盧 艷，崔超美，李雪英

（湖南省婦幼保健院，長沙 410008）

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后導致修復障礙，導致育齡婦女月經(jīng)異常、生育功能障礙。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）目前己成為治療宮腔粘連的常用方法，TCRA 術(shù)后復發(fā)率3.1%～23.5%，而重度宮腔粘連復發(fā)率則高達20%～62.5%［1］。如何預防術(shù)后再粘連及促子宮內(nèi)膜再生修復是治療的重點與難點，是治療成功的關(guān)鍵。 目前，宮腔粘連術(shù)后許多防止再粘連的方法被推薦使用，但各有優(yōu)缺點，不盡人意。本研究通過比較兩種預防術(shù)后再粘連的方法，期望尋找更有效的治療方法，降低IUA 的復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象2014 年1 月～2015 年1 月在我院經(jīng)宮腔鏡檢查依據(jù)美國生殖協(xié)會（AFS）［2］分類診中、重度宮腔粘連患者74 例患者，在隨機的基礎(chǔ)上采取自愿原則分為兩組：對照組：TCRA 術(shù)后球囊上環(huán)組39 例（其中中度粘連19 例，重度粘連22 例）；研究組：TCRA 術(shù)后球囊羊膜組35 例（其中中度粘連15 例，重度粘連20例）。排除標準：年齡>45 歲。合并宮腔其他疾病如子宮畸形、子宮腺肌病、子宮肌瘤等。既往月經(jīng)不規(guī)則、性激素水平異?；蚝喜⑵渌]經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕等生殖內(nèi)分泌疾病者。嚴重的內(nèi)科合并癥（凝血障礙、肝腎功能障礙、糖尿病、免疫性疾病）。單純宮頸管粘連的IUA 患者。兩組患者年齡、分級、月經(jīng)改變情況均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)行白帶常規(guī)，血常規(guī)，凝血功能，心電圖，婦科B 超等相關(guān)檢查。

1.2.2 羊膜的制備新鮮羊膜供者為健康剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（乙肝表面抗原HBsAg、人類免疫缺陷病毒HIV、丙肝病毒HCV、梅毒等病原體均為陰性），胎盤娩出后，無菌操作下，沖洗胎盤上的血跡及污物，在羊膜與絨毛膜之間鈍性分離，獲得光滑、半透明的羊膜后，用0.9%的生理鹽水及甲硝唑沖洗干凈，置于無菌紗布上（上皮層向上），浸泡在含有甲硝唑的無菌平衡液中備用，4 小時內(nèi)使用或 4℃冰箱內(nèi)冷藏保存，24 h 內(nèi)使用。

1.2.3 手術(shù)方法宮腔鏡手術(shù)時間月經(jīng)干凈后3～7天，膨?qū)m液為0.9%的生理鹽水，設(shè)定膨?qū)m壓力為100～150 mmHg，膨?qū)m液的流速260～300 mL/min，。靜脈復合麻醉。術(shù)中B 超監(jiān)視，盡量使用微型剪分離粘連粘連，若宮腔粘連為致密結(jié)締組織疤痕粘連時，微型剪去除粘連困難時輔以電切術(shù)，設(shè)電切功率為80 W，電凝功率為60W。術(shù)中記錄手術(shù)所用時間及出入水量情況。分離完全的標志為宮腔恢復正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。對照組術(shù)后宮腔內(nèi)放置雙腔球囊導尿管，剪除球囊頂端部，囊內(nèi)注水3.5～5 mL，外接引流袋持續(xù)開放引流。7 天后拔出球囊后上金屬避孕環(huán)一枚。研究組術(shù)后宮腔內(nèi)放置外敷羊膜組織的雙腔球囊導尿管，剪除球囊頂端部，囊內(nèi)注水3.5～5 mL，同時外接引流袋持續(xù)開放引流，7 天后拔出球囊。

1.2.4 術(shù)后予抗生素預防感染7 天，術(shù)后第2 天視宮腔粘連的程度予補佳樂（戊酸雌二醇片，德國拜耳公司，國藥準字J 20080036）2～4 mg，bid，連服21 天，后5 天加黃體酮膠丸（200mg，qd）口服治療3 個月；3 個月后復查凝血功能、肝功能。

1.2.5 隨訪術(shù)后 1、3 個月行宮腔鏡檢查，見新的不致密的粘連用鏡體鈍性分離粘連，致密粘連仍按各組原來的治療方案進行二次手術(shù)等綜合治療。術(shù)后評價指標：1、月經(jīng)改變情況：分3 種情況①月經(jīng)恢復：月經(jīng)量基本恢復正常；②月經(jīng)改善：月經(jīng)量由無到有，較術(shù)前增多，但仍少于之前正常經(jīng)量的75%；③無效：月經(jīng)無明顯變化。①+②合計為有效。2 宮腔再粘連情況，參照AFS評分標準進行分度。 3 總體療效分析：①顯效：月經(jīng)恢復正常，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口鏡下可見；②有效：月經(jīng)量較術(shù)前增加，宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；③無效：月經(jīng)無改變，宮腔粘連分級與術(shù)前無差別或加重，需行二次手術(shù)治療。①+②合計為有效。停藥后隨訪月經(jīng)及妊娠情況，隨訪時間為9-21 個月，平均隨訪時間為11 個月。

1.2.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0 軟件進行分析，數(shù)據(jù)用mean±SD 表示，手術(shù)前后組間比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

