★ 林杏華 陳遠(yuǎn)彬 林琳 羅一妍 許銀姬＊＊＊ (.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州50006;.廣東省中醫(yī)院呼吸科 廣州500)

流行性感冒是一種由流行性感冒病毒所誘發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，是人類面臨的主要公共衛(wèi)生健康問題之一［1］。流行性感冒流行具有一定的季節(jié)性，北方地區(qū)冬春季多發(fā)，南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季，一般流行3～4周后會自然停止，發(fā)病率高但病死率低。但流行性感冒一旦大規(guī)模爆發(fā)，容易對人類健康構(gòu)成極大威脅，如2009年全球甲型H1N1流行性感冒大流行。在抗擊流行性感冒的臨床實踐中，中醫(yī)藥治療被證實是確切有效的。2011版我國的流行性感冒診斷與治療指南明確提出了流行性感冒的中醫(yī)辨證治療方案［2］。流行性感冒屬于中醫(yī)學(xué)“時行感冒”“溫病”“瘟疫”“外感熱病”等范疇，普遍認(rèn)為感受外邪是本病的直接因素。目前關(guān)于流行性感冒的中醫(yī)證候研究較為分散，且存在一定的地域差異性［3］?；诂F(xiàn)狀，本研究從臨床證候調(diào)查角度探討嶺南地區(qū)流行性感冒的臨床特征和中醫(yī)證候規(guī)律，為流行性感冒的中醫(yī)辨治提供參考。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 2013年1月—2014年12月廣東省中醫(yī)院門急診病人中符合流行性感冒診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《流行性感冒診斷與治療指南》［3］和《實用內(nèi)科學(xué)》［4］的流行性感冒診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)證候診斷參照《流行性感冒診斷與治療指南》［3］《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《溫病學(xué)》［6］中關(guān)于流行性感冒、時行感冒等疾病的證候標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合流行性感冒西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥6歲，性別不限;(3)發(fā)病72h以內(nèi)。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不愿意參加本次證候信息調(diào)查者;(2)流感重癥患者，包括流感病毒性肺炎，合并有心臟損害，神經(jīng)系統(tǒng)損傷或發(fā)展為多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等;(3)明確合并有細(xì)菌、真菌或其它病原菌感染者;(4)其它呼吸道病毒(如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等)感染者;(5)合并肺部及其它臟器(如心、腦、肝、腎等)較嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者;(6)患有精神疾病者及其他不能配合研究者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查表設(shè)計 對診療指南、規(guī)范教材、專著、期刊論文、古籍等文獻中有關(guān)流行性感冒的證候信息進行采集、整理、歸納，設(shè)計“流行性感冒證候信息調(diào)查表”，再經(jīng)臨床預(yù)調(diào)查，對初表進行修訂后形成正式的調(diào)查表。統(tǒng)一培訓(xùn)研究者后對入選患者人口學(xué)資料、中醫(yī)四診信息等進行橫斷面調(diào)查。

2.2 數(shù)據(jù)處理 采用EpiData 3.1軟件建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫，轉(zhuǎn)化為PASW Statistics 18.0數(shù)據(jù)庫文件并鎖定，備份。用PASW Statistics 18.0進行統(tǒng)計分析。一般資料使用描述分析;證候分析使用樣品聚類分析，方法選擇Ward法，測度選擇平方Euclidean距離，并利用頻數(shù)進行二次歸一計算證候四診信息之權(quán)重。組間比較方面，計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 入選病例306例，均經(jīng)免疫熒光法、膠體金法或PCR法確診。其中男性148例(占48.37%)，女性158例(51.63%);年齡最大82歲，最小6歲，平均年齡(31.79±15.44)歲，年齡分布以18-34歲年齡組所占比例最大(51.00%);合并有其它基礎(chǔ)疾病者53例(17.32%)。職業(yè)分布以學(xué)生及公司職員為主，共有196例(64.05%)。具有接觸史的患者共56例(18.30%)，其中發(fā)熱病人接觸史50例，確診流感病人接觸史6例。本次收集病例的發(fā)病時間主要集中在春夏季，共285例(93.14%)。病毒類型以甲型流感病毒為主(91.83%)，其次是乙型流感病毒(7.84%)，其中有1例為混合性病毒感染。

3.2 四診信息 將收集306例患者的中醫(yī)四診信息作描述性分析，結(jié)果顯示流行性感冒主要癥見發(fā)熱、咳嗽、流涕、精神疲倦、鼻塞、頭痛、咽痛、肢體酸痛、惡寒等。見表1。

表1 306例流行性感冒患者主要四診信息分布

3.3 中醫(yī)證候分布情況 對采集的306例流行性感冒患者證候資料進行樣品聚類。根據(jù)聚類得出的四診指標(biāo)分布情況，由3名教授組成的中醫(yī)專家組論證后確定證型，歸納為以下四種類型。見表2。四型患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 306例流行性感冒患者中醫(yī)證候分布

表3 不同病程的中醫(yī)證候分布 例

3.4 證候特點分析 對聚類分析得出的四個證型行二次歸一計算證候四診信息的權(quán)重，取權(quán)重大于3的癥狀及舌脈，整理出各證型證候特點，結(jié)果如下。

