華學珍

(如皋市中醫(yī)院，江蘇 南通 226500)

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初探基層中醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作重要性

華學珍

(如皋市中醫(yī)院，江蘇 南通 226500)

目的：針對基層中醫(yī)院的現(xiàn)狀和醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)，探討基層中醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作的重要性。方法：通過臨床中藥師產(chǎn)生的背景，對基層中醫(yī)院現(xiàn)狀和醫(yī)護人員業(yè)務素質(zhì)進行簡單介紹，討論、分析基層中醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作的原因。結果與結論：基層中醫(yī)院開展中藥臨床藥學將推動基層中醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)的良性發(fā)展和提升醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)，合理用藥，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

基層中醫(yī)院；臨床藥學；臨床中藥學

臨床中藥學是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導下進行中藥臨床應用的一門學科，是連接中醫(yī)臨床與中藥應用的應用學科，是介于中醫(yī)各科治療學和廣義藥物學之間的新學科，是中藥學下一級分支學科[1]，它以探討中藥用藥的安全性、有效性和合理用藥為核心，以提高臨床療效、減少不良反應為目的，具有醫(yī)藥交叉學科的特征[2]。上世紀九十年代后期，中藥臨床藥學的工作在一些大中城市的綜合性中醫(yī)院開始了實踐性的艱難探索[3]，但到目前為止，因為人力、財力的限制，基層中醫(yī)院未能全面開展中藥臨床藥學工作。筆者認為，借鑒開展臨床中藥學工作所取得的一些成功經(jīng)驗，在基層中醫(yī)院開展臨床中藥學的部分核心工作，將會提升醫(yī)護人員的素質(zhì)，減少醫(yī)患糾紛，從而推動基層中醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)的良性發(fā)展。

1 臨床中藥學產(chǎn)生背景

1.1 臨床藥學的提出

受國外臨床藥學工作及臨床藥師在臨床發(fā)揮的作用及影響，我國在20世紀70年代末，正式提出了臨床藥學，明確了以“患者為中心，以合理用藥為核心”的藥學發(fā)展方向[4]。同時期我國大城市的一些綜合性醫(yī)院根據(jù)各自的條件，嘗試著開展了不同程度的臨床藥學工作。1991年國家衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中首次規(guī)定三級醫(yī)院中必須開展臨床藥學工作，并作為考核標準之一[5]。2002年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，提出在醫(yī)療機構中藥學部門建立以病人為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。國內(nèi)臨床藥學工作序幕就此拉開，臨床藥師制逐步建立。

專家們對臨床藥師任職技術(準入)條件進行了探討[6]，引入行政與技術干預和制約機制，初步達到醫(yī)院藥學轉(zhuǎn)型與藥師職能轉(zhuǎn)變，建立與完善臨床藥師管理體制等目標[7]。這一系列的工作反映了衛(wèi)生部對醫(yī)院藥學轉(zhuǎn)型的決心和對藥師工作的重視，對臨床不合理用藥的關注和對患者用藥安全的重視。

近年來，藥學服務的理念正被國內(nèi)同行接受，臨床藥師的工作已介入到臨床各科室，如內(nèi)科、婦科、腫瘤科等；重點監(jiān)護的藥品從早期的抗生素，到目前的抗高血壓、抗排異藥等；服務方式由開始的被動到現(xiàn)在的主動等。有的醫(yī)院還開展了藥學查房，為患者建立藥歷，進行藥學監(jiān)護等具體實踐[8]。但是，在我國一些規(guī)模較大的醫(yī)院，醫(yī)師與臨床藥師的比例僅為約200～250∶1，而國外發(fā)達國家約為8～10∶1。其中有多方面的因素，如我國臨床藥師的教育滯后，臨床藥師缺乏醫(yī)學方面知識[9]，其藥學知識離需求也相差甚遠[10]。

