嚴(yán)群 杜天明 張志偉 張必翔 陳孝平

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·論 著·(腹部外科老年病人圍手術(shù)期處理)

189例老年肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)

嚴(yán)群 杜天明 張志偉 張必翔 陳孝平

目的 探討老年肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2005年1月至2015年1月189例60歲以上的老年肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期病人與同期胃腸外科60歲左右胃癌根治術(shù)161例病人進(jìn)行對(duì)比做回顧性分析。結(jié)果 老年肝臟手術(shù)病人術(shù)后出血、肝功能障礙、黃疸、肺部感染、切口感染、肝膿腫的并發(fā)癥要高于老年胃癌根治病人。結(jié)論 老年人肝臟手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后滲血明顯增多，凝血機(jī)制障礙更明顯，術(shù)后應(yīng)輸血漿和白蛋白，密切觀察凝血功能變化，以及少尿，腎功能不全的發(fā)生，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，合理使用抗生素，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

老年; 肝臟手術(shù); 圍手術(shù)期

1888年，德國(guó)外科醫(yī)師Langenbuch成功施行了第1例肝臟實(shí)體腫瘤切除術(shù)，1958年，夏穗生和裘法祖教授正式報(bào)道了5例部分肝切除術(shù)，吳孟超教授于20世紀(jì)60年代對(duì)肝切除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，首創(chuàng)常溫下間歇肝門(mén)阻斷肝切除術(shù)，并率先突破人體中肝葉手術(shù)禁區(qū)。打破了在國(guó)內(nèi)肝臟是外科手術(shù)“禁地”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)[1]。目前，中國(guó)人口趨于老年化，對(duì)老年性肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期處理存在很多焦點(diǎn)，我們將對(duì)收集的老年肝臟手術(shù)病人和胃癌根治病人圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行比較，進(jìn)一步回顧性分析探討老年人肝臟手術(shù)圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、臨床資料

我院收治的189例肝臟手術(shù)病人中男性161例，女性28例，年齡60～80歲，平均年齡(75±3)歲，病理分類，肝細(xì)胞肝癌手術(shù)107例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌72例，肝血管瘤手術(shù)4例，肝內(nèi)膽管手術(shù)4例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)以血清膽紅素、血漿清蛋白、腹水、神經(jīng)性改變和營(yíng)養(yǎng)狀況為指標(biāo)，其中Child-Pugh A級(jí)180例，B級(jí)9例。胃癌根治術(shù)161例，男性101例，女性60例，平均年齡(70±5)歲，設(shè)為對(duì)照組，胃癌部分為T(mén)2，3N0M0(浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層，區(qū)域淋巴結(jié)有超過(guò)7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的病人，Child-Pugh分級(jí)全部為A級(jí)。

二、研究方法

肝功能監(jiān)測(cè)以術(shù)后1～2周內(nèi)，分別為術(shù)后第1天，第3天，第7天，第10天檢驗(yàn)，檢驗(yàn)項(xiàng)目主要有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，血漿總蛋白，血漿清蛋白，血漿球蛋白及血清膽紅素。根據(jù)不同類型肝癌，肝細(xì)胞肝癌外科治療方法的選擇[2]也不同，

由于肝癌的大小直接影響到治療方案的確定和療效，因而對(duì)其分類有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，依據(jù)現(xiàn)有的臨床資料來(lái)看，將肝癌按大小分為四類較為合理。即微小肝癌：腫瘤最大直徑≤2.0 cm；小肝癌：2.0 cm<腫瘤最大直徑≤5.0 cm；大肝癌：5.0 cm<腫瘤最大直徑≤10 cm；巨大肝癌：腫瘤最大直徑>10 cm。肝癌外科手術(shù)治療方法包括：①部分肝切除：a．根據(jù)手術(shù)入路分為開(kāi)腹部分肝切除和經(jīng)腹腔鏡部分肝切除；b．根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除和非解剖性肝切除；c．根據(jù)腫瘤切除的徹底性分為根治性肝切除和非根治性肝切除。②全肝切除原位肝移植：a．原位全肝移植；b．原位部分肝移植。③其他手術(shù)治療方法：a．術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞化療；b．肝動(dòng)脈插管化療；c．門(mén)靜脈插管化療；d．術(shù)中冷凍或氬氦刀治療；e．術(shù)中射頻或微波治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

