李忠

[摘 要] 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病癥，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。筆者辨治本病依據(jù)中醫(yī)“膝為筋之府，肝經(jīng)所過”的理論，抓住局部怕冷疼痛，舌淡脈細不足之象，不拘泥于西醫(yī)診斷，采用當(dāng)歸四逆湯治療，取得滿意療效，體現(xiàn)了經(jīng)方治病功專效宏的特點。

[關(guān)鍵詞] 當(dāng)歸四逆湯； 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎； 中醫(yī)驗案

[中圖分類號]R249 [文獻標(biāo)志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0149-01

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生青年人。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)腔積液，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。本病屬于中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”的范疇。

當(dāng)歸四逆湯是《傷寒論》厥陰病篇中治療厥陰經(jīng)寒證的名方，由“當(dāng)歸三兩，桂枝三兩〈去皮〉，芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩〈炙〉，通草二兩，大棗二十五枚〈擘。一法，十二枚〉”組成[1]，此方本為治療血虛寒凝之手足厥冷而設(shè)，筆者多年來臨床用于治療膝關(guān)節(jié)痹痛，療效滿意，現(xiàn)將驗案3例舉隅如下。

1 雙膝關(guān)節(jié)骨軟骨炎

[JP2]李某，男，51歲，貨車駕駛員。2013年3月27日因“反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛10多年，加重1月余”來診，曾在昆明市某醫(yī)院住院治療，出院診斷：雙膝關(guān)節(jié)骨軟骨炎。經(jīng)中藥內(nèi)服外敷，理療針灸，西藥內(nèi)服及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉5次等多方治療，均無明顯改善。現(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，左膝尤重，跛行，局部怕冷戴護膝保暖兩年，日夜不脫，夜間常疼醒幾次，捫之不熱，左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，輕壓痛，口和不渴，外形胖壯，舌淡苔白，脈細。中醫(yī)診斷：痹證。辨證：寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不足，方用獨活寄生湯加味。服藥五劑，取效甚微，思之膝為筋之府，肝經(jīng)所過，患者寒象較重，脈細為血虛之象，辨證當(dāng)定位在肝經(jīng)，定性為寒凝血虛，血不養(yǎng)筋，寒性收引則痛，治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通絡(luò)，方用當(dāng)歸四逆湯原方，功專藥簡，以觀療效。藥用：當(dāng)歸30g，白芍45g，桂枝15g，北細辛15g，通草10g，大棗12枚，炙甘草15g。五劑水煎沸30min后服，每日1劑。一周后患者復(fù)診，訴服藥當(dāng)晚左膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，行走好轉(zhuǎn)，夜間仍痛。效不更方，守方五劑，患者訴平時雙膝關(guān)節(jié)已不疼痛，遇冷及行走稍多時左膝關(guān)節(jié)仍有疼痛，腫脹消，無壓痛，口稍干苦，舌淡紅，脈細。考慮肝腎同源，避免方藥過燥傷陰，加入六味地黃湯及藤類通絡(luò)之品，以滋補肝腎，通絡(luò)止痛。藥用：當(dāng)歸15g，白芍30g，桂枝10g，北細辛10g，通草10g，大棗7枚，炙甘草10g，熟地30g，山萸肉10g，淮山藥15g，丹皮10g，茯苓15g，炒澤瀉15g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g。水煎沸30min后服，每日1劑，共服10余劑。服藥后患者訴膝關(guān)節(jié)腫痛全消，一般活動如常，保暖護膝已除，夜寐安然，患者要求開上方五劑備用。3個月后來診所，訴淋雨后褲濕未及時更換，當(dāng)夜左膝關(guān)節(jié)疼痛又作，連夜煎藥服用，次日痛減，服3劑后癥狀全消。近來電話隨訪，雙膝關(guān)節(jié)疼痛未作，正常工作，囑保暖勿過勞。

