高雁 鄭驚雷 劉玉生 牛占國 劉小容 陳可瓊 黃偉龍

瘢痕疙瘩（keloid）是皮膚損傷愈合過程中，皮膚 中膠原合成代謝功能亢進(jìn)，導(dǎo)致膠原纖維過度增生的結(jié)果，一種良性的真皮纖維增殖性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制不清，尚無滿意的治療措施。2011年1月-2013年12月本院分別采用瘢痕疙瘩下及瘢痕疙瘩旁埋置擴(kuò)張器聯(lián)合電子線治療胸前瘢痕疙瘩，以研究比較兩者的臨床效果，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月就診于本院醫(yī)學(xué)美容科的29例胸前瘢痕疙瘩的患者，其中女20例，男9例，平均年齡（28.42±4.65）歲，平均病程（5.73±2.82）年。瘢痕疙瘩面積均選擇中等面積，面積為（8.94±2.53）cm2，寬度大于2 cm，小于4 cm?；颊呔?jīng)行局部注射2~6次激素治療，效果欠佳?；颊唏：鄹泶窬植烤屑t、硬，伴有痛癢，向周圍浸潤性生長，但是局部沒有明顯感染，無分泌物。將患者電腦隨機(jī)分成兩組，A組15例，采用胸前瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療，二期切除瘢痕疙瘩，以擴(kuò)張皮瓣修復(fù)聯(lián)合電子線放療治療。B組14例，采用胸前瘢痕疙瘩旁埋置擴(kuò)張器，二期切除瘢痕疙瘩擴(kuò)張皮瓣修復(fù)聯(lián)合電子線放療治療。兩組患者在性別、年齡、病程及瘢痕疙瘩面積方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 （1）A組：取胸前瘢痕疙瘩上緣外0.5 cm，在正常皮膚上設(shè)計(jì)橫行的手術(shù)切口，長度2.5~5.0 cm，手術(shù)切口深度達(dá)皮下脂肪層，在皮下脂肪層將瘢痕疙瘩下方及周邊進(jìn)行剝離，剝離的范圍大于瘢痕疙瘩周邊2~3 cm，注射壺置于切口對(duì)側(cè)正常皮膚下方。擴(kuò)張器體積100~200 mL，擴(kuò)張器進(jìn)行注水治療的周期為7~10 d/次，擴(kuò)張器埋置總時(shí)間2~4個(gè)月，擴(kuò)張器注射完成后，給予維持2周后行二次手術(shù)。二次手術(shù)完全切除瘢痕疙瘩組織，并行切口改形，避免直線瘢痕。術(shù)后24 h均行電子線放射治療，采用6 Mev電子線照射，劑量1200~2000 cG，連續(xù)放療5次[1]。（2）B組：取胸前瘢痕疙瘩上緣或下緣外1 cm，在正常皮膚上設(shè)計(jì)橫行的手術(shù)切口，長度2.5~5 cm，手術(shù)切口深度達(dá)皮下脂肪層，在皮下脂肪層向正常皮膚方向進(jìn)行剝離，將擴(kuò)張器埋置在瘢痕疙瘩周邊正常的皮膚，術(shù)后處理同A組。二次手術(shù)完全切除瘢痕疙瘩組織后，將擴(kuò)張皮瓣呈推進(jìn)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，并輔以切口改形，避免直線瘢痕。二次術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 大體觀察 二次術(shù)后所有病例均給予定期隨訪，觀察時(shí)間6個(gè)月~2年，觀察各例瘢痕的顏色、質(zhì)地及有無局部隆起、攣縮等。

1.3.2 術(shù)后瘢痕總長度的測(cè)量 在拆線時(shí)對(duì)二期手術(shù)后瘢痕的總長度進(jìn)行測(cè)量，由于兩種手術(shù)均做輔助切口，統(tǒng)計(jì)時(shí)將輔助切口瘢痕長度計(jì)入總長度，并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)例數(shù)的統(tǒng)計(jì) 對(duì)發(fā)生傷口感染、擴(kuò)張器外漏及瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s），比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后瘢痕總長度的比較 A組患者二次術(shù)后瘢痕總長度為（7.68±1.30）cm，B組為（10.25±2.05）cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.75，P=0.001）。

