馬英然，吳淑云

（河北省阜城縣人民醫(yī)院心肺內(nèi)科，阜城 053700）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）主要是由冠脈粥樣硬化的斑塊發(fā)生破裂，從而引發(fā)冠脈內(nèi)大量血栓的形成，最終表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌缺血等臨床綜合征[1]。其主要有心源性猝死、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛四種類型[2]。ACS 起病突然，病情的進(jìn)展相當(dāng)迅速，有著極高的死亡率，故臨床上需要及時的診斷且采取正確的相應(yīng)的治療方案，才能有效地使ACS 的致死率降低。動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiography，DCG）是使用特殊的記錄儀器持續(xù)地監(jiān)控機(jī)體24h 的心電活動詳實的信息的一種方法，此方法不會給患者的機(jī)體造成創(chuàng)傷[3]。本研究旨在對ACS 患者DCG 的觀察，探討其DCG 結(jié)果與冠脈病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象分析2011 年7 月～2014 年2 月在我院接受治療的ACS 患者的臨床資料。依據(jù)美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確其患有ACS 者。排除合并有慢性心房顫動和左心室功能嚴(yán)重不全等疾病的患者；嚴(yán)重腎、肝等重要的臟器以及其它系統(tǒng)性的疾??；免疫系統(tǒng)性疾病患者，目前或既往接受免疫抑制劑的藥物治療；合并有惡性腫瘤疾病及全身嚴(yán)重的感染性疾病患者。

1.2 研究方法DCG 的操作方法：患者取平臥式，操作者位于患者右側(cè)位置，讓患者完全暴露胸部，確保導(dǎo)聯(lián)電極均處于正確的安置部位（患者若胸毛過多，應(yīng)在檢查前將胸毛剔除干凈）。用棉球蘸取75%的乙醇溶液涂擦在局部皮膚表面，用小砂片在皮膚表面輕磨，讓皮膚盡量干凈，防止皮膚產(chǎn)生的電阻給結(jié)果造成誤差。將專用的電極牢固粘在正確的位置上，連接點(diǎn)解與導(dǎo)聯(lián)線，妥帖處理好電機(jī)線，采集1～2min 的短時記錄，對患者處于各種體位時的心電圖進(jìn)行觀察，直至記錄器的運(yùn)轉(zhuǎn)沒有異樣后方可離開。

DCG 的檢查方法：使用12 導(dǎo)聯(lián)DCG 儀器對患者進(jìn)行24h 的檢查，人工進(jìn)行佩帶使用且能回放觀察的結(jié)果，實施人工對話的方式分析處理和編輯檢測的結(jié)果。確定為陽性結(jié)果需要符合以下的標(biāo)準(zhǔn)：對應(yīng)于臨床癥狀的ST 段表現(xiàn)為上升趨勢，上升的幅度大于0.2mV，持續(xù)時間不低于1min，且排除其它能引起上述現(xiàn)象的心律失常；心電圖示自J 點(diǎn)后80ms 處的ST 段，呈下斜型或水平型方式壓低，降低的幅度大于0.1mV，持續(xù)時間不低于1min。

判斷冠脈狹窄程度的方法：對患者實施冠狀動脈造影（coronary aniography，CAG）檢測法來判斷患者的冠脈狹窄程度：狹窄程度至少為50%的為陽性結(jié)果，其中至少為90%的狹窄為重度狹窄；70%～89%為中度狹窄；50%～69%為輕度狹窄。在患者右股橈動脈或動脈等部位穿刺，對左、右冠狀動脈進(jìn)行選擇性多體位的造影。CAG 的結(jié)果參照解剖給予定義，分別是右冠狀動脈、前降支、左主干。其診斷結(jié)果的陽性標(biāo)準(zhǔn)是：主要冠狀動脈至少有一支或其分支不低于50%的內(nèi)徑狹窄程度。冠狀動脈的陽性檢出率判斷DCG 檢出的心肌缺血的部位與CAG 病變血管的供血范圍是否一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較采用卡方（χ2）檢驗，相關(guān)性分析采用Sperson 相關(guān)分析法。我們定義P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCG 結(jié)果與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系本研究共入組患者274 例（冠脈檢查為陽性），DCG 檢查陽性結(jié)果患者217 例，陰性患者57 例，陽性率為79.2%。表1 結(jié)果可見DCG 檢查結(jié)果的陽性率與冠脈病變支數(shù)有著顯著的相關(guān)性（χ2=7.507，P=0.023）。

表1 DCG結(jié)果與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系

2.2 DCG 結(jié)果與冠脈狹窄程度關(guān)系表2 結(jié)果可見DCG 檢查結(jié)果的陽性率與冠脈病變血管狹窄程度有著顯著的相關(guān)性（χ2=8.472，P=0.015）。

表2 DCG結(jié)果與冠脈狹窄程度的關(guān)系

2.3 DCG 陽性患者的ST 抬高幅度與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度的相關(guān)性表3 結(jié)果提示DCG 陽性的患者ST段抬高幅度與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)的關(guān)系（r=0.330，P<0.01），而與病變血管的狹窄程度無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

