(hù)理等的人所占比例決定的，因而被護(hù)理的人較多的地區(qū)他們必然要負(fù)擔(dān)較多的保險(xiǎn)費(fèi)了。比如從2006年到2009年有關(guān)第一號(hào)被保險(xiǎn)人方面，在日本保險(xiǎn)費(fèi)用最高的地區(qū)為每個(gè)月6100日元，而最便宜的地區(qū)為每個(gè)月2200日元，二者之間的差距約2.8倍。[62]

2.難以確保工作人員

從事護(hù)理服務(wù)的人員不足這也是較大的問(wèn)題。比如2005年的統(tǒng)計(jì)表明，在與護(hù)理有關(guān)的職業(yè)當(dāng)中職工離職的比例為20.2%，而其中約四成的人是在一年之內(nèi)離職的。與全國(guó)勞工平均離職比例17.5%相比，這已經(jīng)是很高的比例了，這與此類工作的報(bào)酬較低有關(guān)。[63]因?yàn)槿毡颈就寥藛T很難確保，所以分別從2008年和2009年開始引進(jìn)印度尼西亞和菲律賓的護(hù)理人員，但是與日本的職工相比，還存在諸如對(duì)他們進(jìn)行的教育和培養(yǎng)更難、他們很難找到正式工作等較多問(wèn)題。比如在現(xiàn)行的法律制度下，如果外國(guó)護(hù)理人員候選人沒(méi)有通過(guò)國(guó)家考試只能回國(guó)。對(duì)老年設(shè)施來(lái)說(shuō)因?yàn)橥鈬?guó)人不太適應(yīng)日本文化也不懂日語(yǔ)，因此由他們進(jìn)行護(hù)理工作，老年設(shè)施就面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題使日本養(yǎng)老院等設(shè)施更加保守，而在2010年日本引進(jìn)的印度尼西亞人不到100人。[64]

3.財(cái)政問(wèn)題

首先要考慮的問(wèn)題是保險(xiǎn)費(fèi)的問(wèn)題。在某個(gè)國(guó)家20歲以上就要支付保險(xiǎn)費(fèi)，而在日本40歲以上被保險(xiǎn)人才有義務(wù)支付保險(xiǎn)費(fèi)，就此而言，日本支付費(fèi)用的人數(shù)比例較低。其次，要考慮能夠享受護(hù)理的范圍，與韓國(guó)和德國(guó)相比，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定的要護(hù)理、要援助的范圍較大，因而很多人可以被指定為要護(hù)理等，他們也會(huì)因此享受護(hù)理保險(xiǎn)。與其他國(guó)家相比，在日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的框架內(nèi)，可以享受給付的人相對(duì)較多。再者，隨著老齡化加劇可以預(yù)測(cè)到日本要護(hù)理、要援助的人數(shù)會(huì)增加。但是相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求較小的40歲以上65歲以下的第二號(hào)保險(xiǎn)人的人數(shù)會(huì)減少，這種情況肯定會(huì)導(dǎo)致支出的增加和收入的減少。

在日本存在支付保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)比例較低、享受護(hù)理的范圍較大、老齡化加劇等問(wèn)題，這使財(cái)政問(wèn)題會(huì)更加嚴(yán)峻。2005年修改《護(hù)理保險(xiǎn)法》時(shí)，為了改善財(cái)政問(wèn)題，采取了重視預(yù)防護(hù)理的方針，但是僅僅根據(jù)這種政策很難解決財(cái)政問(wèn)題。[65]因此，為了解決不斷擴(kuò)大的保險(xiǎn)財(cái)政問(wèn)題，需要采取幾個(gè)對(duì)策：

首先是增加保險(xiǎn)費(fèi)收入，可能需要將被保險(xiǎn)人的年齡從現(xiàn)在的40歲以上下降到20歲以上。此外還需要提高保險(xiǎn)費(fèi)，也需要提高護(hù)理服務(wù)的效率等。但這種措施會(huì)加重公民的負(fù)擔(dān)進(jìn)而會(huì)面臨公民的激烈反對(duì)，從而導(dǎo)致該措施很難落實(shí)。除了提高保險(xiǎn)費(fèi)等辦法之外，還可以采取的是增加國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，但是該措施會(huì)增加國(guó)家債務(wù)，最后會(huì)導(dǎo)致護(hù)理保險(xiǎn)的崩潰。[66]因此較好的措施還是通過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)提高等，由護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)維持護(hù)理財(cái)政，進(jìn)而順利進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，而不是通過(guò)增加國(guó)家補(bǔ)貼維護(hù)護(hù)理財(cái)政，這對(duì)日本護(hù)理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展是有利的。

其次，需要考慮給付方式的多樣化?，F(xiàn)在日本采用的給付方式為現(xiàn)物給付，但是在奧地利給付方式主要為現(xiàn)金給付，而在德國(guó)、瑞典，家庭成員或親戚進(jìn)行護(hù)理時(shí)會(huì)給付他們一定費(fèi)用作為護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)貼。[67]不斷擴(kuò)大的財(cái)政問(wèn)題，其原因之一可能是日本護(hù)理保險(xiǎn)制度沒(méi)有規(guī)定與對(duì)家族進(jìn)行的護(hù)理提供現(xiàn)金給付。[68]如果提供護(hù)理服務(wù)的家族可以享受現(xiàn)金給付，那么他們委托外部服務(wù)的比例就會(huì)減少。而對(duì)家族護(hù)理的現(xiàn)金給付的金額與作為由外部事業(yè)者來(lái)提供的護(hù)理服務(wù)的報(bào)酬的現(xiàn)物給付的金額相比更低，利用者委托相對(duì)高額的外部服務(wù)的減少可能會(huì)有助于減輕財(cái)政問(wèn)題。德國(guó)的財(cái)政問(wèn)題沒(méi)有日本那么嚴(yán)重，這種情況也說(shuō)明了現(xiàn)金給付方式的合理性。

第三，需要重新考慮護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。如上所述，與德國(guó)等國(guó)家不同，日本的護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)并非一體，它更具有獨(dú)立性，這造成保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、事業(yè)者、審查機(jī)關(guān)之間的事務(wù)成本的增加，與其他國(guó)家相比需要更多的成本。為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，就需要設(shè)計(jì)更簡(jiǎn)潔的制度。[69]

4.家庭成員的沉重負(fù)擔(dān)

日本護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)過(guò)了10多年的歲月，該保險(xiǎn)制度的主要目的之一是減輕家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，但是家庭成員的負(fù)擔(dān)仍然很重。提供護(hù)理服務(wù)的人中有60%的人與被護(hù)理的人一起住，而這種提供護(hù)理的人中有60%以上是60歲以上的年齡較高的人。因此在日本，所謂的“老老護(hù)理”有相當(dāng)高的比例存在。另外，以提供護(hù)理服務(wù)為由而跳槽到工作量較小的單位以及離職的人數(shù)從2006年10月到2007年9月的1年之間達(dá)到144800人，其中女性占了80%以上。因?yàn)樵诂F(xiàn)行的護(hù)理保險(xiǎn)制度之下需要護(hù)理的人享受的包括訪問(wèn)護(hù)理在內(nèi)的護(hù)理時(shí)間有限，因此訪問(wèn)護(hù)理很難滿足人們的需求，尤其是要護(hù)理等級(jí)較高的人的需求。比如要護(hù)理等級(jí)3以上的人一起居住的人需要整天護(hù)理的情況常見，重度程度最高的人即護(hù)理等級(jí)5的被護(hù)理人一起生活的半數(shù)以上家庭成員基本上要全天對(duì)他們進(jìn)行護(hù)理。*日本內(nèi)閣府：《平成24年版高齢社會(huì)白書》。2004年American Association of Retired Persons等進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表示在美國(guó)4440萬(wàn)的成年人提供了對(duì)父母或者配偶的護(hù)理，另外2007年的調(diào)查表示這些家庭成員進(jìn)行的護(hù)理，其經(jīng)濟(jì)價(jià)值達(dá)到3500億美元。増?zhí)镅艜常骸妒澜绀谓樽o(hù)保障》，第94頁(yè)。這種情況說(shuō)明家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān)是多么的沉重，如此沉重的主要原因之一為外面的低額老年設(shè)施因數(shù)量很少所以很難滿足廣大需求，不能讓所有希望入住的人都如愿入住。這主要原因是財(cái)政困難，即護(hù)理設(shè)施所需要的費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)或者政府部門的財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)提供，但是他們的財(cái)政還不能滿足需求。家庭成員如此困難，如果未對(duì)此采取任何措施，家庭成員也會(huì)垮掉。