肝臟手術(shù)組術(shù)后出血43例，肝功能障礙(ALT、AST增高)101例，黃疸30例，肺部感染19例，切口感染10例，肝膿腫5例。見(jiàn)表1。

討 論

老年人肝臟圍手術(shù)期死亡率可高達(dá)5%，而年輕人僅為1%，是65歲以下病人的5倍，總體上全部術(shù)后死亡人群中老年人占75%，而65歲以下的人僅占25%。本實(shí)驗(yàn)肝臟手術(shù)與胃癌根治術(shù)圍術(shù)期對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，肝臟手術(shù)圍術(shù)期出凝血障礙明顯多于胃癌根治術(shù)的病人。由此可見(jiàn)肝臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥較多，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)的術(shù)中及術(shù)后處理是十分必要的。

老年人術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)考慮預(yù)期壽命，肝臟手術(shù)對(duì)壽命的影響以及生活質(zhì)量，若手術(shù)不能延長(zhǎng)壽命或不能改善生活質(zhì)量時(shí)不應(yīng)施行手術(shù)。老年人盡量采取擇期或限期行肝臟手術(shù)，3個(gè)月內(nèi)有惡性高血壓，未控制的心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭或呼吸系統(tǒng)疾病者不宜手術(shù)。

老年人肝臟手術(shù)術(shù)前正確評(píng)估肝功能狀態(tài)，能否耐受手術(shù)是評(píng)估老年人手術(shù)恢復(fù)的重要前提，血清總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、r-球蛋白是常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，老年人肝臟手術(shù)一般要求上述指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，血清總膽紅素>34 μmol/L，白蛋白<30 g/L,前白蛋白明顯降低均提示肝功能差，一般不宜手術(shù)，r-球蛋白>25，提示肝功能較差，考慮老年人肝臟手術(shù)需慎重，前白蛋白明顯低下提示邊緣功能狀態(tài)的肝臟，相當(dāng)于Child-Pugh B級(jí)，應(yīng)結(jié)合臨床，凝血酶原時(shí)間，手術(shù)大小及肝臟大小綜合判斷，嚴(yán)重肝硬化者CT上表現(xiàn)為肝臟縮小，密度不均，邊緣凹凸不平有呈結(jié)節(jié)狀。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，術(shù)前積極對(duì)癥處理，提高肝臟儲(chǔ)備功能、改善凝血機(jī)能和減少腸道細(xì)菌，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)過(guò)程中使用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，這樣可以減少全麻藥物的用量，同時(shí)能夠有效地預(yù)防術(shù)后腸麻痹、惡心、嘔吐[3]?？s短手術(shù)時(shí)間，減少出血，避免膽管損傷，全肝血流阻斷時(shí)間<20 min，對(duì)合并肝硬化者，阻斷<15 min，對(duì)老年肝臟手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量不輸血，手術(shù)的時(shí)間與病人的術(shù)后恢復(fù)直接相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)會(huì)影響肝功能的恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致更多并發(fā)癥的發(fā)生[4]，特別是有合并疾病的病人，適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[5]。

術(shù)后護(hù)肝，早期積極護(hù)肝，避免低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂及大量腹水形成，術(shù)后3～5 d內(nèi)維持水電解質(zhì)平衡，保持葡萄糖200～250 ml/d，支鏈氨基酸500 ml/d，白蛋白10～20 g/d，保證營(yíng)養(yǎng)情況，術(shù)后護(hù)肝藥物，甘氨酸、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂膽堿酶、前列腺素E、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，對(duì)術(shù)中阻斷時(shí)間較長(zhǎng)者，使用地塞米松2.5～5 mg減輕肝損害。

