馮照晗，劉乃波，王建峰，王一飛，丁振山，徐 鑫，周曉峰，王 翔

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120W半導體激光治療良性前列腺增生的療效分析

馮照晗，劉乃波*，王建峰，王一飛，丁振山，徐 鑫，周曉峰，王 翔

（中日友好醫(yī)院泌尿外科，北京 100029）

探討應(yīng)用120W半導體激光治療良性前列腺增生（BPH）的療效和安全性。選擇年齡＞51歲、膀胱出口梗阻癥狀明顯的57例BPH患者，應(yīng)用120W半導體激光治療。統(tǒng)計分析前列腺體積、手術(shù)時間及術(shù)前術(shù)后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及殘余尿（PVR）的變化。所有患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間為（52.6±19.6）min。術(shù)前IPSS 15～32（24.7±4.4）分，術(shù)后下降到2～6（3.5±1.2）分；術(shù)前Qmax 0～12（6.7±3.4）ml/s，術(shù)后提高到（24.1±4.9）ml/s；術(shù)前PVR（77.2±45.7）ml，術(shù)后下降到（5.1±7.7）ml，差異有統(tǒng)計學意義。無死亡、輸血、尿失禁、二次手術(shù)等病例。120W半導體激光治療BPH安全有效，但費用較高。

激光器，半導體；良性前列腺增生

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性最普遍的病癥，＞60歲的老年人BPH發(fā)病率高達33%～63%，目前臨床藥物治療周期長、見效緩慢，而手術(shù)治療雖然快捷但有一定風險。手術(shù)治療方法已從開放性手術(shù)切除、經(jīng)尿道切除術(shù)[包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）和經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）]發(fā)展到目前的激光微創(chuàng)前列腺手術(shù)治療等。TURP曾被國際上公認為前列腺手術(shù)治療的“金標準”，但仍有出血及前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生（前列腺體積越大越容易發(fā)生），人們一直在尋求更好的可以替代TURP的手術(shù)方式[1?3]。激光醫(yī)用光纖通過膀胱鏡或內(nèi)鏡經(jīng)尿道進入到前列腺增生組織部位，將氣化、切割的組織通過沖洗液排出體外。激光無電場效應(yīng)，采用生理鹽水沖洗膀胱，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂的風險極小，提高了手術(shù)的安全性，縮短了術(shù)后護理時間。近十幾年來，各類激光技術(shù)不斷地在臨床應(yīng)用，如鈥激光、綠激光、銩激光、980nm半導體激光技術(shù)等，為BPH的手術(shù)治療提供了多種新方法，其各自的優(yōu)越性和弱點，仍在臨床探討中[4?6]。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組共57例，年齡51～89（71.7±7.1）歲。進行常規(guī)直腸指診，均為前列腺質(zhì)地韌、無硬結(jié)或質(zhì)硬等異常。前列腺超聲未見明顯低回聲區(qū)，計算測得前列腺體積40～110（52.3±17.2）ml。國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）15～32（24.7±4.4）分，最大尿流量（maximum flow rate，Qmax）0～12（6.7±3.4）ml/s，尿潴留而留置尿管5例，Qmax均視為0ml/s。血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）測定值為1.7～6.5（4.1±3.4）ng/ml。殘余尿（post-void residual urine，PVR）10～238（77.2±45.6）ml。合并糖尿病22例；高血壓、高血脂28例；慢性阻塞性肺病12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 （1）術(shù)前常規(guī)檢查：包括胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎及凝血功能等，合并心、肺疾病者給予心臟超聲、肺功能等檢查及請相關(guān)科室會診并確認無明顯手術(shù)禁忌后再安排手術(shù)。（2）并發(fā)癥處理：心血管病以缺血性心臟病、冠心病的危險最大。急性心肌梗死、腦梗塞在6個月內(nèi)，則不適合做手術(shù)切除前列腺。術(shù)前應(yīng)將血壓控制在＜165/95mmHg，并且穩(wěn)定1周后才考慮手術(shù)。慢性呼吸道疾病：肺功能測定和動脈血氣分析，日?；顒訒r無氣促者方可考慮手術(shù)切除前列腺。阻塞性肺病選擇局麻及區(qū)域阻滯麻醉較安全，用藥則要求對呼吸無抑制。糖尿病在術(shù)前1d或當日改用普通胰島素治療；血糖控制不穩(wěn)定者，術(shù)前3～5d開始胰島素治療，控制空腹血糖＜10.0mmol/L再安排手術(shù)，術(shù)前行尿流動力學檢查，排除神經(jīng)源性膀胱。

