曹鈞 盧綺萍

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·論 著·(臨床實踐)

醫(yī)源性膽胰腸結合部損傷的診治與預防

曹鈞 盧綺萍

目的 探討醫(yī)源性膽胰腸結合部損傷的診斷、處置方法和預防要點。方法 回顧性分析1996年1月至2014年12月間收治的13例醫(yī)源性膽胰腸結合部損傷病人的臨床資料。術中11例均發(fā)現注水試驗陽性，膽道鏡檢查證實損傷。術中發(fā)現病例依損傷部位采用膽管修補、T管引流或加行Oddi括約肌成形術；延遲發(fā)現2例，行膽胰完全分流、十二指腸完全憩室化、空腸造瘺，半年后行消化道及膽道重建。結果 13例手術均順利完成。術后1例出現十二指腸瘺并嚴重腹腔感染，再次手術后發(fā)生腹腔大出血死亡；12例術后恢復順利，隨訪時間2～18年，療效滿意。結論 術中注水實驗陽性及膽道鏡檢查均可有效診斷膽胰腸結合部損傷，及時的診斷和手術處理可防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；延遲發(fā)現病例手術處置需遵循損傷控制要求。預防損傷尤為重要。

膽胰腸結合部； 醫(yī)源性損傷； 診斷； 治療； 預防

膽胰腸結合部(choledochopancreatico —duodenal junction)主要包括膽總管胰腺段、十二指腸壁內段、胰頭部、主副胰管、Vater壺腹、十二指腸乳頭及周緣。由于該部位特殊的解剖位置以及與周圍重要血管臟器的毗鄰關系，發(fā)生醫(yī)源性損傷部位多位于腹膜后，一旦漏診或處置不當，往往可導致嚴重后果甚至造成病人死亡[1]。膽胰腸結合部損傷常發(fā)生于因膽總管下段結石行膽道探查取石以及近年來日益增多的經內鏡下十二指腸乳頭切開術(EST)手術。本文總結分析我院1996年1月至2014年12月間收治的13例醫(yī)源性膽胰腸結合部損傷病人的臨床資料，總結經驗教訓，以引起重視。

資料與方法

一、一般資料

全組13例，其中男性9例，女性4例；年齡36～75歲，平均年齡47.8歲。5例于外院行膽管切開取石時因結石嵌頓以取石鉗強行取石或以Bakes膽道探條下推結石發(fā)生損傷，術中3例見Bakes膽道探條由膽總管胰腺段穿出，2例放置T管后注水發(fā)現十二指腸降段后腹膜水腫，因無膽道鏡及進一步診治條件，放置T管后即刻中止手術轉送我院，另2例分別于外院行膽道探查術發(fā)生膽管損傷后第4、5天經我院緊急會診后轉送我院； 4例于我院行膽道探查取石術中發(fā)生損傷，均為膽總管末端嵌頓性結石，3例術中見Bakes膽道探條由膽總管胰腺段穿出，1例放置T管后注水試驗陽性；另有2例行EST切開取石術中損傷，行保守治療后病人出現腹痛、發(fā)熱，體檢上腹部壓痛，輕度肌緊張，CT檢查發(fā)現十二指腸周圍及腹膜后積氣積液等異?，F象，轉入外科行手術治療。損傷部位：10例位于膽總管胰腺段，縱向撕裂傷6例，穿孔4例；3例為十二指腸乳頭部聯合膽總管末段損傷。

二、手術方法

1.術中發(fā)現病例 取出已放置T管，行Kocher切口，游離十二指腸及胰頭并向左側翻轉，經膽總管十二指腸上段切口置入膽道鏡檢查，在鏡身及鏡頭光線引導下，明確膽管或十二指腸損傷部位。8例膽總管胰腺段損傷均于直視下以可吸收縫線間斷縫合修補膽管，放置12號T管，以短臂支撐膽管修補處后縫合膽總管十二指腸上段切口，經T管注入生理鹽水證實無滲漏后，以大網膜覆蓋修補處，于膽總管損傷部位右側放置引流管。3例十二指腸乳頭部聯合膽總管末段損傷病人均于十二指腸降段對系膜緣縱向切開，借助膽道探條或膽道鏡找到十二指腸乳頭，切開乳頭部取出嵌頓結石后行Oddi括約肌成形術，膽總管放置T管，縫合十二指腸切口(1例橫行縫合，2例縱行縫合)后放置引流管。

