梅麗萍

（北京青年政治學(xué)院，北京100102）

“聰明監(jiān)管”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的模式和路徑選擇

梅麗萍

（北京青年政治學(xué)院，北京100102）

監(jiān)管模式從傳統(tǒng)的“命令控制”式轉(zhuǎn)向“聰明監(jiān)管”是監(jiān)管改革的普遍趨勢(shì)?！奥斆鞅O(jiān)管”的核心內(nèi)涵是“管得更少，管得更好”。根據(jù)“聰明監(jiān)管”的原則，建立和完善我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系，需要從監(jiān)管者、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管手段等三個(gè)方面加以改進(jìn)，具體包括重塑基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管框架、建立多元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐濫用和浪費(fèi)的監(jiān)管主體、建立吊銷有欺詐醫(yī)保基金行為的醫(yī)生職業(yè)資格證的問責(zé)制度、通過改進(jìn)監(jiān)管手段提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管效率等。

聰明監(jiān)管；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管模式；監(jiān)管路徑

DOl：10.3969/j.issn.1671-7155.2015.06.010

“聰明監(jiān)管”（Smart Regulation）是近年來(lái)許多國(guó)際組織、國(guó)家以及知名人士在談到監(jiān)管時(shí)頻頻提及的一個(gè)詞。OECD早在1997年就提倡監(jiān)管模式超越以往的命令控制式而轉(zhuǎn)向更聰明的模式，并列出了一系列非常明智的做法[1]（P13）；歐盟明確提倡“聰明監(jiān)管”，并將其內(nèi)涵概括為“管得更少，管得更好”；歐盟貿(mào)易委員會(huì)主席在2008年夏季達(dá)沃斯論壇上發(fā)言時(shí)，認(rèn)為“金融市場(chǎng)體系不是要有一層又一層的監(jiān)管，而是要有更聰明的監(jiān)管……就是正確的人在正確的時(shí)候集合起來(lái)作出正確的反應(yīng)”[2]；原高盛大中華區(qū)主席在2010年博鰲亞洲論壇談到金融監(jiān)管時(shí)，認(rèn)為“我們需要有一個(gè)根本性改革，需要聰明、簡(jiǎn)單、有效的監(jiān)管[3]。世界銀行2013年?duì)I商環(huán)境報(bào)告的副標(biāo)題即為“更聰明地對(duì)中小企業(yè)進(jìn)行監(jiān)管”；可見，“聰明監(jiān)管”已經(jīng)成為監(jiān)管領(lǐng)域的一種比較普遍的訴求。監(jiān)管模式已逐漸從傳統(tǒng)的命令控制式轉(zhuǎn)向“聰明監(jiān)管”和“回應(yīng)監(jiān)管”（Responsive Regulation）。后兩者其實(shí)是非常接近和相通的監(jiān)管模式，“聰明監(jiān)管”一定也是“回應(yīng)”式的。而由于“聰明監(jiān)管”一詞具有更為豐富的想象空間，因此在一些政府的監(jiān)管改革中，往往會(huì)將“聰明監(jiān)管”作為口號(hào)提出來(lái)，因此走向“聰明監(jiān)管”就成了監(jiān)管改革的一種普遍趨勢(shì)。

“聰明監(jiān)管”可以嵌入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，“聰明監(jiān)管”的基本原則對(duì)于建立和完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，具有重要的啟示。

一、“聰明監(jiān)管”的意涵

“聰明監(jiān)管”一詞最初是在研究環(huán)境政策的背景下提出來(lái)的，用以描述一種后“命令控制”式的監(jiān)管風(fēng)格，以期處理越來(lái)越多的技術(shù)上和政治上都很復(fù)雜的政策問題[4]（P494）。“聰明監(jiān)管”旨在打破那些贊成更強(qiáng)的國(guó)家監(jiān)管和那些倡導(dǎo)放松監(jiān)管者之間的知識(shí)僵局。因此，“聰明監(jiān)管”提倡轉(zhuǎn)向這樣一種監(jiān)管實(shí)施風(fēng)格：在承認(rèn)政府干預(yù)將繼續(xù)存在的同時(shí)，將政府干預(yù)與一些市場(chǎng)或非市場(chǎng)措施以及公共和私人機(jī)構(gòu)相結(jié)合[5]。而且，“聰明監(jiān)管”必定是“回應(yīng)”式的，也就是說，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到它所監(jiān)管的組織的多樣性并對(duì)此作出回應(yīng)，使得其監(jiān)管制度適應(yīng)被監(jiān)管組織的行為[6]。

