張大景，張久強(qiáng)，鄭偉琴，宗 軼

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518103)

·臨床研究·

健脾補(bǔ)腎顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型慢傳輸型便秘37例

張大景，張久強(qiáng)，鄭偉琴，宗 軼

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518103)

目的：觀察健脾補(bǔ)腎顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型慢傳輸型便秘的臨床療效。方法：將78例脾腎陽(yáng)虛型慢傳輸型便秘患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各39例。治療組給予健脾補(bǔ)腎顆粒劑(生白術(shù)、制附片、肉蓯蓉、肉桂、白芍、枳實(shí)、桔梗、炙甘草、生姜、大棗)口服，餐前1 h溫開水沖服，1 d 1劑。對(duì)照組給予小麥纖維素顆粒，1袋/次，2次/d。兩組均以20 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。結(jié)果：治療組治愈8例，顯效13例，有效13例，無(wú)效3例，有效率為87.18%；對(duì)照組治愈4例，顯效8例，有效14例，無(wú)效10例，有效率為66.67%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：健脾補(bǔ)腎顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型慢傳輸型便秘的臨床療效顯著。

健脾補(bǔ)腎顆粒劑/治療應(yīng)用；脾腎陽(yáng)虛；慢傳輸型便秘/中醫(yī)藥療法；臨床觀察

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是臨床常見的功能性便秘之一，主要癥狀為大便次數(shù)少，便意少，排便困難，或伴腹脹等，部分患者靠長(zhǎng)期服用瀉藥或灌腸排便。其病因目前尚不清楚，癥狀頑固，治療相對(duì)困難。長(zhǎng)期運(yùn)用瀉藥治療不僅遠(yuǎn)期療效欠佳，而且易加重便秘或引起結(jié)腸黑變病，手術(shù)治療也存在術(shù)后并發(fā)癥多和術(shù)后復(fù)發(fā)等問題。2012年6月—2014年6月，筆者采用健脾補(bǔ)腎顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型STC 37例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院肛腸科、中醫(yī)科STC患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組39例，男8例，女31例；年齡平均(37.5±10.2)歲；病程平均(5.2±1.4) a；主癥積分平均(9.98±2.45)分，中醫(yī)證候積分平均(5.81±0.32)分；生活質(zhì)量評(píng)分平均(92.13±4.12)分。對(duì)照組39例，男11例，女28例；年齡平均(33.6±11.4) 歲；病程平均(5.9±1.5) a；主癥積分平均(10.43±2.07)分，中醫(yī)證候積分平均(6.07±0.44)分；生活質(zhì)量評(píng)分平均(91.53±3.86)分。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床表現(xiàn)：按照2006年國(guó)際羅馬委員會(huì)制訂的功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①滿足以下2條或2條以上：a.至少25%的排便費(fèi)力；b.至少25%的排便為塊狀或硬便；c.至少25%的有排便不盡感；d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻/阻塞感；e.至少25%的排便需要手法輔助(如手指助便、盆底支持)；f.排便少于每周3次。②不用緩瀉藥幾乎無(wú)松散大便。③沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征，診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)慢傳輸試驗(yàn)陽(yáng)性，即72 h標(biāo)記物排出<80%。(3)相關(guān)檢查(包括大便常規(guī)、直腸指檢、排糞造影、電子結(jié)腸鏡檢查、肛管直腸測(cè)壓)無(wú)異常。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中便秘證候分類屬脾腎陽(yáng)虛型。癥見：大便秘結(jié)，面色萎黃無(wú)華，時(shí)作眩暈，心悸，甚則少腹冷痛，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②同意做電子結(jié)腸鏡及排糞造影、肛管直腸測(cè)壓檢查，且結(jié)果均無(wú)異常者；③所研究的患者具有良好的依從性，自愿參加并簽訂知情同意書；④年齡18～70歲者；⑤慢傳輸試驗(yàn)陽(yáng)性者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①便秘的其他中醫(yī)證型；②肛門梗阻性便秘為主癥者；③依從性差，如治療期間隨意停藥者；④合并重要臟器(如心、腦、腎等)的嚴(yán)重病變者；⑤合并內(nèi)分泌和/或代謝性疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦年齡>70～<18歲者；⑧繼發(fā)其他疾病的便秘，或藥物導(dǎo)致的便秘；⑨長(zhǎng)期使用精神類藥物的抑郁癥患者。

4 治療方法

治療組給予健脾補(bǔ)腎顆粒劑(由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))口服，藥物組成：生白術(shù)60 g，制附片10 g，肉蓯蓉30 g，肉桂10 g，白芍30 g，枳實(shí) 20 g，桔梗10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。餐前1 h溫開水沖服，每日1劑。對(duì)照組給予小麥纖維素顆粒(由瑞典Recip AB公司生產(chǎn)，批號(hào) H20040291，3.5 g/袋)，1袋/次，2次/d。服用時(shí)將藥物與1碗粥或1杯酸奶混合攪拌均勻，每次服用后再服200 mL溫水。

兩組均以20 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

5 證候積分標(biāo)準(zhǔn)

