戴翥 姜翠菊 李景青 陳森泉 余詩君 黃鳳英

鼻內鏡下額竇病變處理的臨床觀察

戴翥1姜翠菊1李景青1陳森泉1余詩君1黃鳳英1

目的 探討在鼻內鏡手術中，額竇病變處理的徑路、安全性及療效。方法78例128側診斷明確的病例，術前進行CT冠狀位、水平位掃描，矢狀位重建為基礎，根據(jù)檢查結果選擇手術徑路（鉤突路徑或鼻丘路徑）：鼻內鏡下以鼻丘氣房、鉤突附著上緣及篩泡前上緣為標記開放額隱窩及額竇。結果78例全部開放成功。除3側眶周青紫外，無并發(fā)癥發(fā)生。鼻內鏡檢查額竇口引流良好。術后隨訪6個月，78例額竇炎癥狀全部消失，10例明顯改善，3例無明顯改善。兩組患者臨床治療的效果經統(tǒng)計學分析比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論鼻丘徑路和篩泡基板前徑路的鼻內鏡下額竇開放術皆可有效地治療慢性額竇炎，根據(jù)術前CT掃描選擇不同徑路可能更好按術前設計地完成手術并降低手術并發(fā)癥可獲得滿意療效。

鼻內鏡手術；額竇炎；鼻丘；鉤突

額竇炎屬于臨床上較為常見的疾病和多發(fā)疾病，臨床上保守治療可以改善患者臨床癥狀，手術治療可以糾正鼻腔鼻竇的解剖異常、清除新生物和修正炎癥性組織增生以達到解除機械性梗阻和結構重建為目的。近年來鼻內鏡手術飛速發(fā)展，治療上具有手術創(chuàng)傷小、視野開闊和手術視野清晰等特點，收集我院近幾年的入院手術病例，將其手術方法大致分為內鏡下鼻丘徑路及鉤突徑路兩種方式，均取得了較好的治療效果，慢性額竇炎鼻內鏡手術的關鍵在于建立有效的額竇引流，但額竇引流通道狹長，氣房多，解剖變異大，操作難度高，且毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結構，由于額隱窩和額竇口的解剖關系復雜、變異性大、手術視野差,給術中判斷額竇開口和開放額竇帶來困難[1]，操作不慎易引起嚴重并發(fā)癥，術后額竇口極易狹窄或閉鎖導致額竇引流障礙，乃致手術失敗[2]；因此，熟悉額隱窩區(qū)域解剖結構是成功開展該區(qū)域手術的基礎。選擇合理的手術方式，建立理想的額竇引流通道，盡可能減少竇口黏膜的損傷是目前額竇內鏡手術的熱點和難點。鼻丘氣房及鉤突是額隱窩區(qū)域最為重要的解剖結構，鼻丘氣房位于最前端而且是最恒定的額隱窩氣房[3]，而鉤突的附著方式卻有多變性。慢性額竇炎鼻內鏡下額竇開放術的徑路可分為鼻丘徑路和以鉤突為標志的鉤突徑路，兩種徑路都可把手術操作空間局限在篩泡前的上篩漏斗，手術的成功率高且并發(fā)癥低，由于額竇的解剖復雜，個體變異大，手術徑路應個體化，本研究根據(jù)慢性額竇炎患者的術前CT掃描選擇不同的鼻內鏡下額竇開放術的徑路，并進行對比探討根據(jù)術前掃描對鼻內鏡下額竇開放術徑路的選擇。2009年以來，收集我院的78例（128側）額竇病變的病例，根據(jù)CT掃描局部解剖的不同表現(xiàn)，選擇不同徑路，均取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2009年2月～2013年2月在我院行住院治療的慢性額竇炎患者78例（128側）作為病例資料，所有病例術前均行鼻竇高分辨率CT檢查，并作冠狀位及矢狀位重建，確定額竇和額隱窩存在病變，伴有鼻息肉29例（53側）;全組鼻竇炎22例( 38側)，前組鼻竇炎15例(25側)，單純額竇炎8例(8側)，額竇孤立性囊腫4例。78例中同時伴有變應性鼻炎9例，同時伴有鼻中隔偏曲同期行鼻中隔矯正15例，所有患者均是初次手術，全組鼻竇炎及鼻息肉患者術前1周內治療全身應用抗生素及黏液促排劑，局部糖皮質激素噴鼻，其余病例據(jù)實際情況行或不行局部用藥（額竇孤立性囊腫術前均未按上述方法全身或局部用藥）。依據(jù)病例CT顯示分別將病例納入不同的手術徑路組:鼻丘徑路組46例(74側),該組病例的局部影像學特點是鼻丘氣房較大，采用鼻丘徑路開放額竇，術中以鼻丘氣房為主要的參考標志;鉤突徑路組32例(54側)，該組病例的影像學特點是鼻丘氣房小，鉤突走行和上附著點明確，術中以鉤突及篩泡前上緣為主要參考標志開放額竇。兩組病例的年齡分布、性別比例、病程長短等疾病情況等一般資料采取組間比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，所有患者均有典型的臨床癥狀，如鼻塞、流涕，常有鼻根、前額部不適感，部分可出現(xiàn)嗅覺功能的降低。

