李永利 王濤 朱海林 江奎 朱立峰

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后T管相關(guān)的膽漏原因分析

李永利 王濤 朱海林 江奎 朱立峰

目的 探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結(jié)石中放置T管不當(dāng)所致的并發(fā)癥和處理措施。方法 2010年5月至2013年10月完成的368例LCBDE，其中15例T管放置后出現(xiàn)膽漏?；仡櫺苑治鲈?5例臨床治療，分析探討膽漏的原因及相對(duì)應(yīng)的處理。結(jié)果 膽漏均與T管的放置、縫合不當(dāng)有關(guān)，14例病人經(jīng)過保守治療后治愈，1例二次手術(shù)。結(jié)論 腔鏡下T管的放置有較高的技術(shù)難度，選擇合適的T管、合理的剪裁與放置、恰當(dāng)?shù)目p合膽總管切口是避免膽瘺發(fā)生的重要措施。

膽總管探查取石術(shù);腹腔鏡；膽漏;T管

1991年P(guān)hilip完成首例腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后，此術(shù)式漸成為膽總管結(jié)石治療的常規(guī)方法[1-3]，技術(shù)要點(diǎn)是取盡結(jié)石和預(yù)防膽漏[4]。我院自2010年5月至2013年10月完成LCBDE共368例，出現(xiàn)膽漏15例。腔鏡下T管的放置和縫合與開腹手術(shù)相比，有自己的特點(diǎn)和難度，這15例膽漏均與T管處置不當(dāng)有關(guān)?，F(xiàn)將我們的處理措施和心得報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院共行368例LCBDE，出現(xiàn)膽漏的15例，其中，男性11例，女性4例；平均(41.9±15.1)歲。15例病人術(shù)前均行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)[5-6]，黃疸6例。14合并膽囊結(jié)石，1例已行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)；2例膽總管結(jié)石為單發(fā)，其他均為多發(fā)，但不超過5枚。合并高血壓病5例、糖尿病1例。

二、手術(shù)方法

氣管插管全麻，頭高腳低右側(cè)抬高體位，建立CO2氣腹12～14 mmH2O，先切除膽囊。分離膽總管前壁，針狀電凝穿刺膽總管抽出膽汁，距十二指腸上緣1.0 cm處向上切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，膽總管切口周圍結(jié)石用分離鉗直接夾出，肝總管及距膽總管切口較遠(yuǎn)結(jié)石，在膽道鏡下用取石籃取出；嵌頓或太大的結(jié)石，用液電膽道碎石儀擊碎后取出，若取石時(shí)間超過120 min仍未取完者，不再繼續(xù)取石，放置T管，用3-0可吸收縫線縫合膽總管切口，固定T管；網(wǎng)膜孔放置引流管，縫合手術(shù)切口。

膽漏后處理(表1) 第3、9、11例因網(wǎng)膜孔引流管引流量大于T管引流量，所以在膽漏發(fā)生24 h以內(nèi)行T管造影，造影發(fā)現(xiàn)第3、9例T管短臂與膽總管成角，在X線下調(diào)整T管后，膽漏均在8 h以內(nèi)停止(圖1、2)，第11例造影膽管未顯影，造影劑位于膽囊窩，遂緊急開腹手術(shù)。第6例膽漏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，遂于膽漏發(fā)生后第4天行T管造影，發(fā)現(xiàn)T管短臂位于膽囊管殘端，膽漏部位位于膽囊管殘端，但肝內(nèi)外膽管顯影良好，遂未行特殊處理，保持引流通暢，第8天膽漏停止。第12例術(shù)后網(wǎng)膜孔引流量少，T管日引流量200 ml左右，病人始終覺右上腹脹痛，發(fā)熱，遂術(shù)后第3天行超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)肝腎間隙、膈下積液，置管引流引出600 ml膽汁樣液體，3 d后膽漏停止。其他病例膽漏量少、也無(wú)陽(yáng)性體征，保持引流通暢同時(shí)，復(fù)查腹部B超、監(jiān)測(cè)體溫及腹部體征，絕對(duì)臥床3 d，膽漏自愈。