“聰明監(jiān)管”的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容是不同學(xué)者提出來(lái)的一些基本原則[7]，盡管這些原則還不能算是一個(gè)連貫的理論，但是卻提供了一個(gè)具有啟發(fā)性的制度設(shè)計(jì)框架：

第一，避免其他政策的不當(dāng)影響?？梢圆捎谜哒系姆绞奖苊獠划?dāng)影響，將獨(dú)立的政策合并并協(xié)調(diào)成整體的和一致的政策體系。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是，不當(dāng)影響應(yīng)該不存在或者很小或者有政策整合。

第二，偏好的政策應(yīng)是范圍廣泛的許多政策工具的混合體[7]。所有單個(gè)的工具都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，都不能靈活和有彈性到足以在所有環(huán)境下成功地解決所有的問題，因此系統(tǒng)地考慮不同工具共同作用的好處是非常重要的。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是，當(dāng)不同的工具是解決政策問題所必須的時(shí)，它們應(yīng)該被應(yīng)用，并且不同的工具彼此沒有副作用。

第三，偏好的監(jiān)管政策應(yīng)包含范圍廣泛的機(jī)構(gòu)[6]。除了政府和監(jiān)管部門，還應(yīng)包含第三方組織，比如供應(yīng)者、消費(fèi)者以及審計(jì)人員和公證人員，他們有助于減少政府干預(yù)。另外，授權(quán)給代理的監(jiān)管者也很重要。政府應(yīng)該并且可以在作為第二方和第三方的促進(jìn)者、催化劑和協(xié)調(diào)者方面發(fā)揮重要作用[5]。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是，應(yīng)存在代理監(jiān)管人并且當(dāng)需要時(shí)能被政府授權(quán)。

第四，當(dāng)傳統(tǒng)的工具失敗時(shí)，應(yīng)發(fā)展或使用新環(huán)境下的政策工具[7]。新環(huán)境下的政策工具包括一些基于市場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的新工具以及一些信息工具等。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是當(dāng)傳統(tǒng)的工具不足以單獨(dú)解決政策問題時(shí)應(yīng)該考慮和使用新環(huán)境下的政策工具。

第五，使用激勵(lì)性的和信息性的工具。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是被監(jiān)管者需要知道政策實(shí)施的原因以及監(jiān)管他們的不同工具。此外，他們應(yīng)該有足夠的知識(shí)并被說服去執(zhí)行此政策。

第六，偏好更少干預(yù)主義的措施。干預(yù)水平高的政策往往在合法性方面得分很低[4]，因此在某些情況下，即使相對(duì)高水平的干預(yù)可能更起作用，也要選擇可能的最低的干預(yù)水平。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是以最少干預(yù)主義的政策措施開始，并始終選擇可能的最低干預(yù)水平的措施。當(dāng)然，這一原則已經(jīng)假設(shè)低干預(yù)水平的政策措施是起作用的。

第七，根據(jù)取得政策目標(biāo)的必要性沿著動(dòng)態(tài)的監(jiān)管工具金字塔上升[4]。通常情形下，應(yīng)該采用漸進(jìn)式的監(jiān)管手段，即便是從來(lái)不用大棒，大棒的存在也能夠增強(qiáng)更少干預(yù)主義的工具的作用。監(jiān)管機(jī)構(gòu)越是具有強(qiáng)的懲罰手段，就越有能力將監(jiān)管推到金字塔底端基于合作的方式上。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是聰明的監(jiān)管應(yīng)同時(shí)是“回應(yīng)”式的，其監(jiān)管策略也應(yīng)盡可能地遵循監(jiān)管金字塔的序列。

