車素俠，倪宏云，周 力，何為社，程連賽，劉宏敏，馬志軍，吳 倩

（河北省香河縣人民醫(yī)院，香河 065400）

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，妊娠期合并甲狀腺功能紊亂對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響。其中妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高，使發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%，發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%，嚴(yán)重危及孕婦妊娠健康和生命安全［1］；妊娠期甲減還可能導(dǎo)致孩子出生后智商評(píng)分降低，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩等，影響后代生存質(zhì)量［2-3］。早期檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期婦女甲狀腺功能紊亂，并進(jìn)行科學(xué)的干預(yù)，能糾正甲狀腺功能，提高妊娠結(jié)局。《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》建議對(duì)臨床診斷為甲減的孕婦，妊娠前半期（1～20 周），應(yīng)每4 周檢測(cè)1 次甲狀腺功能［4］。本文采用對(duì)比研究的方法，觀察京津冀地區(qū)孕婦早期與中期甲狀腺功能的檢查結(jié)果，旨在為該地區(qū)防治孕婦甲狀腺功能紊亂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013 年3 月～2014 年10 月期間，入院我院及天津金域檢驗(yàn)所檢查458 例妊娠婦女納入研究對(duì)象，入選者均無(wú)甲狀腺病史，本次B 超檢測(cè)提示無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中年齡19～42 歲，平均（26.57±3.62）歲，孕周13～27 周，平均（24.12±3.28）周。另選取同期非妊娠育齡婦女450 例作為對(duì)照組，年齡20～38 歲，平均年齡（27.56±2.81）歲。入選者均知曉本次研究目的、自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 妊娠組納入標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺功能參考值均參考美國(guó)臨床生化研究所（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）排除TPOAb、TgAb 陽(yáng)性者；（2）排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；（3）排除可見(jiàn)或者可以觸及的甲狀腺腫；（4）排除服用影響甲狀腺激素分泌的藥物治療者。

1.3 研究方法所有對(duì)象均晨起空腹采集外周靜脈血3ml，3000r/min 離心10min，采用全自動(dòng)生化免疫分析析，F(xiàn)T3、FT4、TSH、HCG 等計(jì)量資料用（表示，甲狀腺疾病發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，分別采用t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象甲狀腺疾病發(fā)生情況比較妊娠組發(fā)生甲亢（包括亞臨床甲亢）28 例，甲減（包括亞臨床甲減）35 例，低甲狀腺素血癥305 例，甲狀腺疾病發(fā)生率66.59%高于對(duì)照組20.52%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。儀（德國(guó)羅氏cobase411 型）檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸（free three-triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、血清促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）、絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）水平，羅氏試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控等配套產(chǎn)品。檢測(cè)方法：羅氏電化學(xué)發(fā)光法，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分

表1 兩組對(duì)象甲狀腺疾病發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組對(duì)象FT3、FT4、TSH 水平比較妊娠早期：妊娠組FT3、FT4 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TSH 明顯低于姐（P<0.05）；妊娠中、晚期：妊娠組FT3、FT4 水平明顯低于對(duì)照組，TSH 明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組對(duì)象FT3、FT4、TSH水平比較

2.3 妊娠組血清hCG 水平妊娠早期hCG 為（311.25±45.02）μg/L，妊娠中期為（71.09±10.26）μg/L，妊娠晚期為（87.35±13.58）μg/L。提示hCG 水平與TSH 呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

甲狀腺功能障礙影響婦女從受孕至分娩各階段，大量研究表明，妊娠期甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)及智力發(fā)育產(chǎn)生不利影響，引起早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［6］。妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確，有數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦后代智商評(píng)分降低7 分，7歲～9 歲兒童的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育明顯遲緩［7］。一般在妊娠14～18 周后，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)正常。因此妊娠期甲亢綜合征多發(fā)生在妊娠前半期，且呈一過(guò)性，與HCG 產(chǎn)生增多、過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，治療上以對(duì)癥治療為主［8］。畢倩波［9］發(fā)現(xiàn)單純性低甲狀腺素血癥的孕婦，其后代智商減低，3 歲以內(nèi)交流能力障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高1.5～2 倍。本研究中，妊娠組甲狀腺疾病發(fā)生率66.59%高于對(duì)照組20.52%，提示京津冀地區(qū)孕婦甲狀腺功能紊亂發(fā)生率較高，應(yīng)重視當(dāng)?shù)卦袐D妊娠早、中期甲狀腺功能的檢查。

