史文毅 孫潔 劉勤松 袁勇

牙源性上頜竇炎不同手術(shù)方式的臨床分析

史文毅1孫潔2劉勤松2袁勇2

目的 探討鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)治療牙源性上頜竇炎的臨床價值。方法總結(jié)77例牙源性上頜竇炎患者的資料，其中35例采用傳統(tǒng)的柯陸（Caldwell-Luc）手術(shù)；42例采用鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)，自患側(cè)上頜竇前壁開窗，鼻內(nèi)鏡經(jīng)開窗處或中鼻道開口入路，明確病灶具體位置，在處理病灶牙的同時對病變黏膜消融。對這2種手術(shù)方式進(jìn)行比較。結(jié)果采用柯陸手術(shù)的患者平均住院12d，術(shù)后21例（60.0%）患者出現(xiàn)患側(cè)上頜牙酸痛，28例（80.0%）患側(cè)面部麻木，32例（91.4%）患側(cè)面部明顯腫脹。采用鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)的患者平均住院8d，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后1年鼻道竇口引流基本通暢。結(jié)論鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)治療牙源性上頜竇炎在處理病灶的同時，減少了上頜竇黏膜和骨質(zhì)的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。

牙源性上頜竇炎；柯陸手術(shù)；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；等離子消融術(shù)

因上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰，如果牙疾未獲根治，易成為牙源性慢性上頜竇炎[1]。傳統(tǒng)的柯陸（Caldwell-Luc）手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常有面部麻木等并發(fā)癥。近年來鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，手術(shù)趨向于微創(chuàng)和功能化。我科自2007年1月～2013年5月應(yīng)用柯陸手術(shù)和鼻內(nèi)鏡下等離子消融術(shù)（coblation）治療牙源性上頜竇炎，對這兩種治療方法的臨床療效進(jìn)行了觀察和比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

2007年1月～2013年5月在我科治療的77例牙源性上頜竇炎患者，其中男48例，女29例；年齡19～51歲，病史4個月～6年；左側(cè)42例，右側(cè)35例。診斷依據(jù)：早期患牙疼痛、伸長，早于鼻部癥狀，患側(cè)上頜竇區(qū)疼痛、頭部鈍痛，晨輕暮重，晨起后口內(nèi)有咸性分泌物，鼻部癥狀表現(xiàn)為患側(cè)鼻塞及患側(cè)鼻腔膿性分泌物；鼻竇CT均表現(xiàn)為齲蝕、患側(cè)牙根尖位于上頜竇內(nèi)與上頜竇相通，竇腔內(nèi)有密度不均的軟組織影；臨床檢查有上頜齲牙、殘根、根尖炎和埋伏牙等。

77例患者中埋伏牙9例，第三磨牙12例，第二磨牙13例，第一磨牙11例，第二前磨牙14例，第一前磨牙18例。所有患者術(shù)前行鼻竇冠狀位和水平位CT掃描，均表現(xiàn)為竇腔內(nèi)黏膜增厚和積液，其中35例竇腔內(nèi)出現(xiàn)囊腫、息肉等新生物（圖1）。

圖1 牙源性上頜竇炎CT表現(xiàn)

2 手術(shù)方法

35例鼻竇CT掃描有囊腫、息肉等表現(xiàn)的患者采用柯陸手術(shù)治療。在全麻或局麻下，于尖牙窩鑿開病變上頜竇前壁進(jìn)入病變竇腔，充分清除病灶牙和病變組織；為充分引流，于病變上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻道平面鑿開對孔；碘仿紗條填塞竇腔，術(shù)后2d取出。16例患者術(shù)中拔除病灶牙或病灶區(qū)埋伏牙，19例患者保留病灶牙。本組病例拔牙率為45.7%（16/ 35）。