表1 15例膽漏病人資料

注：*從術(shù)后當(dāng)天開始計(jì)算，當(dāng)天標(biāo)記為0，以此類推

圖1 T管短壁與膽總管長(zhǎng)軸成角,致膽道梗阻,造影顯示肝內(nèi)膽管未顯影

圖2 將T管向外退出2cm后,成角變小,肝內(nèi)膽管顯影,膽漏停止

結(jié) 果

368例病人中15例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，表現(xiàn)為網(wǎng)膜孔引流管引流出膽汁樣液體，手術(shù)時(shí)間(104±63)min，取石時(shí)間最短耗時(shí)5 min，最長(zhǎng)115 min。其中第7、8、12、13、15例取石時(shí)間超過90 min。13例術(shù)后當(dāng)天膽漏，1例術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)。2例在X線下調(diào)整T管，1例開腹手術(shù)，1例腹腔置管引流，其余11例臥床、保持引流管通暢。15例病人膽漏均治愈。隨訪1年無(wú)膽道狹窄、結(jié)石殘留發(fā)生。

討 論

隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石是發(fā)展的趨勢(shì)。LCBDE在微創(chuàng)的前提上，不損傷和破壞Oddi括約肌功能[7-9]，是未來(lái)治療膽總管結(jié)石的發(fā)展方向[10-13]。但LCBDE失去了開放膽管探查術(shù)時(shí)手的觸覺，需要精良的腔鏡設(shè)備和專業(yè)的操作技能；腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)要求比較高，尤其是縫合、放置T管。

本組完成LCBDE共368例，出現(xiàn)膽漏15例，其中因?yàn)榭p合撕扯導(dǎo)致的3例，打結(jié)不緊4例，切口過長(zhǎng)縫合針距過寬4例，T管與膽總管成角2例，T管短臂一端放置在膽囊管殘端致膽漏1例、T管脫落1例?？p合時(shí)撕扯、打結(jié)不緊主要發(fā)生在開展該手術(shù)的早期，與術(shù)者操作不熟練、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、雙手疲憊動(dòng)作變形有關(guān)；膽總管切口過長(zhǎng)主要由于取石時(shí)間長(zhǎng)，膽道鏡反復(fù)進(jìn)入膽總管拉扯所致，如第7、8、12、13、15例取石時(shí)間超過90 min。上述兩種原因?qū)е碌哪懧┝坎淮螅灰〞骋?，均可自愈。T管短臂與膽總管長(zhǎng)軸成角和T管短臂放置在膽囊管殘端共3例，與操作不熟練、缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，可能是強(qiáng)行將T管短臂塞入到膽總管切口內(nèi)，未檢查放置的位置是否正確，有無(wú)打折或者成角，T管脫落則應(yīng)立即二次手術(shù)，否則可能出現(xiàn)膽汁性腹膜炎可能。