表3 DCG陽性患者的ST抬高幅度與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度的相關(guān)性

2.4 DCG 陽性患者的ST 抬高所持續(xù)的時間與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度的相關(guān)性表4 結(jié)果提示DCG 陽性的患者ST 段抬高持續(xù)時間與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度均呈正相關(guān)的關(guān)系（P<0.01）。

表4 DCG陽性患者的ST抬高所持續(xù)的時間與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度的相關(guān)性

3 討論

ACS 主要是由冠狀動脈粥樣斑塊的組織出現(xiàn)異常的破裂以及冠脈有明顯的痙攣現(xiàn)象、管腔內(nèi)有大量血栓形成等因素，造成冠脈供血嚴(yán)重不足，使得急性心肌組織出現(xiàn)明顯的缺血癥狀，大片壞死和嚴(yán)重受損，最終形成了一系列的臨床表現(xiàn)，是冠心病發(fā)展至晚期而產(chǎn)生的嚴(yán)重的臨床癥候群[4]。臨床上需要對此類患者及早作出準(zhǔn)確判斷，并準(zhǔn)確評估患者的病情，采取有效的治療措施，這對患者預(yù)后情況的改善有著非常重要的價值意義。

CAG 是目前診斷ACS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能詳細(xì)且直接地展示出冠脈的狹窄程度以及病變的范圍，但是其對患者的機(jī)體存在一定的損害性，相比于DCG，CAG 存在風(fēng)險性，醫(yī)院配備的儀器通常也較為昂貴，而且對操作者的嫻熟度要求很高，而DCG 不僅敏感性高，價格也不貴，更易在廣大的基層醫(yī)院被推廣[5]。

本實驗結(jié)果顯示，DCG 對冠脈雙支病變以及左主干或三支病變的患者，陽性診斷率均明顯比單支病變患者的陽性診斷率高；且DCG 的陽性診斷率隨著此類患者冠脈狹窄程度的加深而上升。提示針對ACS 患者的多支冠脈病變和冠脈狹窄程度等的具體情況，DCG均有較敏感的反應(yīng)，對左主干或三支病變以及雙支病變的診斷價值明顯比對單支病變的診斷價值高，且其符合率隨著病變程度的加深以及冠脈病變支數(shù)的增多而升高[6]。此主要原因是超過雙支的血管病變大部分是彌漫性病變，管腔中形成血栓，血管發(fā)生明顯的鈣化和扭曲的現(xiàn)象，同時血管代償能力也發(fā)生了明顯衰退的現(xiàn)象，致使心肌組織缺血發(fā)生率顯著上升[7]。

本研究結(jié)果還顯示，DCG 的陽性患者的ST 段的抬高幅度和病變的支數(shù)有著正比例的關(guān)系，而與冠脈狹窄程度卻沒有顯著的關(guān)聯(lián)性；ST 段抬高所持續(xù)的時間與冠脈狹窄程度、病變支數(shù)也呈正比例相關(guān)。本實驗中CAG 檢查的陽性結(jié)果是評判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CAG陽性的患者中，DCG 的陽性率為79.2%，說明DCG 檢查與CAG 檢查方法的一致性良好。

本研究結(jié)果還顯示，部分患者的冠脈狹窄程度較為嚴(yán)重，乃至冠脈發(fā)生了完全閉塞的現(xiàn)象，這些患者的DCG 的檢測結(jié)果都表現(xiàn)為陰性，考慮原因可能是ACS患者冠脈的狹窄程度比較嚴(yán)重時，出現(xiàn)缺血狀況的心肌能產(chǎn)生相應(yīng)的自我保護(hù)的機(jī)制，來適應(yīng)此時出現(xiàn)的冠脈血流的灌注量顯著降低的狀況[8]，但是靜息的情形下，能對心肌細(xì)胞的生理學(xué)的功能水平以及生理代謝過程給予主動性的調(diào)節(jié)，從而保持血氧的需求和供給的平衡[9]；當(dāng)患者狹窄程度加深時，缺血心肌就會出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)等的特殊情況，從而幫助心臟改善其血供狀況，但靜息狀況下的心肌細(xì)胞的生理功能仍然處于正常狀態(tài)，也無顯著的細(xì)胞膜電位改變的現(xiàn)象出現(xiàn)。所以DCG 的檢測結(jié)果不會發(fā)生缺血性ST 段心電圖變化的情況[10]。

綜上所述，DCG 是檢查ACS 患者的一種方法，具有無創(chuàng)性、容易攜帶、可以長期使用等特點(diǎn)，詳細(xì)記錄此類患者在活動、安靜等各種狀況下心電圖的變化情況，對診斷ACS 具有十分重要的價值意義。

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