42例患者在鼻內(nèi)鏡輔助下行低溫等離子消融術(shù)。采用美國Arthro Care公司生產(chǎn)的ENT CoblatorⅡ低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)。在病灶牙上方做一弧形切口，掀起病灶牙齦瓣，暴露上頜竇前壁，并開窗，大小以利等離子射頻探頭進(jìn)入為宜，直徑約0.5cm；于中鼻道開放病變上頜竇，分別用0°、45°、70°鼻內(nèi)鏡順次在中鼻道上頜竇口及上頜竇前壁開窗處進(jìn)路，觀察竇腔內(nèi)黏膜充血水腫程度；予以低溫等離子對病變黏膜進(jìn)行消融，可見黏膜即時回縮，未見明顯出血。15例患者術(shù)中拔除病灶牙或病灶區(qū)埋伏牙，27例患者保留病灶牙。本組病例拔牙率為35.7%（15/42）。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，加強清潔護(hù)理鼻腔及口腔黏膜。術(shù)后門診復(fù)查，隨訪時間為1年。

3 療效評定

比較兩組患者術(shù)后病情恢復(fù)情況。所有患者術(shù)后12個月復(fù)查時，拍攝鼻竇冠狀位和水平位CT，鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道竇口是否通暢，以及術(shù)腔黏膜的恢復(fù)情況。療效評定按照“慢性鼻竇炎診斷和治療指南”[2]，鼻內(nèi)鏡檢查量化評估采用Lund-Kennedy評分法，鼻竇CT掃描結(jié)果量化評估采用Lund-Mackay評分法。

結(jié)果

采用柯陸手術(shù)治療的35例患者，住院時間為10～14d，平均住院12d。手術(shù)后21例（60.0%）患者出現(xiàn)患側(cè)上頜牙酸痛，28例（80.0%）患側(cè)面部麻木，32例（91.4%）患側(cè)面部明顯腫脹。術(shù)后1年評估時，17例（48.6%）患者患側(cè)鼻腔干燥結(jié)痂，5例（14.3%）仍有患側(cè)面部麻木；鼻竇CT檢查，9例（25.7%）患者竇腔內(nèi)黏膜增厚并竇腔渾濁。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融治療的42例患者，住院時間為7～10d，平均住院8d。手術(shù)后上頜牙酸痛、面部麻木和腫脹均不明顯。術(shù)后1年評估時，僅3例（7.1%）有患側(cè)上頜牙酸痛，2例（4.8%）患側(cè)面部麻木，1例（2.4%）患側(cè)面部腫脹；術(shù)前鼻旁壓痛、鼻塞、流涕、面部腫脹癥狀均消失；鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔黏膜已上皮化，鼻道竇口引流基本通暢；CT掃描顯示，36例（85.7%）患者的患側(cè)竇腔內(nèi)均未見增厚的黏膜和滲出影像。

表1顯示兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后1年的鼻內(nèi)鏡檢查評分（Lund-Kennedy法）及鼻竇CT評分（Lund-Mackay法）的變化。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT評分的變化

討論

低溫等離子消融術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科[3-5]，其工作原理是低溫（40～70℃）環(huán)境下迅速切斷靶組織細(xì)胞鍵，及時分解為碳水化合物和氧化物，從而達(dá)到切割、消融和靶組織體積減容的目的[6]。

牙源性上頜竇炎是口腔頜面外科常見病，牙源性感染的病原菌通常存在于牙周袋、冠周齦盲袋及齲齒內(nèi)。CT表現(xiàn)除有上頜竇密度增高、黏膜增厚外，常有特異性表現(xiàn)，如含牙囊腫可見上頜骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，腔內(nèi)見牙；根尖囊腫可見上頜竇底壁骨質(zhì)破壞；上頜骨異位牙可見上頜竇外高密度影。牙源性上頜竇炎多是由于機體抵抗力降低、患牙外傷而使炎癥擴散至上頜竇引起，其治療的關(guān)鍵是建立通暢的引流。鑒于上頜竇底壁結(jié)構(gòu)復(fù)雜，牙源性上頜竇炎的治療具有一定的特殊性，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的應(yīng)用具有重要的臨床意義[7]。