2.延遲發(fā)現病例 清除膿腫及感染壞死組織后，絲線結扎膽總管遠端，近端行T管外引流，以可吸收縫線縫閉胃竇部，并行胃造瘺、空腸造瘺，腹腔及腹膜后放置自制三套管引流。

結 果

13例均順利完成手術。術后給予廣譜抗生素抗感染治療，生長抑素減少消化液分泌，以及營養(yǎng)支持等治療。術中發(fā)現的1例十二指腸乳頭部聯合膽總管末段損傷行Oddi括約肌成形術病人術后第4天發(fā)生十二指腸瘺并繼發(fā)嚴重腹腔感染，再次手術行膽胰分流、十二指腸完全憩室化加空腸造瘺及腹腔引流，術后發(fā)生2次腹腔大出血后死亡，另10例術后恢復順利，術后3個月左右行經T管膽道造影未見異常，拔除T管。延遲發(fā)現病例半年后行膽腸及胃空腸Roux-en-Y吻合。12例生存病人術后恢復順利，隨訪2～18年，效果滿意。

討 論

膽胰腸結合部解剖位置特殊，與周圍重要血管臟器相毗鄰，一旦發(fā)生損傷，處置較為困難。漏診或處置不當可能造成嚴重后果[2]。總結本組病例，認為發(fā)生手術損傷與以下因素有關：①解剖學因素：膽總管第3、4段交界移行處薄弱并向外下方形成鈍角，第4段管腔小而壁厚，難以擴張，這些特點決定了手術中膽道探條行進的阻力，易在外力作用下發(fā)生損傷。部分病人存在解剖學變異，十二指腸乳頭位置位于降段上或下1/3，術中若遵循常規(guī)方向探查可能造成損傷[3]，本院發(fā)生的膽胰腸結合部損傷中即有2例并存十二指腸乳頭位置變異。②病理學因素：本組中11例病人均為膽總管末端或壺腹部嵌頓性結石，術前膽道已經存在充血、水腫等炎性改變，結石上方膽管擴張管壁變薄，組織抗張力差，在外力作用下容易發(fā)生穿孔或撕裂等損傷[4]。③手術者經驗不足或操作不當，膽管切開后探查方向偏差，操作粗暴，遇嵌頓性結石取石困難時未行十二指腸及胰頭部游離，以取石鉗探至結石附近后強力張開取石鉗試圖夾住結石并取石，或以Bakes膽道探條強行下推結石，導致膽管撕裂或穿孔，甚至傷及十二指腸乳頭附近，本組中有11例屬于此類，行EST時未能準確把握十二指腸厚度，切開過深、過長，導致膽胰腸結合部損傷，或在嵌頓結石過大而十二指腸乳頭水腫狹窄情況下強行取石造成損傷[5]。

膽胰腸結合部發(fā)生損傷后如未能早期診斷，延遲手術可能造成手術困難，術后出現嚴重并發(fā)癥的可能性增加[6]，由于損傷位置多處于腹膜后，早期癥狀隱匿，腹痛多不明顯，而部分病人術前存在膽源性胰腺炎，損傷后早期癥狀可能被胰腺炎癥狀掩蓋，可能導致漏診。直到膽汁和胰液漏出，胰酶激活造成周圍組織腐蝕，繼發(fā)感染、甚至發(fā)生其他部位消化道瘺，病人發(fā)生嚴重膿毒血癥和多器官功能衰竭時才發(fā)現膽胰腸結合部損傷，此時病情危重，救治困難，因此術中及時診斷及合理處治就成為膽胰腸結合部損傷的救治關鍵。診斷要明確損傷部位和范圍，切勿漏診[7]?？偨Y本組病例的診斷情況，手術中出現以下情況可以明確發(fā)生損傷：①膽道探查時Bakes膽道探條自十二指腸降段或胰腺穿出，本組有6例術中出現此種情況；②注水試驗陽性，注水流入術野可以明確存在損傷，但有時損傷較小，注水后發(fā)現十二指腸降段附近后腹膜水腫，高度提示膽胰腸結合部損傷，此時需結合膽道鏡或膽道造影行進一步細致探查，本組中3例注水試驗陽性；③向T管注入美藍后向術野溢出；④膽道鏡檢查發(fā)現膽管損傷，自膽管切口至十二指腸乳頭的全程探查至關重要，筆者以為膽道鏡發(fā)現膽管損傷部位后固定鏡身，翻轉十二指腸和胰頭后通過膽管內的鏡身和鏡頭光線引導可幫助尋找和顯露膽管損傷部位，較其他方法更為便利，本組損傷部位的定位和顯露均借助此法順利完成，為直視下膽管修補創(chuàng)造了有利條件，值得推薦；行EST時一旦懷疑膽胰腸結合部損傷應立即停止操作，探明情況決定是否外科手術處理。對于膽道探查或EST術后病人，即使手術過程順利，術后亦需嚴密觀察病情，一旦出現腰腹部疼痛、體溫升高；引流液淀粉酶升高、T管造影見造影劑從非膽總管切開置T管處溢出；CT檢查發(fā)現十二指腸周圍或腹膜后積氣積液等現象，均需高度懷疑膽胰腸結合部損傷。此時即應手術探查，既可明確診斷，又能及時治療，否則一旦貽誤，造成膽胰腸結合部損傷的處置延遲，膽胰液外漏，繼發(fā)嚴重感染、出血、消化道瘺等嚴重并發(fā)癥，后期治療將非常困難。