1.2.2 設(shè)備 CeralasD120型120W/980nm半導體激光治療機（德國Ceram Optec GmbH），由主機、光纖、腳踏開關(guān)等組成，工作激光波長為（980±30）nm；最大輸出功率（120±20%）W。瞄準光波長（650±10）nm是可見紅光，最大功率≤2mW。使用STORZ攝像系統(tǒng)，灌注液為生理鹽水。

1.2.3 手術(shù)治療方法 連續(xù)硬脊膜外麻醉或全麻，截石位，連接攝像系統(tǒng)、灌洗，灌注液壓力80cm H2O。接觸式彎頭CeralasD120半導體激光治療系統(tǒng)，30°窺鏡，F(xiàn)26雙鞘膀胱尿道鏡，激光輸出功率120W，峰值功率150W。沖洗液為生理鹽水，直視下觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開口，確定精阜與膀胱頸部的距離，將光纖伸出膀胱鏡約15mm，見到位于光纖頭上的標志物和紅色瞄準光后[瞄準光波長（650±10）nm，瞄準光最大功率≤2mW]，直視下發(fā)射激光，從前列腺中葉開始氣化，先氣化5～7點至精阜，然后分別氣化前列腺左、右側(cè)葉至尖部，運用左、右旋轉(zhuǎn)，前后移動的方法均勻氣化前列腺組織至包膜。術(shù)后插入F22三腔Foley導尿管，如有血尿時再行持續(xù)膀胱沖洗[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用Excel的統(tǒng)計分析，治療前后采用配對檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后IPSS（3.5±1.2），Qmax（24.1±4.9）ml/s，PVR（5.1±7.7）ml。手術(shù)時間為（52.6±19.6）min，住院時間為（12.0±1.9）d，術(shù)后4～7d拔出三腔Foley導尿管，平均（5.4±1.0）d，無需膀胱沖洗。拔除導尿管后排尿通暢，術(shù)中術(shù)后無死亡和電切綜合征的發(fā)生，無輸血，無尿失禁，無二次手術(shù)病例。術(shù)后4～8周，發(fā)生尿道狹窄2例，門診行尿道擴張2次后治愈。所有病例均進行了隨訪，術(shù)后平均隨訪時間6～36個月，IPSS、Qmax及PVR，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表1）。

表1 術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計分析

IPSS: International Prostate Symptom Score; Qmax: maximum flow rate; PVR: post-void residual urine. Compared with preoperative,**＜0.05,***＜0.001

3 討 論

上世紀90年代應(yīng)用低功率（15，50W）半導體激光治療前列腺增生癥有一定的療效，但術(shù)后恢復(fù)排尿的時間長，合并癥多，往往需要1個月后才達到穩(wěn)定療效。手術(shù)后近期療效不甚理想，主要由于單位時間的能量較低，氣化中產(chǎn)生的凝固帶會影響下一步氣化，其他激光也存在這類問題。鈥激光波長為2.12μm，水的吸收系數(shù)高，臨床上主要表現(xiàn)以切割為主，切割精度高，但切割速度較慢；2μm激光為連續(xù)波工作模式，組織穿透深度為0.3～0.4mm，組織切割速率為1.5g/m，產(chǎn)生0.5～1.0mm的凝固層，與TURP相比，手術(shù)時間、前列腺組織大小切除上沒有明顯優(yōu)勢。半導體激光應(yīng)用于前列腺切除一般選擇980nm波長，因為該激光波長處于水和血紅蛋白吸收的交叉波段，組織穿透深度為0.8mm，并產(chǎn)生約0.5mm凝固層，對于富含水的前列腺組織可以進行有效氣化，血紅蛋白的吸收可以有效止血和精確切除[2?6]。波長980nm高功率（120W）半導體激光，功率進一步提高，較以前應(yīng)用的50，100W的波長980nm半導體激光效率更高，臨床適用于對組織燒灼、切割、氣化和凝固治療，同時可以應(yīng)用腎部分切除等手術(shù)。作用于前列腺等組織時，探頭表面自動生成碳化膜，此時被探頭吸收的激光能量和透出功能達到最佳比例分配，取得快速氣化、切割、凝固效應(yīng)，水和血紅蛋白達到較高的吸收率，使其產(chǎn)生組織消融和止血能力[7,8]。與綠激光相比，半導體激光的水吸收功能良好，其氣化切割效率更加優(yōu)良。組織內(nèi)水和血紅蛋白雙重吸收使氣化切割創(chuàng)面平整，通過頭端的擺動，控制切除范圍及切割深度，增加了操作穩(wěn)定性及切割的精確性，而且沖洗液清亮，視野清楚，可連續(xù)操作，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后無電切綜合征、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。該手術(shù)安全性較高，術(shù)中如有心臟等意外情況，可以立即停止操作，不需繼續(xù)止血等操作[1,7,9?11]。術(shù)后效果好，排尿癥狀改善持久。沒有患者術(shù)后需要再次手術(shù)切除或繼續(xù)使用α?受體阻滯劑。國外報道患者可在門診手術(shù)，局部麻醉，一般患者都可以耐受，術(shù)后可以當日回家觀察[1,12,13]。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48h內(nèi)拔出尿管，易發(fā)生尿潴留，需再次留置尿管，可能與術(shù)中沖洗引起膀胱過度充盈有關(guān)，再次留置尿管3d可排尿通暢，因此我們認為留置5d更為穩(wěn)妥。激光治療BPH，安全系數(shù)高，極少死亡和輸血或再次手術(shù)，適合高危老年患者。