除了減輕財(cái)政問(wèn)題還要考慮如何保護(hù)低收入者，如此看來(lái)也要對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的家庭成員提供現(xiàn)金給付，這是有必要的措施。雖然在日本護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)或者給付方面規(guī)定對(duì)保護(hù)低收入者提供優(yōu)惠，但是還是存在較多問(wèn)題。比如一般而言要護(hù)理的人非常貧窮時(shí)，其家庭成員和親戚也都貧窮。如果其家族和親戚很富裕，一般會(huì)對(duì)要護(hù)理人提供某些援助，所以要護(hù)理的人也不會(huì)陷入到非常貧困的地步。在要護(hù)理人和提供護(hù)理的人都是貧困人群的情況下，后者會(huì)花很多時(shí)間和精力來(lái)提供護(hù)理，所以這些家庭成員為了提供護(hù)理而不得不辭去工作或者跳槽去從事負(fù)擔(dān)較輕的工作，而他們的收入來(lái)源減少變得更加貧窮。但是在日本現(xiàn)行的制度之下，對(duì)于這種家庭成員不能提供現(xiàn)金給付，進(jìn)而貧窮的被護(hù)理人和家庭成員都陷入到更加貧窮的地步。在德國(guó)，由家庭成員來(lái)提供護(hù)理時(shí)他們除了可以得到現(xiàn)金給付之外，提供的護(hù)理期間可以等量轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納的期間，另外還能享受護(hù)理休假。[70]

如果日本也采用了這種制度那么除了財(cái)政問(wèn)題減輕以及家庭成員的負(fù)擔(dān)減輕之外，確保人員難的問(wèn)題有可能也會(huì)減輕。對(duì)此有人認(rèn)為，作為護(hù)理人員的家庭成員可以得到現(xiàn)金給付的做法較好，它會(huì)使公民遵守日本民法規(guī)定的對(duì)配偶的撫養(yǎng)義務(wù)，也會(huì)強(qiáng)化家族中家庭成員的連帶性。[71]因此，日本需要采取現(xiàn)金給付的措施。*如何參考德國(guó)的現(xiàn)金給付方式，對(duì)此日本有些學(xué)者認(rèn)為實(shí)施現(xiàn)金給付有兩個(gè)難點(diǎn)：其一是家庭成員很難提供恰到好處的護(hù)理，其二是很難判斷給付的金額是否合適，這與他們反對(duì)現(xiàn)金給付有關(guān)。堤修三：《介護(hù)保険の意味論》，第43頁(yè)。但是筆者認(rèn)為這種看法無(wú)視了家庭成員的沉重負(fù)擔(dān)，對(duì)此中國(guó)有些學(xué)者認(rèn)為中國(guó)將來(lái)引進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)需要實(shí)施現(xiàn)金給付。劉金濤、陳樹文：《構(gòu)建我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度》，載《財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究》，2012(3)。

5.復(fù)雜的護(hù)理保險(xiǎn)制度

護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了幾次修改，越修改就越復(fù)雜。與韓國(guó)、德國(guó)的制度相比它是非常復(fù)雜的制度體系，比如被保險(xiǎn)人分兩種，而各自的保險(xiǎn)給付的范圍、保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)定以及繳納保險(xiǎn)費(fèi)的方法都不同。[72]所以利用者很難判斷需要什么樣的服務(wù)，被保險(xiǎn)人也很難理解保險(xiǎn)費(fèi)是否合理等方面的事項(xiàng)。作為保險(xiǎn)人的市町村，其負(fù)責(zé)人、實(shí)施護(hù)理服務(wù)的各個(gè)事業(yè)者或者它們的職工也難以理解這種復(fù)雜的制度。護(hù)理保險(xiǎn)制度也是一種法律制度，因而作為法律，它應(yīng)該具有較強(qiáng)的明確性。社會(huì)保障法的明確性是指：(1)法律法規(guī)的內(nèi)容要非常明確，要達(dá)到權(quán)利主體易于理解的程度；(2)權(quán)利主體可以明確地認(rèn)識(shí)到自己在社會(huì)保障法上的地位；(3)從事社會(huì)保障行政的人員對(duì)有關(guān)社會(huì)保障的法律擁有明確的認(rèn)識(shí)，也能夠明確地處理相應(yīng)情況。滿足了這三個(gè)前提，法律才具有明確性。[73]現(xiàn)在看來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)制度是否滿足這種明確性還存在很大的疑問(wèn)。對(duì)于從事護(hù)理服務(wù)的人以及利用護(hù)理的人易于理解的法律制度的建立，行政部門責(zé)無(wú)旁貸，也要對(duì)制度的解釋方面的說(shuō)明負(fù)責(zé)。

(三)解決問(wèn)題的原則

以上介紹的日本護(hù)理保險(xiǎn)制度存在各種問(wèn)題，比如市場(chǎng)的失敗、有關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)的地域間的區(qū)別、財(cái)政短缺、很難確保護(hù)理人員以及家庭成員負(fù)擔(dān)沉重等。這些問(wèn)題的存在表明了該制度需要大幅度的改善，但是從在根本上解決問(wèn)題的角度來(lái)看，這些問(wèn)題表明了原來(lái)由政府部門來(lái)進(jìn)行的社會(huì)保障制度的局限性，也說(shuō)明了現(xiàn)在要進(jìn)行的利用市場(chǎng)原理由民間企業(yè)等主體來(lái)進(jìn)行的社會(huì)保障制度的局限性。在日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度之下的護(hù)理服務(wù)體系并不完全是利用市場(chǎng)原理來(lái)建構(gòu)的，也不是通過(guò)政府直接干預(yù)形成的，因而這種市場(chǎng)可以視為一種準(zhǔn)市場(chǎng)。*準(zhǔn)市場(chǎng)是為了實(shí)現(xiàn)效率政府，把企業(yè)使用的經(jīng)營(yíng)管理技術(shù)和市場(chǎng)原理應(yīng)用到政府活動(dòng)領(lǐng)域的新公共經(jīng)營(yíng)手段。準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制的核心是服務(wù)供給者和購(gòu)買者的分離、服務(wù)利用者和資金支付的分離、公共服務(wù)的利用者從依存者轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂羞x擇權(quán)的主動(dòng)者。高春蘭：《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中政府與市場(chǎng)的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制研究——以日本和韓國(guó)經(jīng)驗(yàn)為例》，載《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》，2012(8)。但是護(hù)理服務(wù)的最根本原理是應(yīng)當(dāng)不同于由政府來(lái)進(jìn)行的社會(huì)保障之中存在的，也應(yīng)當(dāng)不同于市場(chǎng)原理或者準(zhǔn)市場(chǎng)原理。在進(jìn)行護(hù)理的主體方面，除了企業(yè)和政府之外還需要由其他主體來(lái)提供服務(wù)，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)企業(yè)活動(dòng)或者政府干預(yù)來(lái)提供的服務(wù)很難包含社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)擁有的價(jià)值取向。社會(huì)保障或者護(hù)理制度與人們的生活有著密切的關(guān)聯(lián)性，因而他們應(yīng)當(dāng)擁有人性和人權(quán)等價(jià)值取向。人是很難單獨(dú)活下去的，即使他能單獨(dú)活下去，那么他的人生可能沒(méi)有很大的意義。尤其是提供護(hù)理服務(wù)時(shí)人和人之間的情感等因素應(yīng)當(dāng)被重視。個(gè)人主義的思想很難全面考慮到人與人間的情感因素等。這種情形表明以個(gè)人主義思想為基礎(chǔ)的市場(chǎng)原理來(lái)構(gòu)筑的社會(huì)保障制度的局限性，同時(shí)由國(guó)家來(lái)構(gòu)筑的社會(huì)保障制度，它的主要目的僅僅是社會(huì)的穩(wěn)定和安全，因此這種社會(huì)保障制度也缺少了應(yīng)有的價(jià)值觀，由此可見國(guó)家來(lái)進(jìn)行的護(hù)理保險(xiǎn)制度也存在了局限性。從這種觀點(diǎn)來(lái)看我們需要的護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)具有兩個(gè)特點(diǎn)：第一個(gè)是共同體主義特點(diǎn)，基于該主義構(gòu)建的護(hù)理保險(xiǎn)制度并不是從以個(gè)人主義為基礎(chǔ)的市場(chǎng)原理的視點(diǎn)構(gòu)建的；第二個(gè)是地方主義特點(diǎn)，基于該主義構(gòu)建的護(hù)理保險(xiǎn)制度并不是從政府干預(yù)的視點(diǎn)構(gòu)建的，而應(yīng)該是基于民眾的意愿構(gòu)建的。第二個(gè)特點(diǎn)即地方主義的色彩在一定程度上體現(xiàn)在了日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度中，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的一個(gè)原則為地方分權(quán)，我們對(duì)此給予好評(píng)，但是可能還需要進(jìn)一步改善。