目前對膽胰腸結合部損傷應采取何種術式作為標準尚無定論，結合本組特點，認為對于術中及時發(fā)現的損傷，處理需注意把握：①盡可能保護膽管的連續(xù)和完整，充分顯露膽管，修補后放置細T管行膽汁引流和膽道支撐；Coughlin等[8]認為如胰腺段膽管徑路不清且確定十二指腸無損傷時僅需放置T管和十二指腸外方引流即可，因為在Oddi括約肌功能完好情況下十二指腸液不會反流進入膽管，筆者對此表示贊同。②術后引流需保證效果，膽胰腸結合部損傷后滲漏液具有強烈腐蝕性，引流不暢可能發(fā)生嚴重的腹腔和腹膜后感染，繼發(fā)出血或消化道瘺的處理棘手。本組均于Winslow孔放置乳膠管，于十二指腸和胰頭后并列放置以乳膠管自制的三套管，內置套管頭端置于外套管頭端內0.5～1 cm，術后持續(xù)低負壓引流，如有小的滲漏加行生理鹽水沖洗，效果滿意。③如需切開十二指腸系膜對緣處理損傷，切口關閉可采用無損傷縫線縱縫的方式，梁剛等[9]亦認為需注意此點。本組中2例縱行縫合病人術后無十二指腸狹窄、梗阻和瘺發(fā)生，恢復滿意，1例縱切橫縫術后發(fā)生十二指腸瘺并繼發(fā)嚴重腹腔感染，再次手術后因腹腔大出血死亡。回顧分析考慮十二指腸縱切橫縫后可能存在張力，導致愈合不良，繼發(fā)十二指腸瘺、感染和出血終致不治，當引為教訓。對于延遲發(fā)現的膽胰腸結合部損傷，此時病人已經歷手術和嚴重膿毒血癥的雙重打擊，可能伴有重要臟器功能受損，營養(yǎng)狀態(tài)差，病情危重，對于麻醉和再次手術耐受性差，同時手術區(qū)域膽汁胰液漏出，組織水腫明顯，解剖層次不清，欲通過一次手術解決所有問題難度很大[10]。因而手術需遵循損傷控制觀念，此時過大而復雜的手術對病人只是增加創(chuàng)傷，有損無益。手術應以達到控制感染、通暢引流和改善營養(yǎng)狀態(tài)為目標，盡量通過簡單有效的術式完成。手術方法為：①膽胰徹底分流，結扎膽總管遠端，近端T管外引流，此法簡單且分流完全，不足之處為需遠期手術重建膽道，姜洪池等[11]認為亦可考慮膽總管遠端氣囊阻斷加近端行T管外引流，可保留Oddi括約肌及膽道系統(tǒng)功能，而膽總管空腸Roux-en-Y吻合手術此時并不適用。②十二指腸完全憩室化，目的為減少消化液分泌，促進瘺口早期愈合。采用可吸收縫線縫閉胃竇加胃造瘺即可達成，此時應用遠端胃大部切除創(chuàng)傷過大，風險甚高[12]。③空腸造瘺，主要為解決術后腸內營養(yǎng)的途徑，術后腸內營養(yǎng)與外引流膽汁經造瘺管回輸，可幫助恢復腸屏障和消化道功能，有利于控制感染，延遲發(fā)現膽胰腸結合部損傷病例再次手術后病程遷延且消耗大，營養(yǎng)支持治療實為必需[13]。本組2例延遲發(fā)現損傷病例在腸鳴音恢復后即開始行腸內營養(yǎng)與外引流膽汁經造瘺管回輸，治療時間持續(xù)至下次手術前，取得良好效果。④合理放置引流，本組于腹膜后及十二指腸降段和胰頭附近放置多根自制三套管引流，早期沖洗并低壓吸引，感染控制后逐漸改為間斷沖洗吸引直至被動引流，根據CT檢查結果適時退管，引流通暢。通過上述治療穩(wěn)定病情，待術后半年左右情況允許時再行決定性手術。