風(fēng)熱夾濕傷表證:發(fā)熱、精神疲倦、鼻塞、流涕、頭重、肢體酸痛、咽痛、咳嗽、食欲減退、舌紅、苔黃膩、脈浮或弦滑。

風(fēng)寒夾濕傷表證:發(fā)熱、惡寒、精神疲倦、鼻塞、流涕、頭痛、肢體酸痛、咳嗽、舌淡紅、苔白膩或薄白、脈浮。

風(fēng)熱犯表證:發(fā)熱、精神疲倦、鼻塞、流涕、頭痛、咽痛、咳嗽、口渴欲飲、舌紅、苔薄黃、脈浮。

風(fēng)寒束表證:發(fā)熱、惡寒、精神疲倦、鼻塞、流涕、痰質(zhì)稀色白、頭痛、咳嗽、舌淡紅、苔薄白、脈浮。

3.5 不同病程的中醫(yī)證候分布情況 病程在3～5天者以風(fēng)熱或風(fēng)寒夾濕傷表證較為多見，病程＜3天者以風(fēng)熱犯表證和風(fēng)寒束表證多見。見表3。

4 討論

我國每年都有流行性感冒不同程度和范圍的爆發(fā)，增加普通人群的發(fā)病率，威脅高危人群的生命。總結(jié)流行性感冒的中醫(yī)證型分布及特點，有助于為中醫(yī)的辨證施治提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)流行性感冒患者無明顯性別差異，發(fā)病人群中伴有基礎(chǔ)疾病的患者較少，流感病例的爆發(fā)主要集中在春季和夏季，青壯年為主要的易感人群，可能與其在流感季節(jié)活動相對頻繁相關(guān)。感染的病毒以甲型流感病毒為主，大部分為單一病毒感染，混合性流感病毒感染較為少見。

研究結(jié)果顯示流行性感冒主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、精神疲倦、鼻塞、頭痛、咽痛、肢體酸痛、惡寒等，中醫(yī)證型分為風(fēng)熱夾濕傷表證、風(fēng)寒夾濕傷表證、風(fēng)熱犯表證、風(fēng)寒束表證，主要致病因素為外感風(fēng)、熱、寒和濕邪。風(fēng)為百病之長，流動于四時之中，每易與當(dāng)令之氣相合傷人，表現(xiàn)為不同證候，風(fēng)與寒合而成風(fēng)寒證，風(fēng)與熱合而成風(fēng)熱證，又可再兼夾時行濕邪，三邪合而傷人，臨床表現(xiàn)多變?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?傷于風(fēng)者，上先受之。肺為華蓋，合皮毛，處上焦，故流行性感冒初起以衛(wèi)表癥狀突出，病位多在衛(wèi)分。

本次研究聚類所得四型證候中，風(fēng)寒束表證以發(fā)熱惡寒、痰質(zhì)稀色白、舌淡紅、苔薄白為鑒別要點，病機為風(fēng)寒外襲，肺氣被束。風(fēng)熱犯表證以發(fā)熱、口渴欲飲、舌紅、苔薄黃為鑒別要點，病機為風(fēng)熱襲表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。熱邪耗氣傷津可出現(xiàn)疲倦、口干欲飲等癥狀。風(fēng)寒夾濕傷表證除衛(wèi)表癥狀外，還有肢體酸痛、苔白膩等濕邪兼夾的癥狀，病機為風(fēng)寒濕邪困遏肌表，陽氣被遏，肺失清肅。風(fēng)熱夾濕傷表證除了衛(wèi)表癥狀外，還出現(xiàn)了肢體酸痛、頭重、食欲減退、苔黃膩等濕溫初發(fā)的癥狀，病機為風(fēng)熱夾濕外襲，郁遏肌表，導(dǎo)致肺氣失宣，屬衛(wèi)氣同病，病位有所深入。

我國2011版流行性感冒診斷與治療指南將流行性感冒患者中醫(yī)證型分為風(fēng)熱犯衛(wèi)、風(fēng)寒束肺和熱毒襲肺證［3］，本次調(diào)研結(jié)果提示熱毒襲肺證相對少見，分析原因可能與廣州地區(qū)衛(wèi)生水平相關(guān)，在經(jīng)歷了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，廣州地區(qū)加強了流行性感冒的臨床防治工作，流行性感冒發(fā)病初期，邪在衛(wèi)分或衛(wèi)氣同病，病情相對較輕，且大部分患者得到有效治療后病情緩解。李際強等［7］對531例流感樣病例進行聚類分析，認(rèn)為流感初起以外感風(fēng)寒證、外感風(fēng)熱證多見，外感風(fēng)寒證后期易從熱化，外感風(fēng)熱證易兼夾濕邪，其中外感風(fēng)熱夾濕證為最常見證型，與本研究結(jié)果一致。本研究納入病例集中在廣州地區(qū)，發(fā)病時間多在春夏季節(jié)，其時廣州多陰雨天氣，相對濕度大，濕邪當(dāng)令，且廣州人受地理因素影響，多腠理疏松，喜飲冷貪涼，體質(zhì)多痰濕、氣虛、陽虛，對濕邪易感，故易感受時邪，兼夾濕邪為患［8-10］。濕性纏綿，難以速去，故風(fēng)熱或風(fēng)寒夾濕傷表證病程一般較風(fēng)熱犯表證或風(fēng)寒束表證長。

綜上所述，本研究提示流行性感冒的中醫(yī)病機為外感病邪，肺衛(wèi)失宣，風(fēng)、熱、寒、濕邪為主要病理因素，以風(fēng)熱夾濕傷表證、風(fēng)寒夾濕傷表證較為多見，研究結(jié)果可為流行性感冒證候的規(guī)范化研究提供參考依據(jù)。但本研究限于病例觀察范圍和地域局限性等因素影響，結(jié)果存在片面性的可能，有待未來開展多中心大規(guī)模的臨床調(diào)研以進一步驗證。

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