中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會

乳腺癌；診斷；治療；指南

1 乳腺癌篩查指南

2 常規(guī)乳腺X線檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅱ)

3 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅲ)

4 常規(guī)乳腺MRI檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅳ)

5 影像引導下的乳腺組織學活檢指南

6 乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范

7 浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南

8 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南

9 乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南

10 乳腺癌全身治療指南

11 乳腺癌患者康復治療共識

12 乳房重建與整形臨床指南

13 乳腺原位(內(nèi))癌治療指南

14 HER-2陽性乳腺癌臨床診療專家共識

15 乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)診治指南

16 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南

附 錄

1 乳腺癌篩查指南

1.1 乳腺癌篩查的定義、目的以及分類

⑴ 腫瘤篩查，或稱作普查，是針對無癥狀人群的一種防癌措施，而針對有癥狀人群的醫(yī)學檢查稱作診斷。

⑵ 乳腺癌篩查是通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療。其最終目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

⑶ 篩查分為機會性篩查(opportunistic screening)和群體篩查(mass screening)。機會性篩查是婦女個體主動或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)檢查；群體篩查是社區(qū)或單位實體有組織地為適齡婦女提供乳腺檢查。

1.2 婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡

⑴ 機會性篩查一般建議40歲開始，但對于一些乳腺癌高危人群(附錄Ⅰ)可將篩查起始年齡提前到20歲。

⑵ 群體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡，國際上推薦40～50歲開始，目前國內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴格隨機對照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。

1.3 用于乳腺癌篩查的措施

1.3.1 乳腺X線檢查

⑴ 乳腺X線檢查對降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率的作用已經(jīng)得到了國內(nèi)外大多數(shù)學者的認可。

⑵ 建議每側(cè)乳房常規(guī)應(yīng)攝2個體位，即頭足軸(CC)位和側(cè)斜(MLO)位。

⑶ 乳腺X線影像應(yīng)經(jīng)過2位以上專業(yè)放射科醫(yī)師獨立閱片。

⑷ 乳腺X線篩查對40歲以上亞洲婦女準確性高；但乳腺X線對年輕致密乳腺組織穿透力差，故一般不建議對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺X線檢查。

⑸ 常規(guī)乳腺X線檢查的射線劑量低，不會危害婦女健康，但正常女性無需短期內(nèi)反復進行乳腺X線檢查。

1.3.2 乳腺臨床體檢

⑴ 乳腺臨床體檢單獨作為乳腺癌篩查的方法效果不肯定，尚無證據(jù)顯示該方法可以提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率。

⑵ 一般建議將體檢作為乳腺癌篩查的聯(lián)合檢查措施，可能彌補乳腺X線篩查的遺漏。

1.3.3 乳腺自我檢查

⑴ 乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期診斷檢出率和降低死亡率。

⑵ 由于可以提高婦女的防癌意識，故仍鼓勵基層醫(yī)務(wù)工作者向婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方法，建議絕經(jīng)前婦女應(yīng)選擇月經(jīng)來潮后7～14 d進行。

1.3.4 乳腺超聲檢查

可以作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施或乳腺X線篩查結(jié)果為美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0類者的補充檢查措施。鑒于中國人乳腺癌發(fā)病高峰較靠前，絕經(jīng)前患者比例高，乳腺相對致密，超聲可作為乳腺篩查的輔助手段。

1.3.5 乳腺磁共振(MRI)檢查

⑴ MRI檢查可作為乳腺X線檢查、乳腺臨床體檢或乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的疑似病例的補充檢查措施。

⑵ 對設(shè)備要求高，價格昂貴，檢查費時，需靜脈注射增強劑。

⑶ 可與乳腺X線聯(lián)合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌篩查。

1.3.6 其他檢查

目前的證據(jù)不支持近紅外線掃描、核素掃描、導管灌洗、血氧檢測等檢查作為乳腺癌篩查方法。

1.4 一般人群婦女乳腺癌篩查指南

1.4.1 20～39歲

不推薦對非高危人群進行乳腺篩查。

1.4.2 40～49歲

⑴ 適合機會性篩查。

⑵ 每年1次乳腺X線檢查。

⑶ 推薦與臨床體檢聯(lián)合。

⑷ 對致密型乳腺(腺體為c型或d型)推薦與B超檢查聯(lián)合。

1.4.3 50～69歲

⑴ 適合機會性篩查和人群普查。

⑵ 每1～2年1次乳腺X線檢查。

⑶ 推薦與臨床體檢聯(lián)合。

⑷ 對致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。

1.4.4 70歲或以上

⑴ 適合機會性篩查。

⑵ 每2年1次乳腺X線檢查。

⑶ 推薦與臨床體檢聯(lián)合。

⑷ 對致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。

1.5 乳腺癌高危人群篩查意見

建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查(20～40歲)，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應(yīng)用一般人群常用的臨床體檢、彩超和乳腺X線檢查之外，還可以應(yīng)用MRI等新的影像學手段。

1.6 乳腺癌高危人群的定義

⑴ 有明顯的乳腺癌遺傳傾向者(附錄Ⅰ)。

⑵ 既往有乳腺導管或小葉中、重度不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)患者。

⑶ 既往行胸部放療。

2 常規(guī)乳腺X線檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅱ)

2.1 乳腺X線檢查技術(shù)規(guī)范

2.1.1 投照前準備工作

醫(yī)技人員耐心向被檢查者解釋拍片過程以及拍片時夾板壓迫乳房給被檢查者帶來的不適，使之放松，從而使受檢者理解并予以配合。

2.1.2 常規(guī)投照體位

正確擺位是獲得高質(zhì)量乳腺X線片的基礎(chǔ)。乳腺X線攝片的常規(guī)投照體位為雙側(cè)內(nèi)外MLO位及CC位。一張好的MLO位片顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實質(zhì)充分展開。胸大肌可見，較松弛，下緣達乳頭水平。乳頭在切線位。部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開，絕大部分乳腺實質(zhì)顯示在片中。一張好的CC位片顯示如下：乳房在片子的中央，乳頭切線位，小部分胸大肌可見，內(nèi)側(cè)乳腺組織充分顯示，外側(cè)乳腺組織可能不包括在片中。

2.1.3 補充投照體位和投照技術(shù)

對于MLO位及CC位顯示不良或未包全的乳腺實質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇以下體位予以補充：外內(nèi)側(cè)(LM)位、內(nèi)外側(cè)(ML)位、內(nèi)側(cè)頭足軸(MCC)位、外側(cè)頭足軸(LCC)位、尾葉(CLEO)位及乳溝位。為了進一步評價在以上常規(guī)攝影中顯示出的異常改變，可采用一些特殊攝影技術(shù)。其可在任何投照位上進行，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影。目的是使病灶得以更好地顯示而明確病變性質(zhì)。

2.2 診斷報告規(guī)范

參照美國放射學會的BI-RADS分類標準，描述乳腺內(nèi)腫塊和鈣化等異常表現(xiàn)的X線征象。

2.2.1 腫塊

在兩個相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能見到的有一定輪廓的占位性病變，僅在1個投照位置上見到，在其被確定具有三維占位特征之前，應(yīng)稱為“不對稱”。X線所見腫塊并不一定與臨床所觸診的腫塊完全一致。X線圖像上所發(fā)現(xiàn)的腫塊，臨床不一定能夠觸及(因病灶太小、質(zhì)軟或腺體重疊形成偽影)；臨床所觸及的腫塊，X線圖像上亦可能因為患者乳腺實質(zhì)豐富而未能顯示。部分患者腫塊周邊伴有浸潤和水腫，觸診常比X線圖像所顯示的腫塊范圍要大。腫塊的描述包括邊緣、形態(tài)和密度3個方面，其中腫塊的邊緣征象對判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。

2.2.1.1 腫塊邊緣描述

⑴ 清楚：超過75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利。

⑵ 遮蔽：超過25%的腫塊邊界被鄰近的正常組織遮蓋而無法對其作進一步判斷。

⑶ 小分葉：腫塊邊緣呈小波浪狀改變。

⑷ 模糊：邊緣與周邊組織分界不清，但并非被周邊正常組織遮蓋所致。

⑸ 星芒狀：從腫塊邊緣發(fā)出放射狀線影。

2.2.1.2 腫塊形態(tài)描述

腫塊形態(tài)描述包括圓形、卵圓形和不規(guī)則形。

2.2.1.3 腫塊密度的描述

以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比分為高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4種。大多數(shù)乳腺癌呈高密度或等密度，極少數(shù)可呈低密度。

2.2.2 鈣化

對鈣化的描述從類型和分布兩方面進行。

2.2.2.1 類型

類型分為典型的良性鈣化和可疑鈣化。良性鈣化可不描述，但當這些鈣化可能會引起臨床醫(yī)生誤解時，這些良性鈣化需要描述。

⑴ 典型的良性鈣化有以下多種表現(xiàn) ① 皮膚鈣化(粗大、典型者呈中心透亮改變)；② 血管鈣化(管狀或軌道狀)；③ 粗糙或爆米花樣鈣化(直徑大于2.0 mm，多為退變的纖維腺瘤)；④粗棒狀鈣化(連續(xù)呈棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常大于0.5 mm，沿導管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見于分泌性病變，常見于60歲以上的婦女)；⑤ 圓形(直徑大于等于0.5 mm)和點狀鈣化(直徑小于0.5 mm)；⑥ 環(huán)形鈣化(壁厚小于1 mm，常見于脂肪壞死或囊腫；壁厚大于1.0 mm，可見于油脂性囊腫或單純性囊腫)；⑦ 鈣乳樣鈣化(為囊腫內(nèi)鈣化，在CC位表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形狀，在90°側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點)；⑧ 縫線鈣化(由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常可見到)；⑨ 營養(yǎng)不良性鈣化(常出現(xiàn)于放療后、外傷后乳腺、自體脂肪移植整形術(shù)后，鈣化形態(tài)不規(guī)則，大多大于0.5 mm，呈中空狀改變)。

⑵ 可疑鈣化 ① 不定形鈣化：小而模糊，雙側(cè)、彌漫分布多為良性表現(xiàn)，段樣、線樣及成簇分布時需提示臨床進一步活檢。其惡性的PPV為20%，BI-RADS分類應(yīng)為4B。② 粗糙不均質(zhì)鈣化：鈣化多介于0.5～1.0 mm之間，比營養(yǎng)不良性鈣化小些，多有融合，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在纖維腺瘤、外傷后及纖維化的乳腺內(nèi)。大量、雙側(cè)成簇的粗糙不均質(zhì)鈣化，也有可能是良性的。單處集群分布有惡性的可能，其惡性的PPV約為15%，BIRADS分類應(yīng)為4B。③ 細小多形性鈣化：比無定形鈣化更可疑，缺乏細的線樣顆粒，大小形態(tài)不一，直徑小于0.5 mm，其惡性的PPV約為29%，BI-RADS分類應(yīng)為4B。④ 細線樣或細線樣分支狀鈣化：表現(xiàn)為細而不規(guī)則線樣鈣化，直徑小于0.5 mm，常不連續(xù)，有時也可見分支狀，提示鈣化是由于被乳腺癌侵犯在導管腔內(nèi)形成，其惡性的PPV約為70%，BI-RADS分類應(yīng)為4C。

2.2.2.2 鈣化分布

⑴ 散在分布：鈣化隨意分散在整個乳腺。雙側(cè)、散在分布的點樣鈣化和不定形鈣化多為良性鈣化。

⑵ 區(qū)域狀分布：指較大范圍內(nèi)(大于2 cm3)分布的鈣化，與導管走形不一致，常超過1個象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合鈣化類型綜合考慮。

⑶ 集群分布：指至少有5枚鈣化占據(jù)在1個較小的空間內(nèi)(小于2 cm3)，良性、可疑鈣化都可以有這樣的表現(xiàn)。

⑷ 線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點，提示來源于1個導管，多為可疑鈣化。

⑸ 段樣分布：常提示病變來源于1個導管及其分支，也可能發(fā)生在1葉或1個段葉上的多灶性癌。段樣分布的鈣化，惡性的可能性會增加，比如點狀和無定形鈣化。盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時，首先考慮其為可疑鈣化。

2.2.3 結(jié)構(gòu)扭曲

結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀瘢痕的征象，應(yīng)提請臨床考慮活檢。

2.2.4 對稱性征象

2.2.4.1 不對稱

僅在一個投照位置上可見的纖維腺體組織，80%可能是偽影或正常組織的重疊所致。

2.2.4.2 球形不對稱

較大范圍腺體量的不對稱，至少達1個象限，不伴有其他征象，多為正常變異。但當與臨床觸及的異常相吻合時，則可能有意義。

2.2.4.3 局灶性不對稱

2個投照位置均顯示且表現(xiàn)相仿，但缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變，常為內(nèi)凹，較球形不對稱范圍小。它可能代表的是1個正常的腺體島(尤其當其中含有脂肪時)。但在缺乏特征性的良性征象時，往往需要對其作進一步檢查，由此可能會顯示1個真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。

2.2.4.4 進展性不對稱

新發(fā)，增大的或比以前更明顯的局灶性不對稱。約15%的進展性不對稱被證實是惡性的，其惡性的PPV為12.8%。進展性不對稱，除非有特征性的良性改變，都需要進一步的影像評估和活檢。

2.2.5 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)

乳腺內(nèi)淋巴結(jié)典型表現(xiàn)為腎形，肉眼可見淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡，常小于1 cm。當淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變?？梢允嵌鄠€，也可能是1個淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像多個圓形結(jié)節(jié)影。對于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域，多與靜脈伴行。

2.2.6 皮膚病變

皮膚病變投照在乳腺組織內(nèi)，尤其是兩個投照體位都有顯示的時候，應(yīng)該在評估報告中提及。攝片的技術(shù)員應(yīng)該在皮膚病變處放一個不透X線的標志。

2.2.7 單側(cè)導管擴張

管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴張或增粗的導管。雖然少見，即使不同時伴有其他可疑的臨床或影像征象，其惡性的PPV約為10%［常見于不含鈣化的導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)］。

2.2.8 合并征象

合并征象包括皮膚凹陷、乳頭凹陷回縮、皮膚增厚、小梁結(jié)構(gòu)增粗、腋窩淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。

2.3 病灶的定位

1個明確的病灶必須是三維立體的存在于乳腺內(nèi)，這需要病灶在2個投照位上均被看到而得以證實，尤其在2個相互垂直的投照位均顯示時則更精確。需要明確4點。① 哪一側(cè)乳腺：左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)。② 部位：根據(jù)鐘面和象限兩者結(jié)合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、內(nèi)上象限和內(nèi)下象限4個區(qū)域。12點鐘為正上方，6點鐘為正下方，3點鐘或9點鐘可以是外側(cè)或內(nèi)側(cè)(根據(jù)左、右側(cè)乳腺的不同)。另外，還有3個區(qū)域不要求鐘面定位，即乳暈下區(qū)、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)。③ 深度：根據(jù)與胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳暈下、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)不要求深度定位。④ 距離乳頭的距離。

2.4 乳腺X線報告的組成

應(yīng)包括病史、檢查目的、投照體位、乳腺分型、任何重要的影像發(fā)現(xiàn)及與既往檢查片對比，最后是評估類別和建議。報告措辭應(yīng)當簡潔，使用術(shù)語詞典里的標準詞匯。應(yīng)清楚描述任何1個有意義的發(fā)現(xiàn)，如有前片，則描寫有無變化，最有意義的是新發(fā)現(xiàn)的病灶。如果同時有超聲和乳腺MRI的檢查，應(yīng)該在報告中提及。

2.4.1 檢查目的

對本次檢查做一個簡單的說明，如對無癥狀婦女的篩查、篩查后的回召檢查、評估臨床發(fā)現(xiàn)或隨訪等。

2.4.2 乳腺分型

乳腺分型是對整個乳腺構(gòu)成的簡明描述，有助于判斷X線診斷的可靠程度，即病灶隱藏在正常乳腺組織中的可能性。對X線致密型乳腺，X線片對小病灶的檢出能力隨著乳腺腺體致密的程度上升而下降。可分為4型。① a型：脂肪型，乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代。② b型：乳腺組織內(nèi)有散在的纖維腺體。③ c型：乳腺組織呈密度不均勻增高，很有可能遮蔽小腫塊。④ d型：致密型，乳腺組織非常致密，會降低乳腺X線檢查的敏感性。

2.4.3 清晰的描述任何重要的發(fā)現(xiàn)

⑴ 腫塊：大小，形態(tài)(形狀、邊緣)，密度，伴隨的鈣化，其他伴隨征象，定位。

⑵ 鈣化：形態(tài)(典型良性或可疑鈣化)，分布，伴隨征象，定位。

⑶ 結(jié)構(gòu)扭曲：伴隨鈣化，其他伴隨征象，定位。

⑷ 不對稱征象：伴隨鈣化，其他伴隨征象，定位。

⑸ 乳內(nèi)淋巴結(jié)：定位。

⑹ 皮膚病變：定位。

⑺ 單個擴張的導管：定位。

2.4.4 與前片比較

2.4.5 評估分類

應(yīng)給每1個病變作完整的分類和評估，常用的是BI-RADS分類法。

2.4.5.1 評估是不完全的

BI-RADS 0：需要召回(recall)補充其他影像檢查，進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，作為最終診斷僅用于需要對比前片的情況。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位和超聲等。在我國，一些婦女乳腺脂肪較少，實質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對比，可采用其他影像學方法(如超聲、MRI)進一步檢查，也可將其歸為0類。

2.4.5.2 評估是完全的—最后分類

⑴ BI-RADS 1。陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對稱的，無腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見。惡性的可能性為0%。

⑵ BI-RADS 2。也是“正常”的評價結(jié)果，但有良性發(fā)現(xiàn)，如鈣化的纖維腺瘤，皮膚鈣化，金屬異物(活檢或術(shù)后的金屬夾)；含脂肪的病變(積乳囊腫、積油囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯構(gòu)瘤)等。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體以及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？傮w而言，并無惡性的X線征象。惡性的可能性為0%。

⑶ BI-RADS 3。只用于幾乎可能確定的良性病變。有很高的良性可能性，放射科醫(yī)生期望此病變在短期(小于1年，一般為6個月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實他的判斷。這一類的惡性可能性介于0%～2%之間。包括不可觸及的邊緣清楚的無鈣化的腫塊、局灶性不對稱、孤立集群分布的點狀鈣化。對3類的常規(guī)處理為首先X線攝片短期隨訪(一般為6個月)，6個月后再常規(guī)隨訪12個月至2年以上，經(jīng)過連續(xù)2～3年的穩(wěn)定可將原先的3類判讀(可能良性)定為2類判讀(良性)。如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨后常規(guī)隨訪。

⑷ BI-RADS 4。廣泛運用于絕大部分需要介入性診斷的影像發(fā)現(xiàn)。其惡性的可能性介于2%～95%之間?？稍倮^續(xù)分成4A、4B、4C。① 4A：其惡性的可能性介于2%～10%之間，包括一組介入手段干預(yù)但惡性可能性較低的病變。對活檢或細胞學檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫或可疑膿腫。② 4B：其惡性的可能性介于10%～50%之間。需要對病理結(jié)果和影像表現(xiàn)嚴格對照，良性病理結(jié)果的決策取決于影像和病理對照的一致性。如果病理結(jié)果和影像學表現(xiàn)符合，且病理結(jié)果為具有排他性的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死、肉芽腫性炎等，則可進行觀察；如穿刺病理診斷結(jié)果為乳頭狀瘤、不典型增生等，進一步的切除活檢是必須的。③ 4C：更進一步懷疑為惡性，但還未達到5類那樣典型的一組病變。其惡性的可能性介于50%～95%之間。此類中包括邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊或新出現(xiàn)的微細線樣鈣化。此類病理結(jié)果往往是惡性的。對于病理結(jié)果為良性的病例，需要與病理科協(xié)商，做進一步的分析。

⑸ BI-RADS 5。高度懷疑惡性(幾乎肯定的惡性)，臨床應(yīng)采取適當措施。這一類病變的惡性可能性大于等于95%。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。

⑹ BI-RADS 6。已活檢證實為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。用來描述活檢已證實為惡性的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。根據(jù)BI-RADS的描述，BI-RADS 6不適合用來對惡性病灶完全切除(腫塊切除術(shù))后的隨訪。手術(shù)后沒有腫瘤殘留不需要再切的病例，其最終的評估應(yīng)該是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)；與活檢不在一個區(qū)域的可疑惡性病變應(yīng)單獨評估。其最終的評估應(yīng)該是BI-RADS 4(可疑惡性)或5(高度提示惡性)，可建議活檢或手術(shù)干預(yù)。

注：本規(guī)范的制定，來源于美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS)第5版的內(nèi)容。

3 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅲ)

3.1 超聲檢查的儀器

常規(guī)的檢查采用彩色多普勒超聲儀的實時線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz，有條件可用到10～15 MHz，但對于乳腺組織過厚或有假體時，可適當降低探頭頻率。超聲探頭和頻率的選擇原則是在保證足夠探查深度的前提下，盡量提高頻率，從而保證超聲圖像的分辨力。

3.2 超聲檢查的方法

檢查前一般無需特殊準備，有乳頭溢液者最好不要將液體擠出。根據(jù)需要，患者取仰臥或側(cè)臥位。如果患者自覺特殊體位有腫塊的感覺，可以讓患者采用特殊體位進行超聲檢查，如直立或坐位等。檢查時患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個象限進行全面掃查，次序可由操作者自行確定，掃查方式包括放射狀、反放射狀、旋轉(zhuǎn)式和平行移動等，可根據(jù)檢查者的習慣選擇。注意檢查范圍全面，不要漏檢，同時應(yīng)檢查腋下淋巴結(jié)情況。

3.3 超聲檢查的程序

3.3.1 基本要求

檢查時應(yīng)先對乳腺及周圍組織進行全面的常規(guī)二維超聲檢查，然后對發(fā)現(xiàn)病灶的區(qū)域進行重點的二維超聲檢查，檢查的內(nèi)容包括：病灶的位置、大小或范圍的測定，邊界、邊緣、形狀、內(nèi)部及后方回聲、鈣化及周圍組織包括皮膚，胸肌及韌帶等結(jié)構(gòu)的變化等。病灶的大小或范圍的測量應(yīng)該選取其具最長徑線的切面進行兩條互相垂直的最長徑線即第一及第二徑線的測量，然后在與此切面垂直的具有最長徑線切面上進行第三個徑線的測量。測量時，病灶邊界清晰時按照邊界測量，腫塊邊界模糊時，應(yīng)該根據(jù)腫塊的最大邊緣部分或周邊的聲暈測量。在二維聲像圖的基礎(chǔ)上應(yīng)輔助彩色及能量多普勒超聲檢查，觀察彩色血流的走向及分布并在多普勒頻譜上測量各種血流參數(shù)。儀器條件允許的話，可采用三維重建成像、彈性成像和造影增強對比成像等技術(shù)輔助診斷，并測量相應(yīng)的參數(shù)，觀察病灶和乳腺組織的硬度變化、空間關(guān)系和血管分布。

3.3.2 圖像的存儲

圖像的存儲內(nèi)容應(yīng)該包括：患者的姓名、年齡、性別和診療記錄號碼(門診號或住院號，超聲登記號)，設(shè)備名稱和檢查條件標識。體位標記包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳頭中央的距離、鐘面形式的標記、顯示病灶時的探頭切面標識。病灶圖像存儲至少應(yīng)記錄2個以上有特征的不同方向切面，應(yīng)盡量完整存儲記錄病灶各種超聲特點的聲像圖，如：鈣化、血流、能量圖、多普勒頻譜、彈性成像、三維重建及造影增強對比成像等，必要時可存儲動態(tài)圖像。對于超聲檢查沒有異常的乳腺，可以僅存儲各象限的放射狀切面的聲像圖以表明對患者做過全面的超聲檢查。

