姚亞麗，楊 波，康 宏，張益銘，何智余

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，蘭州 730000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是最為兇險(xiǎn)的冠心病，病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴隨血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。近年來(lái)，在冠心病方面的研究多針對(duì)單純藥物治療的穩(wěn)定型心絞痛患者，而針對(duì)藥物聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的ACS患者的相關(guān)研究卻較少。本研究旨在通過(guò)中西醫(yī)聯(lián)合用藥提高ACS患者PCI術(shù)治療的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

觀察病例為2011年1月至2013年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者，其中男性51例，女性39例，年齡41～72（61.49±9.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診并行PCI術(shù)；（2）年齡在40～80歲之間；（3）符合中醫(yī)“胸痹”診斷；（4）知情同意者。將入選患者隨機(jī)分為A，B，C三組，每組30例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心包積液等其他心臟疾病；（2）重度肺高壓、未控制的高血壓、成人呼吸窘迫綜合征；（3）重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等其他疾病引起的胸痛；（4）凝血功能障礙，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；（5）妊娠及哺乳期患者，精神病患者；（6）未行PCI術(shù)而選擇其他治療方式的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者。

3組患者在年齡、性別、血壓、吸煙和糖尿病等資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 給藥方法

嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照原則，運(yùn)用單盲隨機(jī)對(duì)照法分為3組。A組：在PCI術(shù)及常規(guī)用藥[拜阿司匹林（worship aspirin）100mg 1次/d；氯吡格雷（clopidogrel）75mg 1次/d；瑞舒伐他汀鈣（rosuvastatin calcium）10mg 1次/晚；美托洛爾緩釋片（Metoprolol sustained-release tablets）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類(lèi)]基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)后加服“復(fù)方丹參滴丸每次10粒，3次/d”，療程為3個(gè)月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。B組：在PCI術(shù)及常規(guī)用藥（同A組）基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前加服復(fù)方丹參滴丸20粒1次，PCI術(shù)后加服復(fù)方丹參滴丸每次10粒，3次/d，療程為3個(gè)月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。C組（對(duì)照組）：在PCI術(shù)基礎(chǔ)上僅給予常規(guī)用藥（同A組），療程為3個(gè)月（合并高血壓、糖尿病者可加用降壓、降糖藥）。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后3個(gè)月，記錄3組人群的基線資料和3組人群的血液流變學(xué)指標(biāo)[全血黏度高切值、全血黏度低切值、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集率、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]。血液流變學(xué)指標(biāo)在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科化驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，計(jì)量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊行t檢驗(yàn)，方差不齊行秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床基線資料情況

3組患者年齡、性別、主要既往病史、主要病變部位、冠脈狹窄程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

2.2 3組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

與治療前相比，A組、B組及C組患者在全血黏度高切、低切方面，均明顯降低（P＜0.05），且使用復(fù)方丹參滴丸的A組、B組在全血高切、低切方面下降得更明顯，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，A組、B組在紅細(xì)胞聚集率、纖維蛋白原含量方面，與對(duì)照組相比，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在血漿黏度方面，三組患者經(jīng)治療后均有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

2.3 其他檢查結(jié)果

治療前后的血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查結(jié)果均無(wú)明顯改變。在3個(gè)月門(mén)診隨訪中，未出現(xiàn)毒副作用。

3 討 論

ACS是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由粥樣斑塊破裂、血管痙攣、血小板黏附、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成而致的一組急性病變，臨床上的表現(xiàn)為AMI（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）[1]。其臨床起病的急緩并非依賴(lài)管腔的狹窄程度，斑塊的結(jié)構(gòu)是否穩(wěn)定才是決定因素，在這其中既有動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程（比如膽固醇斑塊進(jìn)展），又有血栓形成斑塊的破裂。內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)損傷因素產(chǎn)生的一系列炎性和纖維增生反應(yīng)，同時(shí)激活的炎癥細(xì)胞在斑塊破裂和血栓形成中起了重要作用[2]。血小板是血栓形成及發(fā)展的重要始動(dòng)因子，血栓的形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或不完全阻塞,在穩(wěn)定型心絞痛演變?yōu)锳CS中扮演了關(guān)鍵角色[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACS為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”的范疇，其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。漢代張仲景認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證，提出“陽(yáng)微陰弦”為其病因病機(jī)，即上焦陽(yáng)氣不足、下焦陰寒氣盛。

表1 研究對(duì)象臨床基線資料特征Table1 Baseline characteristics of all subjects (n＝30)

表2 3組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table2 Comparison of hemorrheology in three groups before and after treatment (n＝30, x±s )