第八，使取得雙贏的機(jī)會(huì)最大化[4]。為實(shí)現(xiàn)政府的“贏”，需要足夠的監(jiān)控和明確的基準(zhǔn)以測(cè)量監(jiān)管的有效性。要實(shí)現(xiàn)被監(jiān)管者的“贏”，則需要讓監(jiān)管者覺得政策對(duì)他們是有利的。這一原則對(duì)“聰明監(jiān)管”的要求是讓被監(jiān)管者認(rèn)同監(jiān)管的目標(biāo)，同時(shí)監(jiān)管者應(yīng)在目標(biāo)導(dǎo)向下測(cè)量監(jiān)管的有效性。

二、“聰明監(jiān)管”對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的一般啟示

“聰明”是一個(gè)內(nèi)涵極其豐富的概念，具體的“聰明”招數(shù)難以計(jì)數(shù)，因此“聰明監(jiān)管”其實(shí)是一個(gè)開放式的框架?？傮w上，“聰明監(jiān)管”意味著對(duì)原有監(jiān)管狀態(tài)的改變和提高，以一種“事半功倍”的方式來(lái)做正確的事和正確地做事，同時(shí)以一種“回應(yīng)”的方式超越傳統(tǒng)的命令控制式的監(jiān)管?！奥斆鞅O(jiān)管”對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的一般啟示在于：

首先，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該將“管得更少，管得更好”作為總的指導(dǎo)原則。聰明的監(jiān)管要避免陷入監(jiān)管的泥潭，就一定要知道揚(yáng)長(zhǎng)避短和借力使力。有效的監(jiān)管者會(huì)與其監(jiān)管的組織內(nèi)的利益相關(guān)者一起工作或者通過他們而工作，而不是將自己和被監(jiān)管者的關(guān)系視為對(duì)立關(guān)系。應(yīng)該將相關(guān)群體，例如病人、消費(fèi)者、醫(yī)生和組織伙伴等都包含進(jìn)來(lái)，讓他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。因?yàn)楸O(jiān)管者雖然看起來(lái)很有權(quán)力，但實(shí)際上，再?gòu)?qiáng)的監(jiān)管者也只有有限的資源，而且他們只能對(duì)需要監(jiān)管的行為進(jìn)行有限監(jiān)管。因此監(jiān)管者應(yīng)該懂得借力，通過將其他利益相關(guān)者當(dāng)做提供消息者或監(jiān)管代理人來(lái)延伸他們的監(jiān)管。

第二，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到其監(jiān)管的組織的多樣性并對(duì)此作出回應(yīng)，使其監(jiān)管制度適應(yīng)個(gè)性化的組織行動(dòng)。監(jiān)管者應(yīng)避免“一刀切”的政策，而應(yīng)采用一種更靈活和漸進(jìn)的方式，不斷地根據(jù)每一次監(jiān)管過程和結(jié)果而調(diào)整方法。

第三，“回應(yīng)”方式意味著監(jiān)管者需要有多種監(jiān)管手段——既有激勵(lì)又有約束，并且要合適地使用它們。大多數(shù)監(jiān)管行動(dòng)應(yīng)該發(fā)生在金字塔的較低層，在頂端的手段應(yīng)該很少用，但是為了維持監(jiān)管體系的完整性和可信度，這些手段必須存在。監(jiān)管者應(yīng)該能夠在這些監(jiān)管層次之間自由地上下移動(dòng)，金字塔階梯式的層次只是說明最開始不應(yīng)該采取針鋒相對(duì)的監(jiān)管方式而應(yīng)該采用輕微柔和的方式，并不是說到了上一層次不能再采取下一層次的方式。實(shí)際上，即使到了針鋒相對(duì)階段，若“重型武器”仍然無(wú)效則不必再用，而要回過頭來(lái)再找合適的方式。從這個(gè)意義上講，各種監(jiān)管手段之間的關(guān)系更像是一個(gè)“箭囊”而不是一個(gè)“梯子”。