3.3.3 報告書寫

以上各項檢查結(jié)果及所測參數(shù)均應(yīng)在超聲報告中加以詳細描述，最后綜合各種檢查結(jié)果得出超聲的診斷結(jié)論，包括：乳腺正?；虍惓５呐袛?，如有異常的局灶性病變應(yīng)明確病灶的物理性質(zhì)，對應(yīng)的診斷分類(參照BI-RADS)，相應(yīng)的處理建議(在分類中默認)，并盡可能做出合理的病理性質(zhì)診斷。

3.4 超聲診斷報告的規(guī)范

為了使超聲報告既個體化又標準化，首先對超聲報告中的描述性語言進行統(tǒng)一定義。

3.4.1 乳腺超聲的回聲模式

個體乳腺的超聲在聲像圖的表現(xiàn)上存在差異，因此，通常將自身皮下脂肪組織回聲定義為中等回聲，沒有回聲定義為無回聲，有回聲的與脂肪組織回聲對比，按照回聲的強弱分別定義為弱回聲、低回聲、中等回聲、高回聲及強回聲。

3.4.2 正常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)

正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為：

① 皮膚：呈帶狀高回聲，厚2～3 mm，邊緣光滑整齊。② 淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈低回聲，由條索狀高回聲分隔，邊界欠清。③ 乳腺腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮僅3 mm，腺體呈等回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的中強回聲韌帶，稱為庫柏(Copper)韌帶，其后方回聲可衰減。④ 深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈低回聲。⑤ 胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質(zhì)低回聲區(qū)，肋骨為弧形強回聲，其后方衰減為聲影。整體的乳腺超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻2種：均勻的乳腺在聲像圖上表現(xiàn)為連續(xù)一致的脂肪、韌帶、纖維及腺體組織回聲，從乳頭、乳暈至周邊組織腺體逐漸變??；不均勻的乳腺可以表現(xiàn)為局部性或者彌漫性，聲像圖表現(xiàn)為腺體不規(guī)律的增厚、回聲的增強或減弱等。

3.4.3 異常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)

乳腺的異常應(yīng)從不同的切面上全面觀察以排除正常的組織及結(jié)構(gòu)，如脂肪組織和肋骨等，局灶性的病變聲像圖表現(xiàn)需按照以下征象描述。

3.4.3.1 腫塊

3.4.3.1.1 形狀

聲像圖上病灶的外形，分為規(guī)則和不規(guī)則。

⑴ 規(guī)則：包括圓形、橢圓形或分葉狀等有規(guī)律可循的外形。

⑵ 不規(guī)則：所有沒有規(guī)律可循的外形。3.4.3.1.2 縱橫比

病灶最長軸和與之垂直的最長短軸的比值關(guān)系。

⑴ 飽滿：所謂病灶外形飽滿或長短軸比例小于2∶1，甚至接近于1。

⑵ 不飽滿：所謂病灶外形不飽滿或長短軸比例大于2∶1。

3.4.3.1.3 邊界

病灶與周圍組織交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)。

⑴ 清晰：病灶與周圍組織間有明確的界限，包括包膜、聲暈，定義為邊界清晰。

⑵ 不清晰：病灶與周圍組織間沒有明確的界限定義為不清晰。同一病灶可部分邊界清晰，部分邊界不清晰。

3.4.3.1.4 邊緣

病灶明確的邊緣部分在聲像圖上的表現(xiàn)。

⑴ 光整。病灶的邊緣光滑整齊，可以有2～3個大的光滑波折。

⑵ 不光整。病灶的邊緣不光滑不整齊，分為3種模式。① 小葉：病灶的邊緣有較多短小的弧形波紋，呈扇貝狀。② 成角：病灶的邊緣部分有尖銳的轉(zhuǎn)角，通常形成銳角，類似蟹足，故亦可稱蟹足狀。③ 毛刺：病灶的邊緣有銳利的放射狀線條樣表現(xiàn)。

同一病灶的邊緣可并存上述多種表現(xiàn)。

3.4.3.1.5 回聲模式

病灶的內(nèi)部回聲，按照前述乳腺超聲回聲模式定義，內(nèi)部回聲可以是單一的，也可以是多種回聲復合的，其分布的表現(xiàn)可以分為2種。

⑴ 均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布均勻的單一回聲，分為無回聲、弱回聲、低回聲、中等回聲、高回聲及強回聲。

⑵ 不均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布不均勻單一回聲或幾種混合的回聲。

3.4.3.1.6 后方回聲

病灶后方回聲是對比周圍同等深度的正常組織出現(xiàn)的聲像圖特征，其代表了病灶在聲學傳導方面的特性。

⑴ 增強：病灶后方回聲高于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方回聲增強。

⑵ 不變：病灶后方回聲與周圍同等深度的正常組織相同，表現(xiàn)為病灶后方回聲無增強或無衰減。

⑶ 衰減：病灶后方的回聲弱于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方為低回聲或無回聲，后者即聲影。

⑷ 混合：部分病灶后方回聲有不止一種的表現(xiàn)，說明腫塊內(nèi)部成分的不均勻性。

3.4.3.2 周圍組織

部分病灶對周圍組織的影響在聲像圖上的表現(xiàn)。

⑴ 皮膚及皮下脂肪組織層水腫增厚：局部或者彌漫的皮膚及皮下脂肪組織的增厚，回聲增強，皮下脂肪組織層內(nèi)可見條帶狀的擴張淋巴管回聲。

⑵ 皮膚凹陷、高低不平：皮膚表面高低不平，出現(xiàn)局限性的或多處皮膚表面凹陷。

⑶ 病灶周圍組織水腫：病灶周圍組織增厚，回聲增強。

⑷ 結(jié)構(gòu)扭曲：病灶引起周圍正常解剖層次結(jié)構(gòu)的扭曲或連續(xù)性中斷，包括病灶處皮膚、淺筋膜層、腺體層、深筋膜層及胸肌層的改變。

⑸ Cooper韌帶改變：韌帶牽拉或者增厚。

⑹ 導管：腺體內(nèi)導管內(nèi)徑的異常擴張或?qū)Ч茏呦虻呐で?/p>

3.4.3.3 鈣化

乳腺腺體或病灶內(nèi)顯示的強回聲稱為鈣化，一般認為大于0.5 mm的鈣化屬于粗大鈣化，大鈣化可能會伴有聲影，小于0.5 mm的鈣化屬于小鈣化。乳腺組織中的孤立或散在的鈣化因為腺體內(nèi)纖維結(jié)締組織的關(guān)系有時難以鑒別。鈣化的形態(tài)可呈泥沙狀、顆粒狀、短段狀或弧形等，鈣化的分布可為單一、成堆、成簇、散在或彌漫等。

3.4.3.4 血管評估

⑴ 病變區(qū)域沒有明顯的血流信號。

⑵ 病變區(qū)域與周圍腺體內(nèi)血流信號相似。

⑶ 病變區(qū)域有明顯增加的血流信號。

3.4.4 彩色超聲檢查

彩色超聲用于檢測腺體組織及病灶內(nèi)血管的檢查。病灶的血管分布是一項特征性的分析指標，通常對比對側(cè)的相同區(qū)域或者同側(cè)乳房的正常區(qū)域。彩色及能量多普勒超聲檢查會受到各種因素的影響：如血流速度較低、彩色多普勒的靈敏度設(shè)定等，探頭施壓可以使小血管特別是靜脈閉塞，因此檢查時應(yīng)避免用力，囊腫內(nèi)無血流(加壓會出現(xiàn)血流偽像)。良性病灶內(nèi)血流一般較少，惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流可以明顯增多，且走向雜亂無序，部分病灶有由周邊穿入的特征性血流。除對血流形態(tài)學的觀察，還應(yīng)對血流的各項多普勒參數(shù)進行測定。診斷意義除阻力指數(shù)(resistanc index，RI)外其他的參數(shù)多存在爭議，一般惡性病變的RI＞0.70。

3.4.5 其他相關(guān)技術(shù)

可以根據(jù)檢查的需要進行相關(guān)技術(shù)選擇。

3.4.5.1 三維成像

乳腺病灶的三維超聲最大的作用不是對病灶的三維重建，而是對病灶冠狀面的觀察，此切面二維超聲無法觀測得到。惡性病灶在冠狀面上的最大發(fā)現(xiàn)是類似于二維圖像上病灶邊緣出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)斷裂”現(xiàn)象，表現(xiàn)類似于星星或太陽及周邊的光芒，國內(nèi)外不同學者稱為匯聚征或者太陽征。

3.4.5.2 彈性成像

彈性成像是針對不同組織的彈性差別進行的，一般認為惡性腫瘤中的組織大部分硬度較高。由于目前各廠家儀器的不同設(shè)定，彈性成像未能形成統(tǒng)一的診斷標準。

3.4.5.3 造影增強對比成像

造影增強對比成像在乳腺中的應(yīng)用受到探頭頻率、造影劑諧振及病灶血管生長等因素的影響，目前沒有很成熟的標準。

3.5 乳腺超聲評估分類

超聲對病灶特征描述的專業(yè)術(shù)語要有統(tǒng)一的規(guī)范標準。超聲描述的專業(yè)術(shù)語需要體現(xiàn)對病灶良惡性的判斷和分類的影響，且對多個特征指標進行綜合分析優(yōu)于單個指標的判斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的專業(yè)術(shù)語內(nèi)涵也將會有所改變。本指南分類標準參照2013年美國放射學會的BI-RADS，并結(jié)合我國的實際情況制定了以下分類標準。

⑴ 評估是不完全的。

BI-RADS 0：需要其他影像學檢查(如乳腺X線檢查或MRI等)進一步評估。

在多數(shù)情況下，超聲檢查可對乳腺進行全面評估。當超聲作為初次檢查時，下列情況則需要進一步做其他檢查：① 超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以做出評價，此時必須借助乳腺X線檢查或MRI；② 臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后以及放療后瘢痕需要明確是否復發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進行評估。

⑵ 評估是完全的——最后分類。

BI-RADS 1：陰性。

臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如：無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微鈣化等。

BI-RADS 2：良性病灶。

基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可行6～12個月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)(也可以歸類1類)、多次復查圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變、有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。

BI-RADS 3：可能良性病灶。

建議短期(3～6個月)復查及其他進一步檢查。

根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征(實性橢圓形、邊界清、平行于皮膚生長的腫塊)病灶，很大可能是乳腺纖維腺瘤，它的惡性危險性應(yīng)該小于2%，如同時得到臨床、乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)(屬不確定類)、未捫及的多發(fā)復雜囊腫、病理明確的乳腺炎癥及惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于該類。

BI-RADS 4：可疑的惡性病灶。

此級病灶的惡性可能性2%～95%。評估4類即建議組織病理學檢查：細針抽吸細胞學檢查、空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢提供細胞學或組織病理學診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該類。目前可將其劃分為4A、4B及4C。4A類更傾向于良性可能，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于該類，此類惡性符合率為2%～10%；4B類難以根據(jù)聲像圖來明確良惡性，此類惡性符合率為10%～50%；4C類提示惡性可能性較高，此類惡性符合率為50%～95%。

BI-RADS 5：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當?shù)脑\斷及處理措施。

超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此類，其惡性可能性大于等于95%，應(yīng)開始進行積極的治療，經(jīng)皮穿刺活檢(通常是影像引導下的空芯針穿刺活檢)或手術(shù)治療。

BI-RADS 6：已經(jīng)活檢證實為惡性。此類用于活檢已證實為惡性，但還未進行治療的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

3.6 乳腺超聲報告的組成

報告用詞應(yīng)當具體而簡潔，使用不加修飾的術(shù)語；各項術(shù)語的定義、闡釋性用語不需出現(xiàn)在報告中；報告內(nèi)容應(yīng)當盡量詳細，包含全部標準的描述；數(shù)據(jù)測量應(yīng)該遵守前述規(guī)范，其包括下列內(nèi)容。

3.6.1 患者信息的記錄

患者信息的記錄包括姓名、年齡和醫(yī)療號碼等。

3.6.2 雙側(cè)乳腺組織總體聲像圖描述

按乳腺回聲組成情況，分為三種類型：均質(zhì)的脂肪組織回聲、均質(zhì)的纖維腺體回聲和混雜回聲。

3.6.3 有意義的異常及病灶的聲像圖描述

3.6.3.1 記錄病灶一般信息

記錄病灶所在側(cè)、位置(需要一致的和可以重復的系統(tǒng)定位，諸如鐘表定位、距乳頭的皮膚距離)和大小(至少兩個徑線，大者最好3個徑線)，同性質(zhì)的病灶較多時可選取較大及有特征的病灶測量，沒有必要測量所有病灶。

3.6.3.2 病灶聲像圖的描述

應(yīng)按照BI-RADS分類內(nèi)容標準逐一進行，包括病灶的外形、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、周圍組織、病灶及周圍的鈣化、血流以及各種特殊技術(shù)所見的各項特征，盡量用術(shù)語描述，并盡量注意保持與后面的病灶診斷和分類的一致性。

3.6.3.3 結(jié)論

結(jié)論部分包括乳腺正常或異常，發(fā)現(xiàn)病灶的物理性質(zhì)，對應(yīng)的診斷分類，相應(yīng)的處理建議(在分類中默認)，如可能盡量做出適當?shù)呐R床病理診斷。

3.6.3.4 病灶存儲

病灶應(yīng)當儲存兩個垂直切面以上的聲像圖，聲像圖上有完整的各種條件及位置標識。

3.7 報告范例

超聲描述：左乳頭上方(2點，距乳頭10 mm處)腺體表面探及弱回聲，大小為8 mm×6 mm，邊界清楚，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部見散在強回聲，后方聲影不明顯，彩色超聲未見明顯異常血流信號。

超聲提示：雙乳增生伴左乳實質(zhì)占位(BIRADS 3)，可能為良性病變，建議短期隨防或復查。

4 常規(guī)乳腺MRI檢查和報告規(guī)范(附錄Ⅳ)

4.1 乳腺MRI檢查適應(yīng)證

4.1.1 乳腺癌的診斷

當乳腺X線攝影或超聲影像檢查不能確定病變性質(zhì)時，可以考慮采用MRI進一步檢查。

4.1.2 乳腺癌的分期

由于MRI對浸潤性乳腺癌的高敏感性，有助于發(fā)現(xiàn)其他影像學檢查所不能發(fā)現(xiàn)的多灶病變和多中心病變，有助于顯示和評價癌腫對胸肌筋膜、胸大肌、前鋸肌以及肋間肌的浸潤等。在制定外科手術(shù)計劃之前，考慮保乳治療時可進行乳腺增強MRI檢查。

4.1.3 新輔助化療療效的評估

對于確診乳腺癌進行新輔助化療的患者，在化療前、化療中及化療結(jié)束時MRI檢查有助于對病變化療反應(yīng)性的評估，對化療后殘余病變范圍的判斷。

4.1.4 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶不明者

對于腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而臨床檢查、X線攝影及超聲都未能明確原發(fā)灶時，MRI有助于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)隱匿的癌灶，確定位置和范圍，以便進一步治療，MRI陰性檢查結(jié)果可以幫助排除乳房內(nèi)原發(fā)灶，避免不必要的全乳切除。

4.1.5 保乳術(shù)后復發(fā)的監(jiān)測

對于乳腺癌保乳手術(shù)(包括成形術(shù))后，臨床檢查、乳腺X線攝影或超聲檢查不能確定是否有復發(fā)的患者，MRI有助于鑒別腫瘤復發(fā)和術(shù)后瘢痕。

4.1.6 乳房成形術(shù)后隨訪

對于乳房假體植入術(shù)后乳腺X線攝影評估困難者，MRI有助于乳腺癌的診斷和植入假體完整性的評價。

4.1.7 高危人群篩查

MRI在易發(fā)生乳腺癌的高危人群中能發(fā)現(xiàn)臨床、乳腺X線攝影、超聲檢查陰性的乳腺癌。

4.1.8 MRI引導下的穿刺活檢

MRI引導下的穿刺活檢適用于僅在MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶，并對此靶病灶行超聲和X線片的再次確認，如仍不能發(fā)現(xiàn)異常，則需在MRI引導下對病灶行定位或活檢。

4.2 乳腺MRI檢查的禁忌證

⑴ 妊娠期婦女。

⑵ 體內(nèi)裝置有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場者。

⑶ 幽閉恐懼癥者。

⑷ 具有對任何釓螯合物過敏史的患者。

4.3 乳腺MRI檢查技術(shù)規(guī)范

4.3.1 檢查前準備

4.3.1.1 臨床病史

了解患者發(fā)病情況、癥狀和體征、家族史、高危因素、乳腺手術(shù)史、病理結(jié)果及手術(shù)日期，注明絕經(jīng)前或后及月經(jīng)周期，有無激素替代治療或抗激素治療史，有無胸部放療史，詢問患者有無前片及其他相關(guān)檢查(包括乳腺X線攝影和乳腺超聲檢查)。

4.3.1.2 檢查前做好乳腺MRI檢查注意事項的解釋和安撫患者的工作

最佳檢查時間：由于正常乳腺組織強化在月經(jīng)周期的分泌期最為顯著，因而推薦MRI檢查盡量安排在月經(jīng)周期第2周(第7～14天)進行。

4.3.2 MRI檢查

4.3.2.1 設(shè)備要求

推薦采用高場1.5 T及以上的掃描機進行乳腺MRI檢查，以獲得較好的信噪比和脂肪抑制效果。必須采用專用的乳腺線圈，在設(shè)備條件許可的情況下，推薦采用相控陣線圈及并行采集技術(shù)，有利于雙乳同時成像獲得較好的時間和空間分辨率；同時推薦采用開放式線圈，有利于在側(cè)方進行MRI引導的介入操作。

4.3.2.2 掃描體位

俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。

4.3.2.3 成像序列

一般包括橫斷位、矢狀位、冠狀位定位掃描，T1WI序列(包括不抑脂序列，以及與增強序列相同的抑脂序列)、T2WI(加抑脂序列)、增強掃描序列［包括橫斷位掃描(至少連續(xù)掃描3次)和矢狀位的掃描］。成像參數(shù)：掃描層厚應(yīng)小于等于3 mm，層面內(nèi)的分辨率應(yīng)小于1.5 mm，單次掃描時間不應(yīng)當超過2 min。增強掃描要求Gd-DTPA團注，標準劑量為0.1～0.2 mmol/kg，于10 s內(nèi)快速團注，繼而快速推注0.9%氯化鈉注射液10 mL沖洗。

4.3.2.4 繪制時間-信號強度增強曲線

將采集圖像傳送至工作站對病灶進行分析，將病灶最可疑的區(qū)域選為感興趣區(qū)(ROI)(應(yīng)避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區(qū))，并在對側(cè)正常乳腺組織內(nèi)選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶的時間-信號強度增強曲線。曲線判讀分兩部分：早期強化和延遲強化。早期強化指注入對比劑后前2 min或曲線開始變化時的強化率，分成緩慢強化(強化率小于50%)、中等強化(50%～100%)和快速強化(大于100%)。曲線后面部分稱為延遲強化，也分成3種狀況：持續(xù)上升型(隨時間的延長而繼續(xù)強化，且大于早期強化最高點的10%)、平臺型(隨時間延長呈平臺改變，如有輕度升高或廓清，則變化在早期強化最高點上下10%范圍之內(nèi))和廓清型(強化達峰值后信號強度迅速下降范圍大于峰值時的10%)。

4.4 診斷報告規(guī)范

參照BI-RADS標準，描述病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強曲線特征。對強化病灶性質(zhì)的分析以形態(tài)分析為首要的判斷依據(jù)，對于形態(tài)特征判斷困難者，需要結(jié)合時間-信號強度增強曲線進行判斷。形態(tài)特征包括增強前T1WI和T2WI上的信號表現(xiàn)以及增強后的表現(xiàn)。有條件者尚需結(jié)合彌散加權(quán)圖像，以及增強掃描后的最大信號攝影圖像綜合分析。所有圖像征象的描述和分析更多依賴對增強圖像的分析，根據(jù)增強后形態(tài)不同將病灶定義為點狀強化、腫塊和非腫塊強化3類。

4.4.1 點狀強化

一般來說，點狀強化病灶小于5 mm，不具有明顯的占位效應(yīng)，難以對其形狀及邊緣加以描述，并且在平掃時多不顯示?？梢远喟l(fā)，但不聚集成簇。點狀強化可能由腺體局限性增生所引起，也可以是乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳內(nèi)淋巴結(jié)，也可能是浸潤癌、DCIS等惡性病變。形態(tài)可疑、或新發(fā)、或較前增大者多建議活檢，否則予以隨訪。惡性概率小于3%。

4.4.2 腫塊

具有三維空間的占位性病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。從形態(tài)(圓形、卵圓形、不規(guī)則形)、邊緣(光整、不規(guī)則和星芒狀)、內(nèi)部強化情況(均勻、不均勻、環(huán)形強化、低信號分隔)三方面來描述。不規(guī)則的形態(tài)，不規(guī)則和星芒狀的邊緣，以及內(nèi)部強化不均勻以及不規(guī)則的環(huán)形強化是偏惡性的征象。

4.4.3 非腫塊強化

當乳腺內(nèi)出現(xiàn)既非點狀亦非腫塊的強化時，即為非腫塊強化，一般占位效應(yīng)不明顯，并與周圍正常的乳腺實質(zhì)強化不同。對其分類主要依據(jù)其形態(tài)特征(線狀、局灶性、段樣、區(qū)域性、多區(qū)域、彌漫性)，內(nèi)部強化特征(均勻、不均勻、集群卵石樣和簇狀小環(huán)樣強化)以及病灶是否雙側(cè)對稱，雙側(cè)對稱的非腫塊強化可能是一種良性改變。形態(tài)中的線樣強化如沿著導管走行，并且出現(xiàn)分支，則為偏惡性的征象，段樣強化也是偏惡性的征象。內(nèi)部增強特征中的集群卵石樣強化和簇狀小環(huán)樣強化為偏惡性的征象。

4.4.4 其他和伴隨征象

其他征象有乳內(nèi)淋巴結(jié)，皮膚上的病變，含脂肪的病變，一些不強化的病灶如T1WI增強前高信號的導管、囊腫、血腫及不強化的腫塊等。

伴隨征象有乳頭內(nèi)陷及侵犯，皮膚增厚、內(nèi)陷和侵犯，胸肌侵犯，淋巴結(jié)異常等。伴隨征象可與其他異常征象一同出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)伴隨征象的意義在于：當與其他異常征象同時出現(xiàn)時，可提高乳腺癌的診斷權(quán)重。當確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現(xiàn)將有助于術(shù)前分期以及手術(shù)方式選擇的判斷。

4.4.5 病灶定位

⑴ 病變位于哪一側(cè)乳房。

⑵ 定位：外上、外下、內(nèi)上和內(nèi)下4個象限，以及乳暈后方，中央?yún)^(qū)及腋尾區(qū)共七個區(qū)域。結(jié)合面向觀察者的鐘面定位有利于降低左、右兩乳相同象限內(nèi)病灶位置的誤判。

