陶明暉，彭秀麗，焦紅軍，許真真

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥學(xué)部，河南 鄭州 450014； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院急診科， 河南 鄭州 450004)

·臨床報(bào)道·

含附子門診處方調(diào)查分析*

陶明暉1，彭秀麗2，焦紅軍1，許真真1

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥學(xué)部，河南 鄭州 450014； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院急診科， 河南 鄭州 450004)

目的：了解附子在門診處方中的使用情況，為附子的科學(xué)、合理使用提供依據(jù)。方法：對(duì)2013年含附子門診處方進(jìn)行Excel表格統(tǒng)計(jì)，并整理分析。結(jié)果：含附子處方占總門診處方的1.778%；附子用量在藥典規(guī)定范圍內(nèi)使用率為85.81%；每張?zhí)幏狡骄褂脮r(shí)間為8.5 d；平均合并用藥14.41種，其中與黃芪、茯苓等藥物配伍較為常見。結(jié)論：附子整體使用比較合理，但在處方使用量以及處方藥物數(shù)量等方面有待改善。

門診處方；附子；調(diào)查/分析

附子作為常用中藥之一，具回陽救逆、溫腎助陽、祛寒止痛的功效。臨床運(yùn)用得當(dāng)，有沉疴獲救、起死回生的奇效；其性辛、甘、大熱，有毒，若使用不當(dāng)，會(huì)引起不良反應(yīng)，甚至危及生命。如惲鐵樵所說：“附子為最有用亦最難用的藥物，要能洞徹病理，辨證準(zhǔn)確，才能取其療效而祛其弊害?！盵1]2010版《中國藥典》(一部)對(duì)附子臨床使用劑量進(jìn)行了規(guī)定，其安全劑量范圍為3～15 g[2]，但在臨床使用過程中仍存在超劑量使用現(xiàn)象。鑒于附子的藥效、毒效共存性，筆者就某院含附子門診處方使用情況進(jìn)行調(diào)查，從而了解附子飲片的使用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

調(diào)查某院2013年含中藥附子飲片的全部門診處方，共調(diào)查處方4 398例，其中退藥、改簽、重復(fù)處方共44例，實(shí)際有效處方4 354例。統(tǒng)計(jì)處方的相關(guān)信息主要包括：附子劑量、處方劑數(shù)、處方所含藥物、藥物單劑質(zhì)量、總質(zhì)量等內(nèi)容。計(jì)算含附子處方在2013年門診處方中使用的比例，并通過Excel表格對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，得出附子劑量分布情況、處方劑數(shù)分布情況、單處方使用藥物分布情況、合并用藥情況，以及含附子處方中使用質(zhì)量等情況。

2 結(jié) 果

某院2013年門診處方共244 867人次，其中含附子全部處方4 398例，實(shí)際附子有效處方4 354例，合格率99.00%，附子有效處方占全年醫(yī)院門診處方總量的1.778%。

2.1 附子不同劑量出現(xiàn)頻次情況

使用500 g出現(xiàn)2次，300 g出現(xiàn)1次，200 g出現(xiàn)5次，均為單劑單方。使用劑量100 g以上47例，其中45例使用1 d，2例使用2 d。30～99 g使用131例，使用30 g出現(xiàn)216例，28 g出現(xiàn)1次，使用10 d，25 g出現(xiàn)44次，24 g出現(xiàn)15次，20 g出現(xiàn)120次，18 g出現(xiàn)21次，見表1。

表1 附子不同劑量出現(xiàn)頻次情況

2.2 附子處方使用時(shí)間出現(xiàn)頻次情況

見表2。

表2 附子處方使用時(shí)間出現(xiàn)頻次情況

2.3 單處方附子合并使用藥物數(shù)量出現(xiàn)次數(shù)分布表

見表3。

表3 單處方附子合并使用藥物數(shù)量出現(xiàn)次數(shù)分布表

2.4 常用配伍藥物使用情況對(duì)比

見表4。

表4 常用配伍藥物使用情況對(duì)比

2.5 含附子處方中使用量情況

統(tǒng)計(jì)1 a內(nèi)含附子處方，全方藥物總量超過1 000 g 的有92人次，500 g以上的有147人次，100 g以上的有4 079人次，平均單劑使用263.42 g；單方總量達(dá)到10 000 g以上的有3人次，5 000 g以上的有186人次，1 000 g以上的有3 407人次。

3 討 論

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn):使用超過100 g者附子多為單處方，或用途不詳，或配藥等，不能盡數(shù)作為湯藥使用研究對(duì)象。

3.1 附子使用情況分析

通過對(duì)2.1的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有效處方中用量符合藥典規(guī)定的共有3 736例，占處方總量的85.81%；用量少于3 g的共23例，占0.52%；用量大于15 g的共595例，占13.67%。此外，使用超過100 g 的有47例，最大用量達(dá)到500 g。

