錢煒 趙琳 馬永明

提高呼吸道正壓通氣治療OSAS依從性的幾點策略*

錢煒1趙琳1馬永明1

目的 本文介紹提高呼吸道連續(xù)正壓通氣（CPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）依從性的幾點策略。方法對84例接受CPAP治療患者（男74例，平均年齡43.3歲；女10例，平均年齡51.3歲）采取以下策略以提高CPAP治療依從性：1）評估和改善患者鼻腔通氣功能障礙；2）在患者使用CPAP 2周內(nèi)，由醫(yī)生和技術(shù)員共同對CPAP使用情況進(jìn)行評估和干預(yù)指正；3）就經(jīng)濟(jì)能力、對疾病認(rèn)知能力和家屬支持能力等與患者及家屬充分溝通，建立有效的社會支持模式。結(jié)果患者2周內(nèi)依從性（CPAP超過4h/24h）為70.4%（59/84），經(jīng)指導(dǎo)干預(yù)后依從性上升為90.4%（76/84）。結(jié)論評估和改善鼻腔通氣功能障礙和早期指正CPAP治療中的問題對提高CPAP依從性有重要意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停；呼吸道正壓通氣；依從性

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種常見的呼吸道疾病，人群發(fā)病率約占4%中年男性和2%中年女性。而且隨著年齡的增加，在60歲以上人群發(fā)病率可能高達(dá)38%到60%[1]。OSAS特征為睡眠時反復(fù)發(fā)生的上呼吸道塌陷和再開放。上呼吸道塌陷造成呼吸通氣量減少（部分阻塞）或通氣中斷（完全阻塞），導(dǎo)致間斷性低氧血癥和高碳酸血癥。上呼吸道塌陷和通氣氣流阻力還會引起呼吸努力相關(guān)微覺醒和胸腔壓力波動。這種呼吸努力最終可能導(dǎo)致睡眠中斷（微覺醒）和上呼吸道肌肉組織興奮以再次開放上呼吸道[2]。OSAS患者由于上述反復(fù)發(fā)生的急性生理性緊張導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠質(zhì)量下降（睡眠/覺醒交替）和/或心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[3,4]。研究表明，OSAS病人多伴發(fā)高血壓、高血脂和糖尿病等代謝綜合征，長期睡眠呼吸暫停狀態(tài)可以導(dǎo)致心肺功能和全身機能障礙，已經(jīng)成為重要的公眾健康問題[4-6]。

阻塞性睡眠呼吸暫停的一個重要的臨床表現(xiàn)是在睡眠時反復(fù)發(fā)生咽腔塌陷關(guān)閉和開放，導(dǎo)致呼吸通氣量減少或停止呼吸。造成睡眠時上呼吸道塌陷的主要因素有呼吸時上氣道的壓力狀態(tài)和咽腔壁肌肉張力對于壓力變化的反應(yīng)。上呼吸道呼吸時壓力波動過大，特別是吸氣時出現(xiàn)上呼吸道明顯負(fù)壓狀態(tài)多與鼻腔通氣功能障礙有關(guān)，多個研究結(jié)果表明鼻腔通氣障礙與OSAS發(fā)生發(fā)展有明確的關(guān)聯(lián)性[4,7-12]。我們前期研究資料顯示，通過鼻腔通氣功能自我癥狀評估和鼻聲反射/鼻腔通氣阻力測定，約有80%的OSAS患者存在鼻腔通氣功能障礙，與非OSAS正常對照組比較有顯著性差[11]。

目前國際上治療OSA分為手術(shù)治療和使用通氣輔助設(shè)備治療兩大類方法[13,14]。其中呼吸道連續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是廣泛接受可以獲得良好治療效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是由于多重因素的影響，有相當(dāng)一部份患者無法接受CPAP治療，綜合文獻(xiàn)報道CPAP治療的依從性為30%～70%[15,16]。本文介紹在臨床診療OSAS患者時采用一系列策略，通過評估和改善上呼吸道通氣功能、消除患者使用CPAP的顧慮、及時指導(dǎo)患者處置使用過程中出現(xiàn)的問題等方法，可以有效提高CPAP治療OSAS的依從性。