⑶ 病變的深度：在橫斷位或矢狀位上，與胸壁平行分淺、中、后三個區(qū)域，給病灶進行深度定位；同時測量病變與乳頭的距離。

4.5 乳腺MRI報告的組成

乳腺的MRI報告應(yīng)包括病史、與既往檢查片對比、掃描技術(shù)、乳房的纖維腺體構(gòu)成和實質(zhì)背景強化和任何相關(guān)的影像發(fā)現(xiàn)，最后是評估類別和處理建議。報告措辭應(yīng)當簡潔，使用術(shù)語詞典里的標準詞匯。分類評估和處理建議應(yīng)當結(jié)合乳腺X線檢查和超聲檢查所見綜合評估。對MRI陽性發(fā)現(xiàn)與觸診、X線和超聲檢查的陽性發(fā)現(xiàn)在空間位置的對應(yīng)關(guān)系上不一致的病灶尤其需要強調(diào)，以引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。實質(zhì)背景強化分成四等：輕微、實質(zhì)輕度、中度、明顯。隨著注入對比劑后時間的延長實質(zhì)背景強化的程度和范圍會逐漸增大，總體上明顯的背景強化會增加“回叫率”，但是惡性病灶的檢出并不會受太大的影響。與乳腺X線檢查一樣，BI-RADS分類在MRI對病變的評估以及處理建議也分為0～6共7個類別。

⑴ 評估是不完全的。

BI-RADS 0：需要進一步影像評估。一般采用MRI檢查后較少用這個類別；但在一些特殊的情況下，如使用合適的掃描技術(shù)再做1次MRI檢查，結(jié)合外院的乳腺X線和超聲征象，或與乳腺既往病史相結(jié)合等情況下可以用這個評估。

⑵ 評估是完全的。

BI-RADS 1：陰性。

BI-RADS 2：良性病變。例如：無強化的纖維腺瘤，囊腫，無強化的陳舊性瘢痕，乳腺假體，含脂肪的病變?nèi)缬托阅夷[、脂肪瘤、積液囊腫以及錯構(gòu)瘤等，無惡性征象。

BI-RADS 3：可能是良性病變，建議短期隨訪，惡性的可能性非常小。良性可能性非常大，但需要通過隨訪確認其穩(wěn)定性。較可疑者可3個月后隨訪，一般是半年后復查。

BI-RADS 4：可疑惡性，要考慮活檢。不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，但不能排除乳腺癌的可能性，需建議做活檢，此類病灶的惡性可能性介于2%～95%之間。

BI-RADS 5：高度懷疑惡性，應(yīng)進行臨床干預(yù)(惡性可能性大于等于95%)。

BI-RADS 6：已活檢證實為惡性，MRI檢查作進一步評估。用于組織學已經(jīng)明確為惡性，但是還是需要再做擴大手術(shù)的患者。

注：本規(guī)范的制定，源于美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS)第5版的內(nèi)容。

5 影像引導下的乳腺組織學活檢指南

影像學引導下乳腺組織學活檢指在乳腺X線、超聲和MRI影像引導下進行乳腺組織病理學檢查(簡稱活檢)，特別適合未捫及的乳腺病灶(如小腫塊、鈣化灶及結(jié)構(gòu)扭曲等)。具體包括影像引導下空芯針穿刺活檢(CNB)、真空輔助活檢(VAB)和鋼絲定位手術(shù)活檢等。

5.1 適應(yīng)證

5.1.1 乳腺超聲影像引導下乳腺活檢

⑴ 乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4類或部分3類病灶，若有必要時也可考慮活檢。

⑵ 可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。

5.1.2 乳腺X線影像引導下乳腺活檢

⑴ 乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS≥4類。

⑵ 乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS≥4類的病灶(如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等)，并且超聲下無法準確定位。

⑶ 部分3類病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢。

⑷ 乳房體檢捫及腫塊，而乳腺X線提示相應(yīng)位置有占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。

5.1.3 其他

對有條件的單位積極提倡在手術(shù)前進行影像引導下的微創(chuàng)活檢(CNB或VAB)，如不具備條件可考慮直接行影像引導下鋼絲定位手術(shù)活檢。

5.2 對影像引導乳腺活檢設(shè)備的需求

5.2.1 乳腺X線影像引導

乳腺X線立體定位床，或配備定位活檢裝置的乳腺X線機。

5.2.2 乳腺超聲影像引導

高頻乳腺超聲探頭：頻率7～15 Hz。

5.2.3 用于手術(shù)活檢的定位導絲

單鉤或雙鉤鋼質(zhì)導絲(推薦規(guī)格20～22 G)。

5.2.4 微創(chuàng)活檢設(shè)備

空芯針彈射式活檢槍(推薦規(guī)格14 G)，真空輔助乳腺定向活檢系統(tǒng)(推薦規(guī)格8～11 G)。

5.3 影像引導下鋼絲定位手術(shù)活檢

5.3.1 禁忌證

禁忌證為有重度全身性疾病及嚴重出血性疾病者。

5.3.2 術(shù)前準備

⑴ 簽署知情同意書。

⑵ 核對和確認影像資料，建議臨床醫(yī)生用記號筆在乳腺X線片或者乳房上勾畫出病灶大致的部位，在保乳手術(shù)和保留皮膚全乳切除患者中，可標記手術(shù)切口。

⑶ 檢查影像定位設(shè)備，確保精度和準度。

⑷ 術(shù)前血常規(guī)和凝血功能化驗指標。

5.3.3 術(shù)中注意事項

⑴ 手術(shù)操作在影像引導下放置定位鋼絲至病灶部位。

⑵ 攝片或錄像記錄影像定位下病灶和穿刺針的位置，留檔。

⑶ 組織活檢穿刺針道和定位鋼絲插入點盡量位于外科醫(yī)生標記的手術(shù)切口內(nèi)。

⑷ 術(shù)中切除以定位鋼絲頂端為中心至少2 cm半徑范圍內(nèi)的乳腺組織(2 cm并非絕對，具體切除活檢范圍應(yīng)該根據(jù)病灶大小、臨床醫(yī)生判斷惡性風險決定)。標本離體時，亦可考慮使用金屬標記物標記標本切緣的4個方向再進行攝片，以利于在X線片上評估鈣化灶在標本上的確切位置并用以確定補充切除的方向。

⑸ 微小鈣化灶的活檢標本應(yīng)當立即攝片，待手術(shù)者確認取到病灶后，并將標本片和標本一起送病理檢查。

5.4 影像引導下的乳腺微創(chuàng)活檢

5.4.1 禁忌證

禁忌證為有重度全身性疾病，有嚴重出血性疾病者。

5.4.2 術(shù)前準備

⑴ 簽署知情同意書。

⑵ 核對和確認影像資料，乳腺X線和乳腺超聲再次定位，并做相應(yīng)標記。

⑶ 檢查影像引導設(shè)備和微創(chuàng)活檢設(shè)備(活檢槍、真空輔助乳腺定向活檢系統(tǒng)等)，確保精度和準度。

⑷ 術(shù)前血化驗指標：血常規(guī)和凝血功能。

5.4.3 術(shù)中注意事項

⑴ 選擇切口，采用就近原則。

⑵ 攝片或錄像記錄影像定位下病灶和穿刺針的位置，留檔。

⑶ 取材足量，保證病理診斷。有條件的中心，應(yīng)該在活檢部位放置金屬標記。

⑷ 活檢結(jié)束后壓迫手術(shù)部位5～15 min。

5.4.4 術(shù)后乳房和標本的處理

⑴ 術(shù)后應(yīng)加壓包扎至少24 h。若出現(xiàn)瘀血斑或血腫可延長包扎1～2 d，一般2～4周后瘀血斑或血腫可消退。

⑵ 微小鈣化灶的活檢標本應(yīng)當立即行乳腺X線攝片以確認是否取到病灶。

⑶ 將含有鈣化的標本條與不含鈣化的標本條分裝不同的容器內(nèi)，用4%甲醛固定，送檢。

6 乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范(附錄Ⅴ)

6.1 乳腺癌術(shù)后病理診斷報告的基本原則

⑴ 病理組織學診斷報告應(yīng)盡可能包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小(包括巨檢及鏡下的腫瘤大小)、組織學類型、組織學分級、腫瘤累及情況及切緣和淋巴結(jié)情況等。所以對腫瘤組織要盡量做到所取之材全部制片觀察，并對瘤周及其他象限、手術(shù)切緣等取材制片觀察。

⑵ 分子病理學診斷報告包括ER、PR、HER-2和Ki-67等免疫組織化學檢測的情況。

⑶ 應(yīng)準確報告組織病理學類型，如黏液癌、小管癌和浸潤性微乳頭狀癌等。

⑷ 原位癌的病理診斷報告應(yīng)報告級別(低、中或高級別)和有無壞死(粉刺樣壞死或點狀壞死)以及手術(shù)切緣情況，是否發(fā)現(xiàn)微浸潤等。

⑸ 保乳標本的取材和報告參照保留乳房治療臨床指南部分。

⑹ 必要時應(yīng)報告癌旁良性病變的名稱或類型。

6.2 病理診斷報告書的內(nèi)容和規(guī)范

6.2.1 一般項目

⑴ 病理號(檢索號)。

⑵ 患者姓名、出生年月(年齡)、性別、床位號、住院號。

⑶ 手術(shù)日期、病理取材日期。

6.2.2 手術(shù)標本情況

⑴ 左、右側(cè)。

⑵ 標本類型(例如：保乳手術(shù)標本、改良根治術(shù)標本、乳腺局部擴切加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)標本、新輔助化療后改良根治術(shù)標本等)，對新輔助化療后的患者，為確保病理取材準確，建議在新輔助化療前，先對患者病灶部位的皮膚做紋身標記，病理評估參考我國《乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識》。

⑶ 巨檢(包括腫瘤大小或范圍、質(zhì)地、邊界、顏色等)。

6.3 組織病理學診斷內(nèi)容

6.3.1 原發(fā)灶

6.3.1.1 組織學類型

包括腫瘤的組織學類型以及瘤周乳腺組織存在的其他病變。

6.3.1.2 組織學分級

根據(jù)是否有腺管形成、細胞核的形態(tài)及核分裂象3項指標進行分級，建議采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)。

6.3.1.3 腫瘤大小

乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。測量時需注意以下幾點。⑴ 如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌兩種成分，腫瘤的大小應(yīng)該以浸潤性成分的測量值為準。⑵原位癌伴微浸潤：出現(xiàn)微浸潤時，應(yīng)在報告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，但需在報告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的最大徑。⑶對于肉眼能確定的發(fā)生于同一象限的兩個以上多個腫瘤病灶，應(yīng)在病理報告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。⑷ 對于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的兩個以上多個腫瘤病灶，應(yīng)在病理報告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。⑸ 如果腫瘤組織完全由DCIS組成，也應(yīng)盡量準確地測量其范圍。

6.3.1.4 腫瘤累及范圍及手術(shù)切緣

腫瘤累及范圍包括乳頭、乳暈、皮膚、脂肪、脈管(淋巴管、靜脈、動脈)、神經(jīng)和胸肌等。切緣包括周圍切緣、皮膚側(cè)切緣和基底側(cè)切緣。

6.3.2 淋巴結(jié)狀態(tài)

6.3.2.1 區(qū)域淋巴結(jié)

報告送檢各組淋巴結(jié)的總數(shù)和轉(zhuǎn)移數(shù)。

6.3.2.2 前哨淋巴結(jié)活檢

如淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)盡可能報告轉(zhuǎn)移癌灶的大小，確定孤立腫瘤細胞(ITC)、微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移，需注意僅含有ITC的淋巴結(jié)不計入陽性淋巴結(jié)數(shù)目中，而應(yīng)計為pN0(i+)。

6.4 免疫組織化學檢測內(nèi)容

⑴ 應(yīng)對所有浸潤性乳腺癌及非浸潤性癌進行ER、PR、HER-2、Ki-67免疫組織化學染色，HER-2為++的病例應(yīng)進一步行原位雜交檢測。ER、PR檢測參考我國《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》(2015版)。HER-2檢測參考我國《乳腺癌HER-2檢測指南》(2014版)。

⑵ 應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌進行Ki-67檢測，并對癌細胞中陽性染色細胞所占的百分比進行報告。

⑶ 開展乳腺癌免疫組織化學和分子病理檢測的實驗室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制和認證體系，不具備檢測條件的單位應(yīng)妥善地準備好標本，提供給具有相關(guān)資質(zhì)的病理實驗室進行檢測。

6.5 病理科醫(yī)師簽名、報告日期

7 浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南

7.1 浸潤性乳腺癌保乳治療的外科技術(shù)

7.1.1 開展保乳治療的必要條件

⑴ 開展保乳治療的醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件以及外科、病理科、影像診斷科、放療科和內(nèi)科的密切合作(上述各科也可以分布在不同的醫(yī)療單位)。

⑵ 患者在充分了解乳腺切除治療與保乳治療的特點和區(qū)別之后，了解保乳后可能的局部復發(fā)風險，具有明確的保乳意愿。

⑶ 患者客觀上有條件接受保乳手術(shù)后的放療以及相關(guān)的影像學隨訪，如乳腺X線、B超或MRI檢查等(必須充分考慮患者的經(jīng)濟條件、居住地的就醫(yī)條件及全身健康狀況等)。

7.1.2 保乳治療的適應(yīng)證和禁忌證

主要針對具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。

7.1.2.1 臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌

腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3 cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。

7.1.2.2 Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)

經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后達到保乳手術(shù)標準時也可以慎重考慮。

7.1.3 保乳治療的絕對禁忌證

⑴ 妊娠期間放療者。

⑵ 病變廣泛或確認為多中心病灶，廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。

⑶ 腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。

⑷ 患者拒絕行保留乳房手術(shù)。

⑸ 炎性乳腺癌。

7.1.4 保乳治療的相對禁忌證

⑴ 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。

⑵ 同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范圍。

⑶ 腫瘤直徑大于5 cm者。

⑷ 靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget病)。

⑸ 影像學提示多中心病灶。

⑹ 已知乳腺癌遺傳易感性強(如BRCA1突變)，保乳后同側(cè)乳房復發(fā)風險增加的患者。

7.1.5 保乳治療前的談話

⑴ 經(jīng)大樣本臨床試驗證實(超過1萬名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率相似。

⑵ 保留乳房治療包括保留乳房手術(shù)和術(shù)后的全乳放療，其中保留乳房手術(shù)包括腫瘤的局部廣泛切除及腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。

⑶ 術(shù)后全身性輔助治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但因需配合全乳放療，可能需要增加相關(guān)治療的費用和時間。

⑷ 同樣病期的乳腺癌，保留乳房治療和乳房切除治療后均有一定的局部復發(fā)率，前者5年局部復發(fā)率為2%～3%(含第二原發(fā)乳腺癌)，后者約1%，不同亞型和年齡的患者有不同的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險。保乳治療患者一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)仍可接受補充全乳切除術(shù)，并仍可獲得較好療效。

⑸ 保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，影響程度因腫塊的大小和位置而異。

⑹ 雖然術(shù)前已選擇保乳手術(shù)，但醫(yī)生手術(shù)時有可能根據(jù)具體情況更改為全乳切除術(shù)(例如術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，當再次擴大切除已經(jīng)達不到美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時)。術(shù)后石蠟病理如切緣為陽性則可能需要二次手術(shù)。

⑺ 有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突變)者，有相對高的同側(cè)乳腺復發(fā)或?qū)?cè)乳腺癌風險。

7.1.6 保乳手術(shù)

7.1.6.1 術(shù)前準備

⑴ 乳房的影像學評估，包括雙側(cè)乳腺X線和乳房超聲檢查(對絕經(jīng)前、致密型乳腺者，在有條件的中心，可考慮行雙側(cè)乳房MRI檢查)。

⑵ 簽署知情同意書。

⑶ 推薦在術(shù)前行病灶的組織穿刺活檢，有利于與患者討論術(shù)式的選擇及手術(shù)切除的范圍?？招踞樆顧z前應(yīng)與活檢醫(yī)生密切協(xié)商溝通，選取合適的穿刺點，以確保術(shù)中腫瘤和穿刺針道的完整切除。沒有確診時，患者可能心存僥幸，不能正確、嚴肅的考慮保乳和前哨的優(yōu)缺點，容易在術(shù)后表現(xiàn)出對手術(shù)方式和復發(fā)風險的不信任。

⑷ 體檢不能觸及病灶者應(yīng)在手術(shù)前行X線、MRI或超聲下病灶定位，也可采用活檢放置定位標記。

⑸ 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。

⑹ 其余術(shù)前準備同乳腺腫瘤常規(guī)手術(shù)。7.1.6.2 手術(shù)過程

⑴ 一般建議乳房和腋窩各取一切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個切口。切口方向與大小可根據(jù)腫瘤部位及保證術(shù)后美容效果來選擇弧形或放射狀切口。腫瘤表面表皮可不切除或僅切除小片。如果腫瘤侵犯庫珀韌帶(Cooper's ligament)，需考慮切除凹陷皮膚。

⑵ 乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍一定范圍(如1～2 cm)的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜?；顧z穿刺針道、活檢殘腔以及活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)。切除乳腺組織體積達到乳房20%～50%時，可聯(lián)合采用腫瘤整形技術(shù)，改善術(shù)后乳房外觀。

⑶ 對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除的標本進行上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的標記。鈣化灶活檢時，應(yīng)對術(shù)中切除標本行鉬靶攝片，以明確病灶是否被完全切除及病灶和各切緣的位置關(guān)系。

⑷ 對標本各切緣進行評估(如切緣染色，或術(shù)中快速冰凍切片及印片細胞學檢查)，術(shù)后需要石蠟病理切片檢驗。

⑸ 乳房手術(shù)殘腔止血、清洗，推薦放置4～6枚惰性金屬夾(例如鈦夾)作為放療瘤床加量照射的定位標記(術(shù)前告知患者)。逐層縫合皮下組織和皮膚。

⑹ 腋窩淋巴結(jié)清掃(或前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù))。

⑺ 若術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，則需擴大局部切除范圍以達到切緣陰性。雖然對再切除的次數(shù)沒有嚴格限制，但當再次擴大切除已經(jīng)達不到美容效果的要求或再次切除切緣仍為陽性時建議改行全乳切除。

7.1.6.3 術(shù)后病理檢查

⑴ 病灶切緣的大體檢查和鏡下切緣距離測量，推薦同時報告最近切緣的方向、距離和腫瘤的類型。

⑵ 其他同常規(guī)病理檢查。

7.2 保乳標本的病理取材規(guī)范

保乳標本切緣取材主要包括兩種方法：垂直于切緣放射狀取材(radial sections perpendicular to the margin)和切緣離斷取材(shave sections of the margin)。兩種切緣取材方法各有優(yōu)缺點。無論采取何種取材方法，建議在取材前將標本切緣涂上染料，以便在鏡下觀察時能對切緣作出準確定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標本病理報告中需明確切緣狀態(tài)(陽性或陰性)。多數(shù)指南和共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”，而“陽性切緣”是指墨染切緣處有DCIS或浸潤性癌侵犯。對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀定量描述，而不建議用主觀描述(如距切緣近等)。

⑴ 垂直切緣放射狀取材(圖1)：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對保乳標本做出的方位標記，垂直于基底將標本平行切成多個薄片，觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，離腫瘤較遠處的切緣則采取抽樣取材。鏡下觀察時準確測量切緣與腫瘤的距離?！按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬?yōu)點是能正確測量病變與切緣的距離，缺點是工作量較大。

圖 1 垂直切緣放射狀取材

⑵ 切緣離斷取材：將6處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況(圖2)。“切緣離斷取材”的優(yōu)點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進行鏡下觀察，缺點是不能準確測量病變與切緣的距離。

圖 2 切緣離斷取材

7.3 乳腺癌保乳術(shù)后的放療

7.3.1 全乳放療

7.3.1.1 適應(yīng)證

所有浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)后的患者通過全乳放療都可以降低2/3的局部復發(fā)率，同時瘤床加量可以在全乳45～50 Gy劑量的基礎(chǔ)上進一步提高局部控制率，瘤床加量對于60歲以下的患者獲益更顯著。根據(jù)CALGB9343的研究結(jié)果，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者鑒于絕對復發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。根據(jù)PRIMEⅡ的研究結(jié)果，65歲及以上，腫塊最大徑不超過3 cm的激素受體陽性，且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。

7.3.1.2 與全身治療的時序配合

無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2～4周內(nèi)開始。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常可以與放療同時使用，但一方面這些患者需要謹慎考慮內(nèi)乳照射適應(yīng)證，另一方面，左側(cè)患者盡可能采用三維治療技術(shù)，盡可能降低減少心臟照射體積。雖然對心臟的具體體積劑量限制目前國際上缺乏共識，有資料提示在常規(guī)分割前提下，V25＜10%可以有效預(yù)防長期的放射性心臟損傷。應(yīng)該認為在現(xiàn)有技術(shù)下，不增加其他正常組織劑量的基礎(chǔ)上追求心臟劑量的最低是劑量優(yōu)化的重要目標。

7.3.1.3 照射靶區(qū)

① 腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；② 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后有轉(zhuǎn)移的患者，照射靶區(qū)需除外患側(cè)乳腺，原則上還需要鎖骨上、下淋巴引流區(qū)；③ 前哨淋巴結(jié)僅有微轉(zhuǎn)移或1～2枚宏轉(zhuǎn)移而腋窩未作清掃的患者，可以考慮采用高位或常規(guī)乳房切線野；④ 前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移大于2枚而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，應(yīng)在全乳照射基礎(chǔ)上進行腋窩和鎖骨上、下區(qū)域的照射。

7.3.1.4 照射技術(shù)

① 常規(guī)放療技術(shù)：X線模擬機下直接設(shè)野，基本射野為乳房內(nèi)切野和外切野。內(nèi)界和外界需要各超過腺體1 cm，上界一般在鎖骨頭下緣，或者與鎖骨上野銜接，下界在乳房皺褶下1～2 cm。一般后界包括不超過2.5 cm的肺組織，前界皮膚開放，留出1.5～2 cm的空隙防止在照射過程中乳腺腫脹超過射野邊界；同時各個邊界需要根據(jù)病灶具體部位進行調(diào)整，以保證瘤床處劑量充分。② 射線和劑量分割：原則上采用直線加速器6 MV X線，個別身材較大的患者可以考慮選用8～10 MV X線以避免在內(nèi)外切線野入射處形成高劑量，但不宜使用更高能量的X線，因為皮膚劑量隨著X線能量增高而降低。全乳照射劑量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。在無淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮“大分割”方案治療，即2.66 Gy×16次，總劑量42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。對于正常組織包括心臟和肺照射體積大或靶區(qū)內(nèi)劑量分布梯度偏大的患者，不推薦采用大分割治療。③ 瘤床加量：大部分保乳術(shù)后患者在全乳照射基礎(chǔ)上均可通過瘤床加量進一步提高局部控制率。在模擬機下包括術(shù)腔金屬夾或手術(shù)瘢痕周圍外放2～3 cm，選用合適能量的電子線，在瘤床基底深度超過4 cm時建議選擇X線小切線野以保證充分的劑量覆蓋瘤床并避免高能電子線造成皮膚劑量過高。劑量為(10～16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。④ 三維適形和調(diào)強照射技術(shù)：CT定位和三維治療計劃設(shè)計適形照射可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，尤其當治療涉及左側(cè)患者需要盡可能降低心臟的照射劑量，存在射野的銜接，以及胸部解剖特殊的患者常規(guī)設(shè)野無法達到滿意的正常組織安全劑量時，三維治療計劃上優(yōu)化尤其體現(xiàn)出優(yōu)勢，是目前推薦的治療技術(shù)。其中全乳靶區(qū)勾畫要求如下：上界為觸診乳腺組織上界上5 mm，下界為乳腺下皺褶下1 mm，內(nèi)界一般位于同側(cè)胸骨旁，參照臨床標記點，外界位于觸診乳腺組織外界外5 mm。前界為皮膚下方5 mm，包括脂肪組織，后界為肋骨前方?？梢圆捎眯ㄐ螢V片技術(shù)，正向或逆向調(diào)強技術(shù)進行劑量優(yōu)化，其中逆向調(diào)強技術(shù)對各方面技術(shù)要求均較高，需要在條件成熟的單位內(nèi)開展。⑤ 區(qū)域淋巴結(jié)放療技術(shù)見第九章全乳切除術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)放療。⑥ 除外50 Gy/25次/5周序貫瘤床加量至60～66 Gy的傳統(tǒng)方案，腋窩淋巴結(jié)陰性患者可以考慮縮短療程的全乳大分割治療，如2.66 Gy×16次的方案。

