陳曉麗，羅 智*，魏立和

?

振源膠囊聯(lián)合小劑量勞拉西泮治療老年慢性心力衰竭伴焦慮癥狀的臨床觀察

陳曉麗1，羅 智1*，魏立和2

（北京老年醫(yī)院：1心內(nèi)科，2精神衛(wèi)生科，北京 100095）

探討振源膠囊聯(lián)合勞拉西泮治療老年慢性心力衰竭（CHF）伴發(fā)焦慮癥狀患者的有效性和安全性。選擇2013年1月至2015年2月在北京老年醫(yī)院門診及住院收治的315例≥60歲的CHF患者，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)價(jià)，從中篩選出并發(fā)焦慮癥狀的患者81例，隨機(jī)分成對(duì)照組40例和治療組41例。兩組均按心力衰竭指南給予正規(guī)藥物治療、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組口服勞拉西泮抗焦慮治療，治療組口服勞拉西泮+振源膠囊，觀察時(shí)間為4周。比較兩組治療前后的心功能分級(jí)、HAMA評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿氨基端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的變化。治療組患者心功能分級(jí)、HAMA評(píng)分、SAS評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者LVEF、NT-proBNP均較治療前好轉(zhuǎn)，治療組好轉(zhuǎn)更明顯，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。振源膠囊聯(lián)合勞拉西泮能顯著提高CHF伴發(fā)焦慮癥狀患者的臨床療效，不良反應(yīng)少，依從性好，優(yōu)于單用勞拉西泮治療。

振源膠囊；勞拉西泮；焦慮；心力衰竭

焦慮作為一種精神狀態(tài)，伴發(fā)于多種疾病，尤其在慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者更為常見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者中伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙的比率高達(dá)24%～40%[1]。我國(guó)已經(jīng)步人老齡化社會(huì)，老年CHF患者伴發(fā)焦慮的發(fā)病率在逐年升高。心臟疾病和心理障礙這兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致疾病惡化，二者共病率高，已成為最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一[2]。對(duì)老年CHF伴焦慮癥狀的患者在進(jìn)行正規(guī)內(nèi)科西藥治療的基礎(chǔ)上給予西藥抗焦慮并聯(lián)合中藥補(bǔ)氣、安神治療，觀察療效及不良反應(yīng)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

由心內(nèi)科有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖、胸部X片和超聲心動(dòng)圖、心臟標(biāo)志物等檢查結(jié)果，選擇2013年1月至2015年2月在北京老年醫(yī)院門診及住院收治的≥60歲確診為CHF的患者315例，按照美國(guó)紐約心臟聯(lián)合會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)，分為心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師篩查，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA），選擇評(píng)分＞14分的評(píng)定為伴有焦慮癥狀患者[3]，符合老年CHF同時(shí)伴有焦慮癥狀的患者共81例入選。將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例（男18例，女22例），年齡（74.4±5.6）歲，其中冠心病10例，高血壓20例，心臟瓣膜病9例，心肌病1例，心功能Ⅱ級(jí)（grade Ⅱ）12例，心功能Ⅲ級(jí)（grade Ⅲ）21例，心功能Ⅳ級(jí)（grade Ⅳ）7例；治療組41例（男22例，女19例），年齡（73.8±5.7）歲，冠心病11例，高血壓25例，心臟瓣膜病4例，心肌病1例，心功能Ⅱ級(jí)9例，心功能Ⅲ級(jí)27例，心功能Ⅳ級(jí)5例。入選患者均具備一定的閱讀理解能力，除外嚴(yán)重低氧血癥、腦缺氧、急性心肌梗死、嚴(yán)重的其他器官并發(fā)癥，包括嚴(yán)重肝腎功能衰竭、呼吸衰竭、重癥感染者，排除合并抑郁癥或精神分裂癥等嚴(yán)重的精神障礙者、有自殺傾向、有意識(shí)障礙或其他原因不能完成焦慮量表調(diào)查者，對(duì)兩藥物過(guò)敏者均不符合入選標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、病程、血脂、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病所占比例，心功能分級(jí)，入組時(shí)HAMA評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分等一般資料方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05；表1）。

