孔金海 肖輝 孫正望 鐘南哲 繆吳軍 楊建 宋滇文 劉鐵龍 嚴(yán)望軍 肖建如

骶骨腫瘤因局部解剖較為復(fù)雜，后路骶骨腫瘤切除，腰椎骨盆內(nèi)固定重建術(shù)存在術(shù)中大出血、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷等諸多并發(fā)癥，術(shù)后切口相關(guān)的并發(fā)癥較多，主要表現(xiàn)為切口感染、愈合不良，皮膚壞死等[1]。巨大骶骨腫瘤的完整切除還需要借助于術(shù)中的控制性降壓、選擇性靶血管栓塞或腹主動(dòng)脈球囊阻斷等方法以達(dá)到預(yù)期的切除效果[2-3]。介入技術(shù)的發(fā)展為脊柱腫瘤外科手術(shù)的革新帶來(lái)了福音，但術(shù)后傷口相關(guān)的并發(fā)癥不容小覷。為探討靶血管栓塞術(shù)后骶骨腫瘤切除，術(shù)后切口不良愈合的相關(guān)因素，回顧性分析自 2006 年 1 月至 2013 年12 月，我院收治的 81 例行靶血管栓塞術(shù)的骶骨腫瘤患者的一般資料以及出現(xiàn)切口并發(fā)癥的情況，并對(duì)其相關(guān)性因素進(jìn)行了分析，旨在探討患者出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，以便盡早采取相應(yīng)干預(yù)措施，以達(dá)到降低其風(fēng)險(xiǎn)的目的。

資料與方法

一、一般資料

本組 81 例，其中男 44 例，女 37 例，年齡 14～79 ( 平均 46.6±16.7 ) 歲；惡性腫瘤 50 例，良性腫瘤31 例；高位骶骨腫瘤 24 例，低位骶骨腫瘤 48 例，骶前腫瘤 9 例。術(shù)后經(jīng)病理診斷證實(shí)腫瘤性質(zhì)：神經(jīng)源性腫瘤 15 例，骨巨細(xì)胞瘤 13 例，脊索瘤17 例，轉(zhuǎn)移癌 22 例，其它類型腫瘤 14 例 (表1)。

二、手術(shù)方法

患者術(shù)前在局麻下采用右股動(dòng)脈穿刺法，置入合適的血管鞘。導(dǎo)管置于雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處用碘劑造影，明確腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈及其分布和走行，逐步超選擇性地插入瘤體供血?jiǎng)用}。透視下緩慢推注明膠海綿微粒與對(duì)比劑直至腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈血流緩慢或近于停滯，再以明膠海綿條栓塞供血?jiǎng)用}主干，栓塞后 1～3 天行骶骨腫瘤切除手術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、術(shù)前放療、術(shù)前化療、是否有糖尿病、既往手術(shù)情況、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等可能與切口愈合相關(guān)的因素。觀察記錄患者術(shù)后皮膚愈合情況，并對(duì)上述記錄的患者資料間相關(guān)性進(jìn)行分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有患者一般資料與傷口并發(fā)癥間先采用單因素分析，找出可能的相關(guān)因素，然后進(jìn)行 logistic 回歸分析，找出對(duì)切口愈合相關(guān)的因素。

結(jié) 果

一、切口并發(fā)癥出現(xiàn)情況

所有患者中曾行術(shù)前放療和化療者分別有 7 例和 11 例，6 例患有糖尿病，12 例曾行翻修手術(shù)。所有患者均順利完成手術(shù)，其中 60 例行單純后路手術(shù)，21 例行前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)中出血量平均為 ( 2605.9±1251.9 ) ml，手術(shù)時(shí)間平均為 ( 225.8±80.6 ) min。術(shù)后 18.5% ( 15 / 81 ) 的患者出現(xiàn)了各類切口并發(fā)癥，其中 7 例切口愈合不佳，3 例切口竇道瘺口，2 例切口裂開(kāi)，2 例皮膚壞死，1 例皮膚大面積壞死。所有切口愈合不佳的患者及 1 例竇道瘺口經(jīng)加強(qiáng)換藥治療后愈合；剩余 2 例竇道瘺口出現(xiàn)切口裂開(kāi) (圖 1) ( 切口裂開(kāi)的患者均行二期清創(chuàng)縫合后治愈 )，2 例皮膚壞死 (圖 2) 均經(jīng)切口清創(chuàng)治療后逐漸愈合；1 例出現(xiàn)大面積皮膚壞死為糖尿病患者，經(jīng)降血糖、抗感染及皮瓣移植治療后，患者切口愈合。