7.3.2 部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)

7.3.2.1 適應(yīng)證

關(guān)于APBI的初步研究顯示，對于某些早期乳腺癌患者，保乳術(shù)后APBI可能獲得與標準的全乳放療相當?shù)木植靠刂坡?，同時具有大幅度縮短療程，減少正常組織照射體積-劑量的優(yōu)勢，但也有報道提示APBI后局部纖維化的影響，美觀效果可能略差，隨訪和大樣本前瞻性研究尚在進行中。可能通過APBI治療獲得和全乳照射相似的局部控制率的患者應(yīng)該是屬于低復發(fā)風險的亞群，如根據(jù)美國腫瘤放射治療學會(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)的共識，嚴格符合“低?！睒藴实幕颊弑仨毻瑫r具備下列條件：年齡大于等于60歲，無BRCA1/2基因突變，T1N0的單灶腫塊，未接受新輔助治療，切緣陰性，無脈管受侵，無廣泛導管內(nèi)癌成分，激素受體陽性的浸潤性導管癌或其他預(yù)后良好的浸潤性癌。雖然不同的共識對真正“低?！钡亩x不完全一致，但目前尚不推薦在臨床試驗以外將APBI作為常規(guī)治療。

7.3.2.2 技術(shù)選擇

無論何種技術(shù)，APBI的核心都包括原發(fā)腫瘤床及周圍一定范圍的正常乳腺作為臨床腫瘤靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，而不是傳統(tǒng)的全乳。技術(shù)上可行性最高的是三維適形外照射，可以參照RTOG0413的劑量進行分割：38.5 Gy/10次，每天2次，間隔大于6 h；也可以采用其他生物等效劑量相似的分割方案。其他技術(shù)選擇包括34.5 Gy/10次，每天2次的近距離照射。術(shù)中放療，無論采用電子線還是千伏X線的技術(shù)，由于隨訪結(jié)果都提示5年的局部復發(fā)率明顯高于全乳放療，需要謹慎應(yīng)用。

8 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南

循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一項腋窩準確分期的活檢技術(shù)。SLNB可準確評估腋窩淋巴結(jié)病理學狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)，從而顯著降低手術(shù)的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌SLNB的流程包括適應(yīng)證的選擇，示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像，術(shù)中SLN的檢出，SLN的術(shù)中和術(shù)后組織學、細胞學和分子病理學診斷，SLN陽性患者的腋窩處理及SLN陰性替代ALND患者的術(shù)后隨訪等。

8.1 開展SLNB的必要條件

8.1.1 多學科協(xié)作

SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學科和病理科等多學科的團隊協(xié)作。開展SLNB的醫(yī)療單位應(yīng)該盡量具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件。上述科室應(yīng)密切協(xié)作。

8.1.2 學習曲線

完整的學習曲線對于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假陰性率非常重要。開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析，以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。目前，建議在采用SLNB替代ALND前，應(yīng)完成一定數(shù)量(如40例以上)的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的成功率達到90%，假陰性率低于10%。

8.1.3 知情同意

患者在充分了解SLNB較高的成功率和較低的假陰性率及相關(guān)的復發(fā)風險之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN檢出失敗時將進行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性。

8.2 SLNB指征

SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準腋窩分期手段，具體適應(yīng)證見表1。隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證。目前認為，可手術(shù)乳腺癌患者SLNB唯一的禁忌證為腋窩淋巴結(jié)細針穿刺證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

表 1 SLNB指征

8.3 SLNB操作規(guī)范

8.3.1 示蹤劑

乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標記物。首先推薦聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價值有待進一步證實，目前中國專家團不建議其作為臨床常規(guī)應(yīng)用。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，也可以單用藍染料或核素示蹤劑。

⑴ 藍染料：國外較多使用專利藍和異硫藍，國內(nèi)較多使用亞甲藍，上述藍染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。

⑵ 核素示蹤劑：推薦使用的是99mTc標記的硫膠體，要求煮沸5～10 min，標記率大于90%，標記核素強度0.5～1.0 mCi/0.5～2.0 mL。是否采用220 nm濾網(wǎng)過濾標記的硫膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。核素示蹤劑對患者及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護。

⑶ 注射部位：藍染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。

⑷ 注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3～18 h，采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前30 min。藍染料示蹤劑術(shù)前10～15 min注射。

⑸ 術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外的SLN。但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全檢出并非必須。

8.3.2 SLN術(shù)中確認與檢出

無論是乳房切除手術(shù)，還是保乳手術(shù)，一般情況下，SLNB應(yīng)先于乳房手術(shù)。術(shù)中SLN的確定，依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)。仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)。術(shù)中γ探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數(shù)。應(yīng)用染料法和(或)核素法檢出SLN后，應(yīng)對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢。

8.4 SLN的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷

8.4.1 SLN的術(shù)中診斷

準確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費用負擔和手術(shù)風險。推薦使用冰凍快速病理組織學和(或)印片細胞學作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)中冰凍病理和印片細胞學兩者或任一診斷陽性，均作為SLN陽性而進行ALND。

術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測的SLN組織量更多，較冰凍快速病理組織學和印片細胞學有更高的準確性和敏感性。術(shù)中分子診斷技術(shù)經(jīng)簡單培訓即可掌握，可以節(jié)省有經(jīng)驗病理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標準化、重復性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準的術(shù)中分子診斷技術(shù)。

8.4.2 SLN的術(shù)后診斷

SLN術(shù)后病理組織學診斷的金標準是逐層切片病理檢測。推薦將SLN沿長軸切分成2 mm厚的組織塊，對每個組織塊進行逐層或連續(xù)切片，HE染色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色，6層切片間距為150 μm。不具備開展連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的SLN評估方法，至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每個組織塊切一個層面進行HE染色病理檢測。不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組織化學技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。

8.5 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理

8.5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準(AJCC 7th乳腺癌TNM分期)

轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞(isolated tumor cells，ITC)或宏轉(zhuǎn)移的診斷：轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴結(jié)內(nèi)、突破被膜或淋巴結(jié)外脂肪侵犯；轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應(yīng)時，轉(zhuǎn)移灶大小應(yīng)為腫瘤細胞和相連纖維化的長徑。

⑴ 宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在1個以上大于2 mm腫瘤病灶；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。

僅依據(jù)SLNB分期或SLN+nSLN＜6個，加標記(sn)，如pN1(sn)；SLN≥6，不再另加標記(sn)。

不推薦可能含有宏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)接受分子診斷等其他的試驗或替代檢測，其可能使常規(guī)病理診斷漏診宏轉(zhuǎn)移；如果使用，應(yīng)予登記。

⑵ 微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑大于0.2 mm，但小于等于2.0 mm，或單張組織切片不連續(xù)，或接近連續(xù)的細胞簇大于200個細胞。

記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移(無宏轉(zhuǎn)移)的淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN1mi或pN1mi(sn)；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。

⑶ ITC：單個細胞或最大徑小于等于0.2 mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇小于等于200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學間質(zhì)反應(yīng)；可通過常規(guī)組織學或免疫組織化學檢出。

記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技術(shù)(RT-PCR)檢出組織學陰性淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標記為pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。

8.5.2 SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理

⑴ 宏轉(zhuǎn)移：約50%的患者腋窩非前哨淋巴結(jié)(nSLN)陽性。ALND是標準治療，特別是通過ALND進一步獲得的預(yù)后資料將改變治療決策。如果預(yù)后資料不改變治療決策，且患者拒絕進一步腋窩手術(shù)，則腋窩放療可以作為替代治療。雖然St. Gallen共識建議，對于未接受過新輔助治療的臨床T1-2期、臨床腋窩淋巴結(jié)為陰性、但病理1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移且會接受后續(xù)進一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者，可免除ALND，中國專家團對此持審慎態(tài)度。僅不足半數(shù)專家同意將Z0011和AMAROS臨床試驗研究結(jié)果用于中國臨床實踐。

⑵ 微轉(zhuǎn)移：約20%的患者腋窩nSLN是陽性(大于5 mm的浸潤性導管癌)，且大多數(shù)為宏轉(zhuǎn)移(80%)，ALND可導致15%的患者分期提高，7%的患者輔助治療改變。SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療(聯(lián)合放療)時，可不施行ALND；SLN微轉(zhuǎn)移且后續(xù)僅行全乳切除無放療時，腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。

⑶ ITC：腋窩nSLN轉(zhuǎn)移的概率小于8%(大于5 mm的浸潤性導管癌)，ALND可導致4%的患者分期提高。目前認為ITC對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但ITC患者不接受腋窩治療其腋窩復發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。

⑷ SLN陰性：不需進行腋窩處理。

8.6 SLNB替代ALND患者的隨訪

除常規(guī)復查項目外，常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查，有條件的可考慮MRI檢查。臨床或超聲檢查異常腋窩淋巴結(jié)應(yīng)在超聲引導下行細針穿刺或空芯針活檢，必要時行切開活檢手術(shù)。

9 乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南

9.1 適應(yīng)證

全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性的患者5年局部-區(qū)域復發(fā)率降低到原來的1/3～1/4。全乳切除術(shù)后，具有下列預(yù)后因素之一，則符合高危復發(fā)，具有術(shù)后放療指征，該放療指征與全乳切除的具體手術(shù)方式無關(guān)：

⑴ 原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。

⑵ 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4枚。

⑶ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的T1/T2，目前的資料也支持術(shù)后放療的價值。其中包含至少下列一項因素的患者可能復發(fā)風險更高，術(shù)后放療更有意義：年齡小于等于40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于10枚時轉(zhuǎn)移比例大于20%，激素受體陰性，HER-2/neu過表達等。

9.2 與全身治療的時序配合

具有全乳切除術(shù)后放療指征的患者一般都具有輔助化療適應(yīng)證，所以術(shù)后放療應(yīng)在完成末次化療后2～4周內(nèi)開始。個別有輔助化療禁忌證的患者可以在術(shù)后切口愈合，上肢功能恢復后開始術(shù)后放療。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正?？梢耘c放療同時使用；其次，左側(cè)患者內(nèi)乳區(qū)放療適應(yīng)證需嚴格掌握，盡可能采用三維治療技術(shù)，降低心臟照射體積，評估心臟照射平均劑量至少低于8 Gy。

9.3 照射靶區(qū)

⑴ 由于胸壁和鎖骨上是最常見的復發(fā)部位，占所有復發(fā)部位的約80%，所以這兩個區(qū)域是術(shù)后放療的主要靶區(qū)；但T3N0患者可以考慮單純胸壁照射。

⑵ 內(nèi)乳淋巴結(jié)復發(fā)的絕對值低，內(nèi)乳放療適應(yīng)證仍有爭議，對于治療前影像學診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能較大或者經(jīng)術(shù)中活檢證實為內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦內(nèi)乳野照射。原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者或其他內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高的患者，在三維治療計劃系統(tǒng)上評估心臟劑量的安全性后可謹慎考慮內(nèi)乳野照射。原則上HER-2過表達的患者為避免抗HER-2治療和內(nèi)乳照射心臟毒性的疊加，決定內(nèi)乳野照射時宜慎重。

9.4 照射技術(shù)和照射劑量

所有術(shù)后放療靶區(qū)原則上給予共50 Gy (5周，25次)的劑量，對于影像學(包括功能性影像)上高度懷疑有殘留或復發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60～66 Gy。

9.4.1 常規(guī)照射技術(shù)

⑴ 鎖骨上/下野：上界為環(huán)甲膜水平，下界位于鎖骨頭下1 cm與胸壁野上界相接，內(nèi)界為胸骨切跡中點沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上，外界與肱骨頭相接，照射野需包括完整的鎖骨。可采用X線和電子線混合照射以減少肺尖的照射劑量。治療時為頭部偏向健側(cè)以減少喉照射，機架角向健側(cè)偏斜10～15°以保護氣管、食管和脊髓。射野內(nèi)上邊界必要時沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護喉和脊髓。

⑵ 胸壁切線野：上界與鎖骨上野銜接，如單純胸壁照射上界可達鎖骨頭下緣，下界為對側(cè)乳腺皮膚皺折下1 cm。內(nèi)界一般過體中線，外界：腋中線或腋后線，參照對側(cè)腺體附著位置。同保乳術(shù)后的全乳照射，各邊界也需要參考原發(fā)腫瘤的部位進行調(diào)整，保證原腫瘤部位處于劑量充分的區(qū)域，同時需要包括手術(shù)瘢痕。

胸壁照射如果采用電子線照射，各設(shè)野邊界可參照高能X線切線野邊界。無論采用X線或電子線照射，都需要給予胸壁組織等效填充物以提高皮膚劑量至足量。

⑶ 腋窩照射：① 鎖骨上和腋窩聯(lián)合野，照射范圍包括鎖骨上/下和腋窩，與胸壁野銜接。腋鎖聯(lián)合野的上界和內(nèi)界都同鎖骨上野，下界在第二肋間，外界包括肱骨頸，需保證射野的外下角開放。采用6 MV X線，鎖骨上/下區(qū)深度以皮下3～4 cm計算，達到鎖骨上區(qū)腫瘤量50 Gy(5周，25次)的劑量后，腋窩深度根據(jù)實際測量結(jié)果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy，同時鎖骨上區(qū)縮野至常規(guī)鎖骨上野范圍，采用電子線追加劑量至50 Gy。② 腋后野作為腋鎖聯(lián)合野的補充，采用6 MV X線，上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5 cm，下界同腋-鎖骨聯(lián)合野的下界，外界與前野肱骨頭鉛擋相接，一般包括約1 cm肱骨頭。光欄轉(zhuǎn)動以使射野各界符合條件。

⑷ 內(nèi)乳野：常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5～1 cm，寬度一般為5 cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

9.4.2 三維適形照射技術(shù)

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，提高射野銜接處劑量的合理性，所以即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療計劃系統(tǒng)上進行劑量參考點的優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以更好地達到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫可以參照RTOG標準或其他勾畫指南。如果采用逆向優(yōu)化計劃，一定要嚴格控制照射野的角度，避免對側(cè)乳腺和其他不必要的正常組織照射。

9.5 乳腺癌新輔助化療、改良根治術(shù)后放射治療

放療指征暫同未做新輔助化療者，原則上主要參考新輔助化療前的初始分期，其中初始分期Ⅲ期患者即使達到病理完全緩解(pathological complete response，pCR)也仍然有術(shù)后放療適應(yīng)證。放療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放療。

對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好，上肢功能恢復的前提下，術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)開始。與靶向治療和內(nèi)分泌治療的時間配合同保乳治療或無新輔助化療的改良根治術(shù)后放療。

9.6 乳房重建術(shù)與術(shù)后放療

原則上不論手術(shù)方式，乳房重建患者的術(shù)后放療指征都需遵循同期別的乳房切除術(shù)后患者。無論是自體組織或假體重建術(shù)，都不是放射治療的禁忌證。當采用假體重建時，由于放療以后組織的血供和順應(yīng)性下降，Ⅱ期進行假體植入會帶來更多的并發(fā)癥，包括假體移位、攣縮等，所以考慮有術(shù)后放療指征，又需采用假體的患者建議采用Ⅰ期重建。采用擴張器-永久性假體二步法重建的患者，擴張器替換成永久性假體可以在術(shù)后放療之前或之后，該時序目前沒有絕對定論，取決于整個團隊對技術(shù)的熟悉程度和經(jīng)驗。

乳房重建以后放療的技術(shù)可以參照保乳術(shù)后的全乳放療。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取決于照射劑量，而重建后放療的患者一般都有淋巴引流區(qū)的照射指征，所以盡可能提高靶區(qū)劑量均勻性，避免照射野銜接處的熱點，是減少后期并發(fā)癥的關(guān)鍵。在這個前提下，建議采用三維治療技術(shù)，盡可能將淋巴引流區(qū)的照射整合到三維治療計劃中。

10 乳腺癌全身治療指南

10.1 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南

10.1.1 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇

乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇應(yīng)基于復發(fā)風險個體化評估與腫瘤病理分子分型及對不同治療方案的反應(yīng)性。

乳腺癌術(shù)后復發(fā)風險的分組見表2。該表可供全面評估患者手術(shù)以后的復發(fā)風險的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。乳腺癌病理分子分型的判定見表3。乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇見表4。醫(yī)生根據(jù)治療的反應(yīng)性并同時參考患者的術(shù)后復發(fā)風險選擇相應(yīng)治療。

10.1.2 乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南

10.1.2.1 適應(yīng)證

⑴ 浸潤性腫瘤大于2 cm。

⑵ 淋巴結(jié)陽性。

⑶ 激素受體陰性。

⑷ HER-2陽性(對T1a以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療)。

⑸ 組織學分級為3級。

以上單個指標并非化療的強制適應(yīng)證，輔助化療方案的制定應(yīng)綜合考慮上述腫瘤的臨床病理學特征、患者生理條件和基礎(chǔ)疾患、患者的意愿，以及化療可能獲益與由之帶來的不良反應(yīng)等。免疫組織化學檢測應(yīng)該常規(guī)包括ER、PR、HER-2和Ki-67。

10.1.2.2 禁忌證

⑴ 妊娠期：妊娠早、中期患者，應(yīng)慎重選擇化療。

⑵ 年老體弱且伴有嚴重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。

10.1.2.3 治療前談話

⑴ 輔助化療的目的是降低腫瘤復發(fā)率，提高總生存率。

⑵ 化療的不良反應(yīng)。

⑶ 年齡大于70歲的患者接受化療可能會有獲益，但應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊。

表 2 乳腺癌術(shù)后復發(fā)風險的分組

表3 乳腺癌分子分型的標志物檢測和判定

表 4 不同分子分型的推薦治療

10.1.2.4 治療前準備

⑴ 首次化療前應(yīng)充分評估患者的臟器功能，檢測方法包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。以后每次化療前應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)和肝腎功能，使用心臟毒性藥物前應(yīng)常規(guī)做心電圖和(或)左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)測定，其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。

⑵ 育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。

⑶ 簽署化療知情同意書。

10.1.2.5 輔助化療方案與注意事項(附錄Ⅵ、Ⅶ)

⑴ 選擇聯(lián)合化療方案，常用的有：① 以蒽環(huán)類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：環(huán)磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F(xiàn)：氟尿嘧啶)。雖然吡柔比星(THP)在歐美少有大組的循證醫(yī)學資料，但在我國日常臨床實踐中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的。THP推薦劑量為40～50 mg/m2。② 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC(T：多西他賽)。③ 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④ 不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，適用于老年、低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：氟尿嘧啶)。

⑵ 若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。

⑶ 在門診病歷和住院病史中應(yīng)當記錄患者當時的身高、體重及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。

一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時不得低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%～25%。每個輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。

⑷ 輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進行。

⑸ 化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥品說明和配伍禁忌使用。

⑹ 激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護患者的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。

⑺ 蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性，或無癥狀但LVEF＜45%亦或較基線下降幅度超過15%，可考慮檢測肌鈣蛋白cTnT，必要時應(yīng)先停藥并充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應(yīng)慎重。

⑻ 中國專家團認為三陰性乳腺癌的優(yōu)選化療方案是含紫杉和蒽環(huán)的劑量密度方案。大多數(shù)Luminal-B(HER-2陰性)乳腺癌患者需要接受術(shù)后輔助化療，方案應(yīng)包含蒽環(huán)和(或)紫杉類。

10.1.3 乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南

10.1.3.1 適應(yīng)證

激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌患者。

10.1.3.2 治療前談話

⑴ 輔助內(nèi)分泌治療的目的是降低腫瘤復發(fā)率，提高總生存率。

⑵ 內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)。

10.1.3.3 內(nèi)分泌治療與其他輔助治療的次序

輔助內(nèi)分泌治療與化療同時應(yīng)用可能會降低療效。一般在化療之后使用，但可以和放射治療以及曲妥珠單抗治療同時應(yīng)用。

10.1.3.4 絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(附錄Ⅷ)

⑴ 輔助內(nèi)分泌治療有3種選擇：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制劑。選擇需要考慮兩方面的因素：腫瘤方面，復發(fā)風險高或需要使用輔助化療；患者方面，相對年輕(如小于35歲)、在完成輔助化療后仍未絕經(jīng)的病例。

⑵ 使用他莫昔芬的患者，治療期間注意避孕，并每半年至1年行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者(如高危復發(fā))可考慮延長服用至10年。目前尚無證據(jù)顯示，服用他莫昔芬5年后的絕經(jīng)前患者，后續(xù)應(yīng)用卵巢抑制聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑會進一步使患者受益。托瑞米芬在絕經(jīng)前乳腺癌中的價值尚待大型臨床研究的確認，在我國日常臨床實踐中，常見托瑞米芬代替他莫昔芬。

⑶ 卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：① 高風險且化療后未導致閉經(jīng)的患者，可同時與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用；卵巢去勢后也可考慮與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(TEXT與SOFT聯(lián)合分析提示卵巢去勢聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑優(yōu)于卵巢去勢聯(lián)合三苯氧胺)；② 不愿意接受輔助化療的中度風險患者，可同時與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用；③ 對他莫昔芬有禁忌者。

⑷ 卵巢去勢有手術(shù)切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢。若采用藥物性卵巢去勢，目前推薦的治療時間是2～5年。

⑸ 如患者應(yīng)用他莫昔芬5年后處于絕經(jīng)后狀態(tài)，可繼續(xù)服用芳香化酶抑制劑5年，或停止用藥。

10.1.3.5 絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項

⑴ 第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：① 高復發(fā)風險患者；② 對他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③ 使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高風險患者。

⑵ 芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年(來曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治療2～3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿5年，或直接改用芳香化酶抑制劑滿5年；也可以在他莫昔芬用滿5年之后再繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑，還可以在芳香化酶抑制劑應(yīng)用2～3年后改用他莫昔芬用滿5年。不同種類的芳香化酶抑制劑都可選擇。

⑶ 選用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而經(jīng)濟的治療方案。治療期間應(yīng)每6～12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。

⑷ 也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如托瑞米芬。

⑸ 絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。

⑹ 芳香化酶抑制劑和黃體激素釋放激素類似物(luteinizing hormone-releasing hormone analogue，LHRH-a)類似物可導致骨密度下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦骨密度檢測，以后在藥物使用過程中，每6個月監(jiān)測1次骨密度，并進行T-評分(T-Score)。T-Score為小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，開始使用雙膦酸鹽治療；T-Score為-2.5～-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽；T-Score為大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。

10.1.4 乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療臨床指南

10.1.4.1 適應(yīng)證

原發(fā)浸潤灶大于1.0 cm HER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在0.5～1.0 cm時，可考慮使用。中國專家團不考慮對直徑不超過0.5 cm的浸潤性HER-2陽性腫瘤應(yīng)用輔助曲妥珠單抗。

⑴ HER-2陽性是指免疫組織化學法+++，或原位雜交法(in situ hybridization，ISH)陽性。

⑵ 經(jīng)免疫組織化學檢測HER-2為++的患者應(yīng)進一步作ISH明確是否有基因擴增。

10.1.4.2 相對禁忌證

⑴ 治療前LVEF＜50%。

⑵ 同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療。

10.1.4.3 治療前談話

⑴ 目前多項臨床研究結(jié)果顯示，對于HER-2/neu蛋白過表達或基因擴增(HER-2陽性)的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復發(fā)率。