最后，監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要平衡獨(dú)立性和可問責(zé)性。監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要是獨(dú)立的以保持其可信度，當(dāng)需要時(shí)允許他們以一個(gè)“誠(chéng)實(shí)中間人”的身份中立地行動(dòng)，并使他們能夠采取一些利益相關(guān)者可能不喜歡的行動(dòng)。另一方面，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)他們的所作所為以及對(duì)監(jiān)管的效果負(fù)有責(zé)任，某種程度上，所有的利益相關(guān)者都需要被包含進(jìn)問責(zé)體系以避免監(jiān)管者被一個(gè)或另一個(gè)群體俘獲。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何走向“聰明監(jiān)管”

在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在許多突出問題，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐問題突出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式不合理等。因此，遵循“聰明監(jiān)管”的一般原則，重構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有重要意義，具體措施如下。

（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管框架

從監(jiān)管體系的基本原則和國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管框架存在一些問題。從監(jiān)管體系的基本原則來(lái)看，一個(gè)監(jiān)管體系框架應(yīng)該滿足一些基本的原則，例如透明、專業(yè)化、獨(dú)立、可問責(zé)性、合作而不重復(fù)等，而我們目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管框架卻基本不符合上述原則。表面上看來(lái)，我們有監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但是監(jiān)管機(jī)構(gòu)既不獨(dú)立也缺乏可問責(zé)性，同時(shí)還缺乏專業(yè)化的監(jiān)管人員。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是在貝弗里奇模式下還是在俾斯麥模式下，都幾乎沒有將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為主要監(jiān)管者的例子。英國(guó)的全民健康服務(wù)體系實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。臺(tái)灣地區(qū)借鑒英國(guó)模式建立的全民健康保險(xiǎn)制度，其保險(xiǎn)方為中央健保局，但中央健保局并不是監(jiān)管者，它與醫(yī)療服務(wù)提供方是通過協(xié)議購(gòu)買服務(wù)的關(guān)系，而監(jiān)管者是與中央健保局平級(jí)的健保監(jiān)理會(huì)，同時(shí)衛(wèi)生署作為上級(jí)行政部門具有行政監(jiān)管職責(zé)。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然以自我監(jiān)管為主，但其主要的自我監(jiān)管機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險(xiǎn)方的聯(lián)合機(jī)構(gòu)，尤其是雙方在聯(lián)邦層面的聯(lián)合機(jī)構(gòu)即聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)，而雙方各自的法團(tuán)主義機(jī)構(gòu)之間則是一種合同關(guān)系而非監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系。因此，應(yīng)該按照監(jiān)管體系的基本原則、借鑒國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管框架經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合中國(guó)實(shí)際對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管框架進(jìn)行重塑。重塑后的監(jiān)管框架將仍然以醫(yī)療服務(wù)提供方作為主要監(jiān)管對(duì)象，但監(jiān)管者應(yīng)做重要改變。首先，要引入專業(yè)化、獨(dú)立化的監(jiān)管者，并授權(quán)給代表公共利益的團(tuán)體實(shí)施獨(dú)立監(jiān)管；其次，衛(wèi)生行政部門繼續(xù)保留對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的行政監(jiān)管職能并強(qiáng)化其監(jiān)管機(jī)制；第三，培育醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等行業(yè)自律組織發(fā)揮自我監(jiān)管作用；第四，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再作為監(jiān)管者，它與醫(yī)院之間以平等談判的方式達(dá)成醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間基于合同或協(xié)議的關(guān)系相當(dāng)于一種自我監(jiān)管，雙方互相監(jiān)督對(duì)協(xié)議的遵守和服從，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不再具有單向的命令或要求醫(yī)療服務(wù)方的權(quán)力。作為付費(fèi)者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過合適的支付方式來(lái)激勵(lì)醫(yī)院對(duì)協(xié)議的遵守，同時(shí)以醫(yī)?；鸬牧飨虼龠M(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成競(jìng)爭(zhēng)格局。這一新的監(jiān)管框架如圖1所示。