對于膽胰腸結合部損傷的預防，結合本組病例發(fā)生的原因，我們認為需把握幾點：①術前常規(guī)行CT、MRCP等檢查，掌握結石在膽道內的分布狀態(tài)，評估膽道情況并及時發(fā)現膽管變異。②熟悉膽胰腸結合部的解剖，重視膽道探查取石手術，尤其術中遇到困難時應請經驗豐富的上級醫(yī)生指導手術。③良好的麻醉和充分的手術野顯露非常重要，膽道探查必須遵循膽管走行方向，膽管末端嵌頓性結石難于取出時，應先游離十二指腸和胰頭并托起，術者左手拇指置于十二指腸降段和胰頭前方，術者食指和中指置于后方將結石入手后再行取石比較安全。④術中在膽道鏡下取石，結合采用加壓注水、取石網籃套取、術者手推輔助等方法，結石多可取出，如基層醫(yī)院技術條件受限而遇結石嵌頓無法取出時宜與家屬充分溝通后放置T管結束手術，轉至技術條件較好的醫(yī)院再行處理。⑤術中輕柔操作，膽管末端管壁擴張性差，結石嵌頓時管壁充血水腫，而結石上方管壁擴張變薄，切忌以取石鉗探至結石附近后強力張開取石鉗強行取石，極易損傷膽管，本組中有4例即由此引起；亦不可嘗試以Bakes膽道探條將結石下推入十二指腸，此法雖偶有成功，但危險性高，常用此法則難免膽管損傷，胡以則[14]認為Bakes膽道探條探查膽管具有盲目性，且探條越細越容易造成損傷，建議術中棄用Bakes膽擴，以免造成膽管穿孔或假道，采用膽道鏡或膽道造影替代；我院近10余年對膽道結石術中診治堅持使用膽道鏡，對嵌頓性結石采用取石結合碎石的方法，無一例發(fā)生損傷。陳右江等[15]也支持此法。⑥行EST時要注意準確把握十二指腸厚度，注意切開長度和深度，遇結石過大而十二指腸乳頭水腫狹窄情況，可結合碎石方法取石，不可套住結石后強行外拉造成損傷。EST術后需嚴密觀察病情變化，早期發(fā)現損傷及時治療。

總之，膽胰腸結合部損傷的預防應放在第一位，細致輕柔的手術操作和膽道鏡及術中膽道造影的應用非常重要。一旦發(fā)生損傷需及時明確診斷，切勿漏診。術中應合理處置，對于延遲發(fā)現的膽胰腸結合部損傷，再次手術需遵從損傷控制理論[16]，采用簡單合理的術式，術后強調感染的控制和營養(yǎng)支持治療，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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Diagnosis, treatment and prevention of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction

CaoJun,LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,GeneralPLAHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

Objective To explore the diagnosis, treatment and prevention of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction. Methods The clinical data of 13 cases of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction from January 1996 to December 2014 were retrospectively analyzed. And 11 cases were detected intraoperatively by water injection test and confirmed by choledochoscopy. And bile duct repair and suturing plus T tube drainage or sphincteroplasty of Oddi were completed according to injury site. Complete biliopancreatic shunt, duodenal diverticulum and jejunum stoma were performed in 2 misdiagnosed cases and followed by gastrointestinal and biliary reconstruction after 6 months. Results All operations were completed successfully. One cases of duodenal fistula with severe infection died postoperatively from massive hemorrhage. And the remainder recovered smoothly. Satisfactory efficacies were confirmed during a follow-up period of 2-18 years. Conclusions Water injection test and choledochoscopy can effectively detect the injury in choledochopancreaticoduodenal junction during operation. Early diagnosis and surgical intervention may prevent the occurrences of severe postoperative applications. Damage control procedures are necessary for misdiagnosed cases. And preventing iatrogenic choledochopancreaticoduodenal injury is essential.

Choledochopancreaticoduodenal junction; Iatrogenic injury; Diagnosis; Treatment; Prevention

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

盧綺萍，Email：ptwklqp111@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.014

2015-03-16)