黃衛(wèi)兵，于 蘭，張晨玥，陳 軍

（1.湖北省武漢市漢口醫(yī)院，武漢 430019；2.湖北省人民醫(yī)院，武漢 430060）

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復雜，傳統(tǒng)X 線平片難以獲得空間上的準確、理想的影像學定位，隨著螺旋CT 技術(shù)日益成熟，應(yīng)用日益廣泛，其斷層掃描不但避免了相鄰結(jié)構(gòu)的重疊，更提高了周圍組織的清晰度，但其二維影像斷層仍與臨床檢查存在差距，為了獲得空間立體的解剖效果［1］，三維重建技術(shù)已成為了臨床診斷的發(fā)展方向，因為本文將頜面部病變患者X 線平片、螺旋CT二維成像和三位重建與手術(shù)結(jié)果進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011 年1 月～2013 年6 月間來我院收治的頜面部外科患者80 例，其中骨折患者68例、頜面部腫瘤患者12 例，男性52 例，女性28 例，年齡為18~56 歲，平均年齡為（26.73±6.84）歲。骨折原因：打擊傷4 例，跌傷16 例，車禍48 例。骨折部位：下頜骨骨折32 例，上頜骨骨折12 例，上下頜骨骨折8 例，顴骨、顴弓骨折8 例，上下頜骨、顴骨骨折4 例，上頜骨、顴骨骨折4 例。所有腫瘤患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，骨巨細胞瘤8 例，成釉細胞瘤4 例。

1.2 方法所有患者均采用X 線平片、螺旋CT 二維成像和三維重建進行影像學診斷，并將螺旋CT 重建后診斷結(jié)果與二維成像、手術(shù)結(jié)果進行比較。

1.2.1 X 線平片法進行顱部正側(cè)位片、上頜骨華氏位片、下頜骨正側(cè)位片。

1.2.2 螺旋CT 二維成像和三位重建方法所有病例經(jīng)SOMPTOM-PLUS4 型螺旋CT 機進行頭顱水平面斷層掃描，條件：140KV，130mA，層厚2～3 mm，掃描時間0.7～1.2s/層，矩陣512×512?；颊咂脚P，范圍從眶上緣到頦下緣的頭顱部分。掃面數(shù)據(jù)以DICOM 影像格式進行存儲，掃描完成后，將二維數(shù)據(jù)以FTP 命令上傳至電腦，輸入到3D-DISPLAY 軟件處理獲得三維立體圖像，生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)集。之后對圖像采用切片插值、圖像分割和切片重組等方法進行預處理以獲得不同組織的提取，之后進行三維CT 重建。采用軟組織算法H40s medium 和骨算法H60s sharp 進行薄層重建，層厚1mm，重疊間隔為0.5 mm。分別做多層面重建的軟組織窗和骨窗圖像、三維容積重建、最大密度投影、表面遮蓋法成像，并在軟件成像中去掉舌骨、頸椎骨等圖像重疊部分。多層重建層厚平均取4 mm，間隔3~5 mm。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，X 線平片、螺旋CT二維成像和三維重建與手術(shù)結(jié)果符合率的分析采用Kappa 一致性檢驗，檢驗水平α=0.05，P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線平片、螺旋CT 二維成像和三維重建與手術(shù)結(jié)果進行比較在頜面部病變診斷中，X 線平片診斷與手術(shù)相符者30 例，診斷準確率為75%；螺旋CT 二維成像診斷與手術(shù)相符者32 例，診斷準確率為80%；三維重建診斷與手術(shù)相符者80 例，診斷準確率為100%。三者診斷病變準確率比較，χ2=6.384，P<0.05，三者準確率差異具有統(tǒng)計學意義，且三維重建診斷骨折準確率最高。螺旋CT 二維掃面進行頜面部腫瘤診斷，顯示其可以準確診斷囊性與實性改變，并能觀察病變周圍軟組織改變；三維CT 重建在二維CT 的基礎(chǔ)可顯示骨組織情況、病變周圍的結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系。

表1 X線平片、螺旋CT二維成像和三維重建與手術(shù)結(jié)果進行比較

圖1 螺旋CT下的下頜骨折

圖2 三維重建圖像下的下頜骨折

圖3 X線片下的下頜骨折

2.2 X 線平片、螺旋CT 二維成像和三維重建與手術(shù)結(jié)果一致性比較X 線平片與手術(shù)結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa=0.492，P<0.05，X 線平片與手術(shù)結(jié)果不一致。螺旋CT 二維成像與手術(shù)結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa=0.892，P>0.05，螺旋CT 二維成像與手術(shù)結(jié)果一致。螺旋CT三維重建與手術(shù)結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa=0.938，P>0.05，螺旋CT 三維重建與手術(shù)結(jié)果一致。