圖1 新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管框架

資料來(lái)源：高世楫、張安、徐蘭飛：《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制改革必須加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè)》，《中國(guó)發(fā)展觀察》2006年第1期，50-53頁(yè)。本文在原圖基礎(chǔ)上有所改動(dòng)。

（二）建立多元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐濫用和浪費(fèi)的監(jiān)管主體

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為或者“騙?！毙袨榉矫?，構(gòu)建包括專業(yè)反欺詐人員隊(duì)伍、公共利益團(tuán)體、行業(yè)自律組織在內(nèi)的多元化的監(jiān)管主體，將有助于加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐和浪費(fèi)行為的監(jiān)管。

第一，建議建立專業(yè)化的反欺詐人員隊(duì)伍。從世界范圍看，美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度的反欺詐機(jī)制和英國(guó)全民健康服務(wù)體系的反欺詐機(jī)制比較完善，兩國(guó)的反欺詐機(jī)制雖然各有特點(diǎn)，但也有一些共同點(diǎn)，最重要的共同點(diǎn)是：反欺詐是一項(xiàng)專業(yè)化的執(zhí)法工作，需要多個(gè)部門或機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員通力合作，以一種比較標(biāo)準(zhǔn)的程序反欺詐。從英美經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一個(gè)好的反欺詐機(jī)制所要具備的核心要素是：精確地測(cè)量問題（Problem）；發(fā)展清晰的戰(zhàn)略（Strategy）；創(chuàng)建有效的結(jié)構(gòu)（Structure）；在所有關(guān)鍵領(lǐng)域采取行動(dòng)（Action）；采取正確的方法（Approach）；應(yīng)用最高的標(biāo)準(zhǔn)（Standards）；產(chǎn)生并維持支持（Support）；最重要的，擁有必須的專業(yè)的技能（Skills）。

第二，建議引入公共利益團(tuán)體參與監(jiān)管并對(duì)監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管?！罢l(shuí)來(lái)監(jiān)管監(jiān)管者”是研究監(jiān)管繞不開的問題，悲觀者對(duì)這一問題的看法是，因?yàn)閷蛹?jí)式監(jiān)管所需監(jiān)管者的“無(wú)限回歸”，根本不存在最終的監(jiān)管者；而樂觀者的看法則是，因?yàn)楸O(jiān)管者本身就是具有自控能力的道德高尚的人，他們自己就是自己的監(jiān)管者，不再需要?jiǎng)e人來(lái)監(jiān)管他們。但是今天我們看到，我們現(xiàn)實(shí)生活中的那些“護(hù)衛(wèi)者”，無(wú)論是領(lǐng)導(dǎo)層、政府官員還是社會(huì)精英，都需要并且正在接受大量的監(jiān)督，這并不是什么荒謬的事情。因此，對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)管肯定是必要的，問題是由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管監(jiān)管者或者采取什么樣的監(jiān)管機(jī)制才可能有效地對(duì)監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管。正如悲觀者所擔(dān)心的，監(jiān)管的問題在于我們傾向于越來(lái)越多地累加一層又一層的監(jiān)管來(lái)應(yīng)對(duì)信任失敗。對(duì)第K層監(jiān)管者的不信任，則通過第K+1層的監(jiān)管者來(lái)監(jiān)控之，如此無(wú)限循環(huán)。為了避免此“無(wú)限回歸”，一個(gè)可行的方法是不采用層層累加的監(jiān)管方式，而將監(jiān)管者設(shè)置成一個(gè)封閉的環(huán)形，在這個(gè)合理的結(jié)構(gòu)下，從第一層級(jí)的監(jiān)督者一直到最高第N層級(jí)的監(jiān)督者，他們就既是監(jiān)督者又是被監(jiān)督者。這個(gè)圓環(huán)的關(guān)鍵是“選民”要作為最高層級(jí)的監(jiān)督者的監(jiān)督者，也就是說選民處于第N+1級(jí)，監(jiān)督最頂層的第N級(jí)監(jiān)督者，同時(shí)選民作為市民也接受第一層級(jí)監(jiān)管者的監(jiān)督。實(shí)際上，“選民”作為最頂層監(jiān)督者的“監(jiān)督者”是民主政治的重要方面[8]。在非民主的體制下，選民的監(jiān)督是不存在的，但是可以借鑒這種思想，在監(jiān)管體系中引入代表公眾利益的團(tuán)體作為監(jiān)督者還是可以做到的。研究監(jiān)管的著名學(xué)者Ian Ayres和John Braithwaite提出了“第三方代表制”（Tripartism）。他們將“第三方代表制”界定為“促使NGO組織參與監(jiān)管過程的一種監(jiān)管政策”?！暗谌酱碇啤币馕吨鴮⒄嬲谋O(jiān)管之門向NGO組織開放，并允許NGO像一個(gè)私人的司法部長(zhǎng)一樣運(yùn)作”[9]。他們認(rèn)為“第三方代表制”是對(duì)監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管的一個(gè)比較好的方式，為避免第三方監(jiān)管者被俘獲，第三方監(jiān)管者應(yīng)該具有可競(jìng)爭(zhēng)性。John Braithwaite進(jìn)一步認(rèn)為，為了監(jiān)管監(jiān)管者，應(yīng)該將監(jiān)管組織構(gòu)造成一種“信任共和體”（Republican Architecture of Trust）[10]。也就是培育信任的文化，而將不信任制度化，這意味著當(dāng)構(gòu)建監(jiān)管組織時(shí)在組織內(nèi)和組織之間培育人與人之間的信任，使得監(jiān)督和問責(zé)能自然地發(fā)生。

