曹玉舉，許建文，黃正干，關(guān) 鵬

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530023； 3.巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院壯醫(yī)科，廣西 巴馬 547500；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生，廣西 南寧 530023)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床研究文獻Meta分析*

曹玉舉1，許建文2，黃正干3，關(guān) 鵬4

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530023； 3.巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院壯醫(yī)科，廣西 巴馬 547500；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生，廣西 南寧 530023)

目的：評價針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的有效性和安全性。方法：以“血瘀證”“血瘀型”“腰椎間盤突出癥”“針刺”“電針”“腹針”“銀質(zhì)針”“溫針”“梅花針”等為檢索詞，檢索CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫1999年10月1日—2014年10月31日公開發(fā)表的文獻。結(jié)果：納入的文獻共7篇，450例，試驗組226例，對照組224例，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，(P>0.05)。7篇文獻為同質(zhì)性較高，故用固定效應(yīng)模型的方法，檢測的相對危險度為[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.01。針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組。結(jié)論：針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥安全有效。

針刺；腰椎間盤突出癥/治療；血瘀型；中醫(yī)治療；Meta分析

腰椎間盤突出癥是由退變、外傷等因素導(dǎo)致的椎間盤纖維環(huán)破裂，使椎間盤的髓核向椎管、椎間孔突出，壓迫脊髓或神經(jīng)根而出現(xiàn)一系列癥狀，是骨科門診的常見病。由于該病多發(fā)于青壯年，并且病情反復(fù)難愈，導(dǎo)致患者不能正常地生活和工作。血瘀證是腰椎間盤突出癥常見證型之一，發(fā)病急、癥狀重是主要特點。目前，腰椎間盤突出癥的治療方法可分為手術(shù)療法與非手術(shù)療法兩類，而手術(shù)療法適應(yīng)癥患者僅占治療患者的10%～20%，而非手術(shù)療法占80%～90%，故保守治療顯得尤為重要。在非手術(shù)治療手段中，中醫(yī)針刺的治療效果比較顯著；但其療效評估方法不統(tǒng)一， 并且在臨床治療中的樣本小，對療效結(jié)果的評定可信性不強，不能反映針刺治療該病的真實效果。本研究整理回顧15年間公開發(fā)表的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥文獻，并進行Meta分析，評估納入文獻的療效評估有無差異，得到能夠真實、客觀的反映針刺治療腰椎間盤突出癥的療效評估信息。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用隨機對照試驗方法，或半隨機對照試驗方法針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥，選用的病例資料對比較完整；文獻的研究方案設(shè)計、診斷方法、療效評估相似，同質(zhì)性較強，試驗組和對照組的均衡性相對較好。①研究對象：西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥，中醫(yī)辨證為血瘀證患者，不分年齡、性別、民族。西醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制訂；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂。②試驗組干預(yù)措施：中醫(yī)針刺以單純針刺、溫針、電針、腹針、梅花針等為主要治療方法。③對照組干預(yù)措施：非針刺治療方法。④療效評估標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[3]，觀察試驗組和對照組治療方法的療效評估指標(biāo)，包括癥狀、體征、日常生活能力。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①沒有對照組的臨床研究文獻。②不是隨機分組的臨床研究文獻，或治療前后對照的文獻。③非前瞻性研究的文獻。④非臨床研究文獻。⑤綜述類文獻。

1.3 檢索方法

以“血瘀證”“血瘀型”“腰椎間盤突出癥”“針刺”“電針”“腹針”“銀質(zhì)針”“溫針”“梅花針”等為檢索詞。檢索CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫1999年10月1日—2014年10月31日公開發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量

采用Jadad法[4]。隨機分組序列產(chǎn)生的方法1～2分，盲法1～2分，脫落與失訪1分?！?分為低質(zhì)量文獻，≥3分為高質(zhì)量文獻。非隨機對照的文獻不列入研究。

1.5 資料提取

對于納入的文獻由2位研究者分別進行再次核對和評估，有異議者剔除，以保證納入文獻的質(zhì)量。文獻質(zhì)量的評分經(jīng)過2位研究者分別打分，不一致時進行討論。

1.6 療效評估

療效分為臨床緩解，顯效，有效，無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件對納入文獻進行Meta分析。對于計數(shù)資料選用比值比的方法，對于計量資料則選用加權(quán)均數(shù)差的方法，可信區(qū)間為95%。對所有納入文獻的異質(zhì)性進行檢測，P>0.05。Meta分析采用固定效應(yīng)模型方法；反之則選用隨機效應(yīng)模型方法；繼之使用敏感性分析法進行檢測Meta分析后結(jié)果的穩(wěn)定性。對于>5篇論文的分析結(jié)果，選用倒漏斗圖來分析文獻發(fā)表的偏倚性。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