復(fù)方丹參滴丸主要有丹參、三七、冰片組成，其中丹參主要提取以丹參素為主的水溶性酚酸類(lèi)有機(jī)成分，三七提取的有效成分為三七總皂苷。復(fù)方丹參滴丸具有多方面藥理作用，包括如下。（1）復(fù)方丹參滴丸有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制冠狀動(dòng)脈痙攣、保護(hù)血管內(nèi)皮、防止斑塊破裂、改善動(dòng)脈彈性、抗氧化、抗炎、抑制氧化應(yīng)激等作用，從而增加冠狀動(dòng)脈血流、穩(wěn)定斑塊、增加冠狀動(dòng)脈彈性，發(fā)揮對(duì)血管的作用。Théroux[4]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸有阻滯鈣通道的藥理作用，復(fù)方丹參滴丸在不增加心肌耗氧的前提下擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流、降低血管阻力、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，從而緩解心肌缺血。諸葛麗敏等[5]在93例ACS的分組研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸可以抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，減少ACS的發(fā)生。（2）復(fù)方丹參滴丸有降低心肌耗氧、抑制鈣離子超載、改善心肌細(xì)胞能量代謝等藥理作用，從而降低心肌耗氧、保護(hù)心肌細(xì)胞，發(fā)揮對(duì)心肌的作用[6]。（3）對(duì)血流變的作用：復(fù)方丹參滴丸有抑制血小板聚集、抑制黏附因子、促進(jìn)纖溶、抗凝等藥理作用，從而抑制血栓形成，發(fā)揮對(duì)血流變的作用[7,8]。張敏州等[9]通過(guò)檢索復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的隨機(jī)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的有效性及安全性，闡明使用復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛安全有效，不良反應(yīng)輕微。多項(xiàng)Meta分析[10,11]進(jìn)一步顯示復(fù)方丹參滴丸能顯著緩解心絞痛的發(fā)作，有效改善心肌缺血時(shí)的心電圖，其療效甚至優(yōu)于某些硝酸酯制劑，同時(shí)安全性高、耐受性好。

何雪松等[12]通過(guò)檢測(cè)58例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者和56例健康人血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，冠心病患者全血高切黏度較正常人明顯增高，提示血液變形性降低，而全血低切黏度較正常人增高則提示血液聚集能力的增加。冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌缺血缺氧，血漿黏度增加，血液黏滯度增加，使得血流阻力隨之增加，冠狀動(dòng)脈血流速度也隨之減慢，血流量的減少、微循環(huán)灌注量的減少進(jìn)一步使得冠狀動(dòng)脈缺血缺氧加重，形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，3組患者在全血黏度高切值、低切值方面明顯降低（P＜0.05），且A組、B組在治療后全血黏度高切值、低切值指標(biāo)下降更明顯，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示復(fù)方丹參滴丸可降低全血黏度高切值、低切值，改善血液的黏滯度，使得血流阻力減少，增加微循環(huán)灌注，這與前述研究結(jié)果具有一致性。但A組、B組之間全血黏度高切值、低切值方面無(wú)明顯差異，考慮可能原因：（1）兩組患者均為急診行PCI的ACS患者，A組和B組ACS患者服用復(fù)方丹參滴丸時(shí)間間隔較短；（2）樣本量較小，可能存在偏倚。

紅細(xì)胞膜上的脂質(zhì)雙分子層中膽固醇與磷脂的比值愈高，紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性愈差，紅細(xì)胞的變形能力也就愈差。研究表明，冠心病患者血脂較正常人增加，因此冠心病患者的血脂增加使得紅細(xì)胞形態(tài)改變，紅細(xì)胞變形能力下降，使其易于停滯于小于其直徑的小血管，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙。冠心病患者血液流變學(xué)中FIB的作用：（1）與血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合使血小板聚集，加速動(dòng)脈粥樣硬化損傷及血栓形成；（2）作為炎癥因子，F(xiàn)IB及其降解產(chǎn)物不僅能刺激白細(xì)胞遷移和增殖、刺激膠原合成，而且可直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。高水平的FIB預(yù)示著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、破裂和栓塞[12]。SHHS試驗(yàn)等研究中多變量回歸分析也證明FIB增高明顯增加冠心病的死亡率[13,14]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，A組、B組在紅細(xì)胞聚集率、FIB含量方面，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，使用復(fù)方丹參滴丸均可明顯降低ACS患者的紅細(xì)胞聚集率和FIB含量，改善ACS患者血液微循環(huán)，但A組和B組相比，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在血漿黏度方面，3組患者經(jīng)治療后均有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)抗血小板治療能夠降低全血黏度和血漿黏度，降低紅細(xì)胞聚集率，有效改善血液黏滯及凝固狀態(tài)，從而改善ACS患者PCI后血液流變學(xué)指標(biāo)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服復(fù)方丹參滴丸，可進(jìn)一步降低全血黏度高切值、低切值、紅細(xì)胞聚集率及FIB等指標(biāo)，提示復(fù)方丹參滴丸能進(jìn)一步改善ACS患者PCI術(shù)后的血液流變學(xué)，與前述研究結(jié)果具有一致性。這與復(fù)方丹參滴丸具有降低血漿GP-140水平，抑制血小板活化，阻斷血小板的聚集以及影響多種凝血因子、促進(jìn)纖維蛋白降解等多種藥理作用有關(guān)[15]。

總之，在臨床中對(duì)于ACS患者，PCI術(shù)后使用常規(guī)抗血小板聚集治療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方丹參滴丸口服，可明確改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)。

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