劉元春

(吉林化工學(xué)院 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，吉林 吉林 132022)

“三保合一”為何這么難

劉元春

(吉林化工學(xué)院 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，吉林 吉林 132022)

摘要：我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三保分立”狀態(tài)，這種制度框架既沒有體現(xiàn)公平，也沒有體現(xiàn)效率，更沒有從根本上解決百姓“看病難、看病貴”問題，與人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)還有很大差距，必須對(duì)其進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)“三保合一”。然而，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的整合卻步履維艱，進(jìn)展十分緩慢，其根本原因在于部門利益的博弈和權(quán)屬歸爭(zhēng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體系；三保分立；三保合一；權(quán)屬歸爭(zhēng)

醫(yī)療保障是國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利的重要制度安排，是促進(jìn)社會(huì)和諧的重要手段。目前我國(guó)已經(jīng)基本建成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的基本醫(yī)療保障體系，被稱作“三保分立”，初步構(gòu)建覆蓋全體國(guó)民的制度框架。但“三保分立”的基本醫(yī)療保障制度既沒有體現(xiàn)公平，也沒有體現(xiàn)效率，更沒有從根本上解決百姓“看病難、看病貴”問題，與人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)還有很大差距，必須對(duì)其進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)“三保合一”。這既是社會(huì)公平的內(nèi)在要求，也是提高效率的迫切需要，更是基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)。然而，自國(guó)務(wù)院提出我國(guó)基本醫(yī)療保障制度整合以來(lái)，進(jìn)展十分緩慢，舉步維艱。“三保合一”為何這么難？本文對(duì)此進(jìn)行討論并提出相關(guān)政策建議。

一、醫(yī)保制度現(xiàn)狀：“三保分立”

由于城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)“碎片化”特征，目前有三大基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，被稱之為“三保分立”。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，是為補(bǔ)償參保人因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作方式是通過(guò)職工單位和個(gè)人雙方共同繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人因病就診治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕參保人因患病治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)從1998年開始建立該項(xiàng)制度，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。截至2013年底，參加職工醫(yī)保人數(shù)達(dá)27416萬(wàn)人[1]。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。該制度從2003年起開始試點(diǎn)，保障水平逐年提高。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2013年底，全國(guó)有2489個(gè)縣開展了新農(nóng)合，參合人口數(shù)達(dá)8.02億人，參合率為98.7%[2]。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行之后，為基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保障問題做出的制度安排。該制度從2007年起開展試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。截至2013年底，參加居民醫(yī)保人數(shù)達(dá)29906萬(wàn)人[3]。

二、醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)：“三保合一”

由于我國(guó)的醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)“碎片化”的特征，不同醫(yī)保制度實(shí)施時(shí)間、政策、管理部門、保障水平、補(bǔ)償方式以及費(fèi)用監(jiān)管等各不相同，存在很多弊端，成為阻礙社會(huì)和諧的嚴(yán)重障礙。不但提升了管理成本，降低了管理效率，而且很不公平。

一是居民重復(fù)參保導(dǎo)致政府重復(fù)補(bǔ)貼。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)計(jì)委管理。一方面城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以個(gè)人為單位參保，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則是以家庭為單位參保，各個(gè)險(xiǎn)種之間保障對(duì)象存在著交叉，即便同一險(xiǎn)種各地政策也存在著差異，導(dǎo)致重復(fù)參保；另一方面由于多頭管理，信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，信息不能聯(lián)網(wǎng)共享，再加上各方爭(zhēng)奪參保資源，也導(dǎo)致重復(fù)參保。特別是游離于城鄉(xiāng)之間的特殊人群，如農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村籍學(xué)生、被征地農(nóng)民等，重復(fù)參保的問題更加嚴(yán)重。重復(fù)參保必然導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，增加了各級(jí)財(cái)政的不合理負(fù)擔(dān)，造成資源上的極大浪費(fèi)。資料顯示，全國(guó)重復(fù)參保的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)1億人，占參保人數(shù)的10%左右，每年財(cái)政無(wú)效補(bǔ)貼超過(guò)200億元。[4]

二是保障水平存在明顯差異。住院費(fèi)用報(bào)銷：符合規(guī)定報(bào)銷部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以上至5000元的部分，按75%報(bào)銷；5000~10000元部分按80%報(bào)銷；10000元以上部分按85%報(bào)銷；退休人員相應(yīng)提高10%。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上部分均按55%報(bào)銷，并且每個(gè)年度最高報(bào)銷額度為3萬(wàn)元。統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報(bào)銷：在職職工為80%，退休職工為85%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上的，按50%報(bào)銷[5]。新農(nóng)合的保障水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相當(dāng)，差異不是很大?？梢?，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在保障水平方面存在明顯的差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，導(dǎo)致不同人群的醫(yī)療服務(wù)利用不公平及其健康水平的差距。

