姚少紅，陳艷麗，楊曉明，肖國有 (.廣西北海市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 北海 56000;.廣西北海市人民醫(yī)院體檢部，廣西 北海 56000;.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 500)

彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)的常見病種，患者以出現(xiàn)心跳加快、消瘦易餓、焦躁易怒或抑郁等為主要癥狀。Graves 病內(nèi)科治療療程長(zhǎng)、效果不顯，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，放射性核素131碘是目前臨床治療Graves 病的首選方法［1］。大多數(shù)Graves 病患者存在焦慮的不良心理，內(nèi)外科療后不愈、對(duì)131碘治療知識(shí)認(rèn)識(shí)不足加劇了焦慮，影響了131碘治療的效果。筆者通過對(duì)364 例進(jìn)行131碘治療的Graves 病行心理干預(yù)與240 例無心理干預(yù)的131碘治療Graves 病比對(duì)，旨在探討心理干預(yù)對(duì)131碘治療Graves 病的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009 年7 月～2013 年12 月來我院核醫(yī)學(xué)科就診符合131碘治療條件的Graves 病患者604 例，其中男158 例，女446 例，年齡18 ～78 歲。臨床表現(xiàn)為疲乏無力、多食易饑、怕熱多汗、體重下降、心動(dòng)過速、焦躁易怒、手顫、突眼等;血清甲狀腺功能檢驗(yàn)，甲狀腺原氨酸(T3)↑、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)↑、甲狀腺素(T4)↑，游離甲狀腺素(FT4)↑、促甲狀腺素(TSH)↓;SPECT 甲狀腺核素顯像，甲狀腺體呈彌漫性增大、攝99Tc 增高;甲狀腺攝131碘率增高和峰前移等?；颊唠S機(jī)分成心理干預(yù)組和對(duì)照組:心理干預(yù)組364 例，行131碘治療同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù);對(duì)照組240 例，單純行131碘常規(guī)治療。

1.2 心理干預(yù)

1.2.1 傾聽:傾聽包括護(hù)士通過身體傳達(dá)的專注，以及內(nèi)心的專注，是主動(dòng)引導(dǎo)、積極思考、建立關(guān)系參與心理干預(yù)、表現(xiàn)理解和接納的過程。甲亢患者癥狀有焦躁易怒或憂郁、情緒低落等表現(xiàn)，加之病程跌但起伏、纏綿不愈，患者情緒無疑更加煩亂焦躁和內(nèi)心的苦悶。我們用耐心去傾聽，讓醫(yī)患建立信任關(guān)系，在聽中捕獲診療信息。

1.2.2 共情:在護(hù)理方面，共情是指設(shè)計(jì)好的護(hù)士行為，使患者負(fù)性情緒能盡情得到宣泄，緩解心理壓力。①設(shè)身處地理解患者受病程折磨的痛苦、理解患者承受就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和來自各方面的壓力。②表達(dá)共情 善于把握護(hù)士-患者角色的轉(zhuǎn)換。做到轉(zhuǎn)換自如，恰到好處。體驗(yàn)患者內(nèi)心“如同”體驗(yàn)自己內(nèi)心，站在患者角度看其問題，但不要把自己變成“就是”患者［2］。

1.2.3 認(rèn)知糾正:認(rèn)知治療根本目標(biāo)是要發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，使之調(diào)整正確的認(rèn)知方式上來。①向Graves 病患者作放射性核素131碘的物理與生物學(xué)特性講解。碘是甲狀腺素合成基本原料，131碘是放射性同位素，但其物理半衰期和生物半衰期都較短，131碘治療甲亢時(shí)，絕大多數(shù)131碘被人體甲狀腺攝取，其余多在24 h 內(nèi)由尿液排出，因此131碘對(duì)其他器官的輻射影響很小，不會(huì)引起人體其他器官的損傷;②作Graves 病內(nèi)、外科及131碘治療方法比較。內(nèi)科抗甲亢藥物治療較安全，但療效低，療程長(zhǎng)，常復(fù)發(fā)，抗甲亢藥物對(duì)血象及肝功能有損害;手術(shù)效果明顯，但術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)高，在患者身體內(nèi)臟功能異常、對(duì)甲亢藥物過敏或療效不佳時(shí)，不適合以上兩種療法;放射性131碘治療甲亢簡(jiǎn)單、療效顯著、安全性高且總體費(fèi)用低，引起甲減發(fā)生率略高于內(nèi)、外科治療，但在甲減發(fā)生后可用甲狀腺片或左旋甲狀腺素替代治療，藥物價(jià)格低廉，效果較明顯;③糾正131碘治療致癌、致不育錯(cuò)誤觀點(diǎn)。歐美等西方國家Graves 病首選131碘治療，國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐已證明131碘治療甲亢是安全有效的，未發(fā)現(xiàn)有致癌作用和導(dǎo)致生育異常［3］。但要求女患者半年內(nèi)不可懷孕，男性患者治療半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施，等半年后視情況再行妊娠生育。

