許 靖,高利臣,陸昊昌
(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院,長(zhǎng)沙 410004)
回收式自體輸血IBS(intraoperative blood salvage,IBS)是將手術(shù)部位或積存于體腔內(nèi)的血液經(jīng)過(guò)處理再回輸給患者的一種技術(shù),絕大部分是在術(shù)中進(jìn)行,創(chuàng)腔引流的血液也可運(yùn)用該種方法進(jìn)行回輸。作為三種自體輸血技術(shù)之一的回收式自體輸血,前期對(duì)某一種類手術(shù)(如脊柱手術(shù)、婦科手術(shù)、肝脾破裂手術(shù)和顱腦手術(shù)等)中使用情況進(jìn)行的研究顯示,IBS 在保障用血安全和彌補(bǔ)供血緊張方面有著積極的作用,在減少異體血液的使用,避免異體血液對(duì)患者的不良影響,有很好的應(yīng)用價(jià)值[1-2]。IBS 技術(shù)在各類手術(shù)中應(yīng)用的情況如何,在哪些種類手術(shù)中使用頻率更為突出,以及如何正確理解IBS 適應(yīng)征,更大的拓寬其使用范圍是本文探討的主要問(wèn)題。
1.1 一般資料收集我院2012 年1 月~2015 年5 月所有手術(shù)病例35459 臺(tái)(不包括門診手術(shù)和介入室所行介入手術(shù)),其中術(shù)中用血1211 臺(tái)(包括自體及異體輸血);男性765 例,女性450 例;年齡2~96 歲,平均年齡:47.34±17.67 歲。
1.2 專業(yè)分布及分組根據(jù)專業(yè)分布,1211 例術(shù)中用血病例中神經(jīng)外科367 例,婦產(chǎn)科124 例,脊柱外科115 例,創(chuàng)傷外科342 例,心胸外科139 例,普通外科52例,泌尿外科17 例,腫瘤外科52 例,耳鼻喉科1 例,其他2 例。根據(jù)不同種類手術(shù)將1211 例分為27 類。
1.3 分析方法分別統(tǒng)計(jì)各類術(shù)中自體血回輸、異體輸血(單指紅細(xì)胞成分)及混合輸血(同時(shí)輸注自體血和異體血)例數(shù)及所占比例,根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)合IBS 技術(shù)適應(yīng)證評(píng)價(jià)其在各類手術(shù)中的使用價(jià)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組率的比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)輸血情況調(diào)查對(duì)2012 年1 月~2015 年5 月所有手術(shù)臺(tái)次、輸血例次,自體、異體及混合輸血例次統(tǒng)計(jì)顯示,IBS 占術(shù)中用血例次的43.10%(522/1211),522 例自體血回輸病例中有103 例同時(shí)輸注異體血,占19.73%,純自體血回輸419 例,占術(shù)中用血例次的34.60%(419/1211);同期自體血回輸量占術(shù)中用血總量的35.21%(表1)。
表1 2012年1月~2015年5月我院手術(shù)輸血情況調(diào)查
2.2 自體血回輸在不同類手術(shù)中的分布1211 例術(shù)中用血病例,按手術(shù)種類共分為27 類。522 例自體血回輸分布在其中的19 類之中,以神經(jīng)外科手術(shù)(包括顱骨修補(bǔ),顱腦外傷和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血)、異位妊娠、脊柱手術(shù)、骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、胸腹部閉合性損傷組自體輸血病例較為集中(501/522 例)。而感染性手術(shù)、污染性手術(shù)和腫瘤類手術(shù)自體輸血率幾乎為零(表2)。
表2 522例自體血回輸在不同類手術(shù)中的分布
2.3 集中運(yùn)用IBS 技術(shù)類手術(shù)中純自體輸血情況對(duì)比分析將術(shù)中IBS 技術(shù)應(yīng)用頻率較高且混合輸血占純自體輸血比率較低(<40.00%)的神經(jīng)外科手術(shù)(包括顱骨修補(bǔ),顱腦外傷和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血)、異位妊娠、脊柱手術(shù)、骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、胸腹部閉合性損傷共8 類手術(shù)與其余種類手術(shù)中純自體輸血和純異體輸血例次進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示IBS 應(yīng)用集中的8 類手術(shù)純自體輸血率(56.50%)遠(yuǎn)高于其余種類手術(shù)的純自體輸血率(1.59%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=318.87,P<0.001)(表3)。