1.2 臨床中藥學的產(chǎn)生及發(fā)展

眾所周知，中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，其理論體系從形成到逐漸完善已經(jīng)有了兩千多年的歷史，因其毒副作用小、簡便廉驗等特點，深受國人的喜愛。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的日益提高，人們對中醫(yī)藥的需求量也在逐年提高。但近年來，因為中藥品種的復雜化，中藥生長環(huán)境的變化，絕大多數(shù)中藥由野生品到栽培品，其有效成分的含量發(fā)生了改變；為了提高產(chǎn)量，農(nóng)藥、化肥的過多使用致使農(nóng)藥、化肥、重金屬殘留等，中藥的藥效呈下降趨勢，中藥的不良反應則呈上升趨勢；再加上臨床藥學的發(fā)展及臨床藥師在臨床發(fā)揮的作用，中醫(yī)深切地認識到要想更好地發(fā)揚光大傳統(tǒng)醫(yī)藥學，必須借鑒國內(nèi)外臨床藥學成功的經(jīng)驗，因此對中藥的研究越來越細，中藥學科出現(xiàn)了分化，臨床中藥學產(chǎn)生了。包括臨床中藥學在內(nèi)的各分支學科的研究：中藥品種、基原的考訂、道地藥材的研究、質(zhì)量標準的研究、作用機理的研究等，都是以中藥的理論和效用為指導展開，圍繞臨床應用的有效性、安全性、合理性這一中心進行，若偏離了這一方向，就喪失了研究的意義。同時，各分支學科研究所取得的新理論、新成果、新經(jīng)驗，又必須經(jīng)過整理、綜合，盡快變?yōu)榕R床醫(yī)師的知識結構體，指導醫(yī)師更合理地使用藥物，獲得更好的臨床療效；更好地指導中醫(yī)藥科研，這才是中藥學學科分化研究的最終目的。這一綜合任務，自然應由著重研究藥性理論和應用知識的臨床中藥學去完成，與此同時，臨床中藥學也得到了促進和發(fā)展。因此，臨床中藥學在中藥學學科群中處于核心地位，具有統(tǒng)率的作用。臨床中藥學是整個中醫(yī)藥學的核心和基礎。它既屬于基礎學科，又具臨床特點；既屬藥學學科，又與醫(yī)密不可分，有力地推動著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。正因為此，基層中醫(yī)院要發(fā)展和壯大中醫(yī)藥事業(yè)，開展臨床中藥學工作的重要性由此顯現(xiàn)。

2 基層中醫(yī)院現(xiàn)狀及醫(yī)護人員素質(zhì)概況

2.1 基層中醫(yī)院現(xiàn)狀

2.1.1 補償機制的不健全 基層中醫(yī)院的生存模式比較尷尬，其從性質(zhì)上屬于公益事業(yè)單位，應享受政府一定的福利政策。但多年來因為補償機制不健全[11]，基層中醫(yī)院的生存模式只能是自己養(yǎng)活自己，這就意味著沒有效益就無法生存，因此多年來藥品的收入是基層中醫(yī)院主要收入來源。生產(chǎn)商則鉆了國家政策的漏洞，最大限度地利用其產(chǎn)品的讓利空間，使用不規(guī)范的競爭手段進行促銷。多年來，中藥飲片在臨床的使用相對來說處于比較平穩(wěn)的態(tài)勢，價格也處于比較穩(wěn)定的水平?？梢驗樯鐣蟓h(huán)境、生產(chǎn)、銷售、臨床濫用等因素的影響，近年來中藥飲片也進行招標、二次談價等，推高了中藥飲片的價格，致使其價格出現(xiàn)了不正常的上漲，有些中藥飲片價格是一路飆升?，F(xiàn)例舉幾種中藥飲片的零售價格，見表1。

表1 幾種中藥飲片零售價格 (元/kg)