1.2.4 系統(tǒng)脫敏:系統(tǒng)脫敏是心理干預(yù)中的行為療法。①建立焦慮等級(jí);②肌肉放松;③實(shí)施脫敏。讓患者意識(shí)回想甲亢癥引發(fā)身體諸多的不適，內(nèi)科治療的漫長(zhǎng)療程，外科治療的膽戰(zhàn)心驚，并忍耐1 h，能忍耐更好，不能忍耐則罷。繼而131碘治療就像酷暑中干渴的人喝飲料一樣，清涼爽口，酷熱頓消。

1.2.5 家庭干預(yù):健全的家庭結(jié)構(gòu)，會(huì)使家庭功能健康運(yùn)轉(zhuǎn)。家庭成員良好溝通、情感交流、支持，能使患者建立正常的心理與行為的良好條件反射，鞏固正常健康的心理動(dòng)力定型，注意防止外界不良刺激。在患者接受131碘治療行治療過程中，囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，這些內(nèi)容讓家屬提醒與分擔(dān)，對(duì)患者治療效果會(huì)有很好促進(jìn)作用。

1.3131碘治療:通過99mTcO4-SPECT 甲狀腺顯像結(jié)合捫診確定甲狀腺重量，必要時(shí)行超聲檢查［2］。結(jié)合甲狀腺攝131碘率，按計(jì)算劑量法算出患者131碘治療所需放射性活度劑量，再根據(jù)具體情況對(duì)131碘劑量做適當(dāng)修訂、確定131碘治療的治療劑量?；颊?31碘治療時(shí)，工作人員必須認(rèn)真查對(duì)患者信息、治療劑量，嚴(yán)格執(zhí)行雙簽名制度，準(zhǔn)確無誤后，空腹給藥?；颊呖诜?31碘化鈉后2 h 方可進(jìn)飲食，2 個(gè)月內(nèi)禁食海帶、紫菜和碘含片等高碘藥、食品，避免重體力勞動(dòng)、注意休息，預(yù)防感染。

1.4 療效評(píng)價(jià):痊愈:隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH 恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):血清T3、T4、FT3、FT4明顯降低、接近正常，TSH 值緩慢回升，患者癥狀和體征得到改善;無效:癥狀和體征無改變或加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平值基本不變，TSH 值繼續(xù)維持在低水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

131碘治療Graves 病心理干預(yù)組與對(duì)照組比較，二者治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-5.472，P=0.000)，心理干預(yù)組痊愈率81.6%、高于對(duì)照組痊愈率60.4%。見表1。