(1)排便日記包括糞便性狀，排便頻率、時(shí)間，有否腹脹，使用緩瀉劑。①Bristol糞便性狀分型與評(píng)分：I型，分離的團(tuán)塊，計(jì)3分；II 型，團(tuán)塊狀，計(jì)2分；III型，干裂的香腸狀，計(jì)1分；IV型，表面光滑，柔軟香腸樣，計(jì)0分；V型，軟團(tuán)狀，計(jì)0分；VI型，泥漿狀，計(jì)0分；VII 型，水樣便，計(jì)0分。②排便頻率評(píng)分：1～2 d，計(jì)0分；3 d，計(jì)1分；4～5 d，計(jì)2分；>5 d，計(jì)3分。③每次排便時(shí)間評(píng)分：15 min以內(nèi)，計(jì)0分；15～20 min，計(jì)1分；21～30 min，計(jì)2分；30 min以上，計(jì)3分。④腹脹：無(wú)計(jì)0分，偶爾有計(jì)1分，經(jīng)常有計(jì)2分。⑤使用緩瀉劑：無(wú)計(jì)0分，偶爾使用計(jì)1分，經(jīng)常使用計(jì)2分，每日使用計(jì)3分。(2)中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛證候分級(jí)積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂。①腹中冷痛：無(wú)計(jì)0分，輕計(jì)1分，中計(jì)2分，重計(jì)3分。②小便清長(zhǎng)：無(wú)計(jì)0分，輕計(jì)1分，中計(jì)2分，重計(jì)3分。③四肢不溫：無(wú)計(jì)0分，輕計(jì)1分，中計(jì)2分，重計(jì)3分。(3)國(guó)際便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分表[4]，治療前后由患者自行評(píng)分：①身體不適；②心理不適；③便秘相關(guān)的焦慮和關(guān)心度；④對(duì)治療的滿意度。依據(jù)4個(gè)方面和28個(gè)問題的評(píng)分計(jì)算總分，分值為0～112分，分值越低，生活質(zhì)量越高。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂。采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。治愈：癥狀及體征基本消失，證候積分至少減少95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分至少減少70%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分至少減少30%。無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)改善，甚至出現(xiàn)加重，證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

治療期間治療組脫落2例(失訪)，對(duì)照組脫落3例(1例因故中途拒服藥，2例失訪)。見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.38，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療后癥狀積分對(duì)比

見表2。

表2 兩組治療后癥狀積分對(duì)比分

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01。

8.3 兩組治療后生活質(zhì)量和中醫(yī)證候積分對(duì)比

見表3。

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，**P<0.01。

9 討 論

慢傳輸型便秘是以結(jié)腸傳輸緩慢為特點(diǎn)的慢性功能性便秘，由于病程長(zhǎng)，癥狀頑固，許多患者長(zhǎng)期依賴各種瀉藥排便，臨床濫用瀉劑(如蒽醌類)的現(xiàn)象極其普遍，約占慢性便秘患者的70%以上[5]?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者……皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆……今日暫得通快，而重虛甚虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)必將更甚，愈無(wú)可用藥矣?！睘E用瀉劑在習(xí)慣性便秘發(fā)病過程中的影響不容忽視，不但造成對(duì)瀉劑的耐受和依賴，還可能導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，如“瀉劑結(jié)腸”“結(jié)腸黑變病”[6]的發(fā)生。郭榮等[7]對(duì)466例慢性功能性便秘患者運(yùn)用回顧性研究進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明：證型和疾病嚴(yán)重程度與濫用瀉劑密切相關(guān)，其中以脾腎陽(yáng)虛型居多。

《素問·至真要大論》曰：“大便難……病本于腎?！薄毒霸廊珪诽岢觥胺蚕陆龟?yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”。筆者認(rèn)為：STC起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難治，濫用攻伐，久服寒涼，中焦失于健運(yùn)，久則由脾及腎，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛，火不暖土，致腸失濡潤(rùn)，大便秘結(jié)；證屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，腸實(shí)的病理產(chǎn)物為標(biāo)，脾腎虧虛、傳導(dǎo)無(wú)力是導(dǎo)致STC的主要病機(jī)。故在治則治法上當(dāng)以《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”為訓(xùn)。筆者根據(jù)“以溫為通，以補(bǔ)治秘”的理論[8]，采用健脾補(bǔ)腎顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型慢性功能性便秘。方中制附片溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以補(bǔ)先天之本；生白術(shù)溫化寒濕，健運(yùn)脾陽(yáng)；生姜、炙甘草和大棗培補(bǔ)脾胃后天之本，陽(yáng)氣得振，寒積得化，脾胃升降之功能得以恢復(fù)；肉桂、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，甘溫潤(rùn)腸；白芍一是取其陰中求陽(yáng)，二是防止溫補(bǔ)藥過燥傷陰；枳實(shí)行氣通滯，使消補(bǔ)兼施、通補(bǔ)結(jié)合；桔梗宣開肺氣而通大便，體現(xiàn)了“提壺揭蓋”的治療思想。

本研究結(jié)果提示：與對(duì)照組對(duì)比，治療組顯著改善慢傳輸便秘患者糞便性狀、排便頻率、脾腎陽(yáng)虛證候、腹脹和生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為：本方只有用生白術(shù)才能取效，且用量必須大。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為重用白術(shù)或聯(lián)合其他方法可有效治療便秘。丁曙晴等[9]研究發(fā)：白術(shù)水煎液可明顯縮短大便間隔時(shí)間、降低排便費(fèi)力程度，同時(shí)可減輕腹脹，增強(qiáng)便意感。朱初良[10]采用白術(shù)附子湯聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療陽(yáng)虛型老年性功能性便秘，取得良好療效。馬洪萍[11]采用白術(shù)等中藥顆粒劑治療脾腎陽(yáng)虛型慢性功能性便秘，結(jié)果療效優(yōu)于乳果糖口服液。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)05-0012-04

R256.35

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.06

2015-01-10；

2015-03-13