賽曉勇，苗凱玲，高 峰

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西安市干休所老年男性肺癌死亡危險(xiǎn)因素的23年隨訪研究

賽曉勇1，苗凱玲2，高 峰3*

（解放軍總醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)研究所，2呼吸內(nèi)科，北京 100853；3總參警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017）

探討西安市軍隊(duì)老年男性肺癌死亡的危險(xiǎn)因素。研究對象選擇1987年建立的西安市22個(gè)軍隊(duì)干休所的全部男性離退休干部隊(duì)列人群，共計(jì)1 268人，觀察終點(diǎn)指標(biāo)為肺癌死亡，采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算相對危險(xiǎn)度（RR）值和95%CI。截止2009年9月30日，共觀察21,300.05人年，平均隨訪16.80人年。死亡725人，527人存活，16人失訪。多元Cox模型分析顯示，吸煙指數(shù)、既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史和癌癥史與肺癌死亡相關(guān)，其RR及95%CI分別為1.001（1.001～1.002）、1.966（1.261～3.065）、6.628（2.399～18.317）；死亡風(fēng)險(xiǎn)隨既往吸煙量的增多、吸煙年限的延長而升高，存在劑量反應(yīng)關(guān)系；≤17歲開始吸煙者較＞17歲開始吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)提高了90.8%。吸煙、既往COPD史、既往癌癥史是該隊(duì)列老年男性肺癌死亡的危險(xiǎn)因素，尤其是開始吸煙年齡≤17歲的青少年風(fēng)險(xiǎn)高。

老年人；吸煙；肺腫瘤；危險(xiǎn)因素；隨訪研究

近年來癌癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中肺癌的發(fā)病率和死亡率已居各種腫瘤的首位[1,2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）國際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）2010年發(fā)布的GLOBOCAN2008癌癥報(bào)告[3,4]顯示，2008年全球肺癌新發(fā)病例預(yù)測約161萬例，死亡約138萬例，分別占惡性腫瘤新發(fā)病例及死亡病例的13%和18%，居惡性腫瘤第一位。大量流行病學(xué)調(diào)查資料和科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，肺癌與吸煙的關(guān)系最為密切[5]。目前國內(nèi)關(guān)于肺癌危險(xiǎn)因素的研究樣本主要來源于醫(yī)院病例，代表性較差，多為回顧性分析，規(guī)范的隊(duì)列設(shè)計(jì)少見，為進(jìn)一步探討肺癌死亡的危險(xiǎn)因素及其相互關(guān)系，我們在1987年建立的干休所老年隊(duì)列基礎(chǔ)上，于2009年隨訪調(diào)查基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇1987年西安市22個(gè)部隊(duì)干休所中進(jìn)行健康現(xiàn)況調(diào)查的1 268名男性軍隊(duì)離退休干部為基線人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：全體男性離退休干部，年齡＞55歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：女性，原因是女性人數(shù)過少，為避免性別偏倚剔除；共入選1268人?；€調(diào)查內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、煙酒及體育鍛煉習(xí)慣、既往6種主要病史[冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和各類腫瘤]、體檢項(xiàng)目包括身高、體質(zhì)量、血壓、血清膽固醇（酶法）及甘油三酯（乙酰丙酮法）等。

研究對象均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

吸煙參照WHO1997年標(biāo)準(zhǔn)：吸煙者為既往吸煙每日≥1支、年限＞1年者。繼續(xù)吸煙者為基線調(diào)查時(shí)仍然吸煙者，戒煙者為基線調(diào)查時(shí)已停止吸煙≥2年者。吸煙量：一般用吸煙指數(shù)表示，吸煙指數(shù)＝每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，吸煙指數(shù)≤200為輕度吸煙，200～400為中度吸煙，≥400為重度吸煙。高血壓參照WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)，臨界高血壓指收縮壓在140～149mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和舒張壓在90～94mmHg之間者；確診高血壓指未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