⑵ 曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經(jīng)10年以上的臨床應(yīng)用證實其不良反應(yīng)少，但其中較嚴重的不良反應(yīng)是當其與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加充血性心力衰竭的機會。

⑶ 曲妥珠單抗高昂的價格，HER-2狀態(tài)確認的重要性及其檢測費用。

10.1.4.4 治療前準備

⑴ 精確的HER-2檢測。建議將浸潤性乳腺癌組織的石蠟標本(蠟塊或白片)送往國內(nèi)有條件的病理科進行復查。

⑵ 心功能檢查(心臟超聲或核素掃描，以前者應(yīng)用更為普遍)。

⑶ 簽署治療知情同意書。

10.1.4.5 治療方案和注意事項

⑴ 曲妥珠單抗6 mg/kg (首次劑量8 mg/kg)每3周方案，或2 mg/kg(首次劑量4 mg/kg)每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。6個月的短期療程并未證實其療效相當，2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益，故均暫不推薦。

⑵ 擔心心臟毒性者可選擇心臟毒性較低的TCH方案，低復發(fā)風險者(對應(yīng)人群可參考APT臨床試驗)可以選擇紫杉醇周療加曲妥珠單抗。

⑶ 首次治療后觀察4～8 h。

⑷ 與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，但可以在前、后階段序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療或放療都可同期應(yīng)用(附錄Ⅵ、Ⅶ)。

⑸ 每3個月監(jiān)測1次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF＜50%或低于治療前大于等于16%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，直至恢復大于50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復，或繼續(xù)惡化或出現(xiàn)心力衰竭癥狀則應(yīng)當終止曲妥珠單抗治療。

10.2 乳腺癌新輔助化療臨床指南

10.2.1 新輔助化療的適宜人群

10.2.1.1 一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者

⑴ 臨床分期為ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC期。

⑵ 臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA(僅T3、N1、M0)期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療。

10.2.1.2 對隱匿性乳腺癌行新輔助化療的可行性

對不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的。其中隱匿性乳腺癌定義為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而乳房未能檢出原發(fā)灶的乳腺癌，在排除其他部位原發(fā)腫瘤后，盡管臨床體檢和現(xiàn)有的影像學檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，甚至術(shù)后病理也未查及乳腺內(nèi)的原發(fā)病灶，但還是可以診斷為這是一類特殊類型的乳腺癌。

10.2.2 新輔助化療的禁忌證

⑴ 未經(jīng)組織病理學確診的乳腺癌。推薦進行組織病理學診斷，并獲得ER、PR、HER-2/ neu及Ki-67等免疫組織化學指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準。

⑵ 妊娠早期女性。妊娠中期女性患者應(yīng)慎重選擇化療。

⑶ 年老體弱且伴有嚴重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無法耐受化療者。

10.2.3 新輔助化療前的談話

⑴ 新輔助化療的定義：新輔助化療是指在手術(shù)或手術(shù)加放療的局部治療前，以全身化療為乳腺癌的第一步治療，后再行局部區(qū)域治療?；谀壳把C醫(yī)學的證據(jù)，新輔助化療的療效和輔助化療的療效是一樣的，但可以使部分不能保乳的患者獲得保乳的機會，部分不可手術(shù)的患者獲得手術(shù)的機會；但是一部分患者(＜5%)在新輔助化療的過程中可能出現(xiàn)進展，甚至喪失手術(shù)的機會。

⑵ 新輔助化療的意義：① 新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不能手術(shù)為能手術(shù)；② 若能達到pCR，則預(yù)示較好的遠期效果；③ 對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

⑶ 部分乳腺癌對新輔助化療初始治療方案不敏感：若2個周期化療后腫瘤無變化或反而增大時，應(yīng)根據(jù)實際情況考慮是否需要更換化療方案或采用其他療法。

⑷ 接受有效的新輔助化療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)治療，包括手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)前后病理結(jié)果決定進一步輔助治療的方案。

10.2.4 新輔助化療的實施

10.2.4.1 治療前準備

⑴ 病灶基線體檢。精確測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長徑(多個腫塊時取其最長徑之和)。

⑵ 基線影像學評估。乳房超聲、乳腺X線下腫瘤的最長徑(建議采用MRI評估)。

⑶ 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加做全身骨掃描、胸部CT。既往有心臟病史的患者建議行必要的心功能檢查(如心超測LVEF)。

⑷ 治療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢，診斷為浸潤性癌，或原位癌(可能存在組織學低估)同時伴有細針穿刺證實的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確組織學診斷及免疫組織化學檢查(隱匿性乳腺癌除外)。

⑸ 腫大的區(qū)域淋巴結(jié)是否為乳腺癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)通過穿刺獲得病理證實。

⑹ 育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。

⑺ 告知化療的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書。

⑻ 需要在原發(fā)灶內(nèi)放置標記物，或?qū)δ[瘤表面皮膚進行標記，為化療后續(xù)手術(shù)范圍提供原發(fā)灶依據(jù)。

⑼推薦在新輔助化療前對淋巴結(jié)陰性的患者進行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，可以為后續(xù)的手術(shù)和全身治療提供更多的信息。對新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的安全性和價值目前仍存在爭議——可能會降低部分患者的腋窩淋巴結(jié)清掃率。

10.2.4.2 常用的含蒽環(huán)類和紫杉類的聯(lián)合化療方案(附錄Ⅵ、Ⅶ)及注意事項

10.2.4.2.1 聯(lián)合化療方案

⑴ 以蒽環(huán)類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案(C：環(huán)磷酰胺；A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶)。

⑵ 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，如A(E)T、TAC(T：多西他賽)。

⑶ 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC→P或AC→T(P：紫杉醇)。

⑷ 其他化療方案，如PC(P：紫杉醇；C：卡鉑)。

10.2.4.2.2 注意事項

⑴ 新輔助治療方案應(yīng)同時包括紫杉類和蒽環(huán)類藥物，HER-2陽性者應(yīng)加用抗HER-2的藥物。

⑵ 絕經(jīng)后激素受體強陽性的患者可考慮單用內(nèi)分泌治療，推薦使用芳香化酶抑制劑。新輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)持續(xù)5～8個月或至最佳療效。

⑶ 在門診病歷和住院病史中須記錄患者當時的身高、體重以及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%～25%。

⑷ 每個新輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。

⑸ 在治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定的患者中，推薦手術(shù)前用完所有的既定周期數(shù)。

10.2.4.3 療效評估以及化療的療程

⑴ 建議在化療第1個周期的最后1天，亦即計劃第2個周期化療之前，進行細致的體檢，初步了解化療的治療反應(yīng)，如果明確腫瘤增大，要考慮早期進展的可能。

⑵ 一般情況下，建議在化療第2個周期末，即計劃第3個周期之前全面評估療效。新輔助化療前后的檢查手段應(yīng)該一致，評價結(jié)果按照RECIST標準或WHO標準分為CR、PR、SD和PD。

⑶ 無效的患者建議更改化療方案重新進入評價程序，或改變總體治療計劃，改用手術(shù)、放療或者其他全身治療措施。

⑷ 對CR或PR的患者，目前推薦完成既定的新輔助化療療程，即便腫瘤退縮明顯，也應(yīng)完成原計劃療程(除非不能耐受)，避免因化療有效而臨時中斷新輔助治療、立即手術(shù)的情況。專家推薦對新輔助化療患者在術(shù)前即完成輔助化療的總療程數(shù)(如6或8個周期)，術(shù)后可不再化療。

10.2.5 乳腺癌經(jīng)新輔助化療降期后的處理

10.2.5.1 手術(shù)分類

⑴ 乳房手術(shù)：手術(shù)可根據(jù)個體情況選擇保留乳房或全乳切除。

⑵ 腋窩淋巴結(jié)手術(shù)：新輔助化療前的前哨淋巴結(jié)為陰性，新輔助化療后可免去腋窩淋巴結(jié)評估。新輔助化療前，腋窩淋巴結(jié)穿刺證實為轉(zhuǎn)移或者前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，需行腋窩淋巴結(jié)清掃。大多數(shù)中國專家不建議對新輔助化療前腋窩淋巴結(jié)穿刺證實為轉(zhuǎn)移、通過化療降期后行前哨淋巴結(jié)活檢為陰性的患者免于腋窩清掃。

10.2.5.2 新輔助化療后病理檢查及病理學療效判定

⑴ pCR的定義有兩種：① 一般是指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤的組織學證據(jù)，或僅存原位癌成份；② 嚴格意義上是指乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)均達到pCR。

⑵ pCR的確定應(yīng)當由病理醫(yī)生完成，但臨床醫(yī)生有責任協(xié)助病理醫(yī)生找到原病灶部位，經(jīng)過多點取材檢查后，才能確定pCR。

⑶ 殘存腫瘤的組織學分型、分級，ER、PR及HER-2等免疫組織化學結(jié)果可供參考。無論是術(shù)前還是術(shù)后獲得的病理資料，只要出現(xiàn)1次ER、PR或HER-2陽性，就可以給予相應(yīng)的內(nèi)分泌治療或曲妥珠單抗治療。

10.2.5.3 術(shù)后輔助治療

⑴ 術(shù)后輔助化療：目前尚有爭議。一般可以根據(jù)術(shù)前化療的周期數(shù)、療效以及術(shù)后病理檢查結(jié)果而再繼續(xù)選擇相同化療方案，或更換新的化療方案以及不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)，故無法統(tǒng)一。一般新輔助化療加輔助化療的總周期數(shù)為6～8個周期。若新輔助化療時已經(jīng)完成了所有的輔助化療周期，可考慮不再使用化療。

⑵ 術(shù)后輔助放療：推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療以及放療范圍。放療范圍包括全胸壁和鎖骨上和鎖骨下范圍，臨床上內(nèi)乳有累及或者臨床上高度懷疑內(nèi)乳可能會累及的需行內(nèi)乳放療。

⑶ 輔助內(nèi)分泌治療、輔助分子靶向治療：參見乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南。新輔助加輔助曲妥珠單抗的總治療時間為1年。

10.3 晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南

晚期乳腺癌包括復發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長患者生存期。應(yīng)盡可能在決定治療方案前對復發(fā)或轉(zhuǎn)移部位進行活檢，尤其是孤立性病灶，以明確診斷和重新評估腫瘤的ER、PR和HER-2狀態(tài)。局部治療，如手術(shù)和放療在初治為Ⅳ期乳腺癌中的價值還不明確。只有當全身藥物治療取得很好的療效時，才可考慮姑息性的局部治療，以鞏固全身治療的效果。

10.3.1 晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療指南

10.3.1.1 適應(yīng)證

⑴ ER和(或)PR陽性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

⑵ 骨或軟組織轉(zhuǎn)移灶。

⑶ 無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

⑷ 復發(fā)距手術(shù)時間較長，一般大于2年。

⑸ 原則上內(nèi)分泌治療適合于激素受體陽性的患者，但是如果是受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療。

10.3.1.2 治療前談話

⑴ 復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長無進展生存期及生存期、提高生活質(zhì)量為目的，而非治愈性。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案。只要情況允許，毒性較小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細胞毒治療。

⑵ 內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)。

10.3.1.3 內(nèi)分泌藥物

⑴ 絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療包括：芳香化酶抑制劑包括非甾體類(阿那曲唑和來曲唑)和甾體類(依西美坦)、雌激素受體調(diào)變劑(他莫昔芬和托瑞米芬)、雌激素受體下調(diào)劑(氟維司群)、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)、大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

⑵ 絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療包括：他莫昔芬、LHRH類似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、外科手術(shù)去勢、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)和大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

10.3.1.4 內(nèi)分泌一線治療的選擇和注意事項

⑴ 沒有接受過抗雌激素治療或無復發(fā)時間較長的絕經(jīng)后復發(fā)患者，他莫昔芬、芳香化酶抑制劑或氟維司群都是合理的選擇。

⑵ 他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者可選芳香化酶抑制劑或氟維司群。

⑶ 既往接受過抗雌激素治療并且距抗雌激素治療1年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，芳香化酶抑制劑是首選的一線治療。

⑷ 未接受抗雌激素治療的絕經(jīng)前患者，可選擇應(yīng)用他莫昔芬、卵巢去勢、卵巢去勢加他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。

10.3.1.5 內(nèi)分泌解救治療的選擇及注意事項

⑴ 盡量不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物。

⑵ 他莫昔芬治療失敗的絕經(jīng)后患者可選芳香化酶抑制劑或氟維司群。

⑶ 一類芳香化酶抑制劑治療失敗患者可選另外一類芳香化酶抑制劑(加或不加依維莫司)或氟維司群(500 mg)；若未證實有他莫昔芬抵抗，也可選用他莫昔芬。

⑷ ER陽性的絕經(jīng)前患者可采取卵巢手術(shù)切除或其他有效的卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后婦女內(nèi)分泌治療指南。

⑸ 二線內(nèi)分泌治療之后的內(nèi)分泌治療，應(yīng)選擇既往內(nèi)分泌治療獲益的藥物。

10.3.2 晚期乳腺癌化療的臨床指南

10.3.2.1 適應(yīng)證(具備以下1個因素即可考慮首選化療)

⑴ 激素受體陰性。

⑵ 有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

⑶ 激素受體陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥。10.3.2.2 治療前談話

⑴ 化療的目的是改善生活質(zhì)量，延長無進展生存期及生存期。

⑵ 化療的不良反應(yīng)。

10.3.2.3 治療前準備

⑴ 首次化療前應(yīng)檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。以后每次化療前后應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)，使用蒽環(huán)類藥物者還須檢查心電圖或LVEF。心臟或肝腎功能異常者需監(jiān)測血常規(guī)、心電圖、LVEF或肝腎功能。

⑵ 育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。

⑶ 簽署化療知情同意書。

10.3.2.4 化療方案和注意事項(附件Ⅵ、Ⅶ)

⑴ 推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療。與單藥化療相比，聯(lián)合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間，然而聯(lián)合化療的毒性較大且生存獲益有限。此外，序貫使用單藥能降低患者需要減小劑量的可能性。需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化療，耐受性和生活質(zhì)量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療。

⑵ 常用單藥包括：蒽環(huán)類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星；紫杉類，如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結(jié)合紫杉醇；抗代謝藥，如卡培他濱和吉西他濱；以及非紫杉類微管形成抑制劑，如長春瑞濱、艾日布林。

⑶ 常用的聯(lián)合化療方案包括：環(huán)磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(FAC/CAF)；氟尿嘧啶、表柔比星和環(huán)磷酰胺(FEC)；環(huán)磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶(CTF)；多柔比星、環(huán)磷酰胺(AC)；表柔比星、環(huán)磷酰胺(EC)；多柔比星聯(lián)合多西他賽或紫杉醇(AT)；環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶(CMF)；多西他賽聯(lián)合卡培他濱；吉西他濱聯(lián)合紫杉醇。對于三陰性乳腺癌，可選擇吉西他濱加卡鉑或順鉑。

⑷ 其他有效的單藥還包括環(huán)磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷、長春花堿、米托蒽醌和氟尿嘧啶持續(xù)靜脈給藥方案。

⑸ 標準的藥物治療為應(yīng)用一個治療方案直至疾病進展換藥，但由于缺乏總生存期方面的差異，應(yīng)該采用長期化療還是短期化療后停藥或維持治療需權(quán)衡療效、藥物不良反應(yīng)和患者生活質(zhì)量。

⑹ 蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性，或雖無癥狀但LVEF＜45%或較基線下降大于15%，需先停藥，充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應(yīng)該慎重。盡管早期有臨床試驗提示同時使用右丙亞胺和蒽環(huán)類藥物可能會降低化療的客觀有效率，但是薈萃分析顯示右丙亞胺會引起較重的粒細胞減少，但是并未降低化療的療效，且可降低約70%的心力衰竭發(fā)生率。

10.3.3 HER-2陽性的晚期乳腺癌治療的臨床指南

10.3.3.1 適應(yīng)證

HER-2/neu陽性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。HER-2的規(guī)范化檢測和陽性的判定應(yīng)參照ASCO/CAP指南或中國相關(guān)的指南。

⑴ HER-2/neu陽性是指免疫組織化學檢測為+++，或熒光原位雜交法(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)或者色素原位雜交法(chromogenic in situ hybridization，CISH)顯示HER-2基因擴增。

⑵ 免疫組織化學檢測HER-2為++的患者，應(yīng)該進一步行FISH或CISH檢測明確是否有基因擴增。

10.3.3.2 相對禁忌證

⑴ 治療前LVEF＜50%。

⑵ 同時進行蒽環(huán)類化療。

⑶ 治療過程中，LVEF較基線下降大于等于15%。

10.3.3.3 治療前談話

⑴ 在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上加用曲妥珠單抗不但可以提高客觀有效率和中位PFS，而且可延長患者的總生存期。

⑵ 曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經(jīng)10年以上的臨床應(yīng)用總體安全性良好，但有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的機會。

⑶ 曲妥珠單抗價格較貴，HER-2/neu狀態(tài)確認的重要性及其檢測費用。

10.3.3.4 治療前準備

⑴ 準確的HER-2/neu檢測。有條件盡量行轉(zhuǎn)移灶的再次活檢，以證實轉(zhuǎn)移灶的HER-2狀態(tài)是否有轉(zhuǎn)變，并可將原手術(shù)組織的標本和轉(zhuǎn)移灶標本(蠟塊或白片)送往國內(nèi)有條件的病理科進行復查。

⑵ 心功能檢查(心臟超聲或核素掃描，以前者應(yīng)用更為普遍)。

⑶ 簽署治療知情同意書。

10.3.3.5 一線治療方案的選擇和注意事項

⑴ 曲妥珠單抗可聯(lián)合的化療藥物和方案有紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他濱，以及聯(lián)合多西他賽+帕妥珠單抗。

⑵ HER-2和激素受體同時陽性的晚期乳腺癌患者中，對病情發(fā)展較慢或不適合化療的患者，可以選擇曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

⑶ 使用期間，每3個月檢查1次LVEF。

10.3.3.6 二線治療方案的選擇和注意事項

在含曲妥珠單抗方案治療后發(fā)生疾病進展的HER-2陽性轉(zhuǎn)移乳腺癌患者中，后續(xù)治療應(yīng)繼續(xù)阻滯HER-2通路。

⑴ 可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱。

⑵ 也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物，如卡培他濱。

⑶ 也可停細胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯(lián)合，如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗(目前尚未在國內(nèi)進行臨床試驗)

⑷ 也可考慮使用TDM-1。

10.4 終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南

姑息治療是一門臨床學科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他疾病相關(guān)癥狀，包括軀體、社會心理和心靈的困擾來預(yù)防和緩解身心痛苦，改善因疾病而威脅生命的患者和他們家屬的生活質(zhì)量。

10.4.1 適應(yīng)人群

⑴ 有未控制的腫瘤相關(guān)癥狀，如疼痛、呼吸困難、厭食和惡液質(zhì)、惡心嘔吐等。

⑵ 有與腫瘤診斷和治療相關(guān)的中、重度生理和心理問題。

⑶ 有嚴重的伴發(fā)疾病、精神和社會心理狀況。

⑷ 預(yù)期生命小于等于6個月。

⑸ 患者及家屬有對疾病發(fā)展過程了解和參與治療決定的需求。

⑹ 患者及家屬有姑息治療的需求。

10.4.2 治療前談話

⑴ 與患者及家屬溝通，使他們了解該疾病發(fā)展的自然病程和預(yù)后，抗腫瘤治療的意義和可能帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，理解后續(xù)治療的性質(zhì)和方法。

⑵ 了解患者及家屬對姑息治療的預(yù)期和要求，做出相應(yīng)的治療決定和制定具體措施。

⑶ 治療過程中反復與患者及家屬溝通，及時了解他們的治療預(yù)期和要求的變化。

10.4.3 主要措施

⑴ 提供疼痛控制與其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)，使患者盡可能減輕痛苦。

⑵ 維護和尊重生命，把死亡看作一個正常的過程。不提倡放棄治療和安樂死，也反對過度治療。

既不刻意加速死亡，也不刻意延緩死亡。

⑶ 整合患者的精神心理和心靈為一體進行姑息照護。

⑷ 提供支持系統(tǒng)，以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度生活直到死亡。同時幫助患者家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪。運用團隊工作滿足患者和他們親人的整體需求，包括居喪服務(wù)與咨詢。

⑸ 同樣適用于疾病過程的早中期，主要目的仍然是減輕患者身心痛苦，提高生活質(zhì)量。

10.4.4 腫瘤相關(guān)癥狀的控制

10.4.4.1 疼痛

10.4.4.1.1 腫瘤晚期疼痛的處理應(yīng)遵循三階梯治療原則

所謂癌痛三階梯治療，就是在對疼痛的性質(zhì)和原因做出正確的評估后，根據(jù)患者疼痛程度適當選擇相應(yīng)的止痛劑。即對于輕度疼痛的患者主要選用非阿片類止痛藥±輔助藥物；對于中度疼痛的患者主要選用弱阿片類藥物±非阿片類止痛藥±輔助藥物；對于重度疼痛患者選用強阿片類藥物±非阿片類止痛藥±輔助藥物。

⑴ 按階梯用藥：按階梯用藥是指止痛藥物的選用應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度由輕到重，按順序選擇同強度的止痛藥物，即由弱到強或由一級過渡到三級。除非是重度疼痛，可以直接從第三級強阿片類藥物開始，以使疼痛快速減輕，緩解癥狀。另外，對一些患者有神經(jīng)疼痛或精神心理癥狀的可以適當加輔助藥物以增加療效。

⑵ 按時用藥：按時用藥是指止痛劑有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，在穩(wěn)態(tài)情況下大多使用控釋劑型。每一種止痛劑必須先對患者疼痛的控制進行滴定劑量，由小到大調(diào)整至最佳劑量。這樣對于血藥濃度的控制，藥物劑量的計算和疼痛持續(xù)性緩解有益。如果患者在使用止痛劑同時有突發(fā)性劇痛，可以在原來的用藥劑量上及時給予相應(yīng)的劑量緩解，并在以后用藥時重新滴定患者的總劑量。

⑶ 口服或無創(chuàng)用藥：提倡無創(chuàng)用藥，以口服給藥為主。方法簡便，且不易產(chǎn)生藥物依賴。在不能口服或口服反應(yīng)過大的情況下也可選用另外的給藥方法。

⑷ 個體化用藥：藥物的使用需因人而異，具體分析。

⑸ 注意具體細節(jié)：對用止痛劑的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛的緩解程度和藥物的不良反應(yīng)，并及時采取必要的措施，目的是使患者獲得最佳療效而不良反應(yīng)最小。并且隨著疼痛控制及癥狀緩解，有的患者還可以逐步減少用藥劑量而達到最優(yōu)化治療。

10.4.4.1.2 麻醉止痛劑的不良反應(yīng)及處理

⑴ 總體而言，阿片類藥物用于癌性疼痛是安全有效的，但需要使用高劑量麻醉止痛劑的患者或長期使用麻醉止痛劑的患者，會發(fā)生一些癥狀如便秘、嗜睡、尿潴留等；其他癥狀包括有毒代謝產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，癥狀包括難治性惡心、嗜睡、瘙癢；神經(jīng)性中毒癥狀包括幻覺、譫妄、肌顫和感覺異常；嚴重可致呼吸抑制。

⑵ 治療和預(yù)防這些不良反應(yīng)的方式包括給予足夠的水分以及改變麻醉止痛劑的種類，還要停止使用其他會增加不良反應(yīng)的藥物，事先對于預(yù)期會發(fā)生的不良反應(yīng)進行預(yù)防性處理，對于已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀做相應(yīng)的對癥處理，并可使用解毒拮抗劑。