第三，培育行業(yè)自律組織的自治性并發(fā)展其行業(yè)自律功能。美國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家沃林斯基指出：“與大部分其他行業(yè)不同，醫(yī)療行業(yè)是自治的。該行業(yè)享有這樣自治的權(quán)力是靠其成員獲得的社會(huì)信賴；而獲得社會(huì)信賴是靠其成員的道德觀念和高超的專業(yè)技能。”[11]（P342）行業(yè)自律主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：設(shè)定并維護(hù)該行業(yè)專業(yè)教育和培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)；制定準(zhǔn)入制度和操作規(guī)則；確保職業(yè)者的技能，對(duì)不道德和不合格的行為進(jìn)行有效管理[12]。此外，行業(yè)自律還注重和鼓勵(lì)同行之間的監(jiān)督。自治的醫(yī)療行業(yè)自律組織在發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保健體系中發(fā)揮著重要作用，他們對(duì)成員有效的監(jiān)管是保持和提高醫(yī)療質(zhì)量以及控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的重要保證。相對(duì)而言，我們國(guó)家的醫(yī)療行業(yè)自律組織的作用還非常有限。盡管該有的行業(yè)組織如醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等都存在，但這些行業(yè)組織距離真正的行業(yè)自律組織還相當(dāng)遠(yuǎn)?，F(xiàn)有的法律并沒有對(duì)醫(yī)療行業(yè)組織的性質(zhì)、職能、權(quán)力等做出明確界定，因此行業(yè)組織往往只能傍著行政部門身份不明地“討生活”，一方面期待行政部門能多“委托”一些事務(wù)給自己，另一方面自己盡力地找一些事情做，例如會(huì)議、培訓(xùn)、咨詢、課題等。毫不夸張地說，當(dāng)前的行業(yè)組織基本沒有獨(dú)立之精神，何談自律之能力？因此，要培育行業(yè)自律組織的自治性并發(fā)展其自律功能，需要從兩個(gè)方面著手：一方面，通過立法明確行業(yè)組織的性質(zhì)，明確行業(yè)組織作為行業(yè)自律組織的合法性和權(quán)責(zé)；另一方面，行業(yè)組織自身的組織和運(yùn)作要體現(xiàn)專業(yè)性，擯棄“以行政管理代替行業(yè)自律”的老路。