1.3 研究方法

調(diào)查員為經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的干休所專職醫(yī)師，以面對面訪談的方式、采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)問卷對老干部進(jìn)行面對面訪談?wù){(diào)查。每兩年隨訪1次，填寫死因登記表，隨訪終點(diǎn)為2009年9月30日。死因判定根據(jù)駐軍市級以上醫(yī)院的死亡病歷或死亡證明，并由西京醫(yī)院兩位高年資醫(yī)師復(fù)核死因。死亡按《國際疾病分類》（第10版）編碼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查資料采用Foxbase建庫，雙人錄入，自編程序?qū)Ρ炔殄e(cuò)，多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于計(jì)算各相關(guān)因素的相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）值和95%CI，統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié) 果

隨訪截止2009年9月30日，共觀察21 300.05人年，平均隨訪16.80人年；死亡725人，調(diào)整死亡率為3404/10萬人年，527人存活，16人失訪?；€調(diào)查資料見既往發(fā)表文章[6]，前3位死因?yàn)閻盒阅[瘤、心腦血管病和COPD，死因構(gòu)成比分別為38.07%，29.66%和26.62%。

2.1 肺癌死亡單因素分析

表1結(jié)果表明，危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）＞1且＜0.05的變量為年齡、吸煙年數(shù)、日吸煙量（支）、吸煙指數(shù)、既往病史（COPD和癌癥）；HR值及95%CI分別為1.058（1.017～1.101）、1.033（1.019～1.047）、1.047（1.027～1.068）、1.001（1.001～1.002）、2.443（1.609～3.708）、5.894（2.161～16.073）。

2.2 肺癌死亡多因素分析

表2結(jié)果表明，HR＞1且＜0.05的變量為吸煙指數(shù)、既往病史（COPD和癌癥）；HR值及95%CI分別為1.001（1.001～1.002）、1.966（1.261～3.065）、6.628（2.399～18.317）。

2.3 吸煙與肺癌風(fēng)險(xiǎn)的分層分析

表3顯示的是基線肺癌死亡連續(xù)變量的HR值及95%CI。其中，與不吸煙組比，開始吸煙年齡≤17歲組、＞17歲組的HR值及95%CI分別為3.053（1.492～6.248）、2.145（1.221～3.768）；與不吸煙組比，吸煙指數(shù)1～349、350～569、570～749和≥750各組的HR值及95%CI分別為1.439（0.731～2.831）、2.420（1.247～4.694）、2.226（1.074～4.614）、3.963（2.076～7.565）；與不吸煙組比較，吸煙年數(shù)1～19、20～29、30～39和≥40年各組的HR值及95%CI分別為1.115（0.433～2.874）、1.758（0.849～3.642）、2.355（1.267～4.379）、3.429（1.830～6.427）；與不吸煙組比較，日吸煙量1～10、11～20和≥21支各組的HR值及95%CI分別為1.625（0.819～3.225）、2.141（1.175～3.901）、3.907（2.037～7.497）。