膽漏與T管的放置、縫合不當(dāng)有直接關(guān)系[14]，我們的經(jīng)驗(yàn)：①選擇恰當(dāng)?shù)奈恢们虚_膽總管，理想的位置是膽總管前壁正中，十二指腸上1.0 cm與膽囊管匯合處之間。長(zhǎng)度1.0 cm左右，不要超過1.5 cm，所以建議先切除膽囊，使膽總管在自然的狀態(tài)下被切開，保證切口位于前壁正中，縫合打結(jié)比較容易，T管走行自然。② 選擇合適的T管，一般18﹟或者20﹟號(hào)，不能太細(xì)，但要保證膽道鏡可經(jīng)竇道進(jìn)入膽道，修剪T管短臂，短臂匯合處中間修建成“⌒”形，短臂長(zhǎng)度以超過膽總管切口0.5cm較合適，這樣既易于放置T管又不易滑脫。③放置時(shí)短臂的長(zhǎng)端置于膽總管遠(yuǎn)端，短端置于膽總管近端，可防止T管臂堵塞肝門部膽管，放置后用彎鉗夾住T管短臂上下活動(dòng)，保證短臂在膽總管內(nèi)可以順暢的上下移動(dòng)，避免放置在夾層或者短臂在膽管內(nèi)打折或成角，阻塞膽道，本組病例中就有2例成角和1例放置在膽囊管殘端引起膽漏的病例。④縫合膽總管0/3或0/4可吸收縫線間斷縫合固定，針距和邊距0.2 cm為宜，打結(jié)太緊易撕扯、太松易膽漏，一般不要8字縫合，有引起膽道狹窄的潛在危險(xiǎn)。本組中有11例因上述原因?qū)е履懧?。?例引流管不通暢致腹腔膽汁性積液，經(jīng)穿刺引流治愈?，F(xiàn)在隨著手術(shù)技巧日益熟練，上述情況已絕少發(fā)生，對(duì)于初學(xué)者，術(shù)中如發(fā)生打結(jié)撕扯或打結(jié)不緊估計(jì)術(shù)后可能會(huì)發(fā)生膽漏者，建議中轉(zhuǎn)開腹，避免術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法控制的膽漏。⑤建立氣腹前標(biāo)記右側(cè)肋弓，引出T管的鎖骨中線切口設(shè)在肋弓下方，可避免術(shù)后解除氣腹后由于肋弓影響T管成角、不通暢，疼痛，甚至脫出。術(shù)后發(fā)生1例膽漏，究其原因，可能是病人肋弓偏低，但解除氣腹后T管仍在肋弓上方，病人疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)時(shí)T管扭牽拉脫落。

在開展LCBDE過程中，結(jié)合別人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出幾點(diǎn)體會(huì)。①術(shù)中如結(jié)石太大或嵌頓，取石籃取石困難，不應(yīng)反復(fù)嘗試，直接使用液電膽道碎石儀，可取得事半功倍效果[15-17 ]，而且不會(huì)發(fā)生因膽道鏡反復(fù)進(jìn)入膽總管而導(dǎo)致的切口過長(zhǎng)；②如T管放置、縫合良好，因氣腹壓的存在，一般會(huì)有膽汁從T管流出，無(wú)需加壓注水判斷是否縫合良好，特別是膽管炎的病人，易引起炎癥肝內(nèi)擴(kuò)散的可能，即便有少量膽漏數(shù)日內(nèi)也可自愈；③術(shù)中電凝鉤圍繞T管在壁腹膜燒灼出直徑約3～4 cm的粗糙面；將網(wǎng)膜推至網(wǎng)膜孔周圍，有利于早日形成結(jié)實(shí)的人工竇道[18]；④ 手術(shù)結(jié)束前應(yīng)緩慢解除氣腹，在腹腔鏡直視下拔除戳卡，避免盲目拔除時(shí)戳卡挑到T管，直視下調(diào)整T管在腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度，避免過長(zhǎng)彎曲或過短脫出[19]，⑤為避免T管意外拔脫，引出T管的切口縫合2針，將T管穩(wěn)妥地固定在腹壁[20]。

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Technical difficulties and countermeasures of placing T tube during laparoscopic common bile duct exploration

LiYongli,WangTao,ZhuHailin,JiangKui,ZhuLifeng.

DepartmentofSpleen,Hepatobiliary&PancreaticSurgery,CentralMunicipalHospital,Baoji721008,China

LiYongli,Email：364836797@qq.com

Objective To explore the technical difficulties and countermeasures of placing T tube during laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Methods From May 2010 to October 2013, a total of 368 cases of LCBDE were performed. And 15 cases had a postoperative onset of bile leakage. Their clinical data were analyzed retrospectively to seek the causes and countermeasures. Results Bile leakage was associated with T tube placement and improper suturing. One case was re-operated while the remainder was cured after conservative measures. Conclusions Laparoscopic tube placement carries high technical difficulties. And selecting an appropriate T type tube, rational tailoring and placing and proper suture of bile duct incision are essential for preventing the occurrence of bile leakage.

Common bile duct exploration; Laparoscopy; Bile leakage; T tube

721008 陜西寶雞，寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科

李永利，Email：364836797@qq.com

R574.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.017

2014-12-31)