資料與方法

1 研究對象

自2012年1月～2014年月，共有448例成人患者在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉科睡眠中心接受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography,PSG），有402例被診斷為OSAS（AHI＞5），其中84例患者（男74例，平均年齡43.3歲；女10例，平均年齡51.3歲）接受CPAP治療。

2 CPAP依從性

患者每24h內(nèi)使用CPAP超過4h即判斷為依從性好。由于本組多數(shù)患者使用的CPAP沒有自動記錄功能，統(tǒng)一以患者自主記錄每日使用情況作為判斷依據(jù)。為規(guī)范診療行為和流程，我院制定OSAS診療規(guī)范，并繪制流程圖（圖1）。

圖1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥診療流程圖

3 PSG

采用美國泰科公司Sandman和菲利普公司AlliceⅣ型PSG。根據(jù)美國睡眠學(xué)會2009版和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2011版《成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診療指南》，根據(jù)睡眠時呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將OSAS分為輕度、中度和重度。同時記錄分析患者睡眠分期和睡眠時最低血氧飽和度。

4 鼻腔通氣功能

采用鼻腔通氣功能評估表對鼻腔通氣功能進(jìn)行主觀評估，鼻聲反射和鼻阻力測定對鼻腔通氣功能進(jìn)行客觀評估。84例患者中有60例患有不同程度鼻腔通氣功能障礙，其中50例采用藥物治療方法（1%麻黃素+糖皮質(zhì)激素噴鼻劑），8例行鼻中隔矯正術(shù)，2例行雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)。

5 白天嗜睡評估

采用Epworth睡眠量表（Epworth sleep scale，ESS）對患者的白天嗜睡癥狀進(jìn)行評估。

6 治療前后醫(yī)患溝通

6.1 CPAP治療前

約談患者解讀PSG報告，介紹目前治療OSAS常用方法以及各自特點。同時了解患者對于治療費用的經(jīng)濟(jì)承受能力，是否患有糖尿病、高血壓等與代謝綜合癥相關(guān)的疾病，患者本人及家庭對OSAS危害的認(rèn)識和接受治療的意愿。安排愿意接受CPAP治療的患者預(yù)約CPAP滴定試驗，進(jìn)一步明確治療模式和擬采用的治療壓力范圍。然后再次約談患者，解讀CPAP滴定試驗結(jié)果。討論確定治療模式和治療壓力設(shè)定范圍。

6.2 CPAP治療后

患者使用CPAP1～2周后復(fù)診，由醫(yī)生和技術(shù)員共同接診?；颊呤褂肅PAP后初次白日嗜睡癥狀評估，同時回顧性評估使用CPAP前白日嗜睡癥狀。了解患者使用情況和出現(xiàn)的問題，檢查CPAP設(shè)備和患者佩戴情況。特別關(guān)注鼻面罩佩戴方法和位置，系帶松緊度等。對于出現(xiàn)的問題加以指導(dǎo)改正，直至患者感覺滿意。

6.3 再次復(fù)診

3～6月后再次復(fù)診，進(jìn)行白天嗜睡癥狀評估、CPAP使用時間和PSG復(fù)查。

結(jié)果

1 CPAP依從性隨訪結(jié)果

84例患者中，隨訪時間1～26個月，隨訪時間超過6個月者55例（65.5%），超過1年者39例（46.2%），失訪8例（9.5%）。

1.1 第一次隨訪

76例患者使用CPAP1～2周接受隨訪，有25例患者使用時間＜4h/24h，依從性為70.2%（59/84）。檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)與鼻面罩佩戴方法不正確有關(guān)（表1），經(jīng)指導(dǎo)后多能立即改善，1個月后隨訪所有25例患者使用CPAP時間均＞4h/24h。