2.1.2 濫用中藥現(xiàn)象嚴重 醫(yī)院自己有規(guī)定，中藥飲片的使用必須占有一定的比例，給予開中藥的醫(yī)生10%的提成。雖說中醫(yī)院以中醫(yī)藥為主，但中醫(yī)藥擅長治本、治療慢性病，有其獨特的理論體系，適用于中醫(yī)藥治療的群體，并非任何情況都適合用中醫(yī)藥去治療。筆者隨機調(diào)取了244份住院病歷，涉及兒科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科等病區(qū)，患者人群從幾個月的嬰兒到九十幾歲的老人。藥品使用情況見表2，使用中藥湯劑或中成藥的患者共有236例，占比高達96.7%。

表2 244份住院病歷藥品使用情況

2.2 基層中醫(yī)院醫(yī)護人員業(yè)務素質(zhì)

2.2.1 醫(yī)師 基層中醫(yī)院的絕大多數(shù)醫(yī)師是科班出身，年輕一代中也有為數(shù)不少的碩士，受教育程度較高，還常被送至三級醫(yī)院進修學習，其中多數(shù)人也自我感覺良好，甚至有少數(shù)人以“專家”自詡，而實際業(yè)務能力與自我評價并不相稱。在筆者隨機調(diào)取的病歷中，有以下幾種情況。

(1)工作態(tài)度不嚴謹，辨證論治觀念不強。 同一個病區(qū)的兩位患者，中、西醫(yī)診斷相似，患者的性別、年齡不同，生化檢查結果有區(qū)別，但主治醫(yī)師給二人開具的中藥處方一模一樣，而這樣的情況不在少數(shù)。中醫(yī)的辨證論治，是將望、聞、問、切四診所收集的資料，進行分析綜合，再根據(jù)分析的結果確定相應的治療原則和治療方法。中醫(yī)認為一種病可以包括幾種不同的證，不同的病在其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)相同的證，由此可見，中醫(yī)治病的精髓不是著眼于“病”的異同，而是著眼于“證”的區(qū)別。醫(yī)生不依據(jù)患者個體的情況開具處方，就失去了中醫(yī)治療的本質(zhì)意義。

(2)不能準確把握中藥的劑量。大部分醫(yī)師開具處方時參照藥典的標準，但有些醫(yī)師認為藥典上規(guī)范的劑量并不準確，這是因為規(guī)定藥典標準時所用的中藥原藥材和現(xiàn)今使用的并不是同一物，由于時間和精力的限制，醫(yī)師也不可能去了解中藥飲片的品種和質(zhì)量，因此不能很好地把握中藥的劑量。

(3)浪費資源，藥物相互作用觀念薄弱。 從表2還可看出：絕大多數(shù)患者是被中西藥疊加的方式治療，在隨機調(diào)取的244份病歷中，僅用中藥或中成藥治療的14例占比5.74%，僅用西藥治療的3例，占比1.23%。中西藥相互作用的觀念比較薄弱，而忽視的這一部分往往卻是十分致命的。近年來研究表明：麝香的中樞神經(jīng)興奮作用可增強馬錢子的急性毒性，可使士的寧的致死率提高2～7倍；山豆根與苦參含有某些相同的成分，合用時可加重心臟傳導阻滯和產(chǎn)生過量反應。

(4)對中藥材的同名異物等現(xiàn)象缺乏深刻的認識。處方用名不規(guī)范，比如：石菖蒲，別名菖蒲、干菖蒲，為天南星科植物石菖蒲的干燥根莖，具有化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智的功效；京菖蒲，別名九節(jié)菖蒲、節(jié)菖蒲、太原昌，為毛茛科植物阿爾泰銀蓮花的干燥根莖，具有開竅化痰、醒脾安神的功效；水菖蒲，別名白菖蒲，為天南星科植物白菖蒲的干燥根莖，具有芳香開竅、和中辟濁的功效。其同為菖蒲，卻來源不同，功效不同。