3 討論

口腔頜面部病變多以頜面部的骨折和頜面部腫瘤為主。頜面部解剖結(jié)構(gòu)復雜，竇腔較多，因此骨折以粉碎性骨折為主［2］，腫瘤常以惡性為主［3］，傳統(tǒng)影像學方法常采用X 線平片、螺旋CT 二維成像等方法進行診斷。

X 線平片是利用X 線穿透性及不同密度和厚度的人體組織對X 線的吸收差異為原理進行成像的，因此其只能顯示結(jié)構(gòu)復合影［4］。對于頜面部骨折來說，難以展示復雜細小骨折線及骨折移位、關(guān)節(jié)脫位等情況，圖像清晰度及準確度欠佳，且頜面部骨塊重疊交錯，上下頜骨、顱骨、頸椎等相鄰［5］，常需要根據(jù)病情拍攝多個方位的X 線片，才能進行頜面部病變的影像學診斷。而對于頜面部腫瘤，其不能全面顯示腫瘤周圍的破壞情況。

螺旋二維CT 斷層掃描是利用X 線對物質(zhì)吸收的衰減性能，根據(jù)計算機處理探測器接收的穿過人體的射線衰減信號進行的人體的橫斷面圖像［6］，其是單一層面的組織結(jié)構(gòu)情況，其密度分辨率高，圖像清晰，解剖結(jié)構(gòu)明確，能顯示頜骨骨質(zhì)及周圍軟組織，是檢查頜面骨骨折的重要方法，但二維CT 是平面圖像，因其是斷層掃描，它所顯示的骨折改變是不連續(xù)性的。而且螺旋CT 掃描時避免了病變部位的移動［7］，重建圖像清晰度高，而且掃描時間短，患者易接受，因此這對危重患者及只能短時間保持功能極限位的快速診斷更具實用意義。

隨著CT 影像的發(fā)展，其圖像的分辨率逐漸提高，掃描速度逐漸加快，層厚越來越薄，使得三維圖像也越漸清晰［8］。三維重建是建立在將高分辨率的CT 二維斷層掃描資料輸入到三維影像處理機中，經(jīng)計算機處理而重新形成立體的三維圖像，圖像立體而直觀，能從各個方向和軸度以及所需的斷面顯示骨折變化，細致地顯示頜面骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，直觀清晰并可精確測量，與實體的解剖學標本相似［9］，因此可以從任意角度準確顯示頜骨各種形態(tài)、錯位、分離等情況。CT 三維重建在螺旋CT 二維圖像的基礎(chǔ)上，以非侵入性方式不但可以顯示軟、硬組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，而且可以準確測量各組織部位的距離、容積等，從而了解病變部位、范圍以及損傷移動的方向及位置。同時文獻［10］發(fā)現(xiàn)三維重建可評價骨折愈合過程，因其可清晰顯示骨折后修復過程中出現(xiàn)的骨痂。三維CT 可評價頜面部惡性腫瘤的骨破壞情況［11］，因三維重建可提高顱底內(nèi)外影像的清晰度，而且可顯示蝶骨翼板和鼻旁竇內(nèi)部情況，且文獻［12］發(fā)現(xiàn)其不但對表面骨破壞情況，而且能反映膜成骨的進度情況。

本文對X 線平片、螺旋CT 二維成像和三維重建與手術(shù)結(jié)果進行了比較，發(fā)現(xiàn)在頜面部骨折診斷中，X 線平片診斷與手術(shù)診斷準確率為75%，螺旋CT 二維成像診斷與手術(shù)診斷準確率為80%，三維重建診斷與手術(shù)診斷準確率為100%，這與文獻［12］報道的平片、二維成像、三維重建與手術(shù)結(jié)果符合程度大致相似，三維重建診斷骨折準確率最高，且三維重建與手術(shù)結(jié)果診斷一致性良好。螺旋CT 二維掃面進行頜面部腫瘤診斷，顯示其可以準確診斷囊性與實性改變，并能觀察病變周圍軟組織改變；三維CT 重建能立體直觀地顯示病變周圍破壞情況、大小、位置和形態(tài)有關(guān)。

總之，三維重建在螺旋CT 二維成像的基礎(chǔ)上可以反映頜面部病變與周圍組織的動態(tài)關(guān)系和外科操作術(shù)野，而且便于引導復雜解剖區(qū)域手術(shù)的進行，以提高手術(shù)質(zhì)量和降低手術(shù)危險，值得臨床進一步推廣使用。

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