1.2 第二次隨訪

76例患者分別在3～6個月接受第二次隨訪，所有患者CPAP使用時間均＞4h/24h。

表1 25例患者CPAP低依從性原因分析

2 治療前后臨床癥狀和PSG參數(shù)的比較

2.1 白天嗜睡癥狀評估

首次ESS評估平均值為10.4，使用CPAP一周后ESS平均值為4.2，回顧性評估治療前ESS值為平均12.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，圖2）。

2.2 PSG參數(shù)的比較

所有患者使用CPAP后AHI下降，最低血氧飽和度提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，圖2）。

圖2 CPAP治療前后白天嗜睡癥狀和PSG參數(shù)的比較

討論

隨著生活水平提高和飲食方式的改變，以及人們對于疾病重視程度提高，OSAS就診人數(shù)有逐年上升趨勢，而且發(fā)病人群年齡有下降趨勢。但是，目前在診斷和治療OSAS方面還存在很大誤區(qū)。在過去兩年多時間內(nèi)，我們通過PSG確診OSAS成年患者402例，其中大多數(shù)是中度（AHI＞15）以上患者。但是最后接受CPAP治療的患者只有不到25%。一方面普通民眾對采用CPAP治療OSAS還存在一定顧慮，特別是年輕患者不能接受長期使用機械輔助通氣裝置的治療方案。另一方面，CPAP治療過程出現(xiàn)的一些問題未能得到及時解決，導(dǎo)致CPAP依從性不高也影響了這種治療方法的推廣。我們經(jīng)過近十年的探索，逐漸形成OASA診療規(guī)范[11]。

1 上呼吸道通氣功能評估和糾正

多個研究報告提示，上呼吸道，特別是鼻腔通氣功能障礙與OSAS發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[17,18]。鼻腔通氣功能障礙導(dǎo)致呼吸時上呼吸道壓力變化異常，同時鼻腔阻塞導(dǎo)致張口呼吸，逐漸引起上呼吸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和睡眠時上呼吸道反復(fù)塌陷，出現(xiàn)呼吸停頓或通氣量減少，導(dǎo)致呼吸暫停或低通氣。另外，在使用CPAP治療OSAS時，必須采用鼻面罩通氣的方法。因此，鼻腔通氣功能是影響CPAP治療效果的重要因素。在本組84例OSAS患者中，有60例患有不同程度的鼻腔通氣功能障礙，其中有超過半數(shù)患者主訴長期鼻塞，經(jīng)體檢和鼻腔通氣功能檢查證實有慢性鼻炎或鼻中隔偏曲。值得注意的一個問題是，在60例患者中，有許多患者存在不同程度的鼻中隔偏曲，大多數(shù)可通過藥物治療改善鼻腔通氣，而不需要手術(shù)治療。本組只有8例患者最終接受鼻中隔矯正術(shù)。因此，在實施CPAP治療過程中，鼻腔通氣功能改善的目的和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以患者能否接受CPAP治療為宜。另外，通過鼻腔通氣功能檢測，使有鼻腔通氣功能障礙的患者可以預(yù)先了解在使用CPAP過程中可能出現(xiàn)的問題和治療方法，增強堅持使用CPAP的信心。

2 充分評估患者經(jīng)濟(jì)能力、對于疾病危害的認(rèn)識、家庭支持能力和接受治療意愿

由于CPAP在國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)屬于自費治療范疇，治療費用在數(shù)千元至數(shù)萬元，對于普通家庭來說是一個比較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加之OSAS作為一種緩慢發(fā)展的疾病，許多患者不能認(rèn)識其危害性，對于接受CPAP治療方案存在較多顧慮。因此在治療前充分溝通，詳細(xì)解答患者的問題，對于打消患者顧慮，認(rèn)識治療的必要性，堅定治療信心有非常重要的作[19]。影響CPAP治療效果的另外一個重要的社會因素是患者家庭，特別是患者配偶對于治療的態(tài)度。在本組84例患者中，有近三分之一的患者本人沒有治療意愿，但是配偶堅決要求治療。這樣對于鼓勵患者堅持使用CPAP有著積極的作用。