2.2.2 護士 護士是醫(yī)師用藥物治療患者的執(zhí)行者，是藥物進入患者體內(nèi)的最后把關者。護士在臨床的作用不可小覷，在目前臨床中藥師未普及、臨床中藥學工作未全面開展的情況下，該群體擔當著防范藥物治療差錯、觀察藥物不良反應、保證藥物治療效果等責任，對其提出了較高的要求，必須具備一定的醫(yī)學知識、藥學知識和臨床經(jīng)驗。可目前基層中醫(yī)院的護士很多是租賃制，沒有編制，雖能完成日常的工作，但并不能高質(zhì)量完成，因為其較欠缺應具備的知識。比如對于冷藏藥品的保管，冷藏藥品必須在規(guī)定的時間內(nèi)(一般不超過30min)由藥房冷藏區(qū)到相應病區(qū)的冷藏區(qū)，否則，就有可能引起藥品的效價或含量的變化，甚至引起毒性反應，可護理人員往往將領來的藥品隨手置于操作臺上，而忽視了需冷藏藥品。另外對服用中藥時的注意事項沒有足夠的認識，如中藥湯藥里加糖，有人為了掩蓋湯藥難以下咽的苦味，在湯藥里加糖，這種做法不妥是因為：白糖性涼、紅糖性溫，如果把白糖加入溫熱藥中，或把紅糖加入寒涼藥中，會減弱藥性，影響療效；紅糖含有較多的鐵、鈣等元素，可與中藥中的蛋白質(zhì)和鞣質(zhì)等成分結合，產(chǎn)生沉淀，影響藥效，危害健康；有些藥是利用苦味來刺激消化腺分泌，從而發(fā)揮療效的，例如黃連,如果加糖，則失去這種作用，達不到預期的治療效果。據(jù)了解大部分人現(xiàn)有的知識結構對于中藥、中成藥的不良反應沒有客觀、實事求是的認識，不良反應的應急和處理能力都較薄弱，無法應對患者的需求。

3 中藥臨床藥學工作開展的重要性

3.1 推動基層中醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展

黨的十七大報告明確了我國“中西藥并重”和“扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”的方針，國家在中醫(yī)藥方面的投入越來越多。上一級衛(wèi)生主管部門要以此為契機，對基層中醫(yī)院的補償?shù)轿?，使基層中醫(yī)院從追求經(jīng)濟效益到打造品牌效益，徹底地改變基層中醫(yī)院多年來的比較尷尬的生存模式。從上到下各級領導要充分認識到開展臨床中藥學工作帶來的巨大社會效益，有了社會效益就有經(jīng)濟效益；而不要因為臨床藥學是非盈利性質(zhì)的服務性工作，不能直接賺到錢，還要投入大量的物力、財力和人力而否定之。筆者認為一個醫(yī)院的發(fā)展前程并不是目前能賺多少利潤，而是利用少的資源治愈多數(shù)患者，讓普通老百姓在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務。在臨床醫(yī)師、臨床中藥師的共同努力下做好中藥用藥安全、有效和合理的工作，使基層中醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)得到良性發(fā)展。

3.2 提升基層中醫(yī)院醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)

臨床中藥師研究的內(nèi)容之一是核實中藥的同名異物和研究中藥的品系質(zhì)量，弄清品種來源，辨別規(guī)格等級，確保臨床用藥安全有效。臨床醫(yī)師的主要職責是診斷疾病并提供治療方案，因為時間和精力的限制，一名優(yōu)秀的醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗，不一定有豐富的藥學知識，對中藥飲片的真?zhèn)?、質(zhì)量更是無從知曉，要很好地把握中藥的劑量是不可能的。精通藥性是臨床遣藥組方的基礎，準確遣藥組方是獲取臨床療效和保證安全的前提，臨床中藥師可以用他所掌握的藥學知識和獲得的中藥飲片信息去指導醫(yī)師，同時可以根據(jù)《江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范》和《中國藥典》(2010年版)對處方用名進行規(guī)范，明確處方應付，使得臨床醫(yī)生明白處方開具的是何藥，中藥房給付的是何種炮制品，從而確保臨床療效。臨床中藥師的參與無疑給臨床用藥安全、減少醫(yī)療糾紛增加了一把保護傘。