三是“逆向分配”?！叭７至ⅰ钡尼t(yī)療保障制度使得社會(huì)保障制度的收入再分配功能扭曲，不但沒有縮小收入分配差距，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要保證社會(huì)成員公平享有基本的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平的提高。就三個(gè)群體而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位等方面處于弱勢(shì)地位，其醫(yī)療保障水平不但不高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，反而低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，結(jié)果出現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)公平。

四是管理效率低下。由于制度的“多元化”和“碎片化”，導(dǎo)致條塊分割、多頭管理，形成各自獨(dú)立的管理經(jīng)辦體系和運(yùn)行機(jī)制，不僅財(cái)政重復(fù)投入，加大了管理和運(yùn)作成本，而且資源分散，難以共享資源和信息，導(dǎo)致管理效率低下。

“三保分立”的基本醫(yī)療保障制度既有交叉又有斷裂，存在著重復(fù)建設(shè)，信息不兼容，協(xié)調(diào)困難，相互掣肘等諸多問題，既沒有體現(xiàn)公平，也沒有體現(xiàn)效率，必須對(duì)其進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)“三保合一”?！叭：弦弧本褪菍⑷N醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為一種制度，通過(guò)統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一保障、統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?！叭：弦弧奔仁巧鐣?huì)公平的內(nèi)在要求，也是提高效率的迫切需要，是基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)。只有實(shí)現(xiàn)“三保合一”才能不斷優(yōu)化我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)公平與效率的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

三、權(quán)屬歸爭(zhēng)

2013年3月26日發(fā)布的國(guó)務(wù)院《關(guān)于實(shí)施國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》曾要求，2013年6月底前完成“三保合一”整合工作，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去近二年，在多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍由人社部管理，新農(nóng)合依舊由衛(wèi)計(jì)委管理。事實(shí)上，自國(guó)務(wù)院提出“三保合一”整合工作以來(lái)，人社部和衛(wèi)計(jì)委便就醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬展開了激烈的爭(zhēng)奪[6]。

醫(yī)保歸由兩個(gè)部門進(jìn)行管理的格局起源于新農(nóng)合創(chuàng)立之時(shí)的特殊安排。我國(guó)20世紀(jì)末開始社保制度轉(zhuǎn)軌，1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和2007年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均由人社部主管，此外，在五險(xiǎn)一金領(lǐng)域，與醫(yī)療相關(guān)的工傷險(xiǎn)和生育險(xiǎn)也由人社部主管。新農(nóng)合制度建立前，由農(nóng)民和村集體共同籌資的老合作醫(yī)療制度名存實(shí)亡，最終由衛(wèi)計(jì)委的前身衛(wèi)生部牽頭為農(nóng)民建立更有效的醫(yī)保制度。于是，新農(nóng)合于2003年正式創(chuàng)立，由衛(wèi)生部主管。經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門的努力，新農(nóng)合從無(wú)到有并不斷完善，10年來(lái)籌資額大幅上漲，由不足14億元發(fā)展到高達(dá)2000億元，總盤子增長(zhǎng)了100多倍。目前，衛(wèi)計(jì)委在新農(nóng)合管理方面約有5.54萬(wàn)人，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分由衛(wèi)生院代管，專職人員有2萬(wàn)余人。

按照社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬的成本測(cè)算數(shù)據(jù)，新農(nóng)合劃歸人社部的改革成本更低，涉及調(diào)動(dòng)的人員僅有2萬(wàn)余人，而如果劃歸衛(wèi)計(jì)委主管，則涉及19.2萬(wàn)人的重新歸屬。支持者認(rèn)為，人社部管理城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)積累了一套成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且可與衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療服務(wù)供方系統(tǒng)形成有效制衡。多位業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，在我國(guó)醫(yī)院管辦不分的情況下，醫(yī)保整合后交由人社部門管理，與衛(wèi)生部門形成制衡十分重要，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開的情況下，才會(huì)將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。

衛(wèi)計(jì)委則有不同意見，認(rèn)為“三保合一”后的管理部門應(yīng)該是衛(wèi)計(jì)委。只有衛(wèi)計(jì)委管理醫(yī)療保險(xiǎn)，才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更好地實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，在機(jī)制上也會(huì)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。例如，某些醫(yī)院為了增加收入，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，多開藥、多檢查等等，套取高額的醫(yī)保費(fèi)用，如果由衛(wèi)計(jì)委管理，就能用政策手段遏制這種現(xiàn)象。從衛(wèi)計(jì)委為新農(nóng)合做出的貢獻(xiàn)來(lái)看，將歸屬權(quán)劃歸人社部確實(shí)有些不公。國(guó)家在當(dāng)初成立勞動(dòng)和社會(huì)保障部(人力資源和社會(huì)保障部的前身)時(shí)曾經(jīng)設(shè)想新農(nóng)合由該部管理，但由于與職工醫(yī)保不同，新農(nóng)合是自愿參保，不是強(qiáng)制參保，沒有法律保障，社保部門在基層收費(fèi)“沒有腿”，拒絕了新農(nóng)合的管理職能。新農(nóng)合在起步之時(shí)，籌資水平僅有30元(個(gè)人出資10元，中央財(cái)政和地方財(cái)政分別補(bǔ)助10元)，財(cái)政僅拿出2億元資金，社保部門不愿接手也在情理之中。而衛(wèi)生部門硬是承接下來(lái)，并將其發(fā)展壯大。數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，新農(nóng)合參合人口達(dá)到8.02億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?0%以上，參合率達(dá)到98%以上，籌資水平也從當(dāng)初的30元，發(fā)展到340元，其中各級(jí)政府補(bǔ)助增加到人均280元。由此，衛(wèi)計(jì)委不愿意放棄管理權(quán)也就不難理解。