2 治療方法

本組病例根據(jù)情況，術前與患者進行了良好的溝通之后，采用不同的麻醉方式：對于青壯年患者，身體耐受佳，無其他全身系統(tǒng)疾病的患者，且額竇病變較為局限、經濟條件較差的患者，采用表面麻醉+局部浸潤麻醉;其他患者采用全身麻醉，同時行控制性低血壓處理。所有患者手術體位均采用平臥頭下墊枕。鼻腔內常規(guī)黏膜收斂，鼻丘徑路手術在0度廣角鼻內鏡下完成手術，手術切除鉤突時，應盡量向上切除鉤突的頭端，使中鼻道上部寬敞，但要注意保持篩泡前壁的完整，以免影響額竇引流通道的定位，然后在中鼻甲與鼻腔外側壁之間的腋窩為標志，用蝶竇咬骨鉗去除腋窩部位的黏膜和骨質（即鼻丘氣房的前壁），切除高度約1.0cm，直至額骨鼻突，如鼻丘氣旁骨質增生則亦可用磨鉆去除鼻丘氣房前壁，完整暴露鼻丘氣房的頂壁及后內側壁,然后根據(jù)鼻竇CT額隱窩區(qū)域的三維解剖重建提示定位，將刮匙輕輕向上滑入引流通道，像剝蛋殼一樣向前將鼻丘氣房后壁和頂壁骨折后去除（Stamm berger等[4]的剝蛋殼術式），徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房，用探針探查額隱窩，直至額竇底開放[5]。鉤突徑路者，切除下2/3鉤突后，切除鉤突時保留鉤突上端根部作為標志，同時保留篩泡前上篩頂附著，作為額竇開放后界。之后可換用45度鼻內鏡操作，依據(jù)CT片提示的鉤突附著方式，判斷其附著點位置是位于眶紙板、中鼻甲根部抑或顱底，辨明額竇引流方向，明確額隱窩及竇口，采用不同的手法，將其開放，這里特別強調的是如鉤突附著于顱底時，在去除鉤突附著在顱底部分時，應注意用咬鉗逐步去除，而不能用骨折的方法。如有終末隱窩、黏膜水腫、息肉或額竇氣房等病變，常規(guī)予以相應處理，以擴大引流通道，無論何種方法開放額竇口，都要注意保留額竇內口后內側的黏膜完整性，防止額竇口黏膜的環(huán)形損傷，可以有效防止竇口閉鎖或狹窄。所有病例在額竇開放后均開放前組篩竇，并根據(jù)病情按需開放相關鼻竇，術后常規(guī)應用抗生素、止血藥物2～3天，局部使用糖皮質激素（3～6個月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個月）等治療。術后常規(guī)鼻內鏡定期復查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等切除鉤突。