我們需要共同體主義和地方主義的要素都包含的護(hù)理保險(xiǎn)制度，那么擁有這些要素并且能夠扮演提供護(hù)理服務(wù)的最好的角色是哪一個(gè)主體呢？我們認(rèn)為是非政府組織。提供護(hù)理服務(wù)的主體應(yīng)當(dāng)擁有某種價(jià)值觀，從這一角度來(lái)看，非政府組織滿足了這一條件，這是因?yàn)榉钦M織的成員都擁有某種價(jià)值觀，因而由他們來(lái)提供的服務(wù)自然包含著某種價(jià)值觀。他們還會(huì)發(fā)揮以下作用：(1)非政府組織是一種民間組織，參與者可以志愿提供一定量服務(wù)，所以財(cái)政問(wèn)題也可以緩解；(2)非政府組織追求的不是盈利而是服務(wù)，所以他們給行政部門行賄或者尋租問(wèn)題相對(duì)減少，行政部門的腐敗問(wèn)題也會(huì)解決；(3)民間企業(yè)過(guò)分的追求盈利會(huì)造成違法行為，但是非政府組織進(jìn)行的活動(dòng)中，例如虛報(bào)謊報(bào)等違法行為也可能會(huì)大幅度減少。非政府組織在具備以上優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，很多非政府組織的活動(dòng)與他們所在的地域有密切的關(guān)系，也擁有共同主義的色彩。從上述情況來(lái)看，相比由政府來(lái)進(jìn)行的社會(huì)保障以及由民間企業(yè)來(lái)進(jìn)行的社會(huì)保障，更多的非政府組織的活動(dòng)會(huì)打破前面二者的局限性，因而可以利用多少非政府組織就是解決現(xiàn)行存在的護(hù)理問(wèn)題的關(guān)鍵之一。非政府組織的重要性是各國(guó)都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到的，比如在英國(guó)根據(jù)福祉多元主義，提供護(hù)理服務(wù)的主體也多元化了，即包含政府有關(guān)的部門、民間非盈利部門以及民間企業(yè)部門等，多元化的服務(wù)也被大多數(shù)人認(rèn)可。英國(guó)在1990年進(jìn)行的Community Care改革把地方政府的角色定為管理者和服務(wù)周圍環(huán)境的改善者，轉(zhuǎn)而從較好的有政府背景的機(jī)構(gòu)、民間企業(yè)以及非政府組織中選定更合適的服務(wù)機(jī)構(gòu)并委托他們對(duì)所需者提供服務(wù)。[74]現(xiàn)在法國(guó)營(yíng)利企業(yè)的護(hù)理市場(chǎng)占有率為80%左右，但是在居住服務(wù)方面，提供服務(wù)主體中民間非營(yíng)利組織占了75%，而營(yíng)利企業(yè)的比例僅僅為5%。另外2003年法國(guó)有6376個(gè)養(yǎng)老院和2975個(gè)老年人公寓，其中由非營(yíng)利組織來(lái)管理的為30%左右。在德國(guó)非營(yíng)利組織貢獻(xiàn)也比較大，尤其是天主教系統(tǒng)的DeutscherCaritasverband(DCV)和新教系統(tǒng)的DiakonischesWerk der EKD(DW)擁有整個(gè)德國(guó)的網(wǎng)絡(luò)。[75]1998年日本制定了《特定非營(yíng)利活動(dòng)促進(jìn)法(NPO法)》，該法允許服務(wù)事業(yè)機(jī)構(gòu)取得法人格，因而促進(jìn)了NPO法人向護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的進(jìn)入。在護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建方面如“一萬(wàn)人市民委員會(huì)”等NPO法人的貢獻(xiàn)也不能忽視，因?yàn)檫€有“使老年社會(huì)好起來(lái)的女性之會(huì)”“癡呆癥的人和其家屬的會(huì)”“繼續(xù)發(fā)展護(hù)理保險(xiǎn)的1000萬(wàn)人之輪”“市民福祉信息辦公室蓮花”“市民福祉團(tuán)體全國(guó)協(xié)議會(huì)”“保護(hù)老年人人權(quán)的市民之會(huì)”等很多市民團(tuán)體，它們對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和分析并向政府部門提供政策建議。比如有些團(tuán)體分派委員到厚生勞動(dòng)省社會(huì)保障審議會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)部會(huì)以及社會(huì)保障審議會(huì)給付費(fèi)分會(huì)等政府部門的審議會(huì)。[76]這些情況說(shuō)明了在監(jiān)督護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面，非政府組織會(huì)扮演很重要的角色。

六、中國(guó)的護(hù)理現(xiàn)狀與日本的共同點(diǎn)以及構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)

(一)中國(guó)的護(hù)理現(xiàn)狀

世界各國(guó)社會(huì)的老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，中國(guó)與日本一樣，人口老齡化是個(gè)大問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第六次全國(guó)人口普查顯示，中國(guó)60歲以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%，分別比2000年上升了2.93個(gè)百分點(diǎn)和1.91個(gè)百分點(diǎn)。且今后每年以100萬(wàn)人的速度增加，到2020年，60歲以上老年人口將達(dá)到2.48億人，老齡化水平將達(dá)到17.17%，其中80歲以上的老年人口將達(dá)到3067萬(wàn)人，占60歲以上老年人口的12.37%。到2023年，60歲以上的老年人口數(shù)量將增加到2.7億人，到2050年，60歲以上老年人口總量將超過(guò)4億人，老齡化水平超過(guò)30%，其中80歲以上老年人口將達(dá)到9448萬(wàn)人，占60歲以上老年人口的21.78%。[77]

老齡化的激化又會(huì)影響到老年人的護(hù)理問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)60歲及以上老人的平均預(yù)期生存年數(shù)為16.46年，其中有5.20年為健康期，占余壽的31.59%；11.26年為非健康期，占余壽的68.41%。喪失生活能力的人群主要集中在65歲以上老人中，而老人中喪失生活自理能力者則占所有年齡段喪失生活自理能力者的60%，人口老齡化和高齡化伴隨而來(lái)的是護(hù)理需求的明顯增加。[78]中國(guó)政府已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性。中國(guó)國(guó)務(wù)院《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》表明“自1999年我國(guó)步入老齡化社會(huì)以來(lái)，人口老齡化加速發(fā)展，老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快并日益呈現(xiàn)高齡化、空巢化趨勢(shì)，需要照料的失能、半失能老人數(shù)量劇增。”《2010年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》也表明中國(guó)老年人接受贍養(yǎng)比例為11.9%，據(jù)最新預(yù)測(cè)，2020年約3個(gè)勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)1個(gè)老人，2030年約2.5個(gè)勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)1個(gè)老人。[79]全國(guó)老齡辦2006年《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》預(yù)測(cè)，到21世紀(jì)下半葉，80歲及以上高齡老年人口規(guī)模將保持在8000-9000萬(wàn)人，高齡化水平為25%～30%，重度老齡化問(wèn)題將顯得越來(lái)越突出。據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心的楊團(tuán)等人對(duì)甘肅、山西、陜西3個(gè)省份的3個(gè)農(nóng)業(yè)縣的高齡老人群體的調(diào)查顯示，老年人的獨(dú)立生活能力差，高達(dá)44.3%的老人需要他人照護(hù)。[80]“十二五”時(shí)期中國(guó)將出現(xiàn)老年人口增長(zhǎng)高峰,60歲以上老人將由1.78億人增加到2.21億人,老年人口比例將由3.3%增加到16%。[81]根據(jù)另外一個(gè)調(diào)查預(yù)測(cè)，到2015年部分失能和完全失能的老年人將達(dá)4000萬(wàn)人,占總體老年人口的19.5%。目前城市完全失能老年人中,有照料需求的占77.1%;農(nóng)村完全失能老年人中,有照料需求的占1.8%。[82]另外據(jù)測(cè)算2020年到2050年中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理人數(shù)需求分別為：2020年1559.40萬(wàn)人，人口占比1.09%；2030年2554.75萬(wàn)人，人口占比1.72%；2040年3907.73萬(wàn)人，人口占比2.58%；2050年5306.84萬(wàn)人，人口占比3.44%。[83]這樣看來(lái)，中國(guó)與其他發(fā)達(dá)國(guó)家一樣老齡化的問(wèn)題非常嚴(yán)重，而將來(lái)這個(gè)問(wèn)題可能更加嚴(yán)重，因此隨著社會(huì)老齡化的激化老年人的護(hù)理是為了社會(huì)的穩(wěn)定而必不可少的，2005年以后在大連、蘭州、天津、深圳、南通以及北京等多地政府部門出臺(tái)了有關(guān)老年護(hù)理尤其是對(duì)貧困階層的老年人的護(hù)理的政策。[84]這些措施屬于地方政府的政策而且還沒(méi)有生成法律的形式，從法治的角度看這些問(wèn)題要通過(guò)法律制度的改善來(lái)解決。*政策方面，國(guó)家先后頒布并實(shí)施了《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005-2010年)》、《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》等，但是對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為“目前對(duì)老年護(hù)理的定位仍不明確，與醫(yī)療的界限也不清晰。”參見胡蘇云：《老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立研究——上海個(gè)案分析》，載《上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)》，2011(6)。