妊娠期婦女在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG 一般較基礎(chǔ)增加2～3 倍，從妊娠6-8 周開(kāi)始增加，妊娠第20 周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩［10］。TBG 增加使TT4 濃度增加，因此一般不采用TT4 作為觀察妊娠期甲狀腺激素功能的指標(biāo)。妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，在8-10 周達(dá)到高峰。HCG 的α亞單位與TSH 相似，能刺激甲狀腺激素分泌，導(dǎo)致FT4 增高［11］。FT4 增高后抑制TSH 分泌，使血清TSH 水平降低，因此妊娠期婦女TSH 水平下限較非妊娠婦女降低20%-30%［12］［13］。周佳任等［14］指出，妊娠早期血清hCG 水平增加最明顯，故妊娠早期血清FT4 水平較妊娠中期時(shí)升高10%～15%。本研究中，妊娠組中、晚期FT3、FT4 水平明顯低于對(duì)照組，TSH 明顯高于對(duì)照組，且hCG 與孕婦TSH 呈負(fù)相關(guān)，和其報(bào)道結(jié)果基本一致。

鑒于國(guó)內(nèi)各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA 指南推薦的TSH 2.5mIU/L 的上限，所以本研究結(jié)果有助于建立更有針對(duì)性的的妊娠早期、中期甲狀腺功能指標(biāo)參考值，以期改善京津冀地區(qū)孕婦的妊娠結(jié)局。

［1］ Amouzegar A, Ainy E, Khazan M et al.Local versus international recommended TSH references in the assessment of thyroid function during pregnancy［J］.Horm Metab Res, 2014, 46(3): 206-210

［2］ 陳良苗, 盧學(xué)勉, 陳青收, 等.單純性低甲狀腺素血癥與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究［J］.中國(guó)婦幼健康研究, 2015, 02: 231-233.

［3］ Van der Horst-Schrivers AN, Sluiter WJ, Muller Kobold AC, et al.et al.Recombinant TSH Stimulated Remnant Ablation Therapy in Thyroid Cancer: The Success Rate Depends on the Definition of Ablation Success-An Observational Study［J］.PloS One , 2015, 10(3): e0120184.

［4］ 葉秀蘭, 時(shí)立新, 黃繪, 等.正常孕婦垂體-甲狀腺軸功能變化的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志, 2001, 36(09): 527-530.

［5］ 曾曉茹, 薛行芳.彩色多普勒超聲在甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 02: 107-109, 112.

［6］ 高素紅, 劉曉紅, 王佳楣, 等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能異常的研究［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2012, 13(06): 418-421.

［7］ 初曉麗, 郭海香, 劉艷麗, 等.血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體檢測(cè)在診斷妊娠期甲狀腺功能低下中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(19):3044-3045.

［8］ Werhun A, Hamitlton W.Thyroid function testing in primary care:overused and under-evidenced? A study examining which clinical features correspond to an abnormal thyroid function result［J］.Fam Pract,2015, 32(20): 187-181

［9］ 畢倩波.花都地區(qū)孕婦早中晚期甲狀腺功能變化研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2013, 18: 201-202.

［10］ Reddy SV, Jain A, Yadav SB, et al.Prevalence of Graves' ophthalmopathy in patients with Graves' disease presenting to a referral centre in north India［J］.Indian J Med Res, 2014, 139(1): 99-104.

［11］ 徐文瑜, 陳彥明, 黃月嬌, 等.妊娠期婦女檢測(cè)血清甲狀腺激素的意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2013, 14(3): 79-80

［12］ 于曉會(huì), 范晨玲, 滕衛(wèi)平, 等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥婦女甲狀腺功能變化的隨訪研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2013,23(01): 61-65.

［13］ Gietka-Czernel M, Debska M, Kretowicz P, et al.Increased size and vascularisation, plus decreased echogenicity, of foetal thyroid in twodimensional ultrasonography caused by maternal Graves' disease［J］.Endldrynol Pol, 2014, 65(10: 64-68.

［14］ 周佳任, 趙巖, 金鎮(zhèn), 等.妊娠早期游離甲狀腺素正常婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性對(duì)甲狀腺疾病及妊娠結(jié)局的影響［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 06: 414-418.