3 觀察指標

患者臨床治療的效果分為：顯效為患者無主觀不適感，臨床癥狀和體征完全控制，內鏡檢查額竇引流口大于0.5cm，額竇腔黏膜正常，CT顯示鼻腔內結構清晰，沒有黏膜的增厚和膿性的分泌物；有效為患者無明顯主觀不適，內鏡檢查額竇引流口大于0.2cm，小于0.5cm，額竇腔及竇口黏膜稍充血水腫，患者的臨床癥狀明顯減輕，CT顯示鼻腔黏膜仍有增厚及少量的膿性分泌物；無效為患者的臨床癥狀未見改善或者加重，內鏡檢查額竇引流口針孔狀縮窄或膜閉,額竇口黏膜水腫及息肉樣變，CT顯示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有膿性分泌物[6]。對兩組患者隨訪半年記錄鼻竇炎復發(fā)情況進行比較。

4 統(tǒng)計學處理

采取SPSSl9.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差(+s)表示，組間資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用百分比表示,數(shù)據(jù)資料對比使用χ2校驗，P＞0.05，表示差異不具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1 鉤突徑路組和鼻丘徑路組患者臨床治療效果分析,見表1。

2 突徑路組和鼻丘徑路組患者隨訪半年復發(fā)情況,見表2。

表1 鉤突徑路組和鼻丘徑路組臨床治療效果分析比較(側)

表2 鉤突徑路組和鼻丘徑路組患者隨訪半年復發(fā)情況比較(側，%)