現(xiàn)在中國(guó)的老齡化比率要低于日本，但是中國(guó)老齡化速度也很快，2050年左右中國(guó)和日本的老齡化程度可能在同一水平。*參見“世界の高齢化率”，日本總務(wù)省網(wǎng)〈http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2012/zenbun/pdf/1s1s_5.pdf#search='%E9%AB%98%E9%BD%A2%E5%8C%96%E7%8E%87+%E6%97%A5%E6%9C%AC+%E4%B8%AD%E5%9B%BD'〉，最后訪問(wèn)日期2012-12-04日。鑒于日本以往的情形，中國(guó)也需要及早考慮與老年護(hù)理有關(guān)的對(duì)策，不能依靠傳統(tǒng)的由家族成員來(lái)進(jìn)行的護(hù)理為主的手段。*很多人指出日本在老齡化方面政府的政策出臺(tái)太晚了，對(duì)此沖藤典子認(rèn)為“‘提供護(hù)理’是從很早以前開始做的，與北歐諸國(guó)相比，日本‘新的時(shí)代需要新的對(duì)象’的認(rèn)識(shí)相當(dāng)落后，這是因?yàn)槿毡镜纳鐣?huì)老齡化太迅速，因而人們的認(rèn)識(shí)很難適應(yīng)實(shí)際變化”沖藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，巖波書店2010年版，第10-15頁(yè)。為了應(yīng)對(duì)中國(guó)的老齡化，有人認(rèn)為需要把由家庭來(lái)進(jìn)行的傳統(tǒng)的護(hù)理方式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)化的護(hù)理方式。有學(xué)者認(rèn)為“中國(guó)的老齡化是與社會(huì)變遷所導(dǎo)致的家庭養(yǎng)老功能弱化相伴而來(lái)的，如果獨(dú)生子女政策維持不變，養(yǎng)老方式由傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老為主，社會(huì)養(yǎng)老為輔，進(jìn)而發(fā)展為家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老并重，并最終演變?yōu)樯鐣?huì)養(yǎng)老為主，家庭養(yǎng)老為輔，將是一種必然趨勢(shì)”，全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室副主任閆青春也認(rèn)為“失能意味著什么？意味著老年人日常生活離不開人員照顧，也意味著專業(yè)化長(zhǎng)期照料和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)必須加快”。崔恒展、李宗華：《老齡化背景下的養(yǎng)老內(nèi)容研究》，載《山東社會(huì)科學(xué)》，2012(4)。現(xiàn)在很多中國(guó)人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性并主張護(hù)理的社會(huì)化，其主要背景為要護(hù)理的老年人和其家屬對(duì)護(hù)理設(shè)施及護(hù)理服務(wù)的極大需求和與其對(duì)應(yīng)的供給不足之間的矛盾。全國(guó)老齡工作委員會(huì)提供的一組數(shù)據(jù)表明，2005年老年市場(chǎng)需求為6000億元，2010年將達(dá)到1萬(wàn)億元，但是中國(guó)每年為老年人提供的產(chǎn)品還不足500億元。[85]民政部《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃(征求意見稿)》推算：“2020年我國(guó)老年人護(hù)理服務(wù)和生活照料的潛在市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)5000億元，可新增社會(huì)就業(yè)崗位超過(guò)710萬(wàn)個(gè)”。[86]民政部《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》也推算：2015年中國(guó)老年人護(hù)理服務(wù)和生活照料的潛在市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)4500億元，養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)崗位潛在需求將超過(guò)500萬(wàn)個(gè)。魏華林等的研究也表明存在巨大的潛在市場(chǎng)，根據(jù)該研究預(yù)計(jì)2050年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用按照低、中、高三檔分別為11.26萬(wàn)億元、23.96萬(wàn)億元和50.25萬(wàn)億元，分別為2010年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的56.34倍、119.84倍和251.36倍。2010-2050年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，具體數(shù)值分別為2010年0.50%、2020年1.04%、2030年1.77%、2040年2.84%和2050年3.99%。[87]

中國(guó)的潛在需求量是很大的，但是實(shí)際上卻是供不應(yīng)求。據(jù)原衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2009年全國(guó)療養(yǎng)院有200個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)27308個(gè)、提供的床位分別為42082張和131259張，相對(duì)中國(guó)眾多的老齡人口來(lái)說(shuō)這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。[88]比如2007年濟(jì)南市老齡辦針對(duì)全市老年人的專門調(diào)查顯示，希望“住在養(yǎng)老院或老年公寓”人數(shù)所占的比例為3.31%。根據(jù)老年人對(duì)養(yǎng)老院態(tài)度專項(xiàng)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)，明確表示對(duì)養(yǎng)老院有需求的占19.65%。即使按3.31%的需求率計(jì)算，全國(guó)65歲以上老年人就有約394萬(wàn)人有入住需求。顯然現(xiàn)有養(yǎng)老院的床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。[89]2011年底，中國(guó)有失能老人1066萬(wàn)人、半失能老人2387萬(wàn)人，這些老人不同程度地需要提供護(hù)理照料服務(wù)。按國(guó)家平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張計(jì)算，中國(guó)老人需要養(yǎng)老床位800萬(wàn)張，而目前卻僅有266.2萬(wàn)張；按老年人口與護(hù)理人員配備比例3∶1測(cè)算，共需要養(yǎng)老護(hù)理員1000萬(wàn)人，而目前老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的員工只有22萬(wàn)人，其中取得職業(yè)資格的僅有2萬(wàn)多人，供需矛盾十分突出。[90]另外養(yǎng)老院的設(shè)施限制了失能老人的入住，也是供給不足的一個(gè)原因。比如有資料顯示，近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示只接受生活能自理的老人。城市中有將近2/3的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)老人入住不以失能作為限制條件，但在農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中該比例則降為30.4%，有超過(guò)4成以上的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確表示只接受能自理的老人。[91]

與日本不同，中國(guó)不同地區(qū)情況不同，比如上海是中國(guó)最發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，而其老齡化與全國(guó)平均相比提前20年，因而上海在護(hù)理方面需求和供給仍然失衡。上海市空巢家庭的老人約80萬(wàn)，其中單身獨(dú)居老人近18萬(wàn)。按照上海的“9073”養(yǎng)老格局，90%的老年人要實(shí)現(xiàn)家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，但目前上海的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主要是為居家老年人提供以生活照料為主要內(nèi)容的社會(huì)化服務(wù)，居家護(hù)理服務(wù)提供明顯不足，護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)也較重。另外養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理隊(duì)伍方面也存在問(wèn)題。到2010年上海實(shí)際擁有養(yǎng)老床位已達(dá)到10萬(wàn)張，但平均每千名老人擁有床位僅有32張，與發(fā)達(dá)國(guó)家平均每千名老人擁有50-60張床位數(shù)的水平相比有很大差距。上海每年對(duì)于養(yǎng)老護(hù)理病床的需求高達(dá)61.38萬(wàn)人次，但上海能夠提供養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的老年護(hù)理醫(yī)院和所提供的老年護(hù)理床位遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。上海老年護(hù)理的人力缺口也很大，為了彌補(bǔ)專業(yè)護(hù)理人員尤其是護(hù)士的缺口，護(hù)工一直是上海老年護(hù)理服務(wù)中的主要力量，但是存在絕大部分護(hù)工文化程度偏低，約62%的護(hù)工是小學(xué)學(xué)歷或文盲，沒(méi)有受過(guò)任何專業(yè)護(hù)理教育和培訓(xùn)、外地農(nóng)民工占護(hù)理隊(duì)伍的2/3以上等流動(dòng)性較大等問(wèn)題。[92]另外，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前北京市戶籍60歲及以上老年人口為235萬(wàn)，其中生活不能自理和生活半自理的老年人占老年人口的14%，約近33萬(wàn)人。據(jù)初步估計(jì)，“十二五”期間，北京市將有47萬(wàn)名老年人需要護(hù)理型照顧。而現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能解決老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。[93]以上中國(guó)的一部分城市中與其他地區(qū)相比老齡化程度更加嚴(yán)重，因此城市地區(qū)也有它們特有的老齡化問(wèn)題需要相應(yīng)的對(duì)策。