3 討 論

吸煙與相關(guān)疾病關(guān)系的研究源自英國的Doll醫(yī)師等[7]。目前吸煙已是公認(rèn)的肺癌主要致病因素，其對全球80%男性肺癌患者及至少50%女性肺癌患者產(chǎn)生直接影響[3]，90%的肺癌與吸煙有關(guān)[8]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肺癌患者＞l20萬例，死亡110萬例[9]。我國肺癌發(fā)病率和死亡率從20世紀(jì)70年代末開始，一直呈明顯上升趨勢，現(xiàn)已居城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死因首位[2]。盡管肺癌的各種治療方法不斷改進(jìn)，但患者的總體5年生存率僅約15%，且與臨床分期呈顯著負(fù)相關(guān)[10]。Guerra等[11]報(bào)道，手術(shù)能為早期老年肺癌患者提供最好的治愈機(jī)會(huì)，高齡并不是手術(shù)禁忌，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和選擇，手術(shù)仍能使其生存及預(yù)后獲益[12]。因此，肺癌的預(yù)防與早期診斷尤為重要。COPD是一種累及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的肺部慢性疾病，它和肺癌均與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，且COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[13,14]。此兩種疾病有共同的危險(xiǎn)因素及高危人群，COPD合并肺癌者誤診率及病死率高。這可能與COPD患者反復(fù)發(fā)作支氣管感染、反復(fù)大量應(yīng)用多種抗生素、患者肺功能、機(jī)體免疫功能下降等導(dǎo)致肺癌發(fā)病率升高；其次慢性炎癥反復(fù)刺激局部肺組織，使機(jī)體對腫瘤免疫力降低，腫瘤更具侵襲性有關(guān)[14,15]。研究表明[16]，肺氣腫程度越重，肺癌患者的病死率越高，而氣流阻塞合并肺氣腫也使肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。在我們的隨訪研究中也得到了相同的結(jié)論，既往有COPD的患者死于肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較無COPD病史的患者提高了1.443倍。說明COPD可能是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示我們對有氣道阻塞和（或）肺實(shí)質(zhì)破壞的吸煙者定期進(jìn)行肺癌篩查，有助于提高肺癌檢出率、預(yù)防肺癌的發(fā)生并早期治療肺癌。

表1 肺癌死亡單因素分析

BMI: body mass index; CHD: coronary heart disease; DM: diabetes mellitus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

表2 肺癌死亡多因素分析

BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease. Adjusted for age, body mass index, regular alcohol consumption, smoking index, family history of cancer as well as existing disease of COPD and cancer

表3 吸煙變量不同分組的HR值及95%CI

Adjusted for age, body mass index, regular alcohol consumption, smoking index, family history of cancer as well as existing disease of COPD and cancer

我們的研究對象是年齡＞55歲的軍隊(duì)老年男性干部，進(jìn)入隊(duì)列年齡（62.95±5.18）歲，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，隨訪便利且較易出現(xiàn)研究結(jié)局，平均死亡年齡（76.63±7.42）歲，肺癌死亡單因素分析結(jié)果顯示，年齡每增加1歲，其肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5.8%。這可能與老年患者身體各項(xiàng)功能減退、器官功能衰減有關(guān)。值得一提的是，該研究人群為我軍師職以上離退休干部，其社會(huì)地位、收入水平、醫(yī)療保健水平都較高，按WHO最新年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，該研究人群平均死亡年齡已達(dá)到老年人標(biāo)準(zhǔn)（75～90歲）。該人群肺癌死亡率可能會(huì)低于其他醫(yī)療水平及衛(wèi)生服務(wù)資源差的人群。

我們將開始吸煙年齡以17歲為界進(jìn)行分組，分別與不吸煙者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)男性開始吸煙年齡≤l7歲者，其發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的3.053倍（RR＝3.053，95%CI：1.492～6.248），＞17歲開始吸煙者，其發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.145倍（RR＝2.145，95%CI：1.221～3.768）。

≤17歲開始吸煙者較＞17歲開始吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)提高了90.8%。此結(jié)果與一項(xiàng)歷時(shí)14年、觀察了681例肺癌患者的研究一致。該研究指出，男性≤l7歲開始吸煙者，肺癌危險(xiǎn)性增加48%（RR＝1.48，95%CI：1.11～l.96）[17]。另有研究[18]以15歲作為吸煙起始年齡的分界點(diǎn)，所得結(jié)果類似。提示我們，未成年人開始吸煙年齡越早，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高，因此青少年戒煙意義重大。

