蔣學(xué)娟等

摘要：總結(jié)了23例病毒性腦炎伴癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括癲癇發(fā)作的護(hù)理、病情觀察的護(hù)理、特殊用藥護(hù)理、腰椎穿刺的護(hù)理、心理護(hù)理等。本組23例患者中17例治愈，5例好轉(zhuǎn)出院，1例自動(dòng)出院。

關(guān)鍵詞：病毒性腦炎；癲癇持續(xù)狀態(tài)；護(hù)理

病毒性腦炎是一組由各種病毒感染所引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征為主要臨床表現(xiàn)[1]。病毒性腦炎是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的最主要原因[2]。病毒性腦炎引起的癲癇，大部分為難治性癲癇，癲癇發(fā)作可以是病毒性腦炎患者最早的和唯一的臨床表現(xiàn)[3]。發(fā)患者群主要集中于青少年。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)不能完全恢復(fù)，又頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)發(fā)作30min以上不能自行緩解[4]，是神經(jīng)內(nèi)科很嚴(yán)重的急癥，起病急驟、致殘率和病死率極高，目前有資料表明病死率達(dá)5%～15%，致殘率39%～59%[5]，若不及時(shí)治療和護(hù)理，可因高熱、循環(huán)衰竭、神經(jīng)興奮毒性損傷，導(dǎo)致永久性腦損傷[6]，還可累及多系統(tǒng)功能損傷或衰竭。本文針對我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年8月～2014年4月，收治的23例病毒性腦炎伴癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，所采取相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例患者，其中男14例，女9例，年齡16～56歲，平均（30.04±12.12）歲。APACHEⅡ評(píng)分（20.65±4.06）分，住院時(shí)間5～65d，平均（23.22±10.69）d，氣管插管8例，氣管切開15例，均符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查、腦電圖、腦脊液檢查結(jié)果，并排除結(jié)核性、細(xì)菌性等特殊原因引起的炎癥，本組所有患者均符合癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者均予抗病毒、抗癲癇、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，17例治愈，5例出院好轉(zhuǎn)，其中有3例留有智力障礙的后遺癥，1例患者因家庭因素自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)護(hù)理 由于SE發(fā)作時(shí)口鼻腔的分泌物特別多，易造成分泌物阻塞氣道或吸入性肺炎，因此，要將患者頭偏向一側(cè)，便于自然流出，及時(shí)清除口鼻腔分泌物； 防止舌咬傷：SE的患者床旁一定要備牙墊、壓舌板（或口咽通氣道），發(fā)作時(shí)立即用牙墊或纏有紗布的壓舌板放在上、下臼齒之間，以防舌咬傷和舌后墜阻塞呼吸道，昏迷患者將口咽通氣道置入口腔內(nèi)，既可保持呼吸道通暢，又能防止舌咬傷，有假牙者一定要取下，本組有2例患者發(fā)生舌咬傷。 遵醫(yī)囑盡快予氯硝安定2mg靜脈注射，對于難治性癲癇持續(xù)發(fā)作，遵醫(yī)囑予丙泊酚40mg靜脈注射，然后丙泊酚2mg/kg.h持續(xù)靜脈泵入[9]，緩解癲癇發(fā)作。④護(hù)士應(yīng)做好安全護(hù)理，防止意外傷害發(fā)生。⑤抽搐時(shí)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)液，并抽吸胃內(nèi)容物，避免嘔吐發(fā)生窒息。本組有1例患者，發(fā)生嘔吐窒息，立即予粗吸痰管抽吸氣道的胃內(nèi)容物，持續(xù)胃腸減壓，及時(shí)解除氣道阻塞，最終未發(fā)生嚴(yán)重后果。該患者因抽搐發(fā)作時(shí)未能及時(shí)停止腸內(nèi)營養(yǎng)而造成，所以，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者是否適合持續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，有待于進(jìn)一步研究。⑥定時(shí)進(jìn)行血?dú)?、血電解質(zhì)的監(jiān)測，做好皮膚護(hù)理及各種導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 病情的觀察及護(hù)理

2.2.1顱高壓的觀察及護(hù)理 病毒性腦炎患者均伴有顱內(nèi)壓增高，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)認(rèn)真聽取患者的主訴，并嚴(yán)密觀察瞳孔的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；昏迷患者注意防止嘔吐引起的誤吸、窒息，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，有明顯顱高壓者，應(yīng)嚴(yán)密觀察防止腦疝，危及患者生命，無禁忌征者，床頭抬高10°～15°，以減輕腦水腫，改善頭部血液供應(yīng)。遵醫(yī)囑予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，同時(shí)也應(yīng)注意防止液體外滲，引起局部組織壞死。本組患者中有6例患者有頭痛，經(jīng)快速靜脈滴注甘露醇后緩解。