雖然城市的老齡化非常嚴(yán)重，但更加嚴(yán)重的是農(nóng)村的老齡化問(wèn)題和與此相應(yīng)的老年人的護(hù)理問(wèn)題。實(shí)際上在中國(guó)老齡化水平呈現(xiàn)東部地區(qū)高于西部地區(qū)、農(nóng)村高于城鎮(zhèn)的特點(diǎn)，面臨著越貧窮的地區(qū)老齡化問(wèn)題越嚴(yán)重的局面。[94]在中國(guó)農(nóng)村應(yīng)對(duì)人口老齡化的各種準(zhǔn)備還不充足，比如，中國(guó)農(nóng)村現(xiàn)有各類老年社會(huì)福利機(jī)構(gòu)只有城市的1/6，養(yǎng)老床位也只有1.2萬(wàn)張，平均每千名老人占有床位僅有0.6張，與發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村平均每千名老人占有床位10-16張的水平相差甚遠(yuǎn)。農(nóng)村護(hù)理人員數(shù)量也嚴(yán)重不足，2004年中國(guó)有130.8萬(wàn)名注冊(cè)護(hù)士，其中90%都是在城鎮(zhèn)地區(qū)工作。與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，在農(nóng)村，空巢家庭、老年兒童家庭的問(wèn)題也更為嚴(yán)重。[95]

(二)與日本的共同點(diǎn)

如果在中國(guó)引進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度，那么中國(guó)和日本之間有很多共同點(diǎn)，因此可以參考。[96]

兩國(guó)的共同點(diǎn)首先是倫理觀。日本在構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)反對(duì)者認(rèn)為“護(hù)理本來(lái)是由家庭來(lái)進(jìn)行的，為什么由國(guó)家制定相關(guān)制度呢？護(hù)理的社會(huì)化會(huì)導(dǎo)致家庭成員之間的冷漠?！薄凹词箻?gòu)建了很好的制度，但是這種制度不能完全處理好所有護(hù)理領(lǐng)域，因而很多護(hù)理服務(wù)還是由家庭成員來(lái)做的，那么新的制度真的需要么？”這種“由子女來(lái)提供對(duì)父母的護(hù)理是美德”的看法[97]是擁有與日本同樣的儒家文化的中國(guó)也可能存在的。

第二是社會(huì)的老齡化程度。與日本的社會(huì)中少子化更加激化了社會(huì)老齡化的情況一樣，中國(guó)的計(jì)劃生育造成的少子化同樣激化了社會(huì)老齡化。計(jì)劃生育的另一個(gè)負(fù)面影響為增加三口之家，三口之家與過(guò)去的多子的大家庭相比造成了更嚴(yán)重的老年護(hù)理問(wèn)題。從1953年的第一次人口普查到1964年的第二次人口普查，中國(guó)家庭戶規(guī)模為正增長(zhǎng)，但是自20世紀(jì)70年代實(shí)行計(jì)劃生育之后，家庭規(guī)模逐漸縮小，由1982年的4.41人/戶，下降到第六次人口普查顯示的3.10人/戶，“四二二”、“四二一”家庭已經(jīng)形成，并取代傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)成為許多城市最主要的家庭結(jié)構(gòu)。[98]與日本的少子化一樣，這種情況使由家庭成員來(lái)進(jìn)行的傳統(tǒng)護(hù)理模式繼續(xù)保持更加困難。

第三是資金難的問(wèn)題。日本構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要目的是為了解決財(cái)政問(wèn)題，而在中國(guó)也有必要構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)等制度，以解決醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)度負(fù)擔(dān)的資金問(wèn)題。在日本如上所述，老年人很難入住于特別養(yǎng)護(hù)老人設(shè)施等，因此他們往往長(zhǎng)期在醫(yī)院獲取護(hù)理服務(wù)，隨之導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)資金難的問(wèn)題。要應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的很大目的是為了減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，即從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的體系中分離出關(guān)于給付以護(hù)理為目的的住院費(fèi)的內(nèi)容。同樣，根據(jù)2004年9月中國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查，城鄉(xiāng)合計(jì)年人均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用在排除了物價(jià)上漲的影響后，平均每年以14%左右的速度上升。[99]另外據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1998-2007年在職職工的醫(yī)療費(fèi)總額上升了10倍，而離退休人員的醫(yī)療費(fèi)總額上升了17倍。[100]有人認(rèn)為中國(guó)20%的老年人將占用80%的醫(yī)藥費(fèi)。[101]這是因?yàn)?，隨著社會(huì)的發(fā)展，家庭情況的劇變導(dǎo)致許多得不到照料的老年人紛紛住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)相比養(yǎng)老院有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)有醫(yī)保的老年人自費(fèi)費(fèi)用少,目前各城市大中醫(yī)院的職工住院自付比例一般小于30%,小醫(yī)院的住院自付比例小于20%；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專業(yè)的治療護(hù)理。醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士24小時(shí)值班醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施完善，一旦老人有突發(fā)情況，可以立即給予治療。平常小毛病、慢性病的治療、用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能解決。這些情況勢(shì)必會(huì)造成老年人住進(jìn)醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，費(fèi)用大多數(shù)可由醫(yī)保基金支付，而醫(yī)?；鸬膲毫υ絹?lái)越大。[102]比如上海目前大約有20%～30%的住院老人并不需要醫(yī)療服務(wù)，2008年醫(yī)保對(duì)入住半年以上的老年人支付了4億多元的費(fèi)用，平均床位費(fèi)為120元～130元/天，根據(jù)人保局醫(yī)保辦對(duì)2008年66所護(hù)理院26578名住院人員費(fèi)用調(diào)查，城保、鎮(zhèn)保和居保人員住院總費(fèi)用為4.3億元。根據(jù)推算，4.23億元總費(fèi)用中有3.6億元是由醫(yī)保支付的。[103]

第四是勞動(dòng)者的性別比例。日本和將來(lái)中國(guó)的勞動(dòng)者的性別比例可能會(huì)類似。在日本從事護(hù)理服務(wù)的人員當(dāng)中女性占了83.9%，其平均年齡為47歲，其中61.7%的女性為非正式勞動(dòng)者。[104]日本的女性往往是結(jié)婚或者生孩子后辭職，并且完成撫養(yǎng)孩子之后以非正式勞動(dòng)者的形式重新開始工作，將來(lái)的中國(guó)某一方面可能也會(huì)有同樣的情況，即護(hù)理工作的勞動(dòng)者很有可能是與日本一樣的女性。這是因?yàn)橹袊?guó)的農(nóng)民工在大城市中打工，而這些農(nóng)民工中的部分女性已經(jīng)作為家政服務(wù)人員在城市的家庭中從事家政工作，這些女性很有可能在以后轉(zhuǎn)為護(hù)理服務(wù)的主要主體。

(三)在中國(guó)構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)

目前中國(guó)城市里需要護(hù)理的人主要依靠其家庭成員以及家政人員提供護(hù)理，這種不太依賴于民間企業(yè)等的模式在其他華人較多的地域如新加坡、臺(tái)灣地區(qū)比較常見。在這種地區(qū)需要護(hù)理的家庭經(jīng)常會(huì)雇傭外國(guó)人作為護(hù)理工作人員，但是隨著這些地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化，該地區(qū)很有可能需要人們可以更自由選擇的并且更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)體系。[105]那么這種更自由選擇的并更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)是什么？我們首先需要考慮的是：在中國(guó)是否需要護(hù)理保險(xiǎn)制度，是否需要的是北歐等國(guó)家進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)體制，而并不需要護(hù)理保險(xiǎn)制度的問(wèn)題。在護(hù)理保險(xiǎn)制度是否需要的問(wèn)題上存在很多看法，比如已經(jīng)有護(hù)理保險(xiǎn)的日本，現(xiàn)在還存在著對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度的批判。*日本一部分從事護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)面臨倒閉。日本對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》的批判是比較多的，其中伊藤周平主張護(hù)理保險(xiǎn)是不需要的，“依我看應(yīng)當(dāng)廢止《護(hù)理保險(xiǎn)法》和《殘疾人自立援助法》，現(xiàn)行的護(hù)理保險(xiǎn)的給付對(duì)象的訪問(wèn)看護(hù)和老年保健設(shè)施等的給付應(yīng)當(dāng)調(diào)整，改回醫(yī)療保險(xiǎn)的給付對(duì)象并且對(duì)老年人和殘疾人的護(hù)理服務(wù)的提供由地方政府來(lái)全額支付，其形式可以為現(xiàn)物給付方式”伊藤周平：《改正介護(hù)保険法と高齢者福祉のゆくえ》，《月刊ゆたかなくらし》2012年4月號(hào)(359號(hào))，第24頁(yè)。他主張恢復(fù)原來(lái)的制度，考慮到現(xiàn)行存在的護(hù)理保險(xiǎn)制度存在的各種問(wèn)題改回原來(lái)的措施也是一種辦法，中國(guó)也可以參考這種意見。但是如果采用日本原來(lái)實(shí)施的措施或者制度，首先要解決原來(lái)日本制度中存在的各種問(wèn)題，即“由市町村來(lái)決定服務(wù)的種類以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此，利用者不能選擇?！薄靶枰杖胝{(diào)查，利用時(shí)心理上有抗拒感?！薄疤峁┑姆?wù)為以市町村直接或者委托的服務(wù)為基礎(chǔ)，因此，無(wú)法適用競(jìng)爭(zhēng)原理。服務(wù)內(nèi)容也單一化，辦手續(xù)也要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間?！保案鶕?jù)利用者以及扶養(yǎng)義務(wù)者的收入決定利用者的負(fù)擔(dān)，因此，中高收入層負(fù)擔(dān)較重。”等。因此在中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的構(gòu)建方面我們需要全面考慮，但我們可以確定的是現(xiàn)在的中國(guó)已經(jīng)到了需要通過(guò)某種制度性保障來(lái)減輕護(hù)理問(wèn)題的時(shí)期，并且已不能再拖延。