表1 老年病人術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 [例(%)]

老年人術(shù)后疼痛對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響很大[6]：氧耗量明顯增加，導(dǎo)致既往有冠心病的病人心肌缺血及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增大；疼痛使病人無(wú)法有力地咳嗽，咳痰，呼吸道分泌物不宜排除，術(shù)后合并肺部感染，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的風(fēng)險(xiǎn)增加；胃腸蠕動(dòng)因疼痛而減慢，延遲胃腸功能恢復(fù)；由于限制機(jī)體活動(dòng)，加之神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)，可能會(huì)促進(jìn)深靜脈血栓形成；疼痛同時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、無(wú)助、不滿、挫折、沮喪等心理負(fù)面因素加重，并產(chǎn)生睡眠障礙[7]。術(shù)后建議使用鎮(zhèn)痛泵和口服藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

老年人手術(shù)后應(yīng)深呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后，由醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸級(jí)血管系統(tǒng)的變化，術(shù)后老人應(yīng)盡早活動(dòng)，減少尿潴留，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，鼓勵(lì)老人深呼吸和咳嗽排痰，定時(shí)變化體位，可減少術(shù)后肺不張發(fā)生，對(duì)痰黏稠不易咳出者，采用0.9%氯化鈉注射液加沐舒坦行氧氣霧化吸入3～4次/d，叩背、振肺儀振肺排痰，無(wú)力咳出者經(jīng)口鼻吸痰[8]。若供給濕化氧氣4～6 L/min,經(jīng)鼻給氧不能糾正低氧血癥時(shí)，可用呼吸機(jī)輸氧，病情嚴(yán)重的老年人有呼吸窘迫綜合征者宜用呼吸機(jī)糾正低氧血癥時(shí)PaO2維持9.31～13.3 kPa，防止過(guò)度通氣致堿中毒，老年人術(shù)后有排痰困難，而呼吸道感染多與氣道不暢所致的低氧血癥有關(guān)，故應(yīng)反復(fù)抽吸氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。心肺合并癥對(duì)手術(shù)的安全性構(gòu)成了極大的威脅，明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率[9]，當(dāng)老年病人術(shù)后脈搏>120次/min，除外發(fā)熱、脫水、缺氧及感染，可用洋地黃，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)時(shí)，老年人常出血，房顫，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、尿量，避免發(fā)生血容量不足，過(guò)量及心功能不全，老年人術(shù)后出現(xiàn)低血壓，多因血容量不足而致并非心肌梗死，此時(shí)此時(shí)補(bǔ)液視CVP達(dá)1.47 kPa[10]，尿量>30 ml/h時(shí)為充足，老年人在術(shù)后1～3 d，如無(wú)異常體液?jiǎn)适?，入量每?5～40 ml/h，補(bǔ)鈉為50～80 mol/g，心功能不全者回心輸出量少，腎保鈉量少，低鈉血癥，應(yīng)限制水的入量及給予利尿合劑。

肝功能衰竭，肝功能障礙，老年人肝功能損害，無(wú)其他肝硬化的肝功能障礙[11]，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)是持續(xù)性病理反應(yīng)，表現(xiàn)在蛋白合成不足，血漿氨基酸缺乏，機(jī)體處于緩慢而長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)氮平衡，臨床表現(xiàn)為明顯營(yíng)養(yǎng)不良，這都是繼發(fā)凝血機(jī)制異常，水鈉潴留，腹水形成和免疫力低下的直接原因，在治療方面老年人189例中101例發(fā)生肝功能障礙，應(yīng)進(jìn)行必要營(yíng)養(yǎng)支持，注意熱卡(146.4～209.2 kj·kg-1·d-1)，選擇支鏈氨基酸，熱氮比達(dá)150∶1，并提供必要的脂肪酸，維生素和微量元素。術(shù)前術(shù)后應(yīng)結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注白蛋白，盡快逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，糾正肝功能，提高基本保證，同時(shí)口服益生菌有助于維持胃腸道菌群平衡，減少腸道、感染并發(fā)癥，增加免疫力，同時(shí)有助于保護(hù)肝臟功能及促進(jìn)肝臟再生[12]。