⑶ 謹慎對待臟器功能不全，尤其是肝腎功能不全的患者，麻醉止痛劑的劑量要削減，避免可能發(fā)生的代謝產(chǎn)物蓄積造成對機體的傷害。

10.4.4.1.3 麻醉止痛劑的耐藥性和依賴性：

⑴ 麻醉止痛劑的耐藥性：一方面癌癥患者因疾病的進展導致疼痛的加重而必須增加麻醉止痛劑的劑量，另一方面可能因患者產(chǎn)生耐藥性而需要增加先前止痛劑的劑量以達到相同的止痛效果。此種正常的生理現(xiàn)象機理可能是因麻醉止痛劑受體水平的改變或因代謝產(chǎn)物改變而造成。

⑵ 生理上的依賴性：對于長期使用麻醉止痛劑的患者，生理上的依賴是常見的正常藥理反應(yīng)。若突然中斷麻醉止痛劑或突然減低劑量，或應(yīng)用麻醉止痛劑的拮抗劑，患者可能會產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象(如：焦躁不安、顫抖、發(fā)熱、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痙攣)。此時需要減少或停止麻醉止痛劑，必須以每天減少10%～20%的速度緩慢遞減。

⑶ 心理上的依賴性(成癮性)：心理依賴性(成癮性)是一種用某種物質(zhì)后產(chǎn)生的心理變態(tài)強迫癥，結(jié)果造成使用者生理、心理和社會學方面的傷害，而且即使發(fā)生傷害，使用者仍會強迫性地持續(xù)使用藥物。實際上，無酒精或藥物依賴病史的癌癥患者若合理地使用適當?shù)穆樽碇雇磩┦呛苌侔l(fā)生心理上成癮的危險。

10.4.4.2 厭食和惡液質(zhì)

終末期患者常發(fā)生厭食和營養(yǎng)不良，又可稱為厭食-惡病質(zhì)綜合征，主要是腫瘤導致的機體代謝功能紊亂，包括細胞因子分泌異常，胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素代謝紊亂，免疫功能抑制，脂肪和蛋白質(zhì)分解增加等，也有因為腫瘤治療的影響，或心理因素造成。

⑴ 臨床表現(xiàn)包括：體重明顯減輕、肌肉萎縮、厭食、乏力、味覺異常、貧血及低蛋白血癥、水腫、褥瘡、精神萎靡等。

⑵ 治療原則主要考慮糾正代謝的異常，適當營養(yǎng)支持，加強心理支持和護理。在具體臨床實施中要掌握既不能給予過少營養(yǎng)成分和量而達不到營養(yǎng)支持的目的，也不能給予太多的支持，特別是對于老年和臟器功能有障礙的患者。

⑶ 根據(jù)實驗室檢查指標和出入量給予一定的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，建議以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，為糾正水電解質(zhì)異常或腸內(nèi)營養(yǎng)不足可適當進行靜脈營養(yǎng)，此外固醇類皮質(zhì)激素、孕激素(甲地孕酮、甲羥孕酮)、胃動力藥物等可適當作為輔助治療。

10.4.4.3 惡心和嘔吐

⑴ 明確嘔吐原因，有治療相關(guān)性嘔吐(如化療、放療等)、疾病相關(guān)性嘔吐(如腦轉(zhuǎn)移、胃腸道梗阻等)。

⑵ 針對原因進行治療，如放療和化療前預(yù)防性給予止吐藥物、腦轉(zhuǎn)移者給予脫水、胃腸道梗阻者給予胃腸減壓等處理。

⑶ 非特異性的惡心嘔吐給予多巴胺受體拮抗劑或苯二氮卓類藥物，尤其適用于焦慮所致的惡心嘔吐。

⑷ 頑固性惡心嘔吐可持續(xù)靜脈給藥或皮下給藥，如可進行多巴胺受體拮抗劑的劑量滴定至最大獲益和耐受水平。若惡心仍持續(xù)存在，可考慮加用5-羥色胺受體拮抗劑和(或)抗膽堿能藥物和(或)抗組胺藥物，糖皮質(zhì)激素，持續(xù)止吐藥物滴注，安定類藥物甚至大麻類藥物。針灸和鎮(zhèn)靜劑也可考慮。

⑸ 注意劇烈嘔吐有可能引起上消化道出血，另須注意電解質(zhì)平衡。

10.4.4.4 疲乏

疲乏是腫瘤晚期一種很常見的嚴重癥狀，幾乎所有的晚期患者都有疲乏現(xiàn)象，特別是病情進展至終末期。它能使患者心理和生理承受能力降低，失去正常的生活能力?；颊呖赡茉诓〕痰脑缙诰陀衅７ΜF(xiàn)象，也可能因腫瘤相關(guān)治療而加重疲乏癥狀。

⑴ 臨床表現(xiàn)為體力不足、倦怠不適、嗜睡、智能減退，這些嚴重影響患者的生活質(zhì)量。疲乏也可能使患者的其他癥狀如疼痛、抑郁、睡眠障礙等更加嚴重。

⑵ 疲乏多數(shù)因營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、藥物和放射治療、疼痛、情緒和睡眠障礙、水電解質(zhì)紊亂(如低血鉀、低血鈉、脫水等)、缺氧、代謝障礙(如腫瘤消耗、血糖變化、酸中毒)、血象過低(如貧血)、心肝腎功能衰竭、內(nèi)分泌紊亂或感染等引起。

⑶ 治療一般先針對病因(如止痛、抗感染、保護心肝腎功能)，糾正不足(如水電解質(zhì)、血糖、紅細胞、白細胞、血小板，血氧)，支持治療中可考慮加用一些皮質(zhì)激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羥孕酮，也可佐以精神興奮劑如哌甲酯。

10.4.4.5 昏迷

昏迷是腦功能嚴重障礙的一種臨床表現(xiàn)，其生命體征尚存而持續(xù)性意識喪失。終末期患者尤其是生命時間無多的患者多見。根據(jù)對疼痛有無退縮反應(yīng)、瞳孔反射與角膜反射是否存在等可將昏迷程度分成淺昏迷和深昏迷。

⑴ 臨床表現(xiàn)：① 淺昏迷時，患者意識大部分喪失，無自主活動，受強刺激時，可出現(xiàn)痛苦表情和肢體退縮反應(yīng)，受到疼痛刺激時可出現(xiàn)防御反射。角膜反射、眼球運動和吞咽反射尚存在。常有病理反射，可發(fā)生尿失禁或尿潴留。② 深昏迷時，患者意識完全消失，所有深淺反射均消失，四肢松弛性癱瘓，僅維持呼吸循環(huán)功能。

⑵ 腫瘤患者出現(xiàn)昏迷的常見原因為顱腦占位性病變、惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯、高熱、感染、代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、腦出血等。

⑶ 癌癥患者出現(xiàn)昏迷多數(shù)預(yù)示病情已晚，預(yù)后極差，治療宜適度。① 病因治療：對顱腦占位性病變，惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯行脫水、激素等治療。高熱、感染、代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、腦出血等應(yīng)針對病因支持治療。淺昏迷可用局部姑息性放療。② 支持治療：保證糖分和營養(yǎng)適度，維持靜脈通路，糾正酸堿失衡，保持水和電解質(zhì)的平衡。③ 加強護理：盡量使患者頭部偏向一側(cè)，注意保暖，留置導尿管，保持皮膚干燥清潔，注意防治褥瘡。另外，保持呼吸道通暢，缺氧或呼吸困難可給予氧氣，有感染時選用合理抗生素，必要時可酌情使用醒腦靜等藥物。但深昏迷時，患者已無多大痛苦，若家屬同意或有要求，可不進行過度處理。

11 乳腺癌患者康復治療共識

11.1 康復治療的定義

康復包括生理功能的恢復、心理狀態(tài)的調(diào)整以及社會活動能力的恢復。乳腺癌的康復治療就是在乳腺癌正規(guī)治療同時或結(jié)束后，幫助患者恢復機體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并且能夠回歸社會，重建被疾病破壞了的生活。

11.2 康復治療的內(nèi)容

11.2.1 患側(cè)肢體功能的康復

11.2.1.1 循序漸進的患側(cè)上肢功能鍛煉

功能鍛煉對于恢復患者肩關(guān)節(jié)功能和消除水腫至關(guān)重要，但必須嚴格遵守循序漸進的順序，不可隨意提前，以免影響傷口的愈合。

循序漸進方法：① 術(shù)后1～2 d，練習握拳、伸指、屈腕；② 術(shù)后3～4 d，前臂伸屈運動；③術(shù)后5～7 d，患側(cè)的手摸對側(cè)肩、同側(cè)耳(可用健肢托患肢)；④ 術(shù)后8～10 d，練習肩關(guān)節(jié)抬高、伸直、屈曲至90°；⑤ 術(shù)后10 d后，肩關(guān)節(jié)進行爬墻及器械鍛煉。

功能鍛煉的達標要求是：2周內(nèi)患側(cè)上臂能伸直、抬高繞過頭頂摸到對側(cè)的耳。達標后仍需繼續(xù)進行功能鍛煉。術(shù)后7 d內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)外展。嚴重皮瓣壞死者，術(shù)后2周內(nèi)避免大幅度運動。皮下積液或術(shù)后1周引流液超過50 mL時應(yīng)減少練習次數(shù)及肩關(guān)節(jié)活動幅度(限制外展)。植皮及行背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后要推遲肩關(guān)節(jié)運動。

11.2.1.2 預(yù)防或減輕上肢水腫

一般認定患側(cè)上肢周徑比對側(cè)上肢周徑長小于3 cm為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，大于5 cm為重度水腫。具體辦法：

⑴ 預(yù)防感染：保持患側(cè)皮膚清潔；不宜在患肢手臂進行有創(chuàng)性的操作，例如抽血、輸液等；洗滌時戴寬松手套，避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩戴首飾或手表時一定要寬松。

⑵ 避免高溫環(huán)境：避免燙傷；患側(cè)手臂不要熱敷，沐浴時水溫不要過高；避免強光照射和高溫環(huán)境。

⑶ 避免負重：避免提、拉、推過重的物品；避免從事重體力勞動或較劇烈的體育活動。

⑷ 其他：盡快恢復手臂功能；乘坐飛機時戴彈力袖套。

⑸ 淋巴水腫的自我護理方法：

① 輕度或中度淋巴水腫：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢復訓練；戴彈力袖套。

② 重度淋巴水腫：戴彈力袖套，行物理治療。如手臂出現(xiàn)變紅或異常硬等癥狀，亦或水腫嚴重時應(yīng)考慮有感染發(fā)生，應(yīng)抗感染及對癥處理。

11.2.2 營養(yǎng)和運動

乳腺癌疾病本身的進展或治療期間的不良反應(yīng)均有可能導致患者營養(yǎng)不良，而飲食過剩造成超重，也是乳腺癌患者康復期所面臨的問題之一。癌癥患者同時也是第二原發(fā)癌癥、心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的高危人群，合理的營養(yǎng)、健康的生活方式在乳腺癌患者康復期顯得尤為重要。維持健康的體重，充足的體力活動以及健康的飲食，可以降低疾病復發(fā)風險，增加無病生存的概率。

11.2.2.1 飲食營養(yǎng)

目前尚沒有證據(jù)證明某一類食品的飲食與乳腺癌的復發(fā)或轉(zhuǎn)移相關(guān)。

⑴ 美國癌癥學會(American Cancer Society，ACS)主要推薦的是遵從富含水果、蔬菜、粗糧和豆制品的飲食。美國的公共衛(wèi)生學院推薦成人每天至少喝2.0～3.0杯蔬菜汁，1.5～2.0杯水果汁、一些觀察性研究認為，乳腺癌存活者的蔬菜和粗糧攝入量高，總體死亡率可降低43%?，F(xiàn)在不推薦膳食補充劑(如多種維生素)。

⑵ 需要禁忌胎盤及其制品和未知成分的保健品。

11.2.2.2 運動

康復期應(yīng)選擇一項適合自己并能終生堅持的有氧運動。推薦進行有規(guī)律的鍛煉，每周至少150 min的中等強度鍛煉，1周2次的力量訓練?？上蚧颊咄扑]的運動有快走、騎車、游泳、打太極拳以及有氧舞蹈等。

均衡飲食及有氧運動可增強人體免疫系統(tǒng)、有效減輕精神壓力、改善睡眠、緩解由癌癥及對其治療而引起的疲勞癥狀，增加人體對疾病的抵抗能力。

11.2.2.3 建立健康的生活方式

⑴ 保持正常的體重。

⑵ 堅持日常鍛煉。

⑶ 減少酒精的攝入，不要抽煙。

⑷ 慎用保健品。

11.2.3 心理狀態(tài)的調(diào)整

乳腺癌患者的不良情緒主要集中在自尊、身體影響、焦慮和抑郁。

醫(yī)護人員需要了解患者的心理變化特點及心理狀態(tài)調(diào)整的過程，以提供必要的心理干預(yù)。醫(yī)護人員可以在認知、決策、應(yīng)對技能等方面提升患者的自我控制能力，指導患者合理地運用暗示、宣泄等應(yīng)對技巧，以增加對于困境的忍耐力。避免給予患者過多的同情與憐憫，向患者強調(diào)保持常態(tài)的重要性，幫助患者盡快擺脫患者角色，積極面對生活。

⑴ 提供充分信息，幫助患者理性接受患病事實。醫(yī)護人員可參與患者的認知矯正，幫助她們進行適當?shù)姆此?，減少錯誤的想法，減輕患者的恐懼。

⑵ 幫助患者尋找積極的生存目的，建立生活的信心。醫(yī)護人員必須及時且正確地評估患者當前的期望，包括患者與其家屬之間的依賴關(guān)系。幫助患者意識到自身的價值，對家庭其他成員的重要性，以增加其與疾病抗爭的信心。

⑶ 激發(fā)患者的承擔意識，協(xié)助其有效地控制自我。實施以患者為中心的醫(yī)療護理模式，幫助患者充分發(fā)揮她們的決策權(quán)，激發(fā)她們的自我承擔意識。

11.2.4 性康復指導

⑴ 了解乳腺癌及其治療對性生活可能產(chǎn)生影響的全部信息。需要告訴她們的是導致女性產(chǎn)生性欲的性激素是雌激素。女性約一半的雌激素是由位于腎臟上方的腎上腺產(chǎn)生的，而卵巢產(chǎn)生另一半的雌激素。女性只需要很少量的雌激素就能維持性欲所需要的正常水平。

⑵ 無論將采用何種治療手段，經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力不會改變。

⑶ 試著享受其他感覺性愉悅的方式，伴侶間應(yīng)該互相幫助，通過觸摸和愛撫來達到性高潮。

⑷ 與伴侶進行關(guān)于性問題的交流。沉默是性健康最大的敵人，如果永遠不敢開口咨詢，那么將永遠不會解脫。

相關(guān)建議：

⑴ 改善與伴侶有關(guān)性生活方面的溝通。

⑵ 嘗試感性的按摩。

⑶ 讀一本性知識的好書，增加對性的知識和技巧。

⑷ 增加性幻想。

⑸ 與伴侶分享自己的性幻想。

⑹ 鼓勵伴侶在性活動中更積極主動。

⑺ 告訴伴侶以自己喜歡的方法來進行。

11.2.5 生育指導

雖然目前沒有證據(jù)顯示生育會影響乳腺癌患者的預(yù)后，但在選擇是否生育，以及何時生育時必須充分考慮患者疾病復發(fā)的風險和治療對后代的影響，與患者也要有充分的溝通。以下情況可考慮生育：

⑴ 乳腺原位癌患者手術(shù)和放療結(jié)束后。

⑵ 淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后2年。

⑶ 淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后5年。

⑷ 需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療［例如諾雷得、三苯氧胺或其他選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulaors，SERM)］，直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。

11.2.6 術(shù)后隨訪指導

⑴ 隨訪意義：早期乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪，以了解患者的生存狀況，以及患者對輔助治療的依從性和不良反應(yīng)等。

⑵ 隨訪時間：術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1～2年每3個月1次，第3～4年每4～6個月1次，第5年開始每年1～2次。

⑶ 隨訪檢查內(nèi)容：觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)。

⑷ 其他特殊檢查：乳房X線(每年1次)，婦科檢查(三苯氧胺治療中每年1～2次)，骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)。

⑸ 骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀患者常規(guī)應(yīng)用。

11.2.7 提供綜合社會支持，恢復社會活動能力

醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的需要，積極調(diào)動社會資源，給患者提供幫助、鼓勵和支持，最大限度地恢復患者的社會功能。2000年，澳大利亞頒布了第一個關(guān)于對乳腺癌患者支持性照護的循證指南，稱為“心理社會的臨床實踐指南：為乳腺癌患者提供信息、咨詢和支持”。指南中特別建議所有的女性都應(yīng)該得到治療小組的情感支持和社會支持，也應(yīng)該得到同輩支持小組的信息和支持。從這一點可以看出，在乳腺癌患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)中，應(yīng)涵蓋專業(yè)支持、家庭支持和同輩支持。

⑴ 專業(yè)支持：以提供醫(yī)學信息和心理支持為主，可以開設(shè)康復課程、專業(yè)講座，設(shè)立康復熱線、康復值班室、康復網(wǎng)站，出版康復相關(guān)的書籍等。

⑵ 家庭支持：以鼓勵家屬參與患者的診治和康復過程為主，可以開設(shè)家屬信息咨詢窗口，為家屬提供交流平臺等。

⑶ 同輩支持：以康復病友志愿者的參與為主，可以采用病房探視或新病友座談會的形式，建議在醫(yī)護人員的專業(yè)指導和監(jiān)督下進行。

12 乳房重建與整形臨床指南

12.1 乳房重建的目的

女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術(shù)治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使兩側(cè)乳房外形基本對稱，能夠使患者在穿上衣著后，自信地恢復正常的社會和生活角色。

12.2 乳房重建的指征

乳房重建適合于因各種原因準備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術(shù)導致乳房明顯變形的患者。

12.3 乳房重建的類型

根據(jù)重建的時間，乳房重建可以分為即刻重建和延期重建兩大類。乳房重建可以在全乳切除的同時，在一次麻醉過程中完成，稱為即刻重建；也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進行，稱為延期重建，這一重建的時間往往取決于患者。乳房重建的時機選擇取決于很多因素，只有充分考慮了兩種重建手術(shù)的優(yōu)缺點，以及患者自身的諸多因素，才能確定最佳的時間。

根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織(皮瓣)重建、植入物重建以及聯(lián)合兩種材料(如背闊肌聯(lián)合植入物)的重建。

12.4 乳房重建的原則與注意事項

⑴ 乳腺癌手術(shù)后的乳房重建應(yīng)該由一支專業(yè)的多學科團隊完成，在術(shù)前對患者進行充分評估，評估內(nèi)容包括腫瘤治療策略、體型、個體及家屬的要求、合并的疾病及有無吸煙史，從而確定手術(shù)的安全切緣、乳房重建的最佳時機和方法、手術(shù)與輔助治療的順序安排。任何乳房重建手術(shù)不應(yīng)該干擾乳腺癌的標準手術(shù)治療及其他綜合治療；有長期吸煙史、肥胖的患者發(fā)生植入物和自體組織重建并發(fā)癥的風險增加，因此建議將有長期吸煙習慣和體重超重視為乳房重建手術(shù)的相對禁忌；炎性乳腺癌需要切除大量的乳房皮膚，其生物學行為不良，患者在接受新輔助系統(tǒng)治療和全乳切除術(shù)后，需要盡快接受輔助放療，若選擇進行即刻乳房重建應(yīng)慎重。

⑵ 保留皮膚的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到極大的改善。證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術(shù)比較，保留皮膚的全乳切除不會增加局部和區(qū)域的腫瘤復發(fā)風險。對于乳腺癌患者而言，保留乳頭乳暈復合體的全乳切除手術(shù)也受到關(guān)注，其有助于提高乳房重建術(shù)后的患者滿意度。回顧性研究顯示，乳頭乳暈復合體受腫瘤累及的比例較低，隨訪中重建患者該區(qū)域的局部復發(fā)率較低，有豐富經(jīng)驗的多學科團隊可以開展保留乳頭乳暈復合體聯(lián)合即刻乳房重建術(shù)，建議嚴格限定在早期、生物學行為較好的患者，包括腫瘤組織學分化較好、無脈管浸潤、淋巴結(jié)陰性、腫瘤距乳頭超過2 cm，術(shù)中乳暈下病理學評估無腫瘤累及；但是乳頭Paget病、腫瘤伴乳頭血性溢液應(yīng)作為禁忌證。

⑶ 保乳手術(shù)過程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術(shù)，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導致乳房局部腺體缺失，術(shù)后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復合體移位等乳房外觀的不滿意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術(shù)前由腫瘤外科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生對乳房的缺損進行評估，并做好相應(yīng)準備，術(shù)中采用腫瘤整形手術(shù)技術(shù)，運用容積移位或容積置換技術(shù)，在缺損部位進行局部的充填；可根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設(shè)計相應(yīng)的切口。這一術(shù)式可以通過一次麻醉和手術(shù)過程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀；和常規(guī)保乳手術(shù)相同，也需要在原術(shù)腔放置4～6枚惰性金屬夾以備術(shù)后放療時作為瘤床的標記。手術(shù)標本應(yīng)該常規(guī)標記切緣，進行術(shù)后的病理評估；應(yīng)該在術(shù)前與患者充分溝通，一旦出現(xiàn)切緣陽性的結(jié)果，應(yīng)補充進行區(qū)段切除，甚至可能行全乳切除，并考慮即刻乳房重建。

腫瘤整形技術(shù)也可以在已經(jīng)完成保乳治療，存在乳房局部凹陷、乳頭移位、輪廓畸形的患者中，采用延期的方式進行重建。輕度畸形的患者可以考慮進行游離脂肪移植，盡管有體外研究顯示，脂肪干細胞及其旁分泌作用可能誘導局部腫瘤復發(fā)，但是大樣本回顧性研究并未在臨床上發(fā)現(xiàn)不利的影響。已經(jīng)接受放療的乳房如存在明顯畸形，局部皮瓣修復可能導致切口愈合不良、重建失敗的風險，應(yīng)考慮使用遠處組織(皮)瓣進行修復重建，最為常用的是部分背闊肌肌(皮)瓣。

⑷ 乳房重建的方法包括植入物、自體組織以及聯(lián)合上述兩種材料。植入物重建一般建議兩步法，先行放置組織擴張器，再擇期更換為永久假體；少部分乳房皮膚缺損不多的患者，也可以在胸大肌下方，聯(lián)合生物補片等，直接放置永久假體；植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進行乳房塑型；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，TRAM)、游離橫型腹直肌肌皮瓣(freetransverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，F(xiàn)-TRAM)、保留肌束的游離TRAM(muscle sparing-transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，MS-FTRAM)、腹壁下血管穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator，DIEP)、臀上動脈穿支皮瓣(superior gluteal artery perforator flap，SGAP)等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術(shù)，以及游離皮瓣的術(shù)后監(jiān)測團隊的建立。

⑸ 乳房重建和整形手術(shù)中尚需要考慮到其他的手術(shù)方式，包括對側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，目的是達到雙側(cè)乳房的對稱效果，這些手術(shù)可以考慮和患側(cè)乳房重建同期進行；一般而言，乳頭乳暈重建應(yīng)該考慮延期實施，以便獲得更為理想的對稱度，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)前和患者充分溝通。