二、切口并發(fā)癥出現(xiàn)相關(guān)因素分析

對(duì)患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、術(shù)前放療、術(shù)前化療、是否有糖尿病、既往手術(shù)情況、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等可能與切口愈合的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析 (表1)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前行放療、伴有糖尿病及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)為切口不良愈合的危險(xiǎn)因素，P值分別為 0.002，0.001 和0.041。對(duì)單因素分析提示的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療及糖尿病為患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的高危因素 (表2)。

圖1 患者，男，48 歲，術(shù)后 10 天出現(xiàn)切口裂開(kāi)圖2 患者，女，28 歲，術(shù)后 9 天出現(xiàn)皮膚壞死Fig.1 Male, 48 years old, 10 days after operation, the patient developed into incision ruptureFig.2 Female, 28 years old, developed into skin necrosis 9 days after operation

表1 骶骨腫瘤術(shù)后切口并發(fā)癥相關(guān)因素單因素分析結(jié)果Tab.1 Univariate analysis of factors related to incision complications in sacral tumor

表2 骶骨腫瘤術(shù)后切口并發(fā)癥相關(guān)因素多因素分析結(jié)果Tab.2 Multivariate analysis of factors related to incision complications in sacral tumor

討 論

骶骨腫瘤術(shù)前栓塞可使腫瘤的血供明顯減少，有效地控制腫瘤的血運(yùn)，甚至使腫瘤發(fā)生局部壞死縮小，為手術(shù)創(chuàng)造便利條件[4-5]。栓塞成功后較少的術(shù)中出血，使術(shù)野顯露更充分，使有效且完整地切除腫瘤成為可能，對(duì)降低腫瘤復(fù)發(fā)率及神經(jīng)功能保護(hù)等有重要意義。據(jù)報(bào)道，未經(jīng)術(shù)前栓塞或栓塞失敗的病例平均術(shù)中失血大多超過(guò) 3500 ml，最多達(dá) 13 000～15 000 ml，造成手術(shù)被迫中止，甚至引起患者術(shù)中休克或死亡[6-7]。術(shù)前血管造影加栓塞不僅可顯示腫瘤的供血血管、腫瘤侵犯范圍及多支供血血管分布的特點(diǎn)，同時(shí)為外科手術(shù)切除提供客觀依據(jù)。

骶骨腫瘤術(shù)前行選擇性靶血管栓塞，術(shù)中出血少、充分顯露術(shù)野，是達(dá)到完整切除腫瘤、保護(hù)骶神經(jīng)根的關(guān)鍵所在。但傷口的并發(fā)癥仍然是制約患者術(shù)后早期進(jìn)行綜合治療的瓶頸，已有報(bào)道骶骨腫瘤術(shù)后切口的并發(fā)癥發(fā)生率在 9.7%～39%[8-11]。筆者對(duì) 81 例行靶血管栓塞術(shù)后骶骨腫瘤切口的并發(fā)癥發(fā)生率為 18.5%，與已報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率相似。