研究[19]表明，吸煙與肺癌的發(fā)生呈現(xiàn)一定的劑量?效應(yīng)關(guān)系，吸煙量越多，吸煙年限越長，肺癌的致病風(fēng)險(xiǎn)越高。我們進(jìn)一步將吸煙指數(shù)、吸煙年數(shù)、日吸煙量3個(gè)連續(xù)變量分組，分別與不吸煙者比較，得到如下結(jié)果：吸煙指數(shù)1～349、吸煙年數(shù)1～29年、日吸煙量1～10支的觀察者，其肺癌風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而當(dāng)吸煙指數(shù)、吸煙年數(shù)、日吸煙量進(jìn)一步增加時(shí)，觀察者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，本研究對肺癌死亡的危險(xiǎn)因素做了單因素、多因素的分析，得到如下結(jié)論：年齡、吸煙年數(shù)、日吸煙量、吸煙指數(shù)、既往病史（COPD和癌癥）是肺癌死亡的獨(dú)立相關(guān)因素。吸煙與肺癌的發(fā)生呈現(xiàn)一定的劑量?效應(yīng)關(guān)系，開始吸煙年齡越早、吸煙量越多、吸煙年限越長，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高。COPD使肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，是肺癌的高危因素，肺功能損傷增加了肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對肺癌的高危人群進(jìn)行定期體檢、定期篩查有助于預(yù)防肺癌的發(fā)生并早期治療肺癌。尤其要重視的是青少年吸煙率的不斷上升，2002年開始吸煙的年齡與1984年比提前了4～5歲[20]。要降低青少年吸煙率，此項(xiàng)工作迫在眉睫。

由于上述隊(duì)列為軍隊(duì)老年人的生存隊(duì)列，沒有包括因吸煙相關(guān)疾病過早死亡的中青年人群，而且該研究人群社會(huì)地位、收入水平、醫(yī)療保健水平都較高，因此，該隊(duì)列對肺癌死亡危險(xiǎn)性估計(jì)低于普通人群，調(diào)整因素中未能包括飲食習(xí)慣、精神心理因素等，有調(diào)查[21,22]顯示，大蒜和綠茶是肺癌的保護(hù)因素，這些因素可能會(huì)對危險(xiǎn)性估計(jì)值的精度有影響。調(diào)查終點(diǎn)沒有具體到肺癌的不同類型，具體分型有待進(jìn)一步分析研究。

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（編輯: 周宇紅）

Death risk factors for lung cancer in retired males in Xi’an, China: a 23-year-follow-up study

SAI Xiao-Yong1, MIAO Kai-Ling2, GAO Feng3*

(1Institute of Geriatrics,2Department of Respiratory Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;3Health Care Division, Security Bureau of Headquarters of the General Staff, Beijing 100017, China)

To explore the risk factors for death due to lung cancer in retired military cadres from Xi’an city.A cohort study was carried out on the retired male military cadres from 22 cadre’s sanitariums in Xi’an, China from 1987 to 2009. A total of 1 268 cadres aged 55 years or older were enrolled in 1987 and followed up in the next 23 years. The endpoint was settled as lung cancer death. Multivariate Cox proportional hazards model was employed to calculate relative risk (RR) and 95% confidence interval (CI) values.The total amount of person-year was 21 300.05 in the study until September 30, 2009, and the average person-year was 16.80 years. Among those suffering from lung cancer, 725 cadres died, 527 were alive and 16 lost of follow-up. Multivariate analysis of Cox model showed that smoking index, histories of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and other cancers were risk factors for lung cancer deaths (RR＝1.001, 95%CI: 1.001?1.002; RR＝1.966, 95%CI: 1.261?3.065; RR＝6.628, 95%CI: 2.399?18.317). The risks for deaths were increased significantly with the increasing amount and duration of smoking. Starting smoking before the age of 17 increased the risk of lung cancer by 90.8%.Smoking and histories of COPD and other cancers are the risk factors for lung cancer deaths in the cohort of the elderly males, especially those starting to smoke before the age of 17.

aged; smoking; lung neoplasms; risk factors; follow-up studies

(W2013BJ32)(10BJZ20).

R592; R734.2; R195.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.06.098

2015?04?11;

2015?05?04

中央保健委員會(huì)保健專項(xiàng)（W2013BJ32）；軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金（10BJZ20）

苗凱玲，為共同第一作者

高 峰，E-mail: luckygf2004@163.com