富有戲劇性的是，人社部和衛(wèi)計(jì)委拿出的數(shù)據(jù)剛好相反。人社部提供的數(shù)據(jù)顯示，在建立醫(yī)保制度的114個(gè)國(guó)家中，多數(shù)國(guó)家都是交由社保部門管理。而衛(wèi)計(jì)委對(duì)國(guó)際上171個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障管理體制情況的分析顯示，有84%的國(guó)家/地區(qū)由衛(wèi)生部門單獨(dú)管理或與其他部門共同管理，其中單獨(dú)管理的占72%，共同管理的占12%。[7]

在大部分專業(yè)人士更傾向于由人社部行使醫(yī)保管理權(quán)以后，衛(wèi)計(jì)委又提出新的動(dòng)議，即醫(yī)保管理權(quán)和醫(yī)保政策制定權(quán)應(yīng)當(dāng)分離，如果醫(yī)保管理權(quán)歸人社部，那么衛(wèi)生部門應(yīng)該享有包括醫(yī)保目錄制定等在內(nèi)的醫(yī)保政策制定權(quán)。這是在數(shù)千億元規(guī)模醫(yī)?；鸸芾頇?quán)之外的另一個(gè)利益聚集點(diǎn)。以往，藥物目錄的制定包含在醫(yī)保政策管理權(quán)之中，人社部擁有城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工兩個(gè)醫(yī)保藥物目錄制定權(quán)，衛(wèi)生部門則擁有新農(nóng)合藥物目錄和基本藥物目錄制定權(quán)。

實(shí)際上，對(duì)醫(yī)保管理權(quán)之爭(zhēng)，歸根到底是部門利益的博弈。在“三保合一”的大趨勢(shì)下，兩大部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)的歸屬之爭(zhēng)已是公開的秘密。

四、政策與建議

一是需要國(guó)務(wù)院高層強(qiáng)力介入?！叭：弦弧币咽轻t(yī)療保障制度發(fā)展的必然趨勢(shì)，要打破多重利益藩籬，就需要高層管理者強(qiáng)力介入，協(xié)調(diào)好部門利益關(guān)系。目前條塊分割的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式使得醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性難以體現(xiàn)，資源難以共享，社會(huì)公平難以實(shí)現(xiàn)。特別是在戶籍制度已經(jīng)進(jìn)行重大變革的今天，這一狀況必須盡快改變。

二是采取“分步走”的戰(zhàn)略。由于在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同或相似之處，如，兩者都是自愿參保，籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體以及籌資政策基本一致，覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力和現(xiàn)有的保障受益水平也相差不大，最具整合的基礎(chǔ)，將這兩種制度整合管理幾乎不存在政策障礙，僅僅涉及歸屬權(quán)之爭(zhēng)，因此，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合先行整合。由于重復(fù)參保問題主要發(fā)生在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合人群之間，兩者整合，能夠解決這一突出問題，并且可以打破城鄉(xiāng)的藩籬，適應(yīng)戶籍制度變革的需要，為構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架，徹底實(shí)現(xiàn)“三保合一”奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2015-04-15

作者簡(jiǎn)介：劉元春(1963-)，男，吉林敦化人，吉林化工學(xué)院教授，主要從事企業(yè)管理與社會(huì)和諧發(fā)展方面的研究。

文章編號(hào)：1007-2853(2015)07-0004-04

中圖分類號(hào)：C913

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.16039/j.cnki.cn22-1249.2015.07.002

Why Is It Difficult to Integrate the Three Medical Insurances

LIU Yuan-chun

(Dept.of Economy and Management,Jilin Institute of Chemical Technology,Jilin City 132022,China)

Abstract:China's basic medical insurance system consists of UEBMI (Urban Employee Basic Medical Insurance),NRCMI (New Rural Co-operative Medical Insurance) and URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance) which are separated from each other.The system has failed to show fairness and effectiveness；even failed to solve the fundamental problems of the civilian's poor access to getting medical service and of the high fee.There is still a long way to go in the current medical insurance system to achieve the goal of everybody' having basic medical insurance equitably.So,it’s necessary to integrate the three insurances.However,it is a struggling and slow progress.The root cause is the profit game and distribution of ownership among the relevant departments.

Key words:medical insurance system；separation of the three insurances；integration of the three insurances；distribution of the ownership