術(shù)前將所有患者性別、年齡、腫瘤部位 ( 節(jié)段 )、腫瘤的良惡性質(zhì)、術(shù)前放療、術(shù)前化療、是否有糖尿病、既往手術(shù)情況、手術(shù)方式、術(shù)中患者的手術(shù)時(shí)間以及失血量等可能與切口愈合的相關(guān)資料進(jìn)行收集整理。觀察患者術(shù)后皮膚并發(fā)癥出現(xiàn)情況，并對(duì)其一般資料間相關(guān)性進(jìn)行分析。最后篩選出術(shù)前放療、糖尿病及手術(shù)時(shí)間 3 個(gè)因素為選擇性靶血管栓塞的骶骨腫瘤術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療、糖尿病及手術(shù)時(shí)間超過(guò) 240 min 與患者切口愈合不佳相關(guān)。患者術(shù)前行局部放療會(huì)造成局部皮膚瘢痕化，皮膚組織部分失活，皮緣血供減少，術(shù)后更易出現(xiàn)切口延遲愈合甚至不愈合，一般需要輔助支持治療，給予傷口換藥，甚至局部理療等促進(jìn)傷口愈合的措施。同時(shí)，患者內(nèi)科疾患越多，如糖尿病、代謝性疾病等，術(shù)后發(fā)生傷口不愈合的可能性較大。多因素 logistic 回歸分析提示術(shù)前放療及糖尿病為患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的高危因素 (OR分別為 20.333 和 38.282 )，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后傷口不愈合的情況也相應(yīng)增加，術(shù)中的牽拉、肌肉的長(zhǎng)時(shí)間缺血、術(shù)前的腫瘤血管造影和栓塞，造成傷口難以愈合等相關(guān)并發(fā)癥。為減少其并發(fā)癥，筆者建議術(shù)者傷口縫合之前將血運(yùn)較差的肌肉組織、失活的物質(zhì)予以清除，傷口盡量多次沖洗，減少內(nèi)部殘留異物。有時(shí)還需要將術(shù)中使用的止血紗布等清除干凈，術(shù)爾泰、匯涵術(shù)泰等反復(fù)沖洗傷口，給予順鉑無(wú)鹽水浸泡傷口6～8 min，之后再用生理鹽水沖洗直至肉眼下無(wú)明顯渾濁的液體流出，引流液為淡紅色的血性液體為止。缺損的術(shù)野空腔內(nèi)盡量保持干燥和清爽，放大鏡下仔細(xì)觀察有無(wú)腦脊液漏發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)或者疑似有硬脊膜破口，應(yīng)該在關(guān)閉傷口前用 5 個(gè)“0”的PROLYER 線加密縫合，以免術(shù)后傷口滲出增多。另外，須縫合緊密，防止留下死腔積液后成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，引起術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、愈合不良等。對(duì)于條件欠佳的皮緣，必要時(shí)可切除少許失活的部分，縫合時(shí)保證皮緣的良好對(duì)合，這樣傷口愈合更快；還可以給予傷口表皮生長(zhǎng)因子，如貝復(fù)劑等促進(jìn)傷口愈合。傷口縫合前絡(luò)合碘或者酒精擦拭皮膚時(shí)注意不要將其滲入傷口內(nèi)皮下，以免影響傷口愈合。注意避免用電刀灼傷已經(jīng)用碘酒或者酒精擦拭濕的傷口皮膚組織。

對(duì)于糖尿病、代謝性基礎(chǔ)疾病等骶骨腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)控制好患者一般情況，視術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大小，腫瘤的邊界等決定是否行術(shù)前選擇性靶血管栓塞操作，對(duì)于年老體弱、心肺功能較差的患者，應(yīng)注意避免誤栓塞馬尾神經(jīng)的血供，以免出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局部缺血性疼痛、性功能障礙以及上升性的脊髓缺血等并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)前行局部放療或翻修等手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的方法控制術(shù)中出血[12]。筆者曾經(jīng)對(duì) 104 例骶骨腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)前選擇性靶血管栓塞 ( A 組 ) 53 例，球囊導(dǎo)管腹主動(dòng)脈阻斷 ( B 組 )51 例，發(fā)現(xiàn) A 組術(shù)后皮膚紅腫，愈合不佳，傷口竇道瘺口，皮膚壞死以及皮膚大面積壞死的例數(shù)比B 組多；提示球囊導(dǎo)管腹主動(dòng)脈阻斷比選擇性靶血管栓塞對(duì)于傷口的影響更小[13]。對(duì)于瘤體較大、位置較高、估計(jì)血供較豐富或相對(duì)復(fù)雜的骶骨腫瘤以及骶骨腫瘤翻修，且術(shù)后切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可采用球囊導(dǎo)管腹主動(dòng)脈阻斷技術(shù)，術(shù)中可以控制出血量較多的骶骨腫瘤，并在一定程度上減少傷口的并發(fā)癥。

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