但120W半導體激光也有不足，目前其光纖成本較高，費用高，在大多數(shù)醫(yī)保地區(qū)不予報銷，增加了患者的治療費用，也限制了該項技術(shù)的廣泛應(yīng)用，但隨著其功率的進一步提高，其優(yōu)勢會更明顯[12,14]。與傳統(tǒng)的TURP相比，120W 2μm激光前列腺剜除術(shù)療效與TURP相似，半導體激光單純切割速度稍差；切除的前列腺增生大多數(shù)氣化、焦化，切除下的標本病理檢查為炭化、凝固組織，影響了病理判斷結(jié)果。為彌補術(shù)后病理診斷缺乏的不足，可以在術(shù)中用普通電切切除部分前列腺組織標本后再行激光治療[1,6,12,14]。

120W半導體激光沒有大量普及和應(yīng)用，治療BPH的遠期效果目前仍缺乏大量病例及多中心的長期觀察研究[1,12,14,15]。從我們的病例看，隨訪最長達到36個月的10例患者，排尿良好，效果肯定，證明120W半導體激光是安全有效的。

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（編輯: 李菁竹）

Clinical efficiency of 120W diode laser vaporization for benign prostate hyperplasia: report of 57 cases

FENG Zhao-Han, LIU Nai-Bo*, WANG Jian-Feng, WANG Yi-Fei, DING Zhen-Shan, XU Xin, ZHOU Xiao-Feng, WANG Xiang

(Department of Urology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

To determine the clinical efficiency and safety of 120W diode laser vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).A total of 57 patients [aged 50 to 89 (71.7±7.1) years] with obvious bladder outlet obstruction and diagnosed as BPH were included in the study. They were treated with the HPD Laser (120W/980nm Ceralas D120, Germany) in our department. Their operation time, the prostate volume, International Prostate Symptom Score (IPSS), maximum flow rate (Qmax) and post-void residual urine (PVR) before and after operation were measured and compared.The surgery was successfully performed to all of the patients within a duration of (52.6±19.6) min. Their IPSS was decreased from 24.7±4.4 (15 to 32) before surgery to 3.5±1.2 (2 to 6) after surgery surgery. Their Qmax was increased from (6.7±3.4) ml/s (0 to 12ml/s) before surgery to (24.0±4.9)ml/s (17.8 to 31.2ml/s) postoperatively, and PVR was reduced from (77.2±45.7) to (5.1±7.7) ml. Significant differences were seen in above indexes. No death, blood transfusion, urinary incontinence or secondary operation was observed in the cohort.Diode laser of 980nm with output power up to 120W is safe and effective in prostate vaporization for BPH, but quite expensive.

lasers, semiconductor; benign prostatic hyperplasia

R318.51; R697.32

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.03.047

2015?01?29;

2015?02?10

劉乃波, E-mail: fengzhaohan99@126.com