從數(shù)據(jù)庫中初檢針刺治療腰椎間盤突出癥文獻共388篇，仔細閱讀文獻摘要，對有隨機對照的臨床研究文獻進入初選，初選的文獻閱讀全文再次刪選。結(jié)果共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻7篇，具體資料見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻7篇，均采用隨機對照方法進行研究。所有文獻均未采用雙盲法。采用Jadad質(zhì)量評分方法進行評分，其中文獻[3]、[5]為3分，其他5篇均為2分，總體屬于低質(zhì)量文獻，見表1。

表1 納入研究文獻基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析

針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床研究共納入研究文獻7篇，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，為同質(zhì)性研究(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型，綜合結(jié)果相對危險度[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.01]，不包含1。文獻[3]中，治療組和對照組療效相當(dāng)，但是針刺治療組起效時間明顯短于對照組，說明針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組，迅速緩解癥狀方面優(yōu)勢突出。見表2。

表2 納入研究文獻的Meta分析

2.4 敏感性分析

在療效評估Meta分析中，對納入的文獻逐一排除某研究與未排除前對比，再次Meta分析顯示沒有明顯變化，說明本次的Meta分析結(jié)果可信度較高。

2.5 發(fā)表偏倚

在療效評估中針刺治療腰椎間盤突出癥做倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示：納入的文獻在發(fā)表方面存在一定的偏倚。見圖1。

圖1 納入研究文獻的倒漏斗圖

2.6 安全性評價

納入7篇文獻均未發(fā)現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，未描述對照治療方法或藥物的不良發(fā)應(yīng)。針刺治療腰椎間盤突出癥安全可靠。

3 討 論

3.1 Meta分析的必要性

根據(jù)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)“虛、邪、瘀”理論[5]，血瘀既是腰椎間盤突出癥的病因病機，也是腰椎間盤突出癥的重要證型，血瘀證患者一般發(fā)病急，癥狀較嚴重，迅速緩解疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀是患者急需解決的問題。針刺辨證論治對于緩解癥狀有獨特的優(yōu)勢，在緩解期集體的康復(fù)更有不可替代的作用；所以，針刺治療幾乎成為中醫(yī)治療腰椎間突出癥的常規(guī)治療。對于針刺治療該病的報道也較多，但缺少大樣本、隨機對照研究。筆者對1999年10月—2014年10月公開發(fā)表相關(guān)文獻進行Meta分析，觀察療效，證明針刺是腰椎間盤突出癥中醫(yī)保守治療有效可靠的方法。

3.2 針刺治療腰椎間盤突出癥的有效性

Meta分析表明：納入針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，P>0.05，7篇文獻為同質(zhì)性研究，故選用固定效應(yīng)模型。7篇文獻綜合結(jié)果的相對危險度[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.001]，不包含1。針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組。對納入的文獻逐一排除某研究與未排除前對比，再次Meta分析顯示：沒有明顯變化，說明本次的Meta分析結(jié)果可信度較高。納入7篇文獻均未發(fā)現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，亦未描述對照治療方法或藥物的不良發(fā)應(yīng)。本研究結(jié)果提示：針刺治療腰椎間盤突出癥安全有效，是腰椎間盤突出癥保守治療的有效手段。

4 小 結(jié)

納入的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻質(zhì)量不高，能夠納入的文獻數(shù)量少，對相對較嚴謹?shù)耐馕奈墨I未納入，試驗結(jié)果存在偏倚。由于針刺治療是一種外治療法，很難使用雙盲法進行研究，療效評估存在一定的主觀性，一定程度上影響了研究的結(jié)果和結(jié)論。研究評估方法未采用中醫(yī)癥候的內(nèi)容，這是中醫(yī)研究的缺陷。納入文獻治療組的針刺方法、選穴、療程不統(tǒng)一，有些文獻對于治療方法的描述過少，使研究的嚴謹性存在一定的缺陷。由于納入的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻中對照組治療不一致，不能把對照組中的治療方法和藥物再次進行分組分析。目前，對療效尚不能得出最終結(jié)淪，有待于高質(zhì)量臨床研究，開展設(shè)計方案合理并嚴格執(zhí)行設(shè)計方案、有足夠的時間隨訪、完全隨機對照的中醫(yī)特色治療臨床研究。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)05-0057-04

R681.5+3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.28

許建文，教授，主任醫(yī)師，1049662254@qq.com

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新專項課題(GZLC14-50)

2015-01-26；

2015-03-16