表1 對(duì)照組與治療組患者臨床一般資料比較

TC: total cholesterol; TG: triglycerides; LDL-C: low-density lipoprotein-cholesterol; Cr: creatinine; BUN: blood urea nitrogen; ALT: alanine transaminase; AST: aspartate transaminase; TBIL: total bilirubin; CHD: coronary heart disease

1.2 方法

1.2.1 一般治療 兩組患者均進(jìn)行一般治療，包括臥床休息，限制水分和鈉鹽的過(guò)度攝入。CHF的常規(guī)藥物治療（利尿劑、β?受體阻滯劑、腎素?血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑、必要的強(qiáng)心藥及血管活性藥物等）及心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練治療等基本治療，同時(shí)針對(duì)原發(fā)病給予降壓、控制血糖、調(diào)脂、抗感染等合理治療。

1.2.3 NYHA心功能分級(jí) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《心臟病學(xué)》關(guān)于CHF治療的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀、體征能完全緩解，心功能改善2級(jí)以上；有效：癥狀、體征部分緩解，心功能改善1級(jí)以上；無(wú)效：心功能改善不足1級(jí)，癥狀、體征無(wú)改善，甚至加重者[5]。總有效率（%）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.2.4 盲法檢測(cè) 所有患者在入選時(shí)及治療4周后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，使用荷蘭Philips iu-22超聲診斷儀，通過(guò)M型法測(cè)量左心室舒張及收縮末期內(nèi)徑，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），操作人員固定，由超聲科同一醫(yī)師“盲法”檢測(cè)。

1.2.5 血漿氨基端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）的檢測(cè)方法 所有患者早晨空腹采集靜脈血2ml，分離血漿。NT-proBNP測(cè)試采用廣州萬(wàn)孚生物有限公司Finecare檢測(cè)儀，免疫熒光層析法定量檢測(cè)。治療中使用副反應(yīng)量表（治療應(yīng)急癥狀量表，Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）評(píng)定不良反應(yīng)[6]。

1.3 安全性指標(biāo)

一般常規(guī)檢查，血、尿、便常規(guī)檢查；肝腎功能、電解質(zhì)檢查。兩組治療前后均詳細(xì)記錄患者臨床癥狀、體征、心電圖等。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié) 果

2.1 兩組焦慮評(píng)分

兩組治療后HAMA、SAS評(píng)分較治療前均明顯減低，分別行配對(duì)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01）。兩組治療前HAMA及SAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異（值分別為0.112和0.332），治療后HAMA及SAS評(píng)分，治療組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01；表２）。

表2 兩組療效比較

HAMA: Hamilton Anxiety Scale; SAS: Self-rating Anxiety Scale. Compared with pre-treatment,**＜0.01; compared with control group,##＜0.01

2.2 兩組臨床療效的比較

根據(jù)HAMA評(píng)分，對(duì)照組痊愈7例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步13例，無(wú)效14例，有效率65%。治療組痊愈11例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步11例，無(wú)效6例，有效率85.4%。治療組有效率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝4.516，＜0.05）。

根據(jù)SAS評(píng)分，對(duì)照組痊愈6例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步11例，無(wú)效15例，有效率62.5％。治療組痊愈14例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步9例，無(wú)效6例，有效率85.4%。治療組有效率顯著高于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝5.512，＜0.05）。

2.3　治療4周后兩組心功能分級(jí)療效比較

對(duì)照組顯效12例，有效12例，無(wú)效16例，總有效率60.0%。治療組顯效12例，有效22例，無(wú)效7例，總有效率82.9%。治療組心功能分級(jí)療效改善優(yōu)于對(duì)照組（2＝5.234，＜0.05）。

2.4 治療前后LVEF比較

兩組患者治療后LVEF較治療前均有所提高（＜0.05），4周后治療組LVEF較對(duì)照組升高明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝1.420，＝0.159），治療前后NT-proBNP比較，兩組均有下降（＜0.05），治療后治療組比對(duì)照組下降明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝1.224，＝0.225；表3）。

