范 偉，張玲玲 (山東省煙臺市萊山區(qū)第一人民醫(yī)院，山東 煙臺 264003)

股骨髁上骨折是臨床上較為常見的骨折，是指發(fā)生在腓腸肌起點以上2 ～4 cm 范圍的骨折［1］，多由高能量損傷所致，多見于中老年人。傳統(tǒng)固定物治療，療效不盡如人意，如治療不善，容易導致膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。近年來，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和骨折治療理念的進步，逆行性髓內(nèi)釘和鎖定接骨板逐漸成為治療股骨髁上骨折的較理想的選擇。本研究回顧性分析2011 年3 月～2013 年6 月在我院手術(shù)治療的股骨髁上骨折患者90 例，分別采用上述兩種內(nèi)固定方式治療，現(xiàn)將其療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇在我院骨科就診并接受手術(shù)治療的股骨髁上骨折90 例，按照制定好的隨機數(shù)字表法隨機分成兩組，每組45 例，分別采用逆行性髓內(nèi)釘與鎖定接骨板內(nèi)固定治療。髓內(nèi)釘內(nèi)固定組男26 例，女19 例，平均(50.58±11.81)歲。按AO 分型:A1 型11 例，A2 型26 例，A3 型6 例;交通傷30 例，墜落傷12 例，其他傷3 例。鋼板內(nèi)固定組男28 例，女17 例;平均(49.97±10.52)歲。按AO 分型:A1 型10 例，A2 型28 例，A3型7 例;交通傷32 例，墜落傷11 例，其他傷2 例。兩組患者年齡、性別、骨折分型及受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 髓內(nèi)釘組:患者仰臥位，上充氣式止血帶，麻醉滿意后，消毒鋪巾，患膝屈曲40°，在髕下做長約3 cm 切口，縱行切開髕韌帶，打開膝關(guān)節(jié)囊，C 型臂透視下自股骨髁間窩偏后處逆行打入導針，閉合復位骨折，髓內(nèi)針自股骨髁間窩逆行插入。透視觀察骨折復位情況，糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位和短縮移位后植入遠近端鎖釘2 枚。如閉合復位不良及明顯骨質(zhì)缺損，可采用有限切開復位并植骨。術(shù)畢，再次透視，內(nèi)固定物及骨折端對位對線良好，沖洗創(chuàng)口，縫合切口。

1.2.1.2 鋼板組:患者仰臥位，上充氣式止血帶，在骨折處取股骨外側(cè)切口，從股外側(cè)肌與股直肌的間隙處進入，顯露出股骨髁外側(cè)面，將髕骨向內(nèi)側(cè)拉開，對骨折端進行復位，復位滿意后插入長短合適的解剖鎖定鋼板，遠近端各打入一枚螺釘，C 型臂透視下見骨折端及鋼板位置滿意后，擰入鎖釘，如有骨質(zhì)缺損，人工異體骨置入。術(shù)畢，再次透視，內(nèi)固定物及骨折端對位對線良好，沖洗創(chuàng)口，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，術(shù)后第2 天拔出引流管，保持創(chuàng)口輔料清潔干燥;第2 天行股四頭肌收縮功能鍛煉;1 個月左右可以扶雙拐活動，但是注意患肢不能負重，2 個月左右根據(jù)復查X 線情況，決定何時負重。

1.4 觀察指標:主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間手術(shù)以及骨折愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較:兩組患者在手術(shù)時間［髓內(nèi)釘組(52.6±9.7)min，鋼板組(119.5±10.2)min］、術(shù)中出血［髓內(nèi)釘組(12.2±2.7)ml，鋼板組(250.4±30.7)ml］、住院時間［髓內(nèi)釘組(4.0±1.1)d，鋼板組(12.7±2.8)d］及骨折愈合時間［髓內(nèi)釘組(79.8±8.1)d，鋼板組(111.3±11.2)d］上比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鋼板組。

2.2 總體療效判定:1 年后評定療效，按照Kolmert 功能評估方法進行評價。髓內(nèi)釘組優(yōu)良率91.1%，其中優(yōu)27 例(60%)，良14 例(31.1%)。鋼板組優(yōu)良率84.4%，其中優(yōu)22 例(48.9%)，良16 例(35.6%)，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

股骨髁上骨折的手術(shù)治療要求解剖復位、堅強的內(nèi)周定和早期進行功能鍛煉。以前的治療方法包括普通鋼板、L－型鋼板、動力髁鋼板，由于手術(shù)時剝離骨膜，影響血運，易造成骨折延遲愈合及不愈合，并且由于手術(shù)造成的疤痕容易導致關(guān)節(jié)僵硬。加之內(nèi)固定本身的生物學特性，如力臂短、應力集中易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動，甚至斷裂，以上原因都可影響手術(shù)治療效果。

逆行交鎖髓內(nèi)釘是通過膝關(guān)節(jié)逆向插入股骨髓腔，通過擴髓使骨折周圍的骨碎屑擠入骨折端，起到了植骨的作用。此外，髓內(nèi)釘能很好控制旋轉(zhuǎn)，能有效糾正短縮及成角畸形，加之不用剝離骨膜，對骨折端血運損傷小，這些優(yōu)點都有利于促進骨折愈合［2］。

股骨遠端解剖鎖定鋼板在使用時不需要剝離骨膜，對骨折端血運影響小，釘尾與鋼板成鎖定狀態(tài)，相當于內(nèi)固定支架，且多枚螺釘呈角度打人，特別是對骨質(zhì)疏松的患者可提供堅強的固定，這些因素有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。此外，鎖釘解剖鋼板無需塑形預彎，創(chuàng)傷及出血相對小、術(shù)后并發(fā)癥少。

總之，逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨髁上骨折，與股骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定比較，雖然在優(yōu)良率評價方面無明顯優(yōu)勢，但是前者能縮短手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間，減少術(shù)中出血量，創(chuàng)傷更小，膝關(guān)節(jié)功能恢復快，因此，值得在臨床上推廣應用。

［1］ 董 強.解剖鎖定鋼板治療股骨髁上骨折31 例臨床體會［J］.當代醫(yī)學，2013，19(27):56.

［2］ 孫 平，付士平.逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折的療效分析［J］.生國醫(yī)藥，2013，8(3):376.