在制度性保障方面，中國(guó)將來(lái)可以選擇作為商業(yè)保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)護(hù)理問(wèn)題。*對(duì)這個(gè)領(lǐng)域方面有很多研究，比如參見荊濤、王靖韜、李莎：《影響我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的實(shí)證分析》，載《北京工商大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2011(6)。實(shí)際上2003年，太平洋人壽推出了“太平盛世附加老年護(hù)理費(fèi)保險(xiǎn)”，但業(yè)務(wù)沒(méi)有獲得實(shí)質(zhì)性發(fā)展。羅艷華、徐放、牛晗芯：《淺論我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展》，載《上海保險(xiǎn)》，2012(1)。但是在中國(guó)通過(guò)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)完全覆蓋所有的階層是不可能的，例如以商業(yè)保險(xiǎn)為主流的美國(guó)，其現(xiàn)在的狀態(tài)也說(shuō)明這種措施的不可行性。在美國(guó)私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)遲遲難以覆蓋廣大中低收入階層，存在供需雙方多方面的原因，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。供給方面的原因包括保單定價(jià)過(guò)高、保障責(zé)任受限、綜合風(fēng)險(xiǎn)上升等，需求方面的原因則包括個(gè)人短視、逆選擇、遺產(chǎn)動(dòng)機(jī)等。因此何玉東等認(rèn)為，期待商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)完全解決長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題幾乎是不可能的，在現(xiàn)行法律框架下可以預(yù)料實(shí)際購(gòu)買私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的只是少數(shù)中高收入階層，而中國(guó)政策的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是立足于為廣大中低收入階層提供保障，在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基本長(zhǎng)期的護(hù)理保險(xiǎn)制度是一條適合中國(guó)國(guó)情的道路。[106]另外，根據(jù)實(shí)證研究，張廣利、馬萬(wàn)萬(wàn)認(rèn)為中國(guó)要選擇社會(huì)保險(xiǎn)的模式，這是因?yàn)樵谝欢ǔ潭壬嫌捎诩彝フ樟?、商業(yè)保險(xiǎn)、政府包攬等模式在解決未來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題上缺少力量，而長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度有資金來(lái)源多渠道、公平性、可促進(jìn)從需求到有效需求的轉(zhuǎn)變等優(yōu)勢(shì)。另外因?yàn)橹袊?guó)已經(jīng)積累了一定的社會(huì)保險(xiǎn)制度建立、運(yùn)行、管理等方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此采用社會(huì)保險(xiǎn)的方式將更容易開展相關(guān)工作，可以大大減少制度建設(shè)及運(yùn)營(yíng)的成本。[107]

如上所述與商業(yè)保險(xiǎn)相比護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)有更加現(xiàn)實(shí)的意義，另外中國(guó)構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)有幾個(gè)：第一，護(hù)理保險(xiǎn)制度會(huì)改善現(xiàn)行護(hù)理制度中存在的各種難題。本文認(rèn)為中國(guó)需要護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，該制度會(huì)貢獻(xiàn)于中國(guó)的可持續(xù)發(fā)展，這是因?yàn)樽o(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施會(huì)促進(jìn)民間企業(yè)等民間力量的參與進(jìn)而開創(chuàng)護(hù)理的社會(huì)化。如上所述，護(hù)理保險(xiǎn)制度同時(shí)擁有社會(huì)安全網(wǎng)的特點(diǎn)和產(chǎn)業(yè)政策的特點(diǎn)，它促進(jìn)民間企業(yè)參與護(hù)理產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大內(nèi)需和供給，進(jìn)而增加有效雇傭。

現(xiàn)在很多人指出了中國(guó)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量欠佳和資金調(diào)用難等社會(huì)情況。[108]正是因?yàn)檫@樣的社會(huì)情況，中國(guó)的護(hù)理產(chǎn)業(yè)不能發(fā)展起來(lái)，中國(guó)的護(hù)理問(wèn)題也很難解決。但是我們還可以從其他角度尋找解決辦法，我們知道社會(huì)情況影響到制度但是制度也會(huì)影響社會(huì)情況，因此我們更加需要考慮的是如何改善制度進(jìn)而改善社會(huì)情況。一個(gè)國(guó)家只有存在某種制度性的保障，民間機(jī)構(gòu)才會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)投資，進(jìn)而完善設(shè)施設(shè)備，在這一過(guò)程中才需要有質(zhì)量的護(hù)理人員。最后前面提的質(zhì)量問(wèn)題和資金難問(wèn)題都會(huì)解決并開始護(hù)理的社會(huì)化。在日本開始護(hù)理社會(huì)化的制度性保障，這是護(hù)理保險(xiǎn)制度，同樣在中國(guó)需要保障護(hù)理服務(wù)實(shí)施的某種制度進(jìn)而改善現(xiàn)在的社會(huì)狀況。

考慮到中國(guó)老年人人口基數(shù)大的情況，僅僅由政府部門來(lái)提供的護(hù)理服務(wù)是完全不可能的。要解決中國(guó)的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理的社會(huì)化是不可避免的，對(duì)此要做到如下兩點(diǎn):一個(gè)是普及護(hù)理的社會(huì)化概念，另一個(gè)是民間企業(yè)等民間力量的積極參與，這兩者都不可缺少。按照市場(chǎng)原理，護(hù)理產(chǎn)業(yè)將是民間企業(yè)參與率較高的領(lǐng)域，但是現(xiàn)在為止還沒(méi)完全實(shí)現(xiàn)社會(huì)化概念的普及和民間企業(yè)等的參與。*關(guān)于導(dǎo)致老年人護(hù)理資金嚴(yán)重缺位的原因，有專家認(rèn)為是老年護(hù)理資金的籌資來(lái)源渠道少、投資金額少，并且中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能解決老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，明確將長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用排除在外。薛斌：《建立老年護(hù)理保險(xiǎn)健全老年保障體系》，載《中國(guó)社會(huì)保障》，2012(6)。護(hù)理保險(xiǎn)制度等制度性保障可能會(huì)根本性地改變這種情況，它使民間企業(yè)更多地向該產(chǎn)業(yè)投資。*劉金濤等通過(guò)實(shí)證分析認(rèn)為2007年中國(guó)城鎮(zhèn)職工老年護(hù)理保險(xiǎn)籌資比例為3.3%，認(rèn)為這個(gè)籌資比例應(yīng)該適于既滿足老年人護(hù)理需要，又不至于對(duì)在崗職工造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力的要求。劉金濤、陳樹文：《我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制探析》，載《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2011(3)。在日本護(hù)理保險(xiǎn)制度使民間企業(yè)等更加容易參與到護(hù)理產(chǎn)業(yè)中，韓國(guó)也是如此，所以可以認(rèn)為中國(guó)的情況也會(huì)相同。

除了上述的護(hù)理保險(xiǎn)制度擁有減輕供給不足等的問(wèn)題之外，中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)之二是能減輕社會(huì)矛盾。一方面它會(huì)防止貧困群體陷入到更貧困的地步，這就是傳統(tǒng)意義上的社會(huì)安全網(wǎng)的作用；另一方面護(hù)理保險(xiǎn)制度的引進(jìn)會(huì)促進(jìn)民間企業(yè)等各種社會(huì)主體的參與，使服務(wù)種類更加豐富，自然從之前以貧困階層為對(duì)象的傳統(tǒng)服務(wù)模式改為以各種階層為服務(wù)對(duì)象的護(hù)理服務(wù)模式，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)理的社會(huì)化，社會(huì)階層之間的矛盾也會(huì)減輕。*王維等的研究表明，在中國(guó)，人口老齡化、護(hù)理費(fèi)用、家庭結(jié)構(gòu)三個(gè)因素對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需求的影響最為直接。在這三個(gè)因素的互相作用下，社會(huì)化護(hù)理需求不斷增加，社會(huì)化的護(hù)理供給矛盾逐漸凸顯，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立有利于增加社會(huì)化護(hù)理供給，有效緩解社會(huì)護(hù)理壓力。王維、唐幼純、武學(xué)慧：《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需求影響系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分析》，載《改革與戰(zhàn)略》，2011(1)。從以上內(nèi)容來(lái)看作為社會(huì)保險(xiǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)是不能否定的。