老年肝臟圍手術(shù)期血糖控制不理想，可導(dǎo)致術(shù)后血糖增加，影響手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[13]，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)還會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖建議控制在8.3 mmol/L以下，建議使用胰島素泵，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

病毒性肝炎與肝癌發(fā)生密切相關(guān)，手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、放化療等均可使乙肝病毒再活化。已有證據(jù)表明抗病毒治療可提高大范圍肝切除的安全性、減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化[15]。老年乙型肝炎病人術(shù)后應(yīng)抗乙型肝炎病毒治療，因?yàn)槔夏耆烁闻K手術(shù)乙型肝炎病毒感染達(dá)80%，抗病毒治療使轉(zhuǎn)氨酶降低是老年人肝臟圍手術(shù)期治療的另一措施，保肝藥物，降酶，不在乙型肝炎活動(dòng)期行肝臟手術(shù)。核苷類藥物是治療慢性乙型肝炎首選抗病毒藥物，尤其應(yīng)用于HBsAg(+)或HBVDNA陽(yáng)性伴ALT升高者，老年人肝臟切除術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)給予抗病毒藥物，口服賀普丁100 mg/d。

肝臟切除術(shù)損壞了病人的消化功能，另外老年病人器官功能衰退，術(shù)后恢復(fù)能力差、時(shí)間長(zhǎng)，因此，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，術(shù)后早進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)支持，可增強(qiáng)病人體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，降低術(shù)后感染率[16]。術(shù)后盡早拔出各種引流管，如術(shù)中留置胃管、尿管，術(shù)后應(yīng)盡早拔出，近期的一份薈萃分析表明，術(shù)后不留置胃管，能夠減少發(fā)熱、肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生，能夠促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[17]。腹腔引流管建議術(shù)后1～2 d拔出，盡早鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，有利于術(shù)后的康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)老年性肝癌以肝細(xì)胞癌為主，占所有病例的56%，其中以農(nóng)村男性多見(jiàn) ，這可能與其肝癌發(fā)病基數(shù)大相關(guān)[18]。而且肝癌多在病人感染HBV和HCV的基礎(chǔ)上發(fā)生，而我國(guó)于2002年前出生的新生兒人群的HBsAg攜帶率高達(dá)8.57%[19-20]。因此，針對(duì)以上特點(diǎn)，開(kāi)展積極有效的預(yù)防控制顯得尤為重要。

結(jié)論：老年人肝臟圍手術(shù)期處理特別重要，術(shù)前應(yīng)完善心肺肝腎腦功能的檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Perioperative management measures of hepatic surgery in elders

YanQun,DuTianming,ZhangZhiwei,ZhangBixiang,ChenXiaoping.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedTongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China

ChenXiaoping，Email：chenxp@medmail.com.cn

Objective To explore the perioperative management measures of hepatic surgery in elders. Methods A total of 189 hepatic surgical patients aged over 60 years from January 2005 to January 2015 and 161 gastric cancer surgical patients aged around 60 years from January 2005 to January 2015 were compared and retrospectively analyzed. Results There were postoperative hemorrhage (n=43), hepatic dysfunction with elevated levels of alanine aminotransferase (ALT) & aspartate aminotransferase (AST) (n=101), jaundice (n=30), pulmonary infection (n=19), wound infection (n=10) and liver abscess (n=5). Conclusions During hepatic surgery, perioperative and postoperative hemorrhage and coagulation disorders are evident. Transfusion of plasma and albumin and close monitoring of blood coagulation are necessary. For oliguria and renal dysfunction, electrolyte disturbance should be corrected and acid-base balance maintained. Rational use of antibiotics and proper nutritional supports are vital for successful surgery.

Elder; Hepatic surgery; Perioperative period

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系

陳孝平，Email：chenxp@medmail.com.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.006

2015-06-17)