3 CPAP裝置模式選擇

呼吸道正壓通氣裝置模式有連續(xù)正壓通氣（CPAP）、自動水平正壓通氣（AutoPAP）和雙水平正壓通氣模式（BiPAP）等。有證據(jù)表明CPAP是治療OSAS的標(biāo)準(zhǔn)模式。另外，CPAP的治療費用也明顯低于AutoPAP和BiPAP。在本組84例患者中，有74例采用CPAP治療模式，7例患者自主采用AutoPAP模式，另有3例患者無法適應(yīng)CPAP模式，經(jīng)復(fù)習(xí)患者PSG檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這3例患者睡眠時呼吸停頓和缺氧只發(fā)生在REM期睡眠，經(jīng)改用AutoPAP治療后，睡眠呼吸停頓現(xiàn)象改善，患者也能很好適應(yīng)AutoPAP治療模式。

4 醫(yī)師和技師團(tuán)隊工作

目前另外一個影響CPAP依從性的重要原因是醫(yī)師團(tuán)隊和技師團(tuán)隊之間缺乏協(xié)調(diào)配合，大多數(shù)臨床醫(yī)生在使用CPAP治療OSAS時，并不能完全了解CPAP的工作原理以及與設(shè)備有關(guān)的問題，而治療團(tuán)隊的技師大多只能機械執(zhí)行治療模式和壓力設(shè)定醫(yī)囑，對于可能由于上呼吸道生理和病理生理變化帶來的使用困難不甚了了。因此當(dāng)患者在使用中出現(xiàn)問題時往往無所適從。醫(yī)師和技術(shù)員團(tuán)隊工作的目的是當(dāng)患者使用CPAP出現(xiàn)問題時，同時評估造成CPAP依從性不好的原因是患者自身因素還是設(shè)備的機械因素，可以及時發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)并加以正確指導(dǎo)。我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)盡量掌握CPAP的機械特點和常見故障處理方法，這樣可以及時指導(dǎo)患者排除故障，正確使用CPAP治療方法。

5 使用CPAP早期隨訪

早期隨訪的優(yōu)點是可以盡早發(fā)現(xiàn)患者使用CPAP出現(xiàn)的問題。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CPAP依從性不高現(xiàn)象多發(fā)生在治療早期，隨著治療時間的延長，患者已經(jīng)完全體會CPAP治療的好處，多能自覺克服治療過程中出現(xiàn)的一些問題。本組要求患者在使用CPAP 1～2周后，攜帶CPAP設(shè)備來醫(yī)院復(fù)診。84例患者中有8例患者未接受隨訪，76例隨訪患者中有25例在早期使用過程中出現(xiàn)問題，如果不能盡早發(fā)現(xiàn)和解決問題，勢必影響患者繼續(xù)使用CPAP的信心。但是通過早期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。事實上，25例依從性不好的患者中有20例是由于鼻面罩佩戴不正確造成的，經(jīng)過簡單調(diào)整立即得到改善。

綜上所述，我們得出以下結(jié)論：①鼻腔通氣功能障礙是影響CPAP使用的重要因素，應(yīng)該早期評估和改善鼻腔通氣功能；②患者在開始使用CPAP治療早期可能因為壓力設(shè)置不當(dāng)或佩戴方法不正確而影響依從性，早期評估和干預(yù)指正CPAP治療中的問題對提高CPAP依從性有重要意義。

1 Samson P,Casey KR,Knepler J,et al.Clinical characteristics,comorbidities,and response to treatmentof veteranswith obstructive sleep apnea,Cincinnati Veterans A ffairs Medical Center,2005-2007.Prev Chronic Dis, 2012,9:E46.

2 Gleeson K,Zwillich CW,White DP.The influence of increasing ventilatory effort on arousal from sleep.Am Rev Respir Dis,1990,142(2):295-300.