12.5 術(shù)后放療與乳房重建的關(guān)系

明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，建議考慮進行延期重建。放療可能對重建乳房的外形造成不利影響，有經(jīng)驗的團隊可考慮即刻重建后再給予放療。當考慮進行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為永久性假體。假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥。如果組織擴張器置換為永久假體在放療結(jié)束后進行，建議在放療后半年左右，待放療導致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。

13 乳腺原位(內(nèi))癌治療指南

乳腺原位癌的概念盡管提出已久，但鑒于目前對其生物學行為及自然病史仍不完全明了；因此，在過去的幾十年里，在篩查、診斷和治療等方面存在著較大的爭議。本文試圖就乳腺原位癌的管理達成一些共識，便于臨床醫(yī)師參考。

13.1 乳腺原位癌的診斷

13.1.1 定義與分類

13.1.1.1 LCIS

經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導管或腺泡呈實性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細胞。腫瘤細胞體積小而一致，黏附性差。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細胞核偏位呈印戒細胞樣，細胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細胞黏附性差，細胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生(atypical lobular hyperplasia，ALH)和LCIS在形態(tài)學上具有相似之處，但累犯終末導管小葉單位(terminal ductal lobular unit，TDLU)的程度不同。當TDLU單位中大于等于50%的腺泡被診斷性細胞所充滿并擴張時可診斷為LCIS，小于50%時則診斷為ALH。

13.1.1.2 DCIS

DCIS又稱導管內(nèi)癌，為非浸潤性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導管，是局限于乳腺導管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在鉬靶上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等。

在實際工作中，多采用以核分級為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象以及組織結(jié)構(gòu)的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診斷高級別DCIS的必要條件。低級別DCIS由小的單形性細胞組成，細胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣, 細胞異型性介于高級別和低級別DCIS 之間。

13.1.2 自然病程和預(yù)后

13.1.2.1 發(fā)展為浸潤性癌的風險

LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風險相對較小，具有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個象限發(fā)病的特點。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機會均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點認為，LCIS是癌變的危險因素，有些研究則認為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進展為浸潤性小葉癌，但是也可進展為浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)。這是一個值得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的方法。

DCIS被普遍認為是IDC的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而導致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進展為IDC的比例為14%～53%。

13.1.2.2 發(fā)展為浸潤性癌的危險因素

有關(guān)LCIS發(fā)展為浸潤性癌的危險因素研究較少，可能與患者年齡、種族和手術(shù)方式有關(guān)；此外，一些研究表明有乳腺癌家族史的LCIS患者，發(fā)生癌變的風險增加。

DCIS進展為浸潤性癌的危險因素與患者年齡、腫瘤體積、切緣狀況及組織病理學分級有關(guān)。

13.1.3 診斷

13.1.3.1 LCIS的診斷

LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺鉬靶、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI；擬行保乳手術(shù)患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶檢查。在乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，其通過粗針穿刺活檢(包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢)或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為LCIS患者，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。但如果是因篩查發(fā)現(xiàn)鈣化而進行的粗針穿刺活檢，并且在單條穿刺組織中發(fā)現(xiàn)的普通型LCIS僅累犯小于4個TDLU，則可以進行常規(guī)的影像學隨訪而不行開放活檢。LCIS亦有因其他乳房病變進行手術(shù)活檢時發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學染色來鑒別。

13.1.3.2 DCIS的診斷

依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺鉬靶、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶診斷。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者鉬靶表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環(huán)狀強化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強化，孤立性或多發(fā)性腫塊。B超下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富。粗針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，需行開放活檢以排除浸潤癌。在穿刺結(jié)果為DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺結(jié)果為LCIS患者中，開放活檢后有17%～27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。

13.2 LCIS初診的治療

13.2.1 手術(shù)治療

空芯針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)ALH和LCIS后需行病灶切除活檢是目前多數(shù)研究結(jié)果的共識，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤性癌的共存風險。

多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學行為，臨床醫(yī)生可以考慮病灶完整切除及切緣陰性，但是這樣保證切緣陰性的手術(shù)其有效性仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。LCIS與IDC或DCIS并存并非保乳的禁忌證，腫瘤切緣檢出LCIS時，通過廣泛局部切除以獲得陰性切緣仍缺乏依據(jù)。

13.2.2 非手術(shù)治療

LCIS患者病灶切除后，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療。此外，放射治療是不推薦的，也沒有數(shù)據(jù)支持對多形性LCIS進行放射治療。

13.2.3 預(yù)防性治療

13.2.3.1 藥物預(yù)防性治療

2013年，美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO) 發(fā)布了藥物預(yù)防乳腺癌的更新指南。主要推薦意見如下：

他莫昔芬(20 mg/d，口服5年)被認為是絕經(jīng)前、后婦女降低浸潤性、ER陽性乳腺癌風險的選擇。他莫昔芬結(jié)合雌激素受體檢測，目前是預(yù)防ER 陽性乳腺癌的有效選擇。

雷洛昔芬(60 mg/d，口服5年)也被認為是降低浸潤性、ER 陽性乳腺癌風險的選擇，同樣結(jié)合雌激素受體檢測，但僅適用于絕經(jīng)后婦女 。

依西美坦(25 mg/d，口服5年)和阿那曲唑(1 mg/d，口服5年)被認為是絕經(jīng)后婦女降低浸潤性、ER 陽性乳腺癌風險的另一種選擇。依西美坦和阿那曲唑均為芳香化酶抑制劑，是降低絕經(jīng)后婦女雌激素水平的一類藥物，ER陽性乳腺癌患者術(shù)后使用可降低乳腺癌復發(fā)風險。MAP.3試驗中位隨訪3年的結(jié)果顯示，依西美坦使絕經(jīng)后ER陽性高危婦女浸潤性乳腺癌發(fā)病風險降低65%。在IBIS-Ⅱ研究中位隨訪5年的數(shù)據(jù)中，阿那曲唑組乳腺癌發(fā)病風險比安慰劑組降低53%。本次推薦是基于以上兩項臨床試驗的結(jié)果。

針對35歲以上、有發(fā)生乳腺癌高風險(包括既往手術(shù)證實為乳腺小葉不典型增生、導管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，都可以考慮以上4種藥物的使用可能，討論可基于危險因素例如年齡、家族史、藥物史和生育史等。

2014年，NCCN降低乳腺癌風險指南同樣將他莫昔芬作為絕經(jīng)前乳腺癌高危女性預(yù)防用藥的1類推薦藥物，將他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦及阿那曲唑作為絕經(jīng)后乳腺癌高危婦女預(yù)防用藥的Ⅰ類推薦藥物。

13.2.3.2 預(yù)防性雙乳切除術(shù)

對于具有乳腺癌高危因素的女性來說，預(yù)防性雙乳切除術(shù)可降低90%～95%的乳腺癌發(fā)病風險。LCIS作為乳腺癌的一項高危因素，可以結(jié)合患者的其他風險因素(如家族史，有關(guān)BRCA基因突變等)行預(yù)防性雙乳切除。但此種手術(shù)目前必須經(jīng)過倫理委員會批準。

13.3 DCIS初診的治療

13.3.1 局部治療

13.3.1.1 手術(shù)

13.3.1.1.1 全乳切除術(shù)

全乳切除術(shù)對98%的DCIS患者是一種治愈性處理方法。一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在病灶小于10 mm的患者中，行全乳切除術(shù)的約占10%，而大于20 mm的患者中約占72%；在低級別和高級別DCIS中，分別有約11%和約54%的患者行全乳切除術(shù)。雖然無臨床研究評價全乳切除在DCIS中的療效，但NCCN專家委員會仍考慮其可有效降低局部復發(fā)率。

13.3.1.1.2 腫物局部擴大切除術(shù)

近來的研究發(fā)現(xiàn)，腫塊切除(不包括腋窩淋巴結(jié)清掃)+全乳放療(NCCN指南Ⅰ類推薦)與乳房切除術(shù)有相似的生存率。愿行保乳手術(shù)的患者，如切緣陽性可再次擴大切除，乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時應(yīng)行全乳切除。在全乳切除或腫瘤再次擴大切除時發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變的患者，應(yīng)按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結(jié)分期)。陰性切緣的定義目前仍存在爭議。目前NCCN專家共識認為，切緣小于1 mm是不夠的。2015年St. Gallen共識則認為，IDC的陰性切緣定義(即腫瘤切緣墨汁染色陰性)同樣適用于DCIS?；仡櫺匝芯勘砻?，擴大切緣(大于10 mm)不能進一步降低保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療的局部復發(fā)率。

13.3.1.1.3 前哨淋巴結(jié)活檢

對于明顯為單純DCIS的患者，在明確診斷沒有浸潤性癌以及不存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不應(yīng)當進行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分明顯為單純DCIS的患者最后在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌。因此，如果明顯為單純DCIS的患者準備接受全乳切除術(shù)或進行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)部位(如腫瘤位于乳腺腋尾部)對將來前哨淋巴結(jié)活檢可能帶來的影響，可考慮在手術(shù)當時進行前哨淋巴結(jié)活檢。結(jié)合國內(nèi)部分醫(yī)院尚不能做連續(xù)切片的實際情況，前哨淋巴結(jié)活檢尤為必須。對于準備接受全乳切除的患者這一點則更為重要。

13.3.1.2 放療

DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復發(fā)風險。對臨床醫(yī)師評估為復發(fā)風險“低”的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療(NCCN指南2B類推薦)。目前僅有回顧性研究支持這一觀點，而且研究的長期隨訪結(jié)果顯示，按危險度分組可能僅篩選出部分復發(fā)時間點延遲的患者，而非低復發(fā)風險患者。即便是部分中危或低危的患者，放療后的局部復發(fā)率顯著低于未放療的患者。

13.3.2 系統(tǒng)性治療

13.3.2.1 化療

目前未見關(guān)于DCIS患者進行化療的大規(guī)模臨床試驗報道，因此化療未證明對于DCIS患者的臨床管理有明確作用。

13.3.2.2 內(nèi)分泌治療

13.3.2.2.1 SERM

以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復發(fā)風險。

⑴ 接受保乳手術(shù)(腫塊切除術(shù))加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。

⑵ 僅接受保乳手術(shù)的患者。對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側(cè)乳腺癌風險，但需權(quán)衡化學預(yù)防的臨床獲益與不良反應(yīng)。

13.3.2.2.2 芳香化酶抑制劑

絕經(jīng)后DCIS患者術(shù)后(包括保乳手術(shù)及全乳切除術(shù))可考慮通過芳香化酶抑制劑預(yù)防并降低對側(cè)乳腺癌風險。具體參照本章2.3預(yù)防性治療。

13.3.2.3 靶向治療

對于HER-2陽性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。NSABP B-43Ⅲ期臨床試驗預(yù)計入組2 000例接受乳房腫塊切除術(shù)和放療的HER-2陽性DCIS患者，隨機進入放療＋曲妥珠單抗治療組或者單純放療組，隨訪結(jié)果尚未公布。

13.4 原位癌復發(fā)的風險和處理

全球范圍多項前瞻性對照研究提示，保乳手術(shù)組的8～10年局部復發(fā)率為4%～20%，全乳切除術(shù)組為2%～9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復發(fā)率可降低至與全乳切除術(shù)相同或略低水平。許多因素決定局部復發(fā)的風險：腫塊可觸及、體積大、分級高、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、年齡小于50歲或者復發(fā)風險指數(shù)高。美國南加州大學提出根據(jù)van Nuys預(yù)后指數(shù)(van Nuys prognostic index，VNPI)判定復發(fā)風險，其中包括腫瘤大小、邊緣、核分級和壞死以及患者年齡(評分：4～12分)。目前關(guān)于VNPI的研究尚沒有前瞻性隨機試驗，現(xiàn)有試驗的研究結(jié)果存在不一致性，故VNPI并未被眾多學者所認可。

臨床上，對單純的LCIS，應(yīng)進行降低風險的隨訪。而手術(shù)治療后的DCIS患者，則應(yīng)接受每6～12個月1次的病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年后改為每年1次。每12個月應(yīng)進行1次乳房X線攝片(保乳手術(shù)患者放療后每6～12個月1次)及乳腺超聲檢查。對于乳腺原位癌，復發(fā)中約一半是乳腺浸潤性癌，一半仍為原位癌。

對復發(fā)后仍為原位癌的患者，則仍按照原位癌治療。而復發(fā)為浸潤性癌的患者，則按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結(jié)分期)，本節(jié)不作贅述。

13.5 乳腺DCIS治療方式選擇的參考

國外某些學者采用VNPI作為一個客觀的指標以協(xié)助臨床醫(yī)生對DCIS治療方式進行決策。VNPI對DCIS按腫瘤大小、患者年齡、手術(shù)切緣、腫瘤細胞核分級4個方面綜合考慮，每一方面評分分為1分(最佳)至3分(最差)，4個方面總分由最低的4分(最佳)至最高的12分(最差)。VNPI 10～12分者建議行全乳切除術(shù)，VNPI 4～6分者可行單純局部切除術(shù)，而VNPI 7～9分者則建議行局部廣泛切除聯(lián)合全乳放療。VNPI的具體評分方法詳見附錄Ⅸ。

注：目前對于VNPI的臨床應(yīng)用價值仍有爭議，在此僅供臨床醫(yī)師參考。

14 HER-2陽性乳腺癌臨床診療專家共識

HER-2是乳腺癌明確的預(yù)后指標和藥物治療效果的預(yù)測指標。作為第一個靶向抗HER-2的人源化單克隆抗體，曲妥珠單抗的問世改變了HER-2陽性乳腺癌患者的預(yù)后，影響了乳腺癌的診治模式，是乳腺癌藥物治療的重要突破。2007年拉帕替尼作為晚期乳腺癌二線治療藥物在歐美批準上市，2013年已在中國上市。帕妥珠單抗和T-DM1也已經(jīng)在國外上市，尚未進入中國大陸。為了更好地推廣規(guī)范的HER-2檢測，準確評估患者預(yù)后，更大地發(fā)揮抗HER-2的靶向治療藥物使用的療效，減少治療盲目性，使更多患者獲益，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會專家組成員，根據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外研究結(jié)果討論后達成以下共識。

14.1 標準HER-2檢測和結(jié)果判定

⑴ HER-2是乳腺癌重要的預(yù)后指標，同時也是抗HER-2藥物的預(yù)測指標。

⑵ 靶向抗HER-2藥物治療適應(yīng)證是HER-2陽性浸潤性乳腺癌。

⑶ HER-2陽性的定義，可以是標準免疫組織化學+++，或ISH陽性。

⑷ 如果患者免疫組織化學檢測顯示HER-2為+++，可以直接判斷為HER-2陽性；如果免疫組織化學檢測HER-2為++，應(yīng)該再進行ISH檢測以明確。如果標準實驗室免疫組織化學檢測結(jié)果HER-2為+或HER-2為-，則判斷為HER-2陰性。

⑸ HER-2陽性判斷也可以通過FISH檢測。在合格實驗室進行的FISH檢測，按照ASCO/ CAP標準，比值大于等于2.0或HER-2基因拷貝數(shù)大于等于6則可判斷為HER-2陽性；HER-2基因拷貝數(shù)為4～6為結(jié)果不確定，病理專家宜增加計數(shù)細胞數(shù)量重新進行ISH檢測，或結(jié)合免疫組織化學結(jié)果判斷。

⑹ 如果患者病情發(fā)展不符合HER-2陰性患者特點，臨床認為有可能是HER-2陽性，或者復發(fā)轉(zhuǎn)移患者治療過程中為了爭取治療機會，建議重新檢測HER-2，可以用原發(fā)腫瘤標本，但提倡復發(fā)病灶再活檢，方法可以用免疫組織化學或ISH。

14.2 HER-2陽性復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療原則

14.2.1 治療原則

⑴ HER-2陽性晚期復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，首選治療應(yīng)該是含曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的治療，根據(jù)患者激素受體狀況、既往(新)輔助治療用藥情況，選擇治療方案，使患者最大受益。

⑵ 曲妥珠單抗單藥治療HER-2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌有一定療效，但更多臨床研究顯示，曲妥珠單抗與化療藥物聯(lián)合效果更好。NCCN指南推薦HER-2陽性晚期乳腺癌一線治療為帕妥珠單抗、曲妥珠單抗雙靶向聯(lián)合紫杉類藥物。在帕妥珠單抗不能取得療效的情況下，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西他賽，可以作為首選的一線方案。曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇的同時也可加用卡鉑進一步提高療效。曲妥珠單抗也可聯(lián)合長春瑞濱、卡培他濱等其他化療藥物作為一線治療。

⑶ 研究結(jié)果顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合阿那曲唑一線治療HER-2陽性同時ER/PR陽性晚期乳腺癌，無進展生存期、臨床獲益率和至疾病進展時間均顯著優(yōu)于阿那曲唑單藥；所以，HER-2與激素受體均陽性的絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在疾病發(fā)展緩慢或無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中也可以采用曲妥珠單抗聯(lián)合芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療藥物。

14.2.2 曲妥珠單抗治療后的疾病進展治療策略

NCCN指南推薦經(jīng)曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療進展后的患者采用T-DM1進行解救治療。在不能獲得該藥物的情況下，可有下列治療策略。

⑴ 拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱：臨床研究證明，對曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的方案治療失敗的乳腺癌，拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱比單用卡培他濱的至疾病進展時間延長，所以曲妥珠單抗方案治療后疾病進展HER-2陽性患者可以選擇拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱。

⑵ 曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱：有研究顯示疾病進展后使用曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱較卡培他濱單藥顯著提高無疾病進展時間。

⑶ 還可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼的方案，尤其對經(jīng)多線治療后的患者仍可有效。

⑷ 繼續(xù)使用曲妥珠單抗，更換其他化療藥物：在傳統(tǒng)細胞毒藥物治療中，出現(xiàn)疾病進展意味著需要更換治療方案。但曲妥珠單抗由于其作用機制的不同，患者曾經(jīng)治療有效而其后出現(xiàn)疾病進展時并不一定需要停藥。臨床前研究顯示，持續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗抑制HER-2表達有助于控制乳腺癌細胞生長，而停止曲妥珠單抗，腫瘤生長加快。多項研究顯示，一線使用曲妥珠單抗疾病進展后，繼續(xù)使用曲妥珠單抗比停止使用曲妥珠單抗治療療效更好。因此，HER-2陽性乳腺癌經(jīng)曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療出現(xiàn)疾病進展后，可保留曲妥珠單抗繼續(xù)使用，而換用其他化療藥物。

14.3 HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療原則

臨床研究結(jié)果表明，曲妥珠單抗用于HER-2陽性早期乳腺癌術(shù)后輔助治療，可明顯降低復發(fā)和死亡。

14.3.1 HER-2 陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療用藥推薦

⑴ 可以用多柔比星(或表柔比星)聯(lián)合環(huán)磷酰胺，每21天1次，共4個周期，序貫每周1次紫杉醇12次或多西他賽4個周期，紫杉類藥物同時應(yīng)用曲妥珠單抗周療劑量為2 mg/kg(首次劑量為4 mg/kg)，或3周1次劑量為6 mg/kg(首次劑量為8 mg/kg)，共1年。或者采用劑量密集方案每2周1次的化療方案：多柔比星(或表柔比星)聯(lián)合環(huán)磷酰胺4個周期序貫紫杉醇4個周期，紫杉醇同時應(yīng)用曲妥珠單抗，靶向治療持續(xù)1年(劑量如上)。

⑵ 不適合蒽環(huán)藥物的患者可以用TCH：多西他賽75 mg/m2，卡鉑 AUC 6，每21 d為1個周期，共6個周期，同時曲妥珠單抗周療, 化療結(jié)束后曲妥珠單抗6 mg/kg，3周1次，至1年。最近有研究認為，對于一些淋巴結(jié)陰性的早期患者，可以選用每周紫杉醇80 mg/m2，12次，聯(lián)合曲妥珠單抗1年的輔助治療。

目前認為，HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療，推薦的用藥周期為1年，6個月的短期療程并未證實其療效相當，2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益，故均暫不推薦。術(shù)后初始治療未接受曲妥珠單抗的患者，輔助化療結(jié)束后，處于無疾病復發(fā)的患者仍可以從延遲使用(中位延遲時間23個月)的曲妥珠單抗治療中獲益。

14.3.2 曲妥珠單抗在輔助治療中的心臟毒性

曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物可能增加心肌損害，嚴重者會發(fā)生心力衰竭。盡管NSABP B-31、N9831和HERA三項試驗中心臟毒性事件數(shù)不高并且可以恢復，但臨床研究入選的病例是化療后經(jīng)過心臟功能安全篩選的。臨床實踐中建議在對既往史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖LVEF基線評估后再開始應(yīng)用曲妥珠單抗，使用期間應(yīng)該每3個月監(jiān)測心功能。若患者有無癥狀性心功能不全，監(jiān)測頻率應(yīng)更高(如每6～8周1次)，出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)停止曲妥珠單抗治療至少4周，并每4周檢測1次LVEF。

⑴ LVEF較治療前絕對數(shù)值下降大于等于16%。

⑵ LVEF低于正常范圍并且較治療前絕對數(shù)值下降大于等于10%。

如4～8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降小于等于15%，可恢復使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降(大于8周)，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單抗。

14.4 HER-2陽性乳腺癌的含曲妥珠單抗新輔助治療

多個臨床試驗研究證明，HER-2陽性患者術(shù)前新輔助治療獲得pCR者無病生存期(diseasefree survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)均優(yōu)于同樣治療未達到pCR的患者。曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單用化療相比能夠顯著提高pCR率。Buzdar新輔助治療試驗中，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇序貫CEF化療的pCR率高達65.2%，顯著高于單純化療組的26%(P=0.016)。因此，HER-2陽性乳腺癌的新輔助化療應(yīng)考慮曲妥珠單抗聯(lián)合化療。

對于拉帕替尼與曲妥珠單抗聯(lián)合能否較單靶向治療顯著提高pCR，不同臨床試驗的結(jié)論不一致，目前認為對某些特定患者，雙靶治療能獲得更好療效，而對有些患者，單用曲妥珠單抗即能獲得良好效果，但尚無成熟工具可區(qū)分這些患者；雖然有限的新輔助臨床研究顯示帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗能較單靶向治療提高pCR，但帕妥珠單抗在國內(nèi)尚未上市。

術(shù)前新輔助治療用過曲妥珠單抗的患者，術(shù)后輔助推薦繼續(xù)使用曲妥珠單抗，治療總療程為1年。HER-2陽性乳腺癌患者如果術(shù)前新輔助治療未用過曲妥珠單抗，術(shù)后輔助治療推薦曲妥珠單抗。

現(xiàn)代乳腺癌診斷和分類，應(yīng)該是在標準的傳統(tǒng)病理組織學基礎(chǔ)上，聯(lián)合更好的免疫組織化學診斷和更新的分子病理診斷。乳腺癌的科學合理綜合治療，有賴于病理科、影像科和臨床有關(guān)學科合作，在國內(nèi)外治療指南和臨床診療專家共識的基礎(chǔ)上規(guī)范預(yù)后指標和預(yù)測指標的檢測，合理治療，提高患者生活質(zhì)量與生存率。

15 乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)診治指南

15.1 局部和區(qū)域復發(fā)的定義

局部復發(fā)是指早期乳腺癌乳房保留治療后同側(cè)乳腺內(nèi)，或可手術(shù)乳腺癌乳房切除術(shù)后同側(cè)胸壁再次出現(xiàn)腫瘤；區(qū)域復發(fā)是指患側(cè)的淋巴引流區(qū)，包括腋窩、鎖骨上/下及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域出現(xiàn)腫瘤。孤立性復發(fā)是指在發(fā)現(xiàn)局部-區(qū)域復發(fā)時，通過常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他部位的轉(zhuǎn)移。