根據(jù)上頜竇黏膜纖毛的生理特點，行鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)的患者經(jīng)中鼻道開口建立引流，有利于竇內(nèi)分泌物的排出。傳統(tǒng)的柯陸手術(shù)為獲得手術(shù)視野必須切除上頜竇部分前壁，為引流分泌物需要下鼻道對孔，為達(dá)到根治目的需清除上頜竇病變黏膜，因此該術(shù)式出血較多，破壞上頜骨正常結(jié)構(gòu)的同時可能損傷上頜神經(jīng)分支，導(dǎo)致術(shù)后患者面頰部麻木遷延不愈。如果影像學(xué)檢查示竇腔內(nèi)存在明顯的腫瘤、囊腫和息肉等病灶，可以酌情考慮柯陸手術(shù)進(jìn)行根治。目前，耳鼻咽喉頭頸外科多應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道進(jìn)行上頜竇的竇腔沖洗。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展較快，有學(xué)者[8]采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡開窗治療上頜骨囊腫，簡便、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后便于觀察術(shù)腔情況，尤其適合侵犯鼻腔底或上頜竇的上頜骨囊腫。關(guān)于拔牙率的差異，原因之一是經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，術(shù)后口腔頜面部水腫較輕，妨礙牙體牙髓治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低；原因之二是牙源性上頜竇炎不一定需要拔牙，如果是異位牙或病灶牙無法修復(fù)者可予以拔除，否則應(yīng)積極控制炎癥后手術(shù)同期行根管治療，以保存牙齒。

本研究在鼻內(nèi)鏡下定位竇腔病變黏膜，采用低溫等離子對其進(jìn)行消融，局部產(chǎn)生內(nèi)生熱效應(yīng)，使組織蛋白迅速凝固，血管及時閉塞，導(dǎo)致病變黏膜瞬間萎縮、壞死脫落。操作中保持較低能量輸出，使其在較低的溫度下工作，局限于組織的表層，從而保留正常的竇腔黏膜，減小了手術(shù)損傷。

總之，與柯陸手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下等離子消融術(shù)治療牙源性上頜竇炎能最大限度減少上頜竇黏膜及骨質(zhì)的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)，在保留鼻竇正常生理功能、保存牙齒等方面有較好效果。

1 黃選兆,汪吉寶,孔維佳,主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:157.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年,昆明）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

3 Garzaro M,PezzoliM,Landolfo V,et al.Radiofrequency inferior turbinate reduction:long-term olfactory and functional outcomes.Otolaryngol Head Neck Surg,2012, 146(1):146-150.

4 Cukurova I,Gümüsoy M,Cetinkaya EA,et al.A comparison of histopathological results of conventional surgery and transoral radiofrequency ablation in early stage laryngeal carcinoma.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2013,23(6):325-330.

5 Rimmer J,Lund VJ.Re:Inferior turbinate mucosal graft combined with radiofrequency for the treatment of nasal hereditary haemorrhagic telangiectasia:our experience in sixteen patients.Clin Otolaryngol,2013,38(2):181.

6 熊洪斌,錢潔,王惠華,等.低溫等離子射頻消融術(shù)與微波消融術(shù)治療中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18(5):251-253.

7 占適龍,江銀華,劉偉東,等.牙源性上頜竇炎17例回顧性分析.口腔醫(yī)學(xué),2013,33(3):212-213.

8 吳家森,譚漢提,殷海,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡開窗治療上頜骨囊腫.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(6):307-310.

（收稿:2014-12-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.014

1 山東青島市市立醫(yī)院口腔科（266011）

2 山東青島市市立醫(yī)院耳鼻咽喉科

孫潔，副主任醫(yī)師.Email:chqdalice@163.com