3 Kanagala R,Murali NS,Friedman PA,et al.Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation,2003,107(20):2589-2594.

4 Shamsuzzaman AS,Gersh BJ,Somers VK.Obstructive sleep apnea:implications for cardiac and vascular disease. JAMA,2003,290(14):1906-1914.

5 Bagai K.Obstructive sleep apnea,stroke,and cardiovascular diseases.Neurologist,2010,16(6):329-339.

6 Marshall NS,Wong KK,Liu PY,et al.Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality:the Busselton Health Study.Sleep,2008,31(8):1079-1085.

7 韓德民.鼻腔擴容技術(shù)的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(2):89-90.

8 Houser SM,Mamikoglu B,Aquino BF,et al.Acoustic rhinometry findings in patients with mild sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126(5):475-480.

9 Liu SA,Su MC,Jiang RS.Nasal patency measured by acoustic rhinometry in East Asian patients with sleepdisordered breathing.Am J Rhinol,2006,20(3):274-277.

10 Rodrigues MM,Dibbern RS,Goulart CW.Nasal obstruction and high Mallampati score as risk factors for obstructive sleep apnea.Braz JOtorhinolaryngol,2010,76 (5):596-599.

11 Qian W,Haight JS,Ma Y,et al.Strategies to improve CPAP adherence-Zhenjiang experience.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,147(2 Suppl):262-263.

12 Kimoff RJ,Sforza E,Champagne V,et al.Upper airway sensation in snoring and obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med,2001,164(2):250-255.

13 韓德民,葉京英.睡眠呼吸障礙疾病的綜合防治.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:3097-3098.

14 Weaver TE,Grunstein RR.Adherence to continuous positive airway pressure therapy:the challenge to effective treatment.Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):173-178.

15 Chai CL,Pathinathan A,Smith B.Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnoea.Cochrane Database Syst Rev,2006,(4): CD005308.

16 Wimms AJ,Richards GN,Benjafield AV.Assessment of the impact on compliance of a new CPAP system in obstructive sleep apnea.Sleep Breath,2013,17(1):69-76.

17 Meen EK,Chandra RK.The role of the nose in sleepdisordered breathing.Am J Rhinol Allergy,2013,27(3): 213-220.

18 Kohler M,Bloch KE,Stradling JR.The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnea.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(1):33-37.

19 Bollig SM.Encouraging CPAP adherence:it is everyone's job.Respir Care,2010,55(9):1230-1239.

（收稿：2014-04-25 修回：2014-08-15）

How to improve the CPAP adherence in OSAS treatment

QIANWei,ZHAO Lin,MA Yongming
Departmentof Otorhinolaryngology,Affiliated People's Hospital,Jiangsu University,Zhenjiang,Jiangsu,212002, China.

ObjectiveThe present study introduced strategies to improve the continuous positive airway pressure(CPAP) adherence in obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).MethodsIn 84 OSAS patients with CPAP treatment(male:74,mean aged: 43.3 years old;female:10,mean aged 51.3 years old),the following strategieswere emphasized in addition to the treatment routines: 1)Assessing and treating to the nasal airway dysfunctionswith medication or surgically,2)A team of physician and technician followup patientwithin two weeks of the initiation of CPAP treatment,and 3)The economic status,the recognizing capacity to the disorder and the family support were discussed with the patient to build up a better social supporting circumstance.ResultsThe overall adherence rate was 70.4%at week two follow-up and increased to 90.4%after medical or surgical inference.ConclusionPay attentions to the nasal airway dysfunction,early detect,and correction to the problems in CPAP treatmentm ight p lay important roles to improve the CPAP adherence.

Obstructive sleep apnea;Continuous positive airway pressure;Adherence

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.005

江蘇省“六大人才高峰”（2011-WS-021）；江蘇省衛(wèi)生廳面上科研項目（H201353）

1 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇鎮(zhèn)江，212002）

錢煒，主任醫(yī)師.Email:maym121@163.com