74 例患者手術(shù)均順利，術(shù)中出血量少，術(shù)中無大量出血、水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均發(fā)熱、腹痛、無盆腔感染等發(fā)生。所有患者術(shù)后予補佳樂、黃體酮膠丸治療期間均無明顯副作用發(fā)生。術(shù)后 3 個月復查凝血功能、肝功能均正常。

2.1 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復情況比較術(shù)后1 個月對照組與研究組月經(jīng)改善有效率比較χ2=9.43 P= 0.002；術(shù)后3個月比較χ2=4.64，P=0.03，差異有統(tǒng)計學意義（見表1）

表1 術(shù)后月經(jīng)恢復情況比較

2.2 兩組術(shù)后1、3 個月宮腔再粘連情況比較術(shù)后1個月對照組與研究組宮腔再粘連比較χ2=6.34 P=0.011，術(shù)后3 個月比較χ2=5.00，P=0.024，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 術(shù)后宮腔再粘連情況

2.3 總體療效分析術(shù)后對照組與研究組總體療效分析χ2=5.39，P=0.020，差異有統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 術(shù)后總體療效比較

2.4 妊娠情況術(shù)后對照組妊娠15 例，研究組妊娠16例，由于患者對生育時間要求不同，妊娠情況無法進行統(tǒng)計學分析。

3 討論

創(chuàng)傷和感染是IUA 發(fā)生的主要高危因素，任何造成子宮內(nèi)膜基底層破壞使肌層組織裸露的創(chuàng)傷均可導致IUA 形成［3］。IUA 的主要病理改變是子宮內(nèi)膜損傷后修復障礙，過度纖維化，正常內(nèi)膜組織被纖維瘢痕取代，宮腔粘連患者子宮壁中纖維組織占50～80%，而非宮腔粘連者子宮壁中纖維組織占13%～20%［4］。治療宮腔粘連的目的一是恢復宮腔正常的解剖學形態(tài)，二是促損傷內(nèi)膜的恢復；這需要一些輔助措施來隔離手術(shù)創(chuàng)面以避免形成新的粘連，使有功能的內(nèi)膜覆蓋創(chuàng)面，同時可以起到自然的隔離創(chuàng)面防止再粘連的作用。假如我們能探索一種有生物活性機制的隔離裝置，既可抑制粘連的再發(fā)又可促進內(nèi)膜的愈合，減少裸露區(qū)面積，改善內(nèi)膜上皮化進程，宮腔粘連復發(fā)率就會顯著降低。

本研究結(jié)果表明球囊羊膜組的月經(jīng)改善有效率高于球囊上環(huán)組，球囊上環(huán)組組術(shù)后再粘連率明顯高于球囊羊膜，差異有統(tǒng)計學意義，可能與新鮮羊膜的生物學功能有關(guān)。羊膜具有生物屏障和細胞生長的支架作用，羊膜在宮腔內(nèi)可將受損傷創(chuàng)面有效隔離，使之不再粘連，羊膜本身是基底膜，可以取代子宮內(nèi)膜基底層，有利于殘留內(nèi)膜細胞吸附其上移行生長［5］。宮腔粘連的發(fā)病機制尚不清楚，可能與體內(nèi)促進或印制組織纖維化的一些細胞因子有關(guān)，而羊膜基質(zhì)可下調(diào)成纖維細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β 等細胞因子，有效減少成纖維細胞增殖，減少纖維化及疤痕形成，促進創(chuàng)面修復［6］，從而減少宮腔再粘連，促進子宮內(nèi)膜修復，改善月經(jīng)。羊膜含有干細胞樣細胞，對于再生醫(yī)學研究意義重大。根據(jù)免疫組化和基因分析，羊膜上皮細胞在體外有分化為內(nèi)、中、外胚層的潛力，人羊膜上皮細胞具有胚胎干細胞特性［7］。國內(nèi)學者［8］研究表明人羊膜置入宮腔是一種有效的預防宮腔再粘連的方法國外學者［9］為1 例 33 歲繼發(fā)閉經(jīng)的重度 IUA 女性進行了新鮮羊膜移植，2 月后在顯微鏡下證實羊膜上有子宮內(nèi)膜基底細胞生長，提示羊膜是一種較為理想的防粘連材料，能促進子宮內(nèi)膜的修復與再生。本研究總體療效分析表明，球囊羊膜組的療效明顯高于球囊上環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義。提示TCRA 術(shù)后采用新鮮羊膜移植可起到有效的生物支架作用，可有效降低宮腔再粘連，改善月經(jīng)。因此，羊膜移植術(shù)可以看著是一個有生物活性機制的隔離裝置應用于宮腔粘連的治療。

羊膜在眼科的研究、應用廣泛，并且顯示生物羊膜與新鮮羊膜治療效果無差別［10］，在婦科的臨床及基礎(chǔ)研究方面的報道仍不多。生物羊膜主要結(jié)構(gòu)是人類胎盤的基底膜膠原組織，與新鮮低溫保存羊膜成分一樣［11］。新鮮羊膜在取材、制備、低溫保存方法過程中，任一環(huán)節(jié)都有可能被污染。雖然取材前對母體的HBsAg、HIV、HCV、梅毒等病原體進行了篩查，但由于某些病毒存在窗口期，很難保證所有供體均未受感染，因此存在醫(yī)療糾紛的風險。但生物羊膜在婦科應用方面未見報道。

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