表3 治療前后LVEF比較

LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Compared with pre-treatment,*＜0.05

2.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

TESS評(píng)分對(duì)照組為（4.82±1.9）分，治療組為（5.17±1.4）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為輕度疲勞、嗜睡、眩暈等一過(guò)性反應(yīng)，其中3例出現(xiàn)日間困倦，停用日間勞拉西泮，給予睡前口服0.5mg/次后癥狀緩解，兩組均無(wú)脫落病歷，治療前后兩組血常規(guī)、肝腎功能均無(wú)異常改變。

3 討 論

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一[7]。CHF不僅嚴(yán)重威脅患者的機(jī)體健康，還經(jīng)常給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神心理障礙如抑郁及焦慮等，其原因主要與病程長(zhǎng)、預(yù)后差、患者心理負(fù)擔(dān)重和生活質(zhì)量下降有關(guān)[8,9]。這些焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺濃度升高，會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)[10]。焦慮通過(guò)增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增加血液中腎上腺素、去甲腎上腺素的濃度，增加血管緊張素Ⅱ、白細(xì)胞介素?6、腫瘤壞死因子?α的水平，損害心臟功能，降低心衰患者的生存質(zhì)量，從而影響預(yù)后，增加死亡率[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹?lái)越重視社會(huì)?心理?生物醫(yī)學(xué)模式，尤其在心血管領(lǐng)域，焦慮癥狀是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[11,12]。伴有焦慮癥狀的CHF患者，其主要心血管事件的發(fā)生率，死亡率及再住院率均顯著高于不伴有焦慮癥狀的患者[13,14]，因此對(duì)此類患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碓u(píng)估，并對(duì)存在焦慮等精神癥狀的患者給予進(jìn)一步的心理干預(yù)，均具有重要意義。

近年對(duì)心衰的防治已有較大進(jìn)展，中西藥聯(lián)合治療CHF已漸漸被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，要重視和加強(qiáng)中藥治療心衰的研究，深入探索該領(lǐng)域。未來(lái)在中藥方面還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)[7]。本研究是在正規(guī)的西藥抗心衰基礎(chǔ)上，對(duì)合并有焦慮癥狀的CHF患者給予振源膠囊聯(lián)合小劑量勞拉西泮治療，二者合用后能顯著提高CHF伴發(fā)焦慮癥狀患者的臨床療效，該治療安全、有效，振源膠囊具有良好的增效作用，副作用少，適于推廣，關(guān)于更多臨床證據(jù)及遠(yuǎn)期預(yù)后，仍需要更大規(guī)模、長(zhǎng)期的臨床觀察。

[1] Liu PP, Zhang J, Yang YJ,. Investigation of anxiety and depression in heart failure patients[J]. Chin Circ J, 2007, 22(4): 285?288. [劉萍萍, 張 健, 楊躍進(jìn), 等. 心力衰竭病人焦慮、抑郁調(diào)查研究[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2007, 22(4): 285?288.]

[2] Hu DY, Yu X. Psycho-cardiology[M]. Wuhan: Huazhong University of Science & Technology Press, 2008: 18, 122. [胡大一, 于 欣. 雙心醫(yī)學(xué)[M]. 武漢: 華中科技大學(xué)出版社, 2008: 18, 122.]

[3] Zhang ZJ. Handbook of Behavioral Medicine Scale[M]. Jining: Chinese Journal of Behavioral Medical Science, 2001: 122?123. [張作記. 行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M]. 濟(jì)寧: 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志社, 2001: 122?123.]

[4] Zhang MY. Handbook of Psychiatric Rating Scale[M]. 2nd ed. Changsha: Hunan Science and Technology Press, 1998: 150?153. [張明園. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 第2版. 長(zhǎng)沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 150?153.]

[5] Chen MZ. Cardiology[M]. Beijing: Peking University Medical Press, 1999: 466?476. [陳明哲. 心臟病學(xué)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 1999: 466?476.]

[6] Shen YC. Psychiatry[M]. 5th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2009: 251?982. [沈漁邨. 精神病學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 251?982.]