（三）建議建立吊銷有欺詐醫(yī)保基金行為的醫(yī)生職業(yè)資格證的問責(zé)制度

從國(guó)際范圍看，監(jiān)管醫(yī)生的機(jī)構(gòu)可以是政府，如芬蘭、荷蘭；可以是由政府任命的董事會(huì)或委員會(huì)，如美國(guó)、澳大利亞、新西蘭；也可以是由成員選舉的委員會(huì)，如英國(guó)、加拿大。由于我國(guó)醫(yī)保部門并不具備吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的權(quán)力，目前的醫(yī)保醫(yī)師管理制度雖然具有一定的作用但是不具有對(duì)醫(yī)師最強(qiáng)有效的約束力。因此必須建立吊銷欺詐醫(yī)?；鸬尼t(yī)生的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的制度，一經(jīng)查實(shí)某一醫(yī)生具有欺詐醫(yī)?；鸬男袨?，便由獨(dú)立監(jiān)管者對(duì)該醫(yī)生作出吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的處罰。對(duì)于醫(yī)生的監(jiān)管，應(yīng)該將吊銷醫(yī)師資格證作為殺手锏。這樣的監(jiān)管制度符合“回應(yīng)式監(jiān)管”理論，在一個(gè)典型的監(jiān)管金字塔的頂端，高聳著吊銷執(zhí)照這一嚴(yán)厲的約束手段，這樣監(jiān)管者反而可以手握大棒而輕言細(xì)語(yǔ)了。而且吊銷醫(yī)師資格證這一約束手段本身也可以起到很好的激勵(lì)作用，激勵(lì)醫(yī)師自我監(jiān)管自己的行為。

（四）通過改進(jìn)監(jiān)管手段提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管效率

一是建議公開醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)管。“聰明監(jiān)管”的原則告訴我們，在新的環(huán)境下要采用新的政策工具或監(jiān)管手段，新環(huán)境下的政策工具包括一些基于市場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的新工具以及一些信息工具等。在信息網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，信息公開就是一種非常好的監(jiān)管手段，信息的公開和透明可以讓不良行為暴露在陽(yáng)光下，也能為參保人的就醫(yī)選擇提供指導(dǎo)，參保人用腳投票又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的自我調(diào)整行為。因此信息公開被譽(yù)為“陽(yáng)光監(jiān)管”。目前我們也在推行醫(yī)院信息公開的工作，但是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管而言，僅僅要求醫(yī)院自行公開信息是不夠的，還應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管者將所掌握的醫(yī)院的信息通過互聯(lián)網(wǎng)等信息化平臺(tái)向社會(huì)予以公開，信息公開的內(nèi)容主要包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尤其是同一病種各個(gè)醫(yī)院的費(fèi)用比較、醫(yī)療質(zhì)量的比較、醫(yī)保違規(guī)行為的名單通報(bào)等等。這樣的信息公開一方面會(huì)讓醫(yī)保違規(guī)行為者感到尷尬，從而促進(jìn)其自我改變，另一方面為參保人或患者提供了有用的信息，他們可以據(jù)此選擇到哪里就醫(yī)。