3.2 附子處方使用時(shí)間情況

由表2可知，含附子處方使用時(shí)間≤7 d的有2 984張，約占含附子處方總張數(shù)的68.53%。含附子處方年平均使用劑數(shù)為8.50劑。《處方管理辦法》中規(guī)定：處方一般使用應(yīng)<7 d，從本院附子的使用過程中可以看出，使用超過7 d的處方存在一定的比例。根據(jù)中醫(yī)理論，從同病異治或異病同治角度出發(fā)，辨證論治，因在使用方藥的同時(shí)，疾病也可能正在/或已經(jīng)改變，而所使用方藥可能已經(jīng)不能再治療當(dāng)下的疾??；因此，超常使用天數(shù)對(duì)患者是不利的，當(dāng)然這也不排除是某些治療慢性疾病，需要長期服用的現(xiàn)象。

3.3 處方中用藥味情況

由表3可知，單處方中附子合并用藥味數(shù)集中出現(xiàn)在15味左右，并且統(tǒng)計(jì)所有處方的合并用藥情況，其平均味數(shù)為14.41味，與整體趨勢(shì)相符。而在《傷寒論》113例方劑中，方藥配伍合并用藥數(shù)目最多者為14味(1方)，與此相比，目前臨床中使用藥味數(shù)目不斷增加，藥物劑量也在不斷增加。從本處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，全方藥物用量總計(jì)1 000 g以上，單品種藥物用量為30 g的相當(dāng)普便，與《傷寒論》中仲景經(jīng)方相去甚遠(yuǎn)，不但給煎煮服用帶了不便，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 常用配伍藥物使用情況

由表4可知，在4 354張附子處方中，配伍使用最多的為茯苓，達(dá)到2 021次，占含附子處方總量的1/2，其次為黃芪。附子、茯苓合用，出自《傷寒論》真武湯，附子湯中有言：“附子得茯苓則坎陽鼓動(dòng)而水有所攝，又能增強(qiáng)除濕之力。”黃芪配附子，見于《姜春華醫(yī)論集》實(shí)脾湯，黃芪入肺，附子入心，心肺雙補(bǔ)，故有益氣固表之功；黃芪又入脾，附子入腎，既可溫元陽，又可溫脾陽，脾腎同治，補(bǔ)火生土。同時(shí)在4 354張?zhí)幏街?，所使用不同藥物的總?shù)為485種：出現(xiàn)次數(shù)<100者352種，出現(xiàn)次數(shù)在100～1 000 121種，出現(xiàn)次數(shù)>1 000者12種。

3.5 附子大劑量使用現(xiàn)狀分析

從附子的炮制談起，附子主要成分為雙酯生物堿，遇熱易分解成毒性較低的單酯生物堿，并進(jìn)一步水解為胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的1/4 000～1/200[3]，從而大大降低了毒副作用；其次在煎煮過程中，一般醫(yī)家建議先煎，這與上述加熱有同工之處。李云山[4]在運(yùn)用大劑量附子治療精神分裂癥時(shí)最高使用附子100 g，未采用先煎，而是冷浸1 h后與他藥同煎。由于藥物的配伍使用，特別是與甘草、干姜等藥物使用，可抑制或降低附子的毒副作用。劉筱藹等[5]通過對(duì)四逆湯煎煮后毒性成分與附子毒性成分含量比較，得出與甘草、干姜配伍可以降低附子的毒性。醫(yī)生的辨證論治也是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在大劑量使用時(shí)，更應(yīng)該如此。惲鐵樵使用附子治療危急重癥，其用量多在80～100 g，甚則達(dá)到500 g，對(duì)于一般陽虛證，用量多在10～30 g[6]。由此可見，超《中國藥典》劑量使用附子并非一定不安全，只要對(duì)癥治療，合理煎煮，不僅可以治病，而且可能達(dá)到意想不到的治療效果；而《中國藥典》規(guī)定的劑量，這里應(yīng)該理解為在一般條件下使用。鞠詣然[7]指出：火神派的特色及核心并非隨意大劑量使用附子，而在于對(duì)陰陽之理深刻獨(dú)到的領(lǐng)悟把握，有其理才有其法，有其法才用其量。目前針對(duì)附子大劑量的使用現(xiàn)狀雖不能主觀地依規(guī)定而下定義，判斷其是否正確使用，但關(guān)于處方中藥物數(shù)量與劑量、重量等藥物味數(shù)多、單劑量重、使用時(shí)間長等不規(guī)范現(xiàn)象有待于進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]陳理書.臨床應(yīng)用附子78例探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(4)：348.

[2]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010:178.

[3]杜敏.重劑應(yīng)用附子探析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(2)：7.

[4]李云山.應(yīng)用大劑量附子治療精神分裂癥的臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，1998，4(2)：64.

[5]劉筱藹，吳偉康，梁天文.煎煮方法和藥物配伍對(duì)附子毒性的影響[J].醫(yī)藥世界，2006(9):98.

[6]賈志杰.附子臨床應(yīng)用的安全性[J].吉林中醫(yī)藥，2010，30(2)：170.

[7]鞠詣然.應(yīng)用大劑量附子臨床治驗(yàn)舉隅[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(5)：140.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)05-0038-03

R282.7

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.18

焦紅軍，副主任中藥師，jiao000331@163.com

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