15.2 診斷

完整全面地檢查以明確復發(fā)時有無合并遠處轉(zhuǎn)移。

細針穿刺雖然可以提供復發(fā)的依據(jù)，但仍需要獲得復發(fā)灶的組織診斷，并確定復發(fā)病變的生物學標志物(ER、PR和HER-2)狀態(tài)。

胸部CT等影像學檢查，需要覆蓋完整的胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)。如果復發(fā)患者既往曾接受術(shù)后放療，則診斷復發(fā)時的影像學檢查需要明確復發(fā)病灶在放射野內(nèi)還是放射野外，以及距離放射野邊緣的距離。此外，還需要增加對有無放射性肺損傷的評估。如接受過術(shù)后放療的患者出現(xiàn)臂叢神經(jīng)癥狀或上肢水腫，且臨床無明顯淋巴結(jié)腫大，推薦行增強MRI或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)掃描，有助于鑒別復發(fā)和放射性纖維化。18FDG PET/CT可與CT同時進行，有助于評估患者復發(fā)的完整范圍，尤其是當胸部CT表現(xiàn)可疑或不能確定性質(zhì)時；有助于評估有無遠處轉(zhuǎn)移，并有助于鑒別治療后改變與復發(fā)。

15.3 治療原則

無論乳房保留治療后復發(fā)還是乳房切除術(shù)后復發(fā)，均需要多學科評估和治療，以最大程度優(yōu)化治療原則，目的在于一方面有效地控制局部疾病，另一方面盡可能地減少或延遲再次復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

15.3.1 保乳術(shù)后同側(cè)乳房復發(fā)

⑴ 單灶復發(fā)或可手術(shù)的復發(fā)患者，補救性乳房切除是最主要的局部治療手段，可以獲得60%～70%的5年局部控制率和約85%的總生存率。如果首次手術(shù)時未行腋窩淋巴結(jié)清掃，乳房切除術(shù)的同時可行Ⅰ～Ⅱ組腋窩淋巴結(jié)清掃。若以往曾經(jīng)行腋窩淋巴結(jié)清掃，經(jīng)臨床或影像學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)侵犯證據(jù)時可行腋窩手術(shù)探查或補充清掃。保乳手術(shù)可作為乳房切除術(shù)的替代方法，加或不加部分乳腺照射；未接受放療者，可考慮保乳術(shù)+放療；臨床或影像學腋窩無淋巴結(jié)可捫及，且既往未接受腋窩清掃者，可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。

⑵ 若復發(fā)范圍廣泛或累及皮膚，甚至呈現(xiàn)炎性乳腺癌表現(xiàn)，則需先行全身治療后再考慮局部手術(shù)和(或)放療。

⑶ 補救性乳房切除術(shù)后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而既往未行區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者需補充鎖骨上/下淋巴結(jié)的照射。

15.3.2 乳房切除術(shù)后復發(fā)

與保乳術(shù)后孤立乳房內(nèi)復發(fā)患者相比，乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)的患者預(yù)后較差；同時首發(fā)胸壁復發(fā)患者，后續(xù)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而首發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)的患者，后續(xù)胸壁復發(fā)率也可高達30%。所以在既往沒有接受過術(shù)后放療的患者，在首次復發(fā)行放療時，需包括易再次復發(fā)的高危區(qū)域。

15.3.3 胸壁復發(fā)

胸壁結(jié)節(jié)可切除者，推薦局部廣泛切除。但是單純手術(shù)切除的后續(xù)再次復發(fā)率可達60%～75%，放射治療可以顯著降低再次復發(fā)率，是局部區(qū)域性復發(fā)患者綜合治療的主要手段之一。首次復發(fā)患者局部小野照射會帶來高達50%以上的再次復發(fā)率，且小野照射后再次復發(fā)中有2/3位于原射野以外，所以在既往沒有接受過術(shù)后放療的患者中照射靶區(qū)需要覆蓋患側(cè)全胸壁，并需要對鎖骨上/下淋巴引流區(qū)進行預(yù)防性照射。彌漫性復發(fā)患者需要先行全身治療，根據(jù)局部病變的退縮情況并排除遠處轉(zhuǎn)移后，再行胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的放療。

對于以往曾經(jīng)行術(shù)后放療的患者，再次照射的價值尚未證實，若復發(fā)病變不能手術(shù)或切除不完全，在充分考慮術(shù)后放療與復發(fā)的間隔時間，放療后正常組織改變的程度、局部-區(qū)域復發(fā)的風險，并且平衡了再照射的風險和益處之后，可針對復發(fā)病變局部再照射。

胸壁結(jié)節(jié)較大或不可切除如有全身治療指征，經(jīng)全身治療后結(jié)節(jié)縮小預(yù)計有切除可能者，先全身治療有助于增加局部治療成功的可能性。

15.3.4 孤立的腋窩淋巴結(jié)復發(fā)

手術(shù)切除為主要的治療手段，若以往未行腋窩淋巴結(jié)清掃，則需要補充清掃。而腋窩淋巴結(jié)清掃后復發(fā)患者如可手術(shù)，則對復發(fā)灶行補充切除。在既往未行術(shù)后放療的患者補充腋清掃后，需對鎖骨上/下淋巴引流區(qū)和胸壁行預(yù)防性照射。對于復發(fā)病變未能完全切除的患者，照射范圍還需包括腋窩。

15.3.5 鎖骨上淋巴結(jié)復發(fā)

如既往未行放療，放療靶區(qū)需包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)和胸壁；如既往有乳房和胸壁照射史，可單獨給予鎖骨上/下淋巴引流區(qū)的放療，照射野需與原照射野銜接。對既往無放療史患者，可考慮行鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。

15.3.6 內(nèi)乳淋巴結(jié)復發(fā)

內(nèi)乳淋巴結(jié)復發(fā)的治療原則與鎖骨上淋巴結(jié)復發(fā)相同。如既往無胸壁照射史，放療范圍除包括內(nèi)乳區(qū)外，還需要包括患側(cè)胸壁。但胸壁和其他區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)患者，在放療靶區(qū)的選擇上，原則上不需要對內(nèi)乳區(qū)進行預(yù)防性照射。

15.3.7 放射治療技術(shù)

與二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)覆蓋程度，并合理評估正常組織照射體積和劑量，推薦在復發(fā)患者中盡可能采用。全胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射劑量達到50 Gy，共25次或相應(yīng)的生物等效劑量后對復發(fā)灶需要加量至60 Gy，對未切除的復發(fā)灶照射劑量需要在60 Gy以上，但必須控制正常組織損傷。加熱配合局部放療可以在一定程度上改善局部控制率。胸壁照射時，需要加與組織等效的填充物以保證皮膚劑量及皮下組織的劑量充分。

15.3.8 全身治療策略

下列情況需要考慮全身治療：局部-區(qū)域病變較大或不可切除，但經(jīng)全身治療后病變緩解有可能變得可以切除者；孤立的局部區(qū)域復發(fā)在得到有效的局部治療后，鞏固化療有可能改善無病生存和總生存，應(yīng)考慮化療，尤其是復發(fā)病灶對內(nèi)分泌治療不敏感或無效者；激素受體陽性患者內(nèi)分泌治療，具有可持續(xù)治療和降低再次復發(fā)率的價值；復發(fā)灶廣泛乃至放射治療難以覆蓋完整的靶區(qū)；同期放化療可以提高局部控制率；HER-2陽性患者可以聯(lián)合靶向治療。與其他復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療原則一致，應(yīng)密切跟蹤治療方案的療效，并適時調(diào)整治療方案。推薦局部-區(qū)域復發(fā)患者參加前瞻性臨床研究。

16 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南

16.1 概述

在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%～75%，而首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(skeletalrelated events，SREs)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見的并發(fā)癥。SREs包括骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療后癥狀(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)及高鈣血癥。

16.2 骨轉(zhuǎn)移的診斷方法

骨放射性核素掃描(emission computed tomography，ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法。具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診的優(yōu)點；但也存在特異度較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點。骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷。乳腺癌分期高于T3N1M0患者進一步行常規(guī)分期檢查。骨ECT檢查也可選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。

MRI、CT和X線檢查是骨轉(zhuǎn)移的影像學確診檢查方法。對于骨ECT掃描異常的患者，應(yīng)該針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進行MRI、CT(骨窗)、X線檢查，以確認骨轉(zhuǎn)移情況，并了解骨破壞的嚴重程度。

PET/CT，可以直接反映腫瘤細胞對葡萄糖的攝入，已有臨床研究提示 FDG-PET具有與骨掃描相似的靈敏度，更高的特異度，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨掃描；但是專家組認為目前PET/CT在骨轉(zhuǎn)移診斷的價值有待進一步研究，臨床并不作為常規(guī)推薦。

所以骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷，ECT可以作為初篩檢查，X線、CT、MRI可以明確有無骨轉(zhuǎn)移，PET/CT的價值有待進一步研究。臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時需要通過骨活檢取得病理診斷。

16.3 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見為多發(fā)性溶骨性病變，有些患者在溶骨病變治療后的修復可以在影像學中表現(xiàn)為過度鈣化而被誤診為成骨性改變。對這部分患者應(yīng)追溯其首診時的X片是否有溶骨性改變。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接對生命構(gòu)成威脅；有效的治療手段較多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長。

16.4 骨轉(zhuǎn)移的治療

16.4.1 治療目標

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標：①緩解疼痛，恢復功能，改善生活質(zhì)量；② 預(yù)防和治療SREs；③ 控制腫瘤進展，延長患者生存期。

16.4.2 治療方案

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：①化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等；② 雙膦酸鹽治療；③ 手術(shù)治療；④ 放射治療；⑤ 鎮(zhèn)痛和其他支持治療。應(yīng)根據(jù)患者具體病情，制定個體化綜合治療方案(圖3)。

16.4.3 治療原則

全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本藥物治療，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療SREs。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。

復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌選擇治療方案，要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PR)、HER-2情況、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進展是否緩慢。原則上疾病進展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進展迅速的復發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療，而HER-2過表達的患者應(yīng)考慮含曲妥株單抗的治療方案。

進展緩慢的復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的特點：

⑴ 原發(fā)和(或)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性。

⑵ 術(shù)后無病生存期較長的復發(fā)轉(zhuǎn)移患者(如術(shù)后2年后出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移)。

⑶ 僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移，或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，或腫瘤負荷不大且不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)。

激素反應(yīng)性乳腺癌的概念，是基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認為滿足下列條件中1條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益：

⑴ 原發(fā)灶和(或)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和(或)PR陽性。

⑵ 老年患者。

⑶ 術(shù)后無病間期較長。

⑷ 既往內(nèi)分泌治療曾獲益。

基于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一般不直接構(gòu)成生命威脅，且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長，因此盡量避免不必要的強烈化療。而晚期乳腺癌患者，如治療后疾病長期保持穩(wěn)定則應(yīng)視為臨床獲益，因為持續(xù)穩(wěn)定6個月以上的患者生存期與臨床緩解(CR+PR)的患者相同?；趦?nèi)分泌治療更適合長期用藥，可以盡量延長治療用藥時間，延長疾病控制時間。

圖 3 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療

絕經(jīng)后復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第3代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，因為在三苯氧胺治療失敗的復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的二線治療中，第3代芳香化酶抑制劑比甲地孕酮更有效。在復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療中，第3代的芳香化酶抑制劑明顯優(yōu)于三苯氧胺。絕經(jīng)前復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者首選化療，如果激素受體陽性患者適合或需要用芳香化酶抑制劑進行內(nèi)分泌治療時，首選雙側(cè)卵巢切除手術(shù)，后續(xù)聯(lián)合芳香化酶抑制劑。藥物性卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑也是可以考慮的方案(但尚缺乏臨床證據(jù))。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。具體化療方案參考全身治療指南(晚期/復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療部分)，但單純骨轉(zhuǎn)移患者一般不采用聯(lián)合化療。

16.4.4 放射治療

放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動能力的主要原因。脊椎、股骨等負重部位骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險性約30%，病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛、減少病理性骨折的危險。

放射治療方法包括體外照射與放射性核素治療2類。

體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。體外照射的主要適應(yīng)證：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復功能；選擇性用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移放射治療的體外照射常用劑量及分割方法有3種方案：300 cGy/次，共10次；400 cGy/次，共5次；800 cGy/次，單次照射。3種方案照射的緩解骨疼痛的療效及耐受性差異無統(tǒng)計學意義。單次放療方案的治療費用顯著低于分次照射，但再放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次放療。骨轉(zhuǎn)移單次照射技術(shù)尤其適用于活動及搬動困難的晚期癌癥患者。

放射性核素治療對緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，但是有些核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復較緩慢，約需12周，可能會影響化療的實施。因此，放射性核素治療的臨床使用應(yīng)充分考慮選擇合適的病例和恰當?shù)臅r機。

放射治療緩解骨痛的有效率為59%～88%。值得注意的是，放療緩解骨痛的顯效需要一定的時間，因此對于在放射治療明顯顯效前的患者及放射治療不能完全控制疼痛的患者，仍然需要根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥以及必要的雙膦酸鹽治療，可以使用負荷劑量。

16.4.5 手術(shù)治療

骨轉(zhuǎn)移外科治療目的是提高患者生活質(zhì)量，骨外科技術(shù)的進步能夠使癌癥骨轉(zhuǎn)移患者最大限度解決對神經(jīng)的壓迫、減輕疼痛、恢復肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。應(yīng)對骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察、早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶、對具有潛在病理骨折的長骨是否需要手術(shù)作出恰當?shù)呐袛嗍翘岣呋颊呱钯|(zhì)量的重要保證。

外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5 cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。

16.4.6 止痛藥治療

止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥三階梯止痛指導原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)。

止痛藥物包括非甾體類抗炎止痛藥、阿片類止痛藥、輔助用藥。

常用非甾體類抗炎藥包括：乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來昔布、氯諾昔康等。

常用阿片類止痛藥包括：嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛治療。

輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑和糖皮質(zhì)激素等。

非甾體類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥，當止痛效果不佳時，或出現(xiàn)中重度疼痛時，推薦合用阿片類止痛藥。選擇阿片緩釋劑按時用藥，有利于持續(xù)緩解骨疼痛。然而，骨轉(zhuǎn)移疼痛患者在持續(xù)慢性疼痛的同時，大約63%的骨轉(zhuǎn)移患者伴有突發(fā)性(爆發(fā)性)疼痛。對頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛的患者，可以通過增加止痛藥的按時用藥劑量緩解疼痛。對少數(shù)患者則無法通過增加止痛藥按時用藥劑量控制疼痛，甚至因無法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時用藥的劑量?？刂仆话l(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥。控制突發(fā)性疼痛的短效止痛藥單次用藥劑量一般為日用劑量的5%～10%。對于難治的突發(fā)性疼痛患者，可考慮使用患者自控藥泵法給藥。發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。例如出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時，可選擇合用阿米替林、去甲替林或多慮平等三環(huán)類抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時，可選擇合用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥劑。止痛藥可與雙膦酸鹽類藥、放療等方法綜合治療。

16.5 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識

16.5.1 雙膦酸鹽類藥物的共性和個性

16.5.1.1 作用原理

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過酶水解作用導致骨重吸收，而雙膦酸鹽可以抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用。雙膦酸鹽可以抑制破骨細胞成熟，抑制成熟破骨細胞的功能，抑制破骨細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。

16.5.1.2 適應(yīng)證

① 高鈣血癥；② 骨痛；③ 治療和預(yù)防SREs。SREs對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的影響，它包括病理性骨折、脊髓壓迫、為了緩解骨痛或預(yù)防和治療病理性骨折或脊髓壓迫而進行放療、骨骼手術(shù)、改變抗癌方案以治療骨痛、惡性腫瘤所至高鈣血癥。目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用雙膦酸鹽的主要目的正是降低SREs的發(fā)生率。

臨床研究證實，雙膦酸鹽可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。正如英國國家臨床推薦治療方案研究所(NICE)的建議，這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥。而隨后的臨床研究證明，雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SREs。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期的生存期大于等于3個月，且肌酐低于30 mg/L，在治療病情所需的化療和激素治療的同時，應(yīng)及時給予雙膦酸鹽治療。

16.5.1.3 臨床用藥及使用方法

雙膦酸鹽化學結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。

第1代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表，這些藥物在30年前進入臨床使用。

用量和用法：氯膦酸二鈉目前有靜脈、口服2種制劑可供選擇，雙膦酸鹽口服制劑方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。臨床上也可以先采用靜脈滴注氯膦酸二鈉400 mg/d，連用 3 d，而后口服氯膦酸二鈉1 600 mg/d，共3～4周作為1個周期的用法。氯膦酸二鈉主要經(jīng)腎臟清除，因此，在氯膦酸二鈉治療過程中一定要維持足夠的水分攝入。氯膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服。任何情況下不能將氯膦酸鹽與含有鈣或其他二價陽離子的牛奶、食物或藥物同服，因為它們會減少氯膦酸鹽的吸收。

第2代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的體外活性作用要強于第1代藥物。

用量和用法：帕米膦酸鹽靜脈滴注，每次60～90 mg，輸注時間不短于2 h，每3～4周用藥1次。

第3代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來膦酸和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸，作用強度和療效比第2代進一步提高。

用量和用法：

唑來膦酸鹽4 mg iv ＞15 min，每3～4周注射1次。伊班膦酸鹽6 mg iv ＞15 min，每3～4周注射1次。

⑴ 伊班膦酸治療轉(zhuǎn)移性骨?。撼Ｒ?guī)劑量為6 mg，每3～4周靜注1次，每次靜注不短于15 min。

⑵ 伊班膦酸負荷劑量(loading dose)：伊班膦酸負荷劑量可快速緩解伴有嚴重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者，使用方法：6 mg/d，連續(xù)3 d靜注，以后每3～4周常規(guī)使用6 mg/次。

伊班膦酸目前在國外有靜脈、口服2種制劑可供選擇，靜脈滴注6 mg伊班膦酸和口服50 mg伊班膦酸療效相當，而口服制劑可方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。

16.5.2 雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機

具體使用情況見表5。

單個隨機臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗注射液(denosumab，地諾塞麥)治療。

16.5.3 雙膦酸鹽的使用方法及注意事項

⑴ 在使用雙膦酸鹽前，應(yīng)該檢測患者血清電解質(zhì)水平，重點關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標。

⑵ 臨床研究表明，第1代氯膦酸鹽、第2代帕米膦酸鹽和第3代唑來膦酸和伊班膦酸鹽都有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用，都可以用于治療高鈣血癥、骨痛、預(yù)防和治療SREs。已有臨床研究結(jié)果顯示，第3代雙膦酸鹽唑來膦酸和伊班膦酸有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點。

⑶ 選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況和疾病的總體情況及同時接受的治療。靜脈內(nèi)使用唑來膦酸和伊班膦酸具有輸液時間更短的優(yōu)勢。

⑷ 雙膦酸鹽可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)合使用。

⑸ 長期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時應(yīng)每日補充鈣和維生素D，劑量為鈣1 200～1 500 mg/d及維生素D3400～800 U。

⑹ 在輕、中度腎功能不全(肌酐清除率大于30 mL/min)的患者中無需調(diào)整劑量，但嚴重腎功能不全(肌酐清除率小于等于30 mL/min)患者，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說明書進行劑量調(diào)整或延長輸注時間。

⑺ 鑒于有文獻報道少數(shù)患者在長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生下頜骨壞死的風險，所以使用雙膦酸鹽前應(yīng)進行口腔檢查，注意每日口腔清潔，用藥期間盡量避免包括拔牙等口腔手術(shù)。

16.5.4 用藥時間及停藥指征

16.5.4.1 用藥時間

在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移全身治療基礎(chǔ)上加用唑來膦酸，或伊班膦酸，或帕米膦酸二鈉，或地諾單抗每個月1次，對于病情穩(wěn)定者，連用12次后可每3個月1次。

表 5 雙膦酸鹽推薦使用情況

16.5.4.2 停藥指征

⑴ 使用中監(jiān)測到不良反應(yīng)，且明確與雙膦酸鹽相關(guān)。

⑵ 治療過程中出現(xiàn)腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及生命。

⑶ 臨床醫(yī)生認為需要時。

⑷ 經(jīng)過其他治療后骨痛緩解，不是停藥指征。

16.5.5 生化標志物

目前有部分生化指標可能幫助醫(yī)生了解患者對雙膦酸鹽的治療反應(yīng)，但目前局限于科研領(lǐng)域，不建議臨床使用。

16.5.6 臨床資料和專家觀點

16.5.6.1 雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用

盡管已有研究提示，雙膦酸鹽可能有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用，并可能有潛在的預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，但雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的臨床研究仍在進行中。所以對于沒有骨轉(zhuǎn)移影像學證據(jù)的患者，以及出現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移但沒有骨轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，目前均不推薦使用雙膦酸鹽。

16.5.6.2 雙膦酸鹽作為乳腺癌術(shù)后輔助治療用藥

體外研究顯示，雙膦酸鹽藥物有抗腫瘤作用，但臨床研究還在進行中。盡管有小樣本研究證明，乳腺癌術(shù)后標準放療、化療、內(nèi)分泌治療后，后續(xù)加用雙膦酸鹽治療可降低骨轉(zhuǎn)移甚至內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的風險，但是大規(guī)模研究尚未完成，因此目前不推薦雙膦酸鹽作為乳腺癌術(shù)后輔助治療用藥。中國學者一致認為，雖然有少數(shù)臨床試驗結(jié)果的支持，但雙膦酸鹽降低乳腺癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的價值并不確定。

16.5.6.3 乳腺癌患者抗腫瘤治療引起的骨丟失

抗腫瘤治療引起的骨丟失(cancer treatmentinduced bone loss，CTIBL)是應(yīng)該引起重視的臨床問題，可以發(fā)生在老年患者、化療后、激素治療尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制劑治療后，根據(jù) ASCO骨健康指南，應(yīng)該檢測骨密度(BMD)，并根據(jù)結(jié)果考慮是否使用雙膦酸鹽藥物。ASCO指南建議所有年齡超過65歲，或年齡在60～64歲，但有以下危險因素之一：骨質(zhì)疏松家族史、體重小于70 kg、曾發(fā)生過非創(chuàng)傷性骨折或其他危險因素的患者常規(guī)檢查BMD。ASCO指南同時建議絕經(jīng)后婦女無論年齡只要正在接受芳香化酶抑制劑治療，絕經(jīng)前婦女正在接受可能導致早絕經(jīng)的治療(化療，卵巢去勢)的患者都應(yīng)該常規(guī)檢查BMD。BMD評分(T-Score)低于-2.5開始使用雙膦酸鹽；BMD評分在-2.5到-1.0之間患者考慮使用雙膦酸鹽；而BMD評分高于-1.0的患者則不建議使用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松的用法和治療骨轉(zhuǎn)移的用法不一樣，可以每3～6個月使用1次，并且要根據(jù)治療后BMD評分的改變調(diào)整用藥。而乳腺癌患者由于其年齡和治療均有可能存在骨質(zhì)疏松，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)對這些女性的骨骼健康進行評估，目前不推薦將雙膦酸鹽用于骨質(zhì)疏松的預(yù)防。

16.5.6.4 發(fā)生SREs后是否換藥預(yù)防SREs再次發(fā)生的問題

發(fā)生某些特殊SREs(高鈣、骨手術(shù)、放療)后，在臨床研究中會作為觀察終點停止使用雙膦酸鹽，但臨床實踐中不應(yīng)該停用，而應(yīng)該繼續(xù)用藥。但某一類雙膦酸鹽使用過程發(fā)生首次骨轉(zhuǎn)移加重的SREs 后，可以考慮換用另一類雙膦酸鹽。也有專家認為換藥是否獲益有待更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.010

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