[7] Cardiovascular Disease Society of Chinese Medical Association, Editorial Committee of the Chinese Journal of Cardiovascular Diseases. Guidelines for diagnosis and treatment of heart failure in China 2014[J]. Chin J Cardiol, 2014, 42(2): 98?122. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98?122.]

[8] Alvarez MS, Olmos JJ, Pisa H. Heart failure and depression. A psychosocial perspective[J]. Vertex, 2012, 23(106): 439?445.

[9] Watson K, Summers KM. Depression in patients with heart failure: clinical implications and management[J]. Pharmacotherapy, 2009, 29(1): 49?63.

[10] Jiang W, Alexander J, Christopher E,. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(15): 1849?1856.

[11] Luyster FS, Hughes JW, Gunstad J. Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator[J]. J Cardiovasc Nurs, 2009, 24 (1): 10?17.

[12] Reutlinger J, Müller-Tasch T, Schellberg D,. Depression, social support and compliance in patients with chronic heart failure[J]. Psychother Psychosom Med Psychol, 2010, 60(9?10): 380?384.

[13] Jiang W, Kuchibhatla M, Clary GL,. Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure[J]. Am Heart J, 2007, 154(1): 102?109.

[14] Jiang W, Krishnan R, Kuchibhatla M,. Characteristics of depression remission and its relation with cardiovascular outcome among patients with chronic heart failure (from the SADHART-CHF Study)[J]. Am J Cardiol, 2011, 107(4): 545?551.

[15] Ye QH, Chen ZB, Tang K,. The combined treatment of Zhenyuan capsule with paroxitine for anxiety and depression symptoms of chronic cardiac failure patients[J]. Guangdong Med J, 2012, 33(12): 1820?1823. [葉慶紅, 陳志斌, 唐 鍇, 等. 振源膠囊聯(lián)合帕羅西汀治療慢性心力衰竭伴發(fā)焦慮、抑郁的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(12): 1820?1823.].

[16] Wu PY. Treatment progress of chronic heart failure[J]. Mod Med Health, 2003, 19(12): 1557?1558. [吳培英. 慢性心力衰竭治療進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2003, 19(12): 1557?1558.]

（編輯: 李菁竹）

Clinical efficiency of Zhenyuan capsule combined with small-dose lorazepam in treatment of elderly chronic heart failure patients with anxiety symptoms

CHEN Xiao-Li1, LUO Zhi1*, WEI Li-He2

(1Department of Cardiology,2Department of Mental Health, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China)

To determine the efficiency and safety of combined treatment of Zhenyuan capsule with lorazepam for anxiety symptoms in the elderly patients with chronic heart failure (CHF).Hamilton Anxiety Scale (HAMA) was employed to assess 315 CHF patients (≥60 years old) admitted in our department from January 2013 to February 2015. Eighty-one of them with anxiety symptoms were screened out and then randomly divided into 2 groups, lorazepam alone group (control group,＝40) and Zhenyuan capsule combined with lorazepam group (treatment group,＝41). Besides these, conventional drug treatment, psychological intervention and rehabilitation training were given to both groups. In 4 weeks later, they were compared by scores of heart functions, HAMA scores, Self-rating Anxiety Scale (SAS) score, left ventricular ejection fraction (LVEF), and serum level of N-terminal B-type natriuretic peptide (NT-proBNP).The treatment group had better heart function, HAMA score and SAS score than the control group (＜0.05). LVEF and NT-proBNP level were both improved in the 2 groups, with more obviously in treatment group, but there was no significant difference between the 2 groups (＞0.05).Zhenyuan capsule combined with lorazepam improves the curative effect on anxiety symptoms in elderly CHF patients, and has less adverse reaction, good compliance and better efficiency than lorazepam alone.

Zhenyuan capsule; lorazepam; anxiety; heart failure

(JJ2014-19).

R592; R541.61

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.137

2015?05?07;

2015?06?04

北京市中醫(yī)管理局基金學(xué)術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目（JJ2014-19）

羅 智, E-mail: 13501228471@139.com