2.2 兩組二次術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的比較 A組15例患者有2例埋置擴(kuò)張器后出現(xiàn)傷口愈合不良，給予延遲注水，注水1~2個(gè)月后出現(xiàn)傷口擴(kuò)張器外漏，給予提前手術(shù)治療，手術(shù)切除全部瘢痕疙瘩，術(shù)后傷口給予皮下減張縫合，不影響傷口愈合；有2例患者半年后出現(xiàn)散在的瘢痕增生結(jié)節(jié)，局部隆起，伴瘙癢，質(zhì)地較硬，給予注射得寶松2~6次后治愈。B組患者1例出現(xiàn)傷口愈合不良，未出現(xiàn)擴(kuò)張器外漏，有3例術(shù)后3個(gè)月~半年后出現(xiàn)散在的瘢痕增生，給予注射得寶松3~6次后治愈。兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率差異比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者二次術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的比較 例

3 討論

瘢痕疙瘩是臨床上常見的一種以皮膚結(jié)締組織增生和侵襲性生長為主要特征病理性瘢痕。因其持續(xù)性生長及局部痛癢不適從而嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量。但是其發(fā)病機(jī)理目前仍然不清楚，臨床上尚無行之有效的預(yù)防措施及根治方法，從而瘢痕疙瘩的治療仍然是整形外科的一大難題之一。就其發(fā)病機(jī)理多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為瘢痕疙瘩是組織損傷后的過度修復(fù)，為真皮的成纖維細(xì)胞疾病。也有學(xué)者認(rèn)為瘢痕疙瘩可能是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病。瘢痕疙瘩現(xiàn)在臨床上有效的治療包括外科手術(shù)治療、放射線治療、封包療法、藥物注射、壓迫療法、激光治療、冷凍療法、口服抗組胺藥物以及免疫調(diào)節(jié)等[2-6]。單純采用外科手術(shù)切除瘢痕疙瘩，復(fù)發(fā)率高達(dá)45%~100%[7-8]，因此，多數(shù)學(xué)者不主張單純手術(shù)治療，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其他方法進(jìn)行綜合治療，方可取得較好的療效。臨床上手術(shù)治療主要包括直接切除、分次切除、皮膚組織擴(kuò)張器修復(fù)、局部皮瓣、自體或異體移植物覆蓋、瘢痕表皮回植及瘢痕疙瘩核心切除等[9]。手術(shù)治療仍然是最簡單有效的方法，其不僅可以完整切除病變組織，提高最后的治療效果，同時(shí)可以減少其他治療的治療劑量和縮短治療時(shí)間，減少藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)。筆者也一直致力尋找一個(gè)能降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)的治療效果的手術(shù)方法或聯(lián)合治療方法。

筆者對(duì)影響瘢痕疙瘩形成及復(fù)發(fā)的各種因素進(jìn)行回顧，主要是分兩方面[10]，一是全身因素包括特異性身體素質(zhì)（遺傳基因），種族因素，內(nèi)分泌因素等。二是局部因素如局部皮膚張力、異物、炎癥、損傷等。從瘢痕疙瘩的好發(fā)年齡來看，其多見于30歲以下的青壯年，正處于皮膚張力強(qiáng)、代謝旺盛、激素分泌活躍時(shí)期的年齡；從瘢痕疙瘩的好發(fā)部位來看，其胸前、肩、頸項(xiàng)、背部、耳垂、上臂和面頰等部位而眼瞼、手掌、足跖、外生殖器則罕見。很多學(xué)者認(rèn)為瘢痕疙瘩與局部皮膚張力有很大關(guān)系，Akaishi等[11]就此方面做了研究進(jìn)一步證實(shí)，他們是研究結(jié)果顯示在瘢痕疙瘩的邊緣局部張力大，而瘢痕疙瘩的中心張力最低，瘢痕疙瘩順著皮膚張力的方向生長。此與臨床上瘢痕疙瘩向周圍侵襲，而中心呈現(xiàn)萎縮相符合。同時(shí)他們的研究認(rèn)為皮膚張力與脂肪層的厚度無關(guān)而和皮膚與深層組織粘連松緊有關(guān)。因此筆者提出：如果通過充分減低瘢痕疙瘩周圍局部皮膚的張力，及保留包膜可以減少其與深層組織的粘連，可以達(dá)到降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率，獲得更好的治療效果[12]。