2 雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥

黃某，女，16歲，學(xué)生。2010年8月2日暑假到昆，隨父來診，訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，遇冷加重，疼痛難耐，自感膝關(guān)節(jié)時冷如冰，夏天不敢穿裙子，得溫則舒，在當(dāng)?shù)厝鸢彩心翅t(yī)院系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，曾服中西藥療效均不佳，查膝關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，體偏胖，月經(jīng)量少色暗，舌淡，脈細沉。中醫(yī)診斷：痹證。辨證：寒凝經(jīng)脈，血不養(yǎng)筋。方用：當(dāng)歸四逆湯。藥用：當(dāng)歸20g，白芍30g，桂枝15g，北細辛10g，通草10g，大棗12枚，炙甘草10g。五劑水煎沸30min后服用，每日1劑。一周后來訴，雙膝關(guān)節(jié)疼痛大減，膝關(guān)節(jié)漸有溫暖感覺。上方合獨活寄生湯繼服10余劑收功。患者告知月經(jīng)轉(zhuǎn)紅，量正常，隨訪至今雙膝關(guān)節(jié)疼痛未作。

3 痛風(fēng)右膝關(guān)節(jié)腫痛癥

劉某，男，39歲。2014年10月7日來診，訴右膝關(guān)節(jié)腫痛1月余，有痛風(fēng)病史2年，近來血尿酸587μmol/L。曾在云南省某醫(yī)院系統(tǒng)檢查，右膝關(guān)節(jié)曾抽出積液20多毫升，腫痛不減，右膝關(guān)節(jié)局部怕冷，寒冷及行走后腫痛加重，查右膝關(guān)節(jié)腫脹有輕壓痛，形瘦面白，舌淡苔白，脈沉細。西醫(yī)確診為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，服用西藥治療，后因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重而停藥。中醫(yī)診斷：痹證。以往所治痛風(fēng)患者火熱證較多，而此患者為明顯的寒滯經(jīng)脈、肝血不足，所謂“有是證用是藥”，故方用當(dāng)歸四逆湯加味。藥用：當(dāng)歸20g，白芍30g，桂枝10g，北細辛10g，通草10g，大棗12枚，炙甘草10g， 漢防己15g，土茯苓30g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g。五劑水煎沸30分鐘后服，每日1劑。一周后來診，訴右膝關(guān)節(jié)腫脹全消，疼痛明顯減輕，守方五劑后癥狀全消。囑患者忌口，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

4 體會

當(dāng)歸四逆湯是張仲景《傷寒論》中治療厥陰經(jīng)虛寒證的名方，本為治療手足發(fā)涼、脈微欲絕者而設(shè)，現(xiàn)代運用拓展較多。筆者多年來臨床運用該方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得較好療效。辨治本病有三個要點，首先病位在膝關(guān)節(jié)，膝為筋之府，肝主筋，肝經(jīng)運行經(jīng)過膝部，脈細為血不足之征；二是膝關(guān)節(jié)均有冷感，遇冷痛增；三是膝關(guān)節(jié)以疼痛為主。抓住上述三點就具備了使用當(dāng)歸四逆湯的條件。第一例患者病程較長，已經(jīng)過多種方法治療，常規(guī)療法基本無效，故應(yīng)抓住主癥，使用經(jīng)方，藥量較大，功專效宏。為鞏固療效，投六味地黃湯加減，以滋陰通絡(luò)，肝腎同治，收獲奇效。需要說明的是，大劑量使用北細辛是根據(jù)余國俊[2]經(jīng)驗，其認為細辛久煎后其揮發(fā)油幾乎揮發(fā)殆盡，而非揮發(fā)油的通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用保留，使用是安全的。第二例患者是常見的膝關(guān)節(jié)冷痛，西醫(yī)檢查無明顯異常，針對病機，原方直進，一則驗證經(jīng)方效果，二則藥雜反而不專，病情好轉(zhuǎn)后，以養(yǎng)氣血、通經(jīng)絡(luò)善后。第三例患者為痛風(fēng)之膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，痛風(fēng)臨床所見火熱癥較多，而該患者膝關(guān)節(jié)腫痛纏綿1月余，一派虛寒之象，針對病癥，使用當(dāng)歸四逆湯，佐用防己、土茯苓通絡(luò)排濁，藤類藥通絡(luò)止痛，辨證準(zhǔn)確，立見功效，并囑其忌口。

綜上所述，臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，只要抓住寒凝、疼痛、肝血不足三點，使用當(dāng)歸四逆湯則多有效驗。

參考文獻

[1]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：242.

[2]余國俊. 中醫(yī)師承實錄我與先師的臨證思辨[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2006：185.