討論

額竇屬于前組鼻竇之一，額竇炎屬于臨床上的常見疾病，患者以鼻塞、流涕、嗅覺減退、鼻周悶脹感等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重的影響了患者生活質量，病理學研究發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜的炎癥屬于多種炎癥性介質和細胞因子所參與的炎癥反應，主要是以上皮的增生、血管發(fā)生增生擴張、間質出現(xiàn)水腫和腺體的增殖亢進與炎性浸潤為主要的病理特征。手術的目的即是改變黏膜的病理狀態(tài)，通暢竇腔引流。額竇手術的困難主要是由于額隱窩區(qū)域復雜的解剖關系所致。鉤突是中鼻道前端最重要的結構之一,其上端附著方式決定了額竇向鼻腔的引流方式；鼻丘氣房在高分辨率CT上的出現(xiàn)率接近100%[7]，鼻丘氣房的氣化范圍很大程度上決定了額竇開口的寬窄程度，額竇炎的復發(fā)與鼻丘氣房的切除不完全或未切除有密切關系。傳統(tǒng)的額竇手術易出現(xiàn)中部塌陷和引流通道狹窄而致手術失敗。近年來鼻內鏡的廣泛使用得額竇炎的治療有了較快的進展，該手術方法具有視野廣闊清楚、組織損傷較小和術后恢復較快等優(yōu)點，術中可以同時處理其他鼻竇病變，并能很好地保留了鼻腔與鼻竇的功能，且不損害前額感覺，及面部不遺留瘢痕等優(yōu)點，最大限度的減輕了患者術后并發(fā)癥發(fā)生的可能，有效控制或減輕患者的臨床癥狀。但該手術區(qū)域與額葉腦膜、篩骨水平板、篩前動脈和眼眶等重要結構毗鄰，操作空間小，容易損傷周圍組織，引起眶內或顱內并發(fā)癥，即使在鼻內鏡下操作，額隱窩區(qū)域也不易觀察，故術中確定精確的解剖標志非常重要，因此要求術者對局部解剖相當熟悉，操作一定要精細，仔細辨認額隱窩周圍的結構，避免造成嚴重的并發(fā)癥.國內外許多專家根據(jù)各自的理論，建立了各具特色的手術方式。上世紀九十年代初，Draf[8]將額竇手術分為3種類型：①DrafⅠ型：清理額隱窩，去除額竇口下方阻塞引流通道的病變組織及過度發(fā)育的相關氣房；②DrafⅡ型：在中鼻甲和眶紙板之間切除突入額竇的氣房或部分額竇底壁，擴大額竇口；③DrafⅢ型：切除雙側額竇底壁及鼻中隔前段上部，適用于額竇口骨性狹窄。有學者也提出了鼻額徑路的手術分型，兩者存在對應關系。亦有學者提出篩泡前徑路的手術名稱。1995年May和Schaitkin首創(chuàng)經中鼻甲腋徑路，即是中鼻甲前端附著處與鼻腔外側壁形成的“拱”。此徑路的解剖學依據(jù)是：在鼻腔內鼻丘氣房前壁恰在中鼻甲前端附著處前上的鼻腔外側壁上形成一個隆起—鼻丘；在額隱窩鼻丘氣房則居額隱窩的前下部，經鼻腔切除鼻腔外側壁上之鼻丘即是開放了鼻丘氣房的前壁，進而切除鼻丘氣房的上、內側和后壁，即可顯露額隱窩。PJ.Wormald提出額穹隆黏膜瓣技術，是對中鼻甲腋徑路的改進，認為通過該技術可在0度鼻內鏡下完成額竇手術。Friedman等[9]強調術前閱讀鼻竇冠狀位CT判斷鉤突上端附著點，術中定位鉤突上端的附著位置來尋找額竇開口，也就是鉤突徑路，手術操作的總體方向是從下向上。Wormald[10]研究了鼻丘氣房對額竇手術的重要性，提出了以解剖鼻丘氣房為主要途徑手術方式，即鼻丘徑路，通過切除鼻丘氣房的的前壁、內壁和上壁后找到額隱窩及額竇開口，手術的操作方向總體是從前往后。這兩種路徑的提出，分別通過鉤突和鼻丘暴露額隱窩，強調了不同徑路中各自的手術技巧，但兩者并無本質區(qū)別，對治療效果沒有影響，本研究亦提示，鉤突徑路患者治療總有效率為92.59%(50/54)，鼻丘徑路組患者治療總有效率為91.89%(68/74)，經統(tǒng)計學分析比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于兩種手術徑路的選擇，筆者的體會是，額隱窩局部解剖復雜，根據(jù)其周圍氣房發(fā)育的情況而表現(xiàn)不同。術前仔細閱讀鼻竇冠狀位CT掃描片，必要時圖像矢狀位重建，詳細的鼻內鏡檢查，了解額隱窩及額竇口周圍的病理變化、鼻丘氣房的發(fā)育情況以及鉤突上端附著位置。選擇鼻丘氣房發(fā)育良好者使用鼻丘徑路，發(fā)育差的使用鉤突徑路。但在實際操作中，兩種徑路常常結合使用，并無需要截然分開，如此可降低手術難度，更有利于額竇的開放，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在清晰認識額隱窩之前，注意保留局部解剖的完整性。Loury[11]報道由于篩泡前上為額隱窩的后界且位于篩前動脈前方與顱底相接，故應保留篩泡的完整性。周兵等[12]也強調鉤突對探查額竇口的指示性作用。由此可見額竇開放總體來說是以鉤突上端附著處及篩泡基板、發(fā)育良好的鼻丘為主要的解剖標志，方向由下而上的手術方式。在這里，有必要提到一點的是：鼻丘徑路由于較少應用到角度鏡，故而降低了對局部正常黏膜損傷的幾率，技術要點掌握相對較容易，手術視野清楚，可以準確完整地去除妨礙額竇引流的因素，去除竇內病變，充分保留正常黏膜組織，有效保持額竇引流通暢，并發(fā)癥少，療效確定，對于鼻丘發(fā)育較好的病例，應優(yōu)先采用鉤突徑路，更為妥當，尤其在基層醫(yī)院，技術和設備條件相對較差，更適合采用鼻丘徑路進行手術。綜上所述，對于額竇開放的徑路而言，在更多的臨床實踐中，無需局限于某一種手術徑路，而是要依據(jù)CT檢查的局部解剖情況，以及手術過程中等遇到的實際情況，靈活變通，采用不同的徑路，或者是多種手術的聯(lián)合應用。在切除鉤突時,先保留上緣附著處，作參考標記,篩泡原則上保留完整,若為充分暴露術野而不能完整保留篩泡時盡可能保留其前上部，確保額竇口開放的后界不超越篩泡前上附著緣，以免損傷篩前動脈及顱底。在額竇口正確定位開放后再徹底切除鼻丘氣房的后上壁、鉤突上緣，充分開放篩泡以擴大額竇口的引流。多徑路的聯(lián)合采用及靈活變通,可顯著減少手術風險，值得臨床推廣應用。

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（收稿：2014-10-23 修回：2014-03-19）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.013

1 廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院五官科（518104）

戴翥，副主任醫(yī)師.Email:yunzhongque_1202@163.com