本文以上部分論述了日本和中國(guó)的共同點(diǎn)以及中國(guó)的國(guó)情等各種情況，從這些內(nèi)容來(lái)看中國(guó)需要構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度等制度性保障，因而現(xiàn)在要開始充分的準(zhǔn)備以應(yīng)對(duì)將來(lái)更嚴(yán)重的老齡化社會(huì)問(wèn)題。*實(shí)際上很多政治家認(rèn)為需要引進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度，這有利于解決老齡化問(wèn)題。比如全國(guó)政協(xié)委員程崇慶在2009年10月接受記者采訪時(shí)表示，根據(jù)目前中國(guó)老齡化的現(xiàn)實(shí)狀況，發(fā)展老年護(hù)理保險(xiǎn)是切實(shí)可行的。張留祿：《我國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)可行性研究》，載《上海經(jīng)濟(jì)研究》，2011(10)。另外在召開的北京市政協(xié)社會(huì)福利與社會(huì)保障界別小組討論會(huì)上，養(yǎng)老問(wèn)題成為多名委員關(guān)注的熱點(diǎn)，北京市民政局吳世民表示，目前北京市正在調(diào)研養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)工作，力爭(zhēng)2012年開展養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。《北京今年有望試點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)》，載《中國(guó)護(hù)理管理》，2012(2)。

七、結(jié)語(yǔ)

本文主要論述了日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的背景、其制度概要以及相關(guān)問(wèn)題。中國(guó)將來(lái)需要在構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)考慮分析本文以上論述的內(nèi)容，并解決中國(guó)所存在的問(wèn)題，進(jìn)而根據(jù)中國(guó)特有的情況設(shè)計(jì)具體的護(hù)理制度。本文因篇幅有限不展開中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度具體的制度設(shè)計(jì)，但是要提出原則性的兩個(gè)視點(diǎn)：

第一，無(wú)論中國(guó)構(gòu)建什么樣的護(hù)理制度都不能缺少共同體主義和地方主義色彩，即要把這些主義嵌入到將來(lái)的護(hù)理制度當(dāng)中。如上所述，本文認(rèn)為非政府組織能夠反映共同體主義和地方主義，因此在中國(guó)也更加鼓勵(lì)非政府組織的活動(dòng)，要使它更靈活的發(fā)展下去。*中國(guó)有學(xué)者也有同樣的觀點(diǎn)，參見劉金濤、陳樹文：《構(gòu)建我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度》，載《財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究》，2012(3)；溫榮：《日本老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的緣起及對(duì)中國(guó)的啟迪》，載《改革與開放》，2012(9)。但是與日本不同，中國(guó)的人口和國(guó)土面積都很大，有其特有的國(guó)情，因此中國(guó)的問(wèn)題的解決起來(lái)可能會(huì)更加困難。中國(guó)的非政府組織規(guī)模和數(shù)量相對(duì)其國(guó)土面積和人口基數(shù)來(lái)說(shuō)與其他國(guó)家相比相對(duì)較少，所以非政府組織的利用和效果也是有限的。因此在中國(guó)首先要建立的模式是：由政府來(lái)構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng)，由民間企業(yè)等社會(huì)力量來(lái)提供護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，培養(yǎng)大規(guī)模高質(zhì)量的非政府組織，以政府和民間企業(yè)的服務(wù)體系為主，以非政府組織來(lái)提供的服務(wù)為輔的模式。將來(lái)中國(guó)肯定會(huì)迎來(lái)老齡化社會(huì)，對(duì)此中國(guó)要準(zhǔn)備培養(yǎng)非政府組織，也要建立使非政府組織的活動(dòng)更加活躍的制度。另外使非政府組織的活動(dòng)更加有效的前提條件為相關(guān)信息的披露：微觀上要公開有關(guān)養(yǎng)老院等設(shè)施有關(guān)的詳細(xì)信息，宏觀上要公開有關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)資金方面的信息。因此作為護(hù)理保險(xiǎn)制度等制度的配套，要建立有關(guān)信息披露方面的制度是不可缺少的。

第二，如何同時(shí)實(shí)現(xiàn)適合于農(nóng)村和城市等各種地區(qū)的護(hù)理制度。如果在城市進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)有效，但是在農(nóng)村實(shí)施的護(hù)理服務(wù)存在較多的問(wèn)題，那么這樣的護(hù)理服務(wù)不能認(rèn)為是成功的。這是因?yàn)橹袊?guó)農(nóng)村老年人所占的比例與城市相比差別很大。*根據(jù)聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，21世紀(jì)上半期中國(guó)將是世界上老年人口最多的國(guó)家，占全球老年人口總量的1/5，而農(nóng)村老年人口占了其中的67.5%。邊潔英：《關(guān)于開展農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的若干問(wèn)題探討》，載《商業(yè)時(shí)代》，2011(8)。一個(gè)國(guó)家內(nèi)存在某種程度的差異是不能避免的，但是如果差異太大則違背了憲法規(guī)定的有關(guān)人權(quán)的內(nèi)容，對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定來(lái)說(shuō)也是很大的障礙。所以構(gòu)筑一個(gè)在地區(qū)之間差異較小的護(hù)理服務(wù)制度對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)是必要的，但是我們知道現(xiàn)實(shí)中，在中國(guó)農(nóng)村如何提供有效的護(hù)理服務(wù)是很難解決的問(wèn)題，對(duì)此我們可以參考日本由農(nóng)村農(nóng)業(yè)共同組合(農(nóng)協(xié))提供的護(hù)理服務(wù)。日本農(nóng)協(xié)是一種非營(yíng)利組織，它是由農(nóng)民組織的并對(duì)農(nóng)民的生活和生產(chǎn)提供援助，農(nóng)民向農(nóng)協(xié)出資成為合伙人?，F(xiàn)在日本隨著農(nóng)民人數(shù)的減少，農(nóng)協(xié)的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容也有了變化，有些農(nóng)協(xié)參與了護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)。2006年日本的農(nóng)協(xié)數(shù)目為851家，其中356家農(nóng)協(xié)已經(jīng)參與了護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)。如上所述，日本建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度，很多民間企業(yè)參與護(hù)理事業(yè)。但是農(nóng)村人口是很少的，民間企業(yè)對(duì)農(nóng)村的護(hù)理事業(yè)表示不太積極的態(tài)度，與民間企業(yè)相反，農(nóng)協(xié)對(duì)農(nóng)村的護(hù)理事業(yè)有很積極地態(tài)度，這是因?yàn)椋?1)農(nóng)協(xié)原來(lái)與農(nóng)村有密切的關(guān)系；(2)最近為了提高效率又增加了農(nóng)協(xié)之間的合并，隨著這種合并的增加，有些農(nóng)協(xié)的設(shè)施空置下來(lái)了，因而農(nóng)協(xié)可以改裝這些設(shè)施用低成本來(lái)經(jīng)營(yíng)護(hù)理服務(wù)事業(yè)。[109]有些人認(rèn)為中國(guó)也可以有效的利用鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，根據(jù)農(nóng)村實(shí)際情況建立護(hù)理制度。[110]

鑒于上述日本的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，需要更多的人才參與到今后中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體設(shè)計(jì)中。

[1]渋谷博史等：《社會(huì)保障と地域》，第11頁(yè)，東京，學(xué)文社，2008。

[2][14][29][74]成清美治、真鍋顕久：《社會(huì)保障》，第34頁(yè)、第61頁(yè)、第96頁(yè)、第181頁(yè)，東京，學(xué)文社，2011。

[3][4][20][65][67][68][69][70][71][72][75][105]増?zhí)镅艜常骸妒澜绀谓樽o(hù)保障》，第5頁(yè)、第9頁(yè)、第202頁(yè)、第205頁(yè)、第11頁(yè)、第14頁(yè)、第206頁(yè)、第61頁(yè)、第50頁(yè)、第43-62頁(yè)、第166頁(yè)，京都，法律文化社，2008。

[5][8][18][27][30][52]成清美治、峯本佳世子主編：《高齢者に対する支援と介護(hù)保険制度》，第14頁(yè)、第1頁(yè)、第160頁(yè)、第82頁(yè)、第59頁(yè)、第182頁(yè)，東京，學(xué)文社，2009。

[6][60][64][76]結(jié)城康博：《日本の介護(hù)システム》，第97～98頁(yè)、第217頁(yè)、第209頁(yè)、第106頁(yè)，東京，巖波書店，2011。