表1 心理干預(yù)組與對(duì)照組131碘治療Graves 病效果［例(%)］

3 討論

Graves 病是甲亢的典型病種，目前公認(rèn)本病與自身免疫有關(guān)［4］，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。131碘治療是利用131碘的物理衰變產(chǎn)生-射線在腫大甲狀腺組織中產(chǎn)生“交叉火力”(cross fire)效應(yīng)“切除”部分甲狀腺組織達(dá)到治療目的［5］。131碘治療甲亢專業(yè)性強(qiáng)、簡(jiǎn)便、見效快、價(jià)格低廉。甲亢患者本身癥狀是焦慮急躁、情緒不穩(wěn);很多患者也經(jīng)過內(nèi)科或外科治療不愈后才求于131碘治療，掛著沉重的心理包袱。所以心理疏導(dǎo)，醫(yī)患間建立信任、穩(wěn)定患者情緒、解開患者心結(jié)，才是131碘治療Graves 病的開篇環(huán)節(jié)。由于患者對(duì)131碘治療Graves 病知識(shí)知之較少，聽說過“核輻射”相關(guān)報(bào)道后，斷章取義、片面理解，擔(dān)心131碘治療會(huì)引發(fā)白血病、未育者擔(dān)心影響生育等，或聯(lián)想起原子彈、核電站爆炸對(duì)人類的“輻射”危害，只要涉“核”，心理都會(huì)蒙上一層陰霾［6］。這時(shí)對(duì)患者除安撫疏通后，我們加之運(yùn)用專業(yè)知識(shí)、列舉實(shí)例，耐心詳盡為患者講解，這會(huì)加強(qiáng)患者對(duì)131碘治療的信心。

本研究中行131碘治療的604 例患者，許多患者都是早期用內(nèi)科治療、亦或外科治療，效果不好或復(fù)發(fā)，最后才轉(zhuǎn)向131碘治療，患者初診生信并欣然接受131碘治療僅占25.6%，可見患者懼“核”癥結(jié)有多重。研究發(fā)現(xiàn)，文化層次較低的患者容易接受131碘治療，這可能是縣級(jí)基層醫(yī)院131碘治療普及原因之一;相對(duì)一些文化層次較高的患者，涉獵知識(shí)較雜，在問題判別與做出治療決定時(shí)就顯得更加搖擺不定，行131碘治療的時(shí)心中會(huì)結(jié)個(gè)疙瘩、忐忑不安。往往也是這部分患者的疏導(dǎo)工作是最難做的。我們會(huì)從患者的文化層次、心理特點(diǎn)方面入手，讓其了解到“輻射”無處不在，工作與日常生活都處在宇宙和人工的“輻射”中，列舉西歐和許多名人甲亢131碘治療成功案例，從心理干預(yù)的“傾聽、共情、認(rèn)知矯正、系統(tǒng)脫敏、家庭干預(yù)”幾個(gè)階段，逐層推進(jìn)、循循誘導(dǎo)，讓患者以積極心態(tài)接受131碘治療。本研究中364 例Graves 病131碘治療的心理干預(yù)組和240 例無心理干預(yù)131碘治療對(duì)照組療效比較，若把“痊愈、好轉(zhuǎn)”歸“有效”，二組“有效率”與“無效率”似乎無可比性，但按等級(jí)資料比對(duì)，前者療效更多傾向“痊愈”，心理干預(yù)組“痊愈”率81.6%明顯優(yōu)于對(duì)照組60.4%，說明在利用131碘治療甲亢的過程中進(jìn)行心理干預(yù)組是非常必要的［7］。如何做好Graves 病131碘治療心理疏通和開導(dǎo)工作必不可少，我們會(huì)抓住患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行耐心、細(xì)致、熱情幫助患者，并宣傳放射性核素治療甲亢的一些知識(shí)［8］，解除Graves 病患者心中諸多顧慮，以愉悅心情、積極心態(tài)進(jìn)行131碘治療。

綜上所述，對(duì)行131碘治療Graves 病的患者，除了核醫(yī)學(xué)醫(yī)師正確制定治療方案、嚴(yán)格擬定131碘治療劑量及認(rèn)真核查給藥外，輔以積極的心理干預(yù)貫穿于整個(gè)治療過程，讓131碘治療Graves 病的療效更加凸顯。

［1］ Jeri R，Stepher FW.Hyperthyroidism:diagnosis and treatment［J］.American Family physician，2005，72(2):623.

［2］ 楊艷杰.護(hù)理心理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:153-157.

［3］ 李少林.核醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:234-238.

［4］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:725-735.

［5］ 北京協(xié)和醫(yī)院編著.北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī):核醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，259-260.

［6］ 蔣炳辰，高永旺，張雪輝，等.131碘治療Graves 病的臨床價(jià)值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(12):1735.

［7］ 杜曉光，孟玉葆，韓靜英，等.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心理干預(yù)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2009，44(5):1113.

［8］ 陳彩連，黃斌豪.門診甲亢患者131I 治療的心理護(hù)理探討［J］.海南醫(yī)學(xué)，2001，12(11):28.