表3 集中運(yùn)用IBS技術(shù)類手術(shù)中純自體輸血情況對(duì)比分析
異體輸血不但存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),近年來(lái)大量研究顯示異體輸血通過(guò)對(duì)患者的免疫干擾還可增加術(shù)后感染,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[3-47-12]。由于異體輸血對(duì)患者健康影響的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及異體血液需求日益增加,血液供應(yīng)日趨緊張,近幾年自體輸血技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展和廣泛應(yīng)用[5-613-15]。在對(duì)自體血回輸后的有效性、安全性,包括機(jī)體凝血功能、免疫功能、器官功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面的研究顯示,自體血回輸能達(dá)到輸注異體血液的同等效果,而且自體紅細(xì)胞的攜氧能力更強(qiáng),同時(shí)避免了因輸注異體血液可能發(fā)生的溶血、污染和疾病傳播等不良后果,減輕了對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和免疫功能的干擾,是一種較異體輸血更為安全的輸血技術(shù)[7-816,17]。我院開(kāi)展IBS 以來(lái),尚未見(jiàn)到不良事件的報(bào)告。
本次調(diào)查在1211 例術(shù)中用血病例中,IBS 技術(shù)使用522 例,使用比例43.10%,其回輸血量占術(shù)中用血量的35.21%,在一定程度上起到了保護(hù)血源,減少異體輸血的作用。在調(diào)查的27 類手術(shù)中,IBS 使用率在神經(jīng)外科手術(shù)(3 類)中占63.78%,異位妊娠手術(shù)中占75.82%,胸、腹部閉合性創(chuàng)傷手術(shù)中占65.47%,骨折內(nèi)固定手術(shù)中占47.73%,椎板減壓、椎間盤摘除等脊柱手術(shù)中占54.17%,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中占38.71%。以上8 類手術(shù)中自體血回輸病例占全部IBS 病例的95.98%,使用頻率明顯偏高。該8 類手術(shù)的術(shù)中用血共819 例,占到同期術(shù)中用血病例(1211 例)的67.63%,是術(shù)中用血的主要病種。因此,我們認(rèn)為該8類手術(shù)術(shù)中IBS 技術(shù)的應(yīng)用較其他種類手術(shù)有更強(qiáng)的適應(yīng)證,對(duì)減少異體血的使用有更為顯著的效果。在神經(jīng)外科等8 類手術(shù)與其余種類手術(shù)術(shù)中純自體輸血率存在明顯差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也反映出該8 類手術(shù)是IBS 技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)術(shù)種。在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn),無(wú)明顯污染的開(kāi)放性顱腦損傷手術(shù)未進(jìn)行自體血回輸,部分骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定、脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù))術(shù)中輸注異體血液而未應(yīng)用IBS 技術(shù),反映出我們部分醫(yī)師對(duì)盡量使用自體血減少異體用血的理念不夠強(qiáng)烈,也反映出在IBS 技術(shù)運(yùn)用方面還存在一定空間。