皮膚擴(kuò)張術(shù)是利用手術(shù)將組織擴(kuò)張器埋入皮下或肌層下，定期向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，使其逐漸膨脹擴(kuò)大，使表面皮膚被牽擴(kuò)張，面積增大，來提供額外的皮膚和軟組織。自1976年Rodovan報(bào)道皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于整形外科組織修復(fù)中。對(duì)于面積較小及中等的瘢痕疙瘩，手術(shù)不能直接切除縫合的情況，有學(xué)者采用在瘢痕疙瘩周圍埋置擴(kuò)張器二期擴(kuò)張皮瓣修復(fù)并且同時(shí)聯(lián)合其他治療，取得了較好的效果。隨著擴(kuò)張技術(shù)的迅猛的發(fā)展，大量的研究致力于減少手術(shù)切口，減低并發(fā)癥，及充分利用擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)方面。

通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)胸前瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療方法是切實(shí)可行的。瘢痕疙瘩下方埋置擴(kuò)張器與瘢痕疙瘩周邊埋置擴(kuò)張器出現(xiàn)擴(kuò)張器外漏及傷口愈合不良的發(fā)生率無明顯差別，對(duì)于治療后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究病例數(shù)較少，復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異，下一步可以通過進(jìn)一步增大病例數(shù)完善研究。筆者發(fā)現(xiàn)胸前瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療方法比瘢痕疙瘩周邊埋置擴(kuò)張器術(shù)后疤痕長度明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而可以說明瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療方法提高了手術(shù)效果。

筆者采用瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療胸前瘢痕疙瘩的優(yōu)點(diǎn)：（1）充分利用擴(kuò)張的皮膚。擴(kuò)張器擴(kuò)張的皮膚以擴(kuò)張器中間部分?jǐn)U張的較充分，橫向及縱向都可以利用，避免二期手術(shù)需要通過推進(jìn)或者旋轉(zhuǎn)來利用擴(kuò)張的皮膚。周傳德等[13-15]將擴(kuò)張器直接埋在病變組織或瘢痕組織下，研究結(jié)果顯示此技術(shù)可以使減少附加切口，并充分發(fā)揮擴(kuò)張后皮瓣的修復(fù)效率，提高了手術(shù)治療效果。（2）減少二期手術(shù)的附加切口?；颊邽轳：鄹泶?，手術(shù)需要盡量減少附加切口，縮短了術(shù)后切口瘢痕的總長度。（3）同時(shí)通過擴(kuò)張器的內(nèi)壓力減少瘢痕增生，有類似壓迫療法的作用，減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為此方法不僅降低了傷口的皮膚張力，同時(shí)保留擴(kuò)張包膜，減少局部與深層組織的粘連，從而減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

治療的注意點(diǎn)：（1）關(guān)于手術(shù)切口問題上曾經(jīng)選擇在瘢痕疙瘩上行手術(shù)切口，結(jié)果切口容易出現(xiàn)愈合不良，給予放棄。為了解決瘢痕上切口容易外漏的問題，筆者單位借鑒李江等[16-18]的經(jīng)驗(yàn)，采用垂直擴(kuò)張器長軸的切口，即在瘢痕疙瘩外側(cè)正常皮膚并垂直擴(kuò)張器長軸的切口。因?yàn)閿U(kuò)張器埋置在瘢痕疙瘩下方，為了減少擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)對(duì)切口的張力而影響切口的愈合及同時(shí)可以行早期注水治療，筆者采用切口下方與深層組織給予絲線固定縫合，從而減少擴(kuò)張器向上方的張力，避免影響傷口愈合，減少擴(kuò)張器外漏。（2）擴(kuò)張器埋置的層次盡量深些，避免擴(kuò)張器對(duì)瘢痕疙瘩的壓力過大，影響瘢痕疙瘩的血供。（3）注水早期盡量要緩慢，減少對(duì)切口及瘢痕疙瘩的影響。

將擴(kuò)張器埋在瘢痕疙瘩下的方法主要適用于較小的皮膚病變，但對(duì)大面積皮膚缺損，因局部缺乏充足可供擴(kuò)張的正常皮膚，使之受到限制。本文只對(duì)胸部的瘢痕疙瘩組織進(jìn)行了研究，此法是否亦可用于治療其他部位瘢痕疙瘩尚待進(jìn)一步的研究與實(shí)踐。

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