2.2.2 血壓、心率、呼吸觀察 癲癇發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)心率、血壓增高，血氧飽和度下降，要立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，防止病情進(jìn)一步發(fā)展；由于抗癲癇藥均有呼吸抑制、血壓下降的作用，用藥后加強(qiáng)觀察，血壓監(jiān)測時(shí)間改為3～5min一次，本組患者中有13例患者出現(xiàn)明顯的血壓下降，予多巴胺5～10μg/kg.min靜脈泵入后，逐漸恢復(fù)正常。由于該類患者都有不同程度的顱高壓，若出現(xiàn)血壓高，心率和呼吸變慢等顱高壓增高及腦疝的前驅(qū)癥狀，立即通知醫(yī)生，并快速靜脈滴注甘露醇（心力衰竭者不宜快速滴入）。本組2例患者出現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，快速處理，最終未發(fā)生腦疝。

2.2.3高熱的護(hù)理 病毒性腦炎患者都有不同程度的發(fā)熱，其中有8例患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚降溫，并予冰力降溫貼、冰帽及降溫毯物理降溫后，體溫逐漸降至正常，同時(shí)發(fā)熱也誘發(fā)或加重癲癇的發(fā)作，在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)本組有5例患者，體溫與癲癇發(fā)作非常密切，當(dāng)患者腋下體溫大于36.5℃，即出現(xiàn)癲癇發(fā)作的先兆，如口腔分泌物增多、口角不自主的抖動(dòng)，大于37.5℃，即出現(xiàn)全身抽搐，所以，在護(hù)理工作中盡量把患者腋下體溫控制在35.5℃～36.5℃，若超過36.5℃，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，這樣可以避免或減少癲癇的發(fā)作。

2.3 特殊用藥的護(hù)理 抗癲癇的藥物：由于癲癇藥物需長期服用，一定要定時(shí)、定量服藥，不可私自停藥或換藥，防止少服、多服、漏服藥現(xiàn)象，以免誘發(fā)癲癇發(fā)作。注意觀察癲癇藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血藥的濃度，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。常用的卡馬西平有中性粒細(xì)胞減少、骨髓抑制；丙戊酸鈉和苯妥英鈉有不同程度的肝損害；托吡酯有注意力、記憶力障礙、失語、感覺異常、頭暈、胃腸道反應(yīng)；氯硝西泮有易激怒、攻擊行為等。告知患者及家屬，癲癇完全控制后才能考慮逐漸減藥物的劑量，減藥需1年以上的時(shí)間，切忌短期或突然停藥，病程越長，劑量越大，減量越要慢，少數(shù)患者甚至需要終身服藥。本組患者中有2例患者，因短期減藥，導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)；其余患者服藥依從性較好，并能定期監(jiān)測未見明顯不良反應(yīng)。

2.4腰椎穿刺的護(hù)理 腰椎穿刺是病毒性腦炎的重要的檢查方法之一。穿刺前向患者及家屬解釋穿刺的目的、意義、配合方法及操作過程中可能會(huì)出現(xiàn)的問題，并要簽知情同意；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度，關(guān)心患者；協(xié)助醫(yī)生留取腦脊液標(biāo)本送檢。穿刺后囑患者去枕平臥6h，并鼓勵(lì)患者多飲水，昏迷者應(yīng)鼻飼溫開水，同時(shí)給予補(bǔ)液，避免低顱壓性頭痛、眩暈等并發(fā)癥發(fā)生，并告知患者及家屬穿刺點(diǎn)要防止潮濕，24h內(nèi)不能淋浴，以免引起局部、椎管內(nèi)和顱內(nèi)感染[10]。本組患者中均無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5一般的護(hù)理 病房保持安靜整潔，各項(xiàng)護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行；病房溫度保持在18～22℃，濕度50%～60%，每天定時(shí)開窗通風(fēng)和紫外線消毒；床旁備齊急救藥品和器械，以備急用；給予高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)，少量多餐，不能進(jìn)食者要鼻飼流質(zhì)；多吃蔬菜水果，保持大便通暢；痰液粘稠者給予霧化吸入，多頻振動(dòng)治療促進(jìn)排痰，定時(shí)翻身叩背，以防墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。

2.6心理護(hù)理 病毒性腦炎伴癲癇持續(xù)狀態(tài)，患者病程均比較長，輕重不一，因癲癇反復(fù)發(fā)作，當(dāng)患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生悲觀、失望、抑郁的情緒，而且待病情好轉(zhuǎn)后會(huì)出現(xiàn)幻覺、沖動(dòng)、易激動(dòng)等現(xiàn)象[11]，護(hù)士要多于患者溝通，給予情感的支持，講解疾病的特點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。本組患者中有6例出現(xiàn)幻覺、沖動(dòng)行為，經(jīng)細(xì)心疏導(dǎo)和保護(hù)性約束，無一例患者發(fā)生意外傷害和傷人。

3 小結(jié)

總之，病毒性腦炎伴癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，已經(jīng)備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。癲癇發(fā)作采取迅速而有效治療和護(hù)理措施至關(guān)重要，加強(qiáng)特殊藥物的護(hù)理，指導(dǎo)患者合理規(guī)范的用藥也不容忽視。本文通過采取規(guī)范、有效的護(hù)理措施，明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后及生活質(zhì)量，降低了病死率和致殘率。

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編輯/蘇小梅