臨床中藥師研究的內(nèi)容之二是觀察臨床方藥的療效，參與設計個體的藥物治療方案。醫(yī)師工作態(tài)度不嚴謹，辨證論治觀念不強，直接的后果就是延誤患者疾病的治療，嚴重時甚至會導致醫(yī)療糾紛；臨床中藥師因為具有了相當?shù)呐R床知識和藥學知識，才能走向臨床，在臨床占有一席之地。臨床中藥師主動積極參與和在臨床發(fā)揮作用，會讓醫(yī)師認識到臨床中藥學工作并不是干預臨床，而是不僅使患者用較少的錢得到更高質(zhì)量的治療，還減少了公共資源的浪費。

臨床中藥師研究的內(nèi)容之三是指導患者用藥，向患者提供用藥咨詢，尤其是特殊人群包括老年人、哺乳期患者及嬰幼兒、肝腎功能不全者?；颊叩尼t(yī)學、藥學知識相當有限，因此在其治療過程中醫(yī)師的作用無可替代，但醫(yī)師的主要職責是對患者實施診斷和治療，沒有更多的時間和精力對患者提供藥學服務，而護士作為藥物進入患者體內(nèi)的最后把關者，因為所掌握的有限的醫(yī)學知識和藥學知識，有時不能夠解答病人提出的用藥問題，臨床中藥師的參與解決了護理人員所面臨的困境。比如甘草，其功效是益氣補中、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和藥性，在臨床應用時要把握量：1～3g調(diào)和藥性，5～15g益氣養(yǎng)陰，大量服用或小劑量長期服用患者可能出現(xiàn)水腫、低血鉀、血壓升高等。正如《普通毒理學導論》所指出：“毒物本生不是毒，而劑量可使其成為毒物，任何物質(zhì)甚至純水，當服用達到中毒劑量時都是有毒的。”精確恰當?shù)膭┝渴怯盟幱行?、安全的保證。除了給患者提供用藥咨詢，臨床中藥師可以用其所學去指導護士，定期培訓，使護士更加得心應手地做好日常的工作。

4 結語

筆者從臨床中藥學產(chǎn)生的背景，通過簡介基層中醫(yī)院的現(xiàn)狀和醫(yī)護人員的素質(zhì)，初探為推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展在基層中醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作的重要性。如果再賦予臨床中藥師的處方權，讓臨床中藥師名副其實地和臨床醫(yī)師并肩作戰(zhàn)，中醫(yī)藥的臨床史將翻開新的篇章。

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(責任編輯：魏 曉)

The Importance of Clinical Pharmacy in Chinese Medicine in Basic Level Hospital of Traditional Chinese Medicine

Hua Xuezhen

(Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nantong 226500,China)

Objective:In view of the present situation and medical staff at grass-roots hospital service quality, to explore the significance of clinical pharmacy of traditional Chinese medicine traditional Chinese medicine hospital. Methods:Clinical pharmacists produced by background, the grass-roots hospital of traditional Chinese medicine and medical services quality status mediated, discussion, analyzes why to carry out the work of grass-roots hospital of traditional Chinese medicine traditional Chinese medicine clinical pharmacy. Results and Conclusion:Clinical pharmacy of Chinese medicine in the traditional Chinese medicine hospital will promote the traditional Chinese medicine development of grass-roots hospital of TCM and promotion of staff of professional quality, rational drug use, reduce the occurrence of medical disputes.

Clinical Pharmacy; Clinical Pharmacy; Clinical Pharmacist

2015-05-14

華學珍(1967-)，女，江蘇省如皋市中醫(yī)院副主任中藥師，研究方向為臨床中藥學。

R28

A

1673-2197(2015)19-0138-03

10.11954/ytctyy.201519067