IBS 技術(shù)的禁忌證包括[918]:開(kāi)放性損傷超過(guò)4 小時(shí)以上或有明顯細(xì)菌等污染者;被腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液、羊水污染者;消毒劑污染或使用微纖維膠原止血?jiǎng)┱?;用肝素抗凝劑又疑腦、肺、腎盂損傷或有大面積組織損傷者。我們對(duì)神經(jīng)外科等8 類手術(shù)以外進(jìn)行了自體血回輸?shù)?1 類手術(shù)(210 例)用血分析表明,210例術(shù)中用血采用IBS 技術(shù)的僅21 例(10.00%),純異體輸血達(dá)189 例(90.00%)。其主要原因是該11 類手術(shù)大部分是二類切口手術(shù),如普胸手術(shù)、胃腸手術(shù)和婦科手術(shù)因術(shù)中涉及到支氣管、胃腸道和宮腔的開(kāi)放。而刀砍傷或剌傷、肢體撕毀傷的傷口直接與外界相通,屬于IBS 技術(shù)的禁忌。其實(shí),對(duì)于擇期手術(shù),術(shù)中的失血往往都發(fā)生在對(duì)組織、器官或病變部位的分離過(guò)程中,由于現(xiàn)代外科器械(吻合器等)的使用,組織、器官切除后一般沒(méi)有太大量的失血。因此,正確領(lǐng)會(huì)IBS 應(yīng)用指征,正確判斷術(shù)中積血有無(wú)污染的狀況,雖然同是二類切口手術(shù),但在手術(shù)進(jìn)程的不同階段,仍然存在應(yīng)用IBS 技術(shù)的可能。刀剌傷致體腔內(nèi)出血,只要所用刀具不存在明顯污染,傷后一定時(shí)間內(nèi)的積血也是有使用價(jià)值的。當(dāng)前使用的自體血液回收設(shè)備是將手術(shù)創(chuàng)面或體腔內(nèi)的積血回收后通過(guò)洗滌、過(guò)濾、濃縮后再予以回輸,通過(guò)洗滌、過(guò)濾能夠清除積血中的大顆粒物質(zhì)和污染成分,使回輸血液的潔凈度有了保障。本組中有幾例因情況緊急,對(duì)伴有膽汁污染和尿液污染的血液進(jìn)行回收處理后回輸,未發(fā)現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)。51例心臟手術(shù),僅5 例實(shí)施了IBS 技術(shù),是因體外循環(huán)機(jī)內(nèi)的血液回輸未統(tǒng)計(jì)在內(nèi),納入統(tǒng)計(jì)的只是術(shù)野積血進(jìn)行的回輸?shù)牟±?,異體用血大多是對(duì)體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行預(yù)充所用。有研究者指出在心臟直視手術(shù)中儲(chǔ)存式自體輸血和回收式自體輸血都值得推廣應(yīng)用[1019]。
如表2 所示,未進(jìn)行IBS 的另外8 類182 例手術(shù)均為腫瘤手術(shù),感染手術(shù)(如脊柱結(jié)核、胸肺結(jié)核)和與外界相通的腔道手術(shù)(如前列腺電切術(shù)),是IBS 技術(shù)禁忌證中所明確提出的幾類手術(shù)。雖然腫瘤手術(shù)術(shù)中IBS被列為相對(duì)禁忌證[18],由于我院未使用白細(xì)胞濾器,也沒(méi)有對(duì)回收血液進(jìn)行輻照的條件,出于審慎,沒(méi)有一例應(yīng)用IBS。剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)野有明顯的羊水和胎糞污染,同樣被視為禁忌。通過(guò)對(duì)自體輸血技術(shù)的進(jìn)一步研究,有研究者提出:隨著設(shè)備的改進(jìn),技術(shù)的推廣、經(jīng)驗(yàn)的積累以及白細(xì)胞濾器的聯(lián)合使用,產(chǎn)科手術(shù)、污染手術(shù)將不被視為絕對(duì)禁忌證[1120]。
綜上所述,IBS 技術(shù)在顱腦外傷,胸、腹創(chuàng)傷,異位妊娠等急診手術(shù)中具有較高的使用優(yōu)勢(shì),在骨折、脊柱手術(shù)和關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)也有很高的使用價(jià)值。利用血液回收儀進(jìn)行IBS,作為自體輸血技術(shù)的一種,具有操作方便,使用安全,能快速供血的特點(diǎn),較儲(chǔ)存式自體備血和等容稀釋備血更為方便、快捷,且基本上不受患者自身?xiàng)l件的約束。本調(diào)查僅以我院病例為對(duì)象,相對(duì)較為局限。對(duì)象中二類切口手術(shù)的IBS 技術(shù)運(yùn)用病例較少,如何增加IBS 技術(shù)在二類切口手術(shù)中的應(yīng)用是下一步研究的方向。
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