[7]鈴木賢：《中國(guó)における高齢者扶養(yǎng)と介護(hù)》，石川恒夫、吉田克己等編：《高齢者介護(hù)と家族》，第403頁(yè)，信山社，1997。

[9][15][16]森真弘、野村晉：《介護(hù)保険制度と高齢者ケア》，《ジュリスト》2009年1389號(hào)，第24頁(yè)、第27頁(yè)。

[10]鈴木賢：《中國(guó)における高齢者扶養(yǎng)と介護(hù)》，第403頁(yè)。

[11][13]日本厚生勞動(dòng)省：《高齢者介護(hù)に関する従來(lái)の制度の問(wèn)題點(diǎn)》，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken_04.html，2012年5月28日訪問(wèn)。結(jié)城康博：《日本の介護(hù)システム》，第34頁(yè)。

[12][21]日本厚生勞動(dòng)?。骸独谜撙橐姢繌厩挨沃贫趣冉樽o(hù)保険制度の違い》，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken_06.html，2012年9月25日訪問(wèn)。朝川知昭：《介護(hù)保険制度創(chuàng)設(shè)のねらいと概要》，《ジュリスト》1998年1131號(hào)，第28頁(yè)。

[17][19][43][44][55][58][61][66]堤修三：《介護(hù)保険の意味論》，第62-63頁(yè)、第59頁(yè)、第14頁(yè)、第59頁(yè)、第51頁(yè)、第128頁(yè)、第121頁(yè)。

[22]長(zhǎng)瀬二三男：《介護(hù)保険法の解説》，第2頁(yè)，東京，一橋出版，2005。

[23][24]成清美治、真鍋顕久：《社會(huì)保障》，第63頁(yè)、第113頁(yè)。介護(hù)保険法規(guī)研究會(huì)監(jiān)修：《新しい介護(hù)保険法》，第7頁(yè)，東京，中央法規(guī)，2005。

[25][28][53]牛越博文：《介護(hù)保険の仕組み》，第14頁(yè)、第25-26頁(yè)、第73頁(yè)。

[26]成清美治、真鍋顕久：《社會(huì)保障》，第8頁(yè)。巖間大和子：《2005年介護(hù)保健法改正の論點(diǎn)と介護(hù)保障政策の課題》,《政教研紀(jì)要(國(guó)士舘大學(xué) 日本政教研究所)》2007年29號(hào),第22頁(yè)。

[31][32][33]巖間大和子：《2005年介護(hù)保健法改正の論點(diǎn)と介護(hù)保障政策の課題》,第24頁(yè)、第25頁(yè)、第26頁(yè)。

[34]日本厚生労働省：《介護(hù)保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律の概要》，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/k2008_02.html，2013年2月10日訪問(wèn)。

[35][40]川村匡由監(jiān)修：《改正介護(hù)保険がわかる本》，第11頁(yè)，東京，自由國(guó)民社，2012。

[36]朝川知昭：《介護(hù)保険制度創(chuàng)設(shè)のねらいと概要》，第29頁(yè)。

[37]日本內(nèi)閣府：《高齢者の住宅と生活環(huán)境に関する意識(shí)調(diào)査》，http://www8.cao.go.jp/kourei/ishiki/h17_sougou/index2.html，2013年1月8日訪問(wèn)。

[38]石橋敏郎：《介護(hù)保険法改正の評(píng)価と今後の課題》，《ジュリスト》2011年1433號(hào)，第8-9頁(yè)。

[39]伊藤周平：《改正介護(hù)保険法と高齢者福祉のゆくえ》，《月刊ゆたかなくらし》，2012年4月號(hào)(359號(hào))，第18頁(yè)。

[41]《資料 介護(hù)保険法等の改正法の概要》，《賃金と社會(huì)保障》，2011年9月上旬號(hào)(1545號(hào))，第58頁(yè)；林泰則：《介護(hù)保険法2011年改定の概要と問(wèn)題點(diǎn)》，《民醫(yī)連醫(yī)療》，2011年5月號(hào)(465號(hào))，第45頁(yè)。

[42]小西啓文：《介護(hù)保険法にみる地方分権改革推進(jìn)の功罪》，《社會(huì)保障法(労働政策研究?研修機(jī)構(gòu))》2012年27號(hào)，第21頁(yè)；津田小百合：《介護(hù)保険と障害者福祉制度の將來(lái)》，《ジュリスト》2007年1327號(hào)，第40頁(yè)。

[45][46][47][49][50][51]日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?2年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service10/index.html；日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?1年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service09/index.html，均于2012年10月14日訪問(wèn)。

[48]日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?0年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service08/；日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?9年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service07/kekka1.html；日本厚生勞動(dòng)省：《平成18年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service06/kekka1.html；日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?7年介護(hù)サービス施設(shè)?事業(yè)所調(diào)査結(jié)果の概要》，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service05/kekka1.html，均于2012年10月14日訪問(wèn)。

[54][57][59][62][63]結(jié)城康博：《介護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)からの検証》，第124頁(yè)、第52-53頁(yè)、第72頁(yè)、第150頁(yè)。

[56][73]久塚純一、山田省三：《社會(huì)保障法解體新書》，第142頁(yè)、第16頁(yè)。

[77][84][94]王玉玫：《論我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)》，載《河南社會(huì)科學(xué)》，2011(1)。

[78][100]劉金濤、陳樹文：《構(gòu)建我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度》，載《財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究》，2012(3)。

[79][86][89][91]崔恒展、李宗華：《老齡化背景下的養(yǎng)老內(nèi)容研究》，載《山東社會(huì)科學(xué)》，2012(4)。

[80]陳統(tǒng)：《從家庭到社會(huì)——楊團(tuán)談農(nóng)村養(yǎng)老方式的變遷》，載《南風(fēng)窗》，2009(3)。

[81][82][96]牟曉偉、孫宇：《借鑒日本護(hù)理保險(xiǎn)制度 構(gòu)建我國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)體系》，載《特區(qū)經(jīng)濟(jì)》，2012(6)。

[83][87]魏華林、何玉東：《中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力研究》，載《保險(xiǎn)研究》，2012(7)。

[85][90][102]薛斌：《建立老年護(hù)理保險(xiǎn)健全老年保障體系》，載《中國(guó)社會(huì)保障》，2012(6)。

[88]楊婭婕：《我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的障礙與對(duì)策》，載《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2011(5)。

[92][103]胡蘇云：《老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立研究——上海個(gè)案分析》，載《上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)》，2011(6)。

[93]《北京今年有望試點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)》，《中國(guó)護(hù)理管理》，2012(2)。

[95][99]邊潔英：《關(guān)于開展農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的若干問(wèn)題探討》，載《商業(yè)時(shí)代》，2011(8)。

[97]沖藤典子：《介護(hù)保険は老いを守るか》，第10-15頁(yè)。

[98]韓振燕、梁譽(yù)：《關(guān)于構(gòu)建我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究——必要性、經(jīng)驗(yàn)、效應(yīng)、設(shè)想》，載《東南大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》，2012(3)。

[101]羅艷華、徐放、牛晗芯：《淺論我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展》，載《上海保險(xiǎn)》，2012(1)。

[104]《高齢者労働実態(tài)調(diào)査―年収100萬(wàn)円未満が最多の28%》，《旬刊 賃金?労務(wù)通信》2010年63卷32號(hào)，第34頁(yè)。

[106]何玉東、孫湜溪：《美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度改革及其對(duì)我國(guó)的啟示》，載《保險(xiǎn)研究》，2011(10)。

[107]張廣利、馬萬(wàn)萬(wàn)：《我國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)的模式選擇》，載《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2012(3)。

[108]張磊：《我國(guó)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度研究》，載《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》，2011(17)；張留祿：《我國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)可行性研究》，載《上海經(jīng)濟(jì)研究》，2011(10)。

[109]渋谷博史等：《社會(huì)保障と地域》，第112-122頁(yè)。

[110]楊婭婕：《我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的障礙與對(duì)策》，載《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2011(5)。

(責(zé)任編輯：H)

The Revision of Long-term Care Insurance Law in Japan and its Problem

Sato Takahiro Takahashi Koji

In the 21st century,Japan's aging population problem is more serious.Because elderly health care costs increased,the former social insurance system was difficult to maintain.In order to cope with these problems,Japan made Long-term Care Insurance which will be revised once every five years.However,many problems still exist in Japan,such as financial problems and problem with little staff that cares for elderly.In addition,there is a serious problem——how to realize privatization.Privatization utilizes a market mechanism and raises operating efficiency; however,privatization also generates many problems.Therefore,Japan has to improve Long-term Care Insurance system to overcome these problems in the future.In the near future,China will face these problems which need to solve.

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