二是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金有多種支付方式，各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，也有其適用的條件以及配套措施要求。要想在諸多支付方式中選擇出合適的支付方式，首先要明確想要通過支付方式達(dá)到什么目標(biāo)，在費(fèi)用控制、服務(wù)效率以及醫(yī)療質(zhì)量等目標(biāo)之間進(jìn)行權(quán)衡；其次要考慮各種支付方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)以及適用情形；此外，還要適應(yīng)現(xiàn)有的管理能力和實(shí)施條件。我國(guó)目前正在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革，其主要目的是控制費(fèi)用，并且在實(shí)踐中試圖以醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)療行為而非激勵(lì)醫(yī)院自我監(jiān)管來(lái)控制費(fèi)用，表現(xiàn)為支付方式改革名至而實(shí)不歸。我們的“按人頭付費(fèi)變成了按人頭限費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)與按服務(wù)人次限費(fèi)、按病種付費(fèi)成了按病種限費(fèi)”[13]。這樣變異的“限費(fèi)”方式的糟糕之處在于它遏制了支付方式本應(yīng)有的激勵(lì)作用。例如，從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，按人頭付費(fèi)能夠讓全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）主動(dòng)為患者考慮，既積極地消除過度醫(yī)療又注重預(yù)防，同時(shí)在轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后還幫助監(jiān)督上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。它之所以能產(chǎn)生這樣的激勵(lì)，是因?yàn)檫@種支付方式遵循一個(gè)規(guī)則：結(jié)余歸己。而中國(guó)目前所采用的各種支付方式，都沒有尊重“結(jié)余歸己”這一規(guī)則，從而不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生有效的激勵(lì)作用。醫(yī)保部門必須清楚地看到，想直接監(jiān)管或者約束醫(yī)生的行為幾乎是不可能的。對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管在國(guó)外叫做“醫(yī)學(xué)監(jiān)管”，通常由衛(wèi)生部或者職業(yè)監(jiān)管團(tuán)體來(lái)負(fù)責(zé)，醫(yī)學(xué)監(jiān)管顯然不是目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)項(xiàng)。而且由于我國(guó)并沒有建立獨(dú)立開業(yè)的全科醫(yī)生制度，中國(guó)的醫(yī)生基本都隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管應(yīng)該主要監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非監(jiān)管醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管應(yīng)該激勵(lì)醫(yī)院自己去做，這才是聰明的監(jiān)管。聰明的監(jiān)管在此表現(xiàn)為以“費(fèi)用控制”為目的，以合適的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式為手段，而不是以審核和檢查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為手段。因此，首先要將目前變異的支付方式轉(zhuǎn)向正途，那就是要尊重游戲規(guī)則，將“超支自理、結(jié)余歸己”這八個(gè)字落到實(shí)處，而不是像現(xiàn)在普遍地“超支基本自理，結(jié)余基本不歸己”。第二，要逐漸對(duì)住院服務(wù)采用按DRGs付費(fèi)。實(shí)行按DRGs付費(fèi)是世界趨勢(shì)，美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、英國(guó)以及北歐國(guó)家都已廣泛采用DRGs付費(fèi)。因?yàn)镈RGs不是單純的控費(fèi)手段，而是對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行綜合管理和評(píng)價(jià)的手段。采用按DRGs付費(fèi)能夠促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，在質(zhì)量改善的基礎(chǔ)上來(lái)控制費(fèi)用，這樣既能達(dá)到質(zhì)量監(jiān)管的目的，本身又是一種更好、更聰明的費(fèi)用控制方式。

[1]OECD.OECD監(jiān)管改革報(bào)告:綜合[M].巴黎：OECD，1997.

[2]網(wǎng)易財(cái)經(jīng).市場(chǎng)需要更明智監(jiān)管[EB/OL].http://money. 163.com/08/0927/13/4MRQBSID00252VIE.htm l.

[3]中金在線.胡祖六：全球金融監(jiān)管體制要更聰明、簡(jiǎn)單和有效[EB/OL].http://news.cnfol.com/100411/101，1277，7513506，00.shtm l.

[4]Gunningham，N.，&Grabosky，P..Smart Regulation. Designing EnvironmentalPolicy[M].New York:Oxford University Press，1998.

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[6]How lett，M..Beyond Good and Evil in Policy Implementation：Instrument M ixes，Implementation Styles，and Second Generation Theories of Policy Instrument Choice[J].Policy and Society，2004，23（2）.

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[8]萊昂納德·赫維茨.誰(shuí)來(lái)監(jiān)督監(jiān)督者[J].比較，2009，（1）.

[9]Ian Ayres，John Braithwaite.Tripartism:Regulatory Capture and Empowerment[J].Law&Social Inquiry，1991，16（3）.

[10]Braithwaite，J.，&Makkai，T..Trustand Compliance [J].Policy and Society，1994，（4）.

[11]沃林斯基.健康社會(huì)學(xué)[M].孫牧虹，等.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，1999.

[12]胡林英.對(duì)倫理審查委員會(huì)（IRB）監(jiān)管體制的分析與思考[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，（2）.

[13]顧昕.醫(yī)保付費(fèi)改革變形記[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011，（24）.

（責(zé)任編輯 李淑芳）

梅麗萍（1975—），女，湖北荊